ÎNTÂRZIEREA DE CREŞTERE FETALĂ INTRAUTERINĂ

Creşterea fetală intrauterină este condiţionată genetic, imunologic, endocrin,

nutriţional şi vascular.

Definiţie
Hipotrofia fetală sau întârzierea de creştere intrauterină reprezintă o categorie aparte
de feţi sau nou-născuţi caracterizată prin greutate şi dezvoltare somatică sub percentila a
10-a faţă curba normală a dezvoltării corespunzătoare vârstei gestaţionale.
Nou-născutul hipotrofic sau cu malnutriţie poate fi un prematur, un făt la termen sau
postmatur. Evaluarea morfologică a fătului este utilă pentru a face distincţia între un
prematur, un făt la termen şi unul postmatur, iar greutatea şi lungimea în a aprecia ca
adecvat vârstei gestaţionale sau dimpotrivă, mic pentru vârsta gestaţională.
Terminologie alternativă:
– Dismaturizare;
– Întârziere de creştere fetală intrauterină;
– Mic pentru vârsta gestaţională;
– Malnutriţie fetală.
Pentru identificarea hipotroficului se calculează indicele ponderal = G la naştere/(L
vertex-talus) 3 × 100.
Dacă IP este sub percentila a 10-a = hipotrofie fetală.
Dacă IP este percentila a 90-a = macrosom.

Incidenţa variază foarte mult în funcţie de populaţia examinată, zona geografică şi

curbele de creştere standard ale greutăţii folosite ca referinţă.
– Ţările dezvoltate  4-7%.
– Ţările subdezvoltate  până la 30%.
La primiparele tinere este mult mai frecventă apariţia hipotrofiei fetale.

Factorii de risc
Hipotrofia fetală este asociată cu un risc crescut de morbiditate şi mortalitate
neonatală. Suferinţa fetală în travaliu, anoxia cerebrală, aspiraţia de meconiu sunt mai
frecvente decât la normoponderal.
În perioada neonatală precoce există un risc crescut de hipoglicemie, hipocalcemie,
hemoconcentraţie şi poliglobulie, dezechilibru acido-bazic şi hidroelectrolitic, suferinţă
cerebrală, detresă respiratorie, cu posibilitatea handicapului neurologic şi, mai ales,
intelectual la distanţă.

Factori care determină creşterea fetală intrauterină

Există două mari categorii de factori:
a. Potenţialul intrinsec de creştere al fătului – determinat genetic.
b. Suportul pe care fătul îl primeşte de la mamă şi placentă.
Greutatea creşte liniar cu vârsta gestaţională între săptămânile 28-38.
Ratele de creştere controlate genetic au demonstrat o anumită variabilitate datorată
unor caractere moştenite:
• În funcţie de sex – feţii de sex masculin cântăresc 150-200 gr în plus;
• În funcţie de înălţimea şi greutatea părinţilor, mai ales ale mamei;
 • Factori rasiali, etnici.
Alţi factori care influenţează creşterea fetală sunt:
• Altitudinea – la altitudini mari, prin hipoxie, feţii sunt mai mici;
• Influenţa vârstelor extreme materne;
• Paritatea – primul copil este, în general, mai mic decât al doilea.
Hormonii materni nu pot trece bariera placentară, dar influenţează indirect creşterea
fetală prin menţinerea în circulaţia maternă a nivelului glucozei şi a altor factori.
Nivelul de secreţie a hormonilor fetali şi metabolismele fetale sunt alţi factori ce
contribuie la dezvoltarea armonioasă a fătului intrauterin.
Nutriţia maternă este la rândul ei un determinant major al creşterii şi dezvoltării
fetale (aportul matern determină direct nivelul de aminoacizi de sângele fetal, iar nivelul
glucozei sanguine fetale depinde direct de nivelul glucozei sanguine materne etc.)
Placenta contribuie la tulburările metabolice fetale în situaţia alterării funcţiilor sale
de transfer şi metabolism.

Etiologie
Întârzierea de creştere fetală intrauterină se produce, în general, prin două
mecanisme:
• Scăderea potenţialului de creştere;
• Alterarea aprovizionării nutritive fetale determinată de factori materni şi
placentari.
A. Cauze materne
• Nutriţie: subnutriţia, malnutriţia maternă şi boli intestinale.
• Hipoxie: altitudine, astm, cifoscolioza, boli cardio-vasculare.
• Vasculare: preeclampsia, HTA cronică, diabet zaharat, boli de colagen.
• Renale: boli renale.
• Hematologice: hemoglobinopatii, anemii severe.
• Toxice: medicaţie contraindicată, fumatul, alcoolul, stupefiantele.
• Tulburări genitale locale: fibrom uterin, malformaţii uterine, uter hipoplazic.
B. Cauze placentare: placenta praevia, infarcte multiple, anomalii placentare, infecţii
placentare, decolarea parţială cronică, inserţia nelamentoasă a cordonului ombilical,
sarcina multiplă.
C. Cauze fetale: anomalii cromozomiale, malformaţii congenitale, erori înnăscute de
metabolism, infecţii, endocrinopatii.

Clasificare
Indiferent de cauzele sau condiţiile hipotrofiei, feţii pot fi încadraţi în două categorii:
1. Hipotroficul simetric (armonios) – cu toţi parametrii diminuaţi: greutate,
lungime, dimensiunile craniului şi abdomenului. Are o frecvenţă între 10-30% din
totalul hipotroficilor.
Cauzele determinante acţionează din primele stadii ale sarcinii.
2. Hipotroficul asimetric (dizarmonic) – este de lungime normală, dimensiunea
craniului normală, dar cu descreşterea diametrului abdominal, reducerea masei
musculare şi a grăsimii subcutanate.
Factorii cauzali acţionează în ultimul trimestru de sarcină (exemplu: afecţiuni
vasculare ca preeclampsia şi HTA cronică, orice boală care afectează vasele renale cum
este diabetul şi colagenozele, sarcina multiplă, placenta praevia, anomaliile placentare
ale cordonului ombilical).
 Aceste aspecte ale hipotroficului sunt decelate după naştere.

Diagnostic antenatal
1. Consultaţia prenatală poate individualiza gravidele cu risc (stare socio-
economică, nutriţională, boli interne, medicamente, talie şi greutate, malformaţii
uterine, naşteri anterioare cu feţi hipotrofici etc.).
Examinările ulterioare pot decela factori de risc adiţionali: sarcină multiplă, placentă
praevia, preeclampsie, creşterea redusă în greutatea maternă, dezvoltare insuficientă a
uterului, infecţii etc.
2. Diagnostic ecografic are ca şi principiu compararea parametrului obţinut cu
valoarea considerată normală din acelaşi moment al sarcinii. Este necesară explorarea
ecografică în dinamică, depistarea mai multor parametri anormali ridicând suspiciunea
de hipotrofie fetală, după compararea cu curbele de creştere normală pentru populaţia
respectivă.
Nu numai parametrii fetali se urmăresc ecografic, dar şi prezenţa oligo- sau
hidramniosului, gradul de senescenţă placentară, anomaliile de circulaţie maternă sau
fetală prin modificările vitezei de curgere a sângelui (aceasta din urmă la examenul
Doppler).
3. Diagnostic biochimic. Dozările biochimice nu dau indicaţii sigure de hipotrofie,
cel mai fidel indicator fiind Beta-1-glicoproteina, a cărei scădere cu peste 10% se
asociază cu o scădere a greutăţii fetale sub percentila 10. Scăderea ei este concomitentă
cu debutul hipotrofiei.
4. Amniocenteza şi cordocenteza urmăresc efectuarea cariotipului, diagnosticul
infecţiilor congenitale, diagnosticul hipoxiei, dozarea constantelor hematologice fetale,
ale echilibrului acido-bazic, metaboliţilor.
5. Testarea fetală antepartum urmăreşte prezenţa suferinţei fetale, care se asociază
hipotrofiei, prin:
– non-stress test;
– test la stress la contracţie;
– scorul biofizic.

Conduită terapeutică

Tratamentul antenatal
1. Pentru gravidele cu risc sau suspiciune de hipotrofie fetală: prima măsură, dacă
este posibil, este înlăturarea factorilor favorizanţi sau determinanţi: HTA, alte afecţiuni,
infecţii, fumat, medicaţia contraindicată etc.
Gravida trebuie urmărită din trimestrul I de sarcină cu monitorizarea creşterii uterine
şi ecografic prin măsurarea creşterii tuturor elementelor care pot fi apreciate prin
biometrie (DBF, LF, CA, DTT etc.).
2. Pentru gravidele cu diagnostic de hipotrofie precizat se urmăreşte:
a. Ameliorarea fluxului utero-placentar prin:
– reducerea activităţii fizice;
– repaus în decubit lateral stâng (18 ore din 24);
– doze mici de aspirină (Aspenter) scade sinteza de tromboxan A2 şi cresc
prostaciclinele;
– heparina pentru reducerea depozitelor de fibrină din camera interviloasă;
 – beta-mimeticele cresc fluxul utero-placentar, dar nu au efect asupra creşterii
fetale.
b. Suplimentarea nutriţională fetală activă direct prin administrarea intraamniotic
de aminoacizi sau indirect prin hiperalimentarea mamei.
c. Hiperoxigenarea maternă pare a fi eficientă, creşterea PO2 stimulează
metabolismului aerob fetal.

Conduita intrapartum
Riscul principal la naştere este asfixia datorată hipoxiei cronice antepartum,
rezervelor energetice minime, circulaţiei placentare diminuate.
Obiectivele urmărite sunt combaterea asfixiei şi asigurarea unei naşteri cât mai
eutocice.
Momentul naşterii este preferabil înainte de termen, dacă maturitatea fetală este
demonstrată, şi sigur înainte de termen dacă există semne de suferinţă fetală.
Este necesară monitorizarea cordului fetal, aspirarea imediată a căilor respiratorii
(încă înainte de degajarea trunchiului), urmată sau nu de intubaţia orotraheală şi
oxigenare. Sunt necesare menţinerea temperaturii ambiante, monitorizarea şi
echilibrarea metabolică, în special a hipoglicemiei şi hipocalcemiei, alimentaţia
începând devreme, după câteva ore.
Operaţia cezariană trebuie utilizată cât mai liberal şi are o incidenţă foarte crescută.