Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Procesul de îngrijire prezinta o serie de avantaje pentru pacient si pentru asistenta medical:
- Individualizarea ingrijirilor
- Selectie specifica a interventiilor
- Stabilirea criteriilor de analiza a rezultatelor obtinute
- Comunicare mai eficienta intre asistent și pacient
- Comunicare cu ceilalti membri ai echipei medicale
- Continuitate si planificare a activitatilor avind ca scop asigurarea calitatii muncii echipei
Definitie = Evaluarea pacientului reprezinta prima etapa a procesului de ingrijire, care incepe odata cu
intaia intalnire a asistentului medical cu bolanvul si continua pe toata durata procesului de ingrijre,
deoarece starea de sanatate a celor ingrijiti se modifica continuu.
Evaluarea pacientului reprezinta un process continuu, dinamic si strict individualizat.
Scop:-aprecierea starii de sanatate sau boala prezenta/potentiala a persoanei ingrijite
-precizarea si ierarhizarea necesitatilor de ingrijire ale pacientului
Finalitatea: formularea diagnosticului deingrijire.
a) Culegerea datelor, inregistrarea si aprecierea lor
Culegerea datelor constituie primul contact al asistentei medicale cu pacientul si presupune
colectarea informatilor subiective si obiective privind starea de sanatate si satisfacerea
necesitatilor personale ale pacientului evaluat,atat in prezent cat si anterior momentului
evaluarii.
1
Culegerea datelor se realizeaza prin:
Anamneza pacientului, apartinatorilor –interviu și observare
Examenul fizic al pacientului:
-inspecție: aprecierea stării de nutriție, modificarea culorii tegumentelor, aspectul feței, poziția.
-palpare: modificări de volum, formă, consistență a diferitelor țesuturi și organe
-percuție: evaluarea naturii conținutului dintr-o cavitate (lichid, gaz, solid) sau aprecierea stării
unui organ necavitar (parenchimatos)
- auscultația: perceperea anumitor zgomote produse de diferite organe.
Examene de laborator
Consultarea documentelor medicale anterioare existente
Pe aparate si sisteme se vor urmari:
- Starea generala- bună, satisfacatoare, influentata, alterata mediocra, grava
- temperatura- hipotermie, febra, afebrilitate, subfebrilitate
- tegumente- aspect, elasticitate, eruptii, leziunui- mucosae (aspect, enanteme , hidratare, leziuni)
- tesut cellular subcutanat- tesut adipos, edeme
- sistem limfo-ganglionar- inspectie, palpare
- sistem osos- integritate, mobilitate, examenul leziunilor
- sistem muscular- troficitate, tonus, forta musculara
- aparat respirator- conformatia cutiei toracice, tuse, miscarile respiratorii ale pacientului, FR,
zgomote respiratorii anormale, semne de insuficienta respiratorie
- aparat cardiovascular- FC, TA, ritmicitatea zgomotelor cardiace, semne de insuficienta cardiacă
dreapta/stanga
- aparat digestiv- aspectul abdomenului, mobilitatea, suplete, durere, varsaturi, constipatie,
diaree, oprirea tranzitului
- aparat genito-urinar – diureza, aspectul urinii, durere, ritmicitatea mictiunilor
- sistem nervos central si organele de simt- starea de constienta, orientarea temporo-saptiala,
diverse acuze si deficiente, proteze.
2
e. Inapetență: neselectivă (în majoritatea formelor canceroase) sau selectivă (pentru carne în
cancerul gastric);
f. Icter în hepatocarcinom;
g. Oboseală, fatigabilitate
h. Anxietate cauzată în special de boală și de perceperea viitorului.
b. Dispneea:
-intensitatea variază în funcție de gradul de afectare pulmonară;
-tulburările respiratorii sunt caracteristice în CBP în stadiile avansate;
-este inclusă în tabloul clinic al cancerului esofagian (însoțită de voce răgușită);
-tipuri: Cheyne-Stokes (când apar fenomene de hipertensiune intracraniană), Kussmaul (în
intoxicație uremică, acidoză metabolică), Biot (stări agonale), paradoxală (în afectarea unui
plămân sau fragment de plămân);
3
-a căilor respiratorii ce durează mai mult de 3 săptămâni în CBP
-locală, dureroasă în cancerul de sân;
h. Edeme:
-locale: cauzate de procesul tumoral (edemul scrotului în cancerul de prostată)
-ale membrelor inferioare cauzate de comprimarea vaselor iliace (cancerul vezical, de prostată);
i. Grețuri, vărsături: în cancerul gastric;
j. Tulburări de deglutiție: disfagie continuă și progresivă în cancerul esofagian;
k. Tulburări urinare: disurie, polakiurie, oligoanurie (în cancerul de prostată)
l. Tulburări de tranzit: senzație de evacuare incompletă, balonare, flatulență (în cancerul
colorectal); constipație cronică, diaree, modificări în dimensiunile materiilor fecale (scaun în
creion în cancerul de intestin gros);
m. Tulburări sfincteriene în cancerul de vezică;
n. Tulburări de vedere: în tumorile de lob occipital;
o. Nevralgii, pareze în tumori cerebrale;
p. Modificări ale pielii: hiperpigmentare, icter, eritem, prurit, pilozitate crescută, leziuni
care nu se vindecă, modificări ale negilor (culoare, formă, pierderea marginilor, creștere în
dimensiune).
r. Noduli la nivelul sânului sau în alte părți ale corpului.
4
E: proces inflamator, obstrucții, afectări ale mucoasei căilor respiratorii, afectări cerebrale,
durere, febră, anxietate, emoții, stres, poluare, variații de temperatură, insuficiente cunoștințe
despre boală.
3.P: Perturbarea stării de nutriție
E: durere, febră, alterări ale mucoasei digestive, tulburări de tranzit, grețuri, vărsături, tulburări
de deglutiție, tulburări neurologice, anxietate, stres, insuficiente cunoștințe despre boală.
4.P: Hipertermie
E: proces inflamator, tulburări neurologice, anxietate, stres, mediu ambiant inadecvat.
5.P: Eliminare (digestivă, urinară, menstruală) inadecvată
E: alterarea mucoasei intestinale, tulburări de tranzit, tulburări neurologice, durere, tumori,
metastaze, proces inflamator, afectarea parenchimului renal, dezechilibru endocrin, anxietate,
stres, insuficiente cunoștințe despre afecțiune.
6.P: Perturbarea mobilității sau imobilitate
E: modificări structurale sau funcționale ale sistemului osteo-articular (metastaze), durere,
proces inflamator, anxietate, insuficiente cunoștințe despre boală.
7.P: Postură inadecvată
E: durere, metastaze, oboseală, deficit motor, insuficiente cunoștințe despre boală.
8.P: Integritate tegumentară sau a mucoaselor afectată
E: proces inflamator, proces neoplazic, durere, dezechilibre endocrine, tulburări circulatorii,
tulburări neurologice, imobilitate, anxietate, stres, insuficiente cunoștințe despre igiena
personală.
9.P: Alterarea stării de confort
E: durere, dezechilibre, surmenaj, anxietate, insuficiente cunoștințe despre boală.
10. P: Deficit de autoîngrijire
E: durere, oboseală, imobilitate, anxietate, dezinteres, tulburări neurologice, condiții socio-
economice precare, cunoștințe deficitare.
11.P: Comunicare (senzorială, motorie, afectivă, intelectuală) perturbată
E: durere, metastaze, afecțiuni cerebrale, deficite senzoriale, fatigabilitate, anxietate, stres,
tulburări de gândire, insuficiente cunoștințe despre afecțiune.
12.P: Vulnerabilitate față de pericole
E: durere, tulburări neurologice, fatigabilitate, surmenaj, anxietate, stres, mediu ambiant
necorespunzător.
13.P: Anxietate
E: afecțiune tumorală, durere, perceperea viitorului, teama de moarte, stres, conflict,
spitalizare.
14.P: Pierderea stimei de sine. Devalorizare
E: modificări anatomice (mastectomie), tulburări neurologice, anxietate, stres, teamă,
descurajare, insuficiente cunoștințe despre sine.
15.P: Risc de complicații (infecțioase, cardio-pulmonare, renale, etc.)
E: alterarea funcțiilor vitale, durere, tulburări de echilibru, tulburări de nutriție, tulburări
neurologice, leziuni, anxietate, stres, izolare, sărăcie, lipsă de cunoștințe.
C.Elaborarea planului de îngrijire specific pacientului oncologic; Stabilirea
obiectivelor de îngrijire
5
Planificarea îngrijirilor înseamnă stabilirea unui plan de intervenție, prevederea etapelor,
a mijloaceor de desfășurare precum și a precauțiilor care trebuie luate. Planul de îngrijire permite
asistentei să judece urgențele și importanța problemelor de dependență, putând astfel să decidă
prioritățile. Planul este un instrument de comunicare, de unificare și de continuitate a îngrijirilor.
Cele două componente ale planului de îngrijire sunt: obiectivele de îngrijire și intervențiile.
Obiectiv de îngrijire: descrierea unui comportament pe care-l așteptăm de la pacient, un rezultat
pe care dorim să-l obținem în urma intervențiilor.
Intervențiile sunt acțiunile asistentei ce au ca scop conservarea sau atingerea unui grad optim de
independență a pacientului. Acestea trebuie să fie novatoare, personalizate, observabile și
măsurabile. Pentru ca intervențiile să fie evaluabile trebuie să se indice la ce oră, în care moment
al zilei, la ce interval sau pe ce durată trebuie să se desfășoare acțiunea asistentei.
6
- Alterarea funcției respiratorii, cauzată de procesul neoplazic bronho-pulmonar,
manifestată prin tuse, expectorație, junghi toracic, dispnee.
- Alimentație inadecvată prin deficit, cauzată de febră și greață, manifestată prin inapetență
și scădere în greutate.
- Alterarea echilibrului termic, cauzată de procesul inflamator, manifestată prin febră
ridicată.
- Dificultate de a dormi și a se odihni, cauzată de durere toracică, dispnee, febră,
manifestată prin somn insuficient, paloare, oboseală.
- Anxietate cauzată de spitalizare, manifestată prin neliniște, îngrijorare.
- Risc de complicații cauzate de procesul neoplazic și imunitate scăzută.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Probleme Obiectivele Evaluarea
Data de de îngrijire Intervenții îngrijirilor
dependență
Respirație Menținerea Autonome:
ineficientă unei respirații -asigurarea condițiilor de mediu
eficiente -asigurarea repausului la pat
-evaluarea intensității durerii toracice
-observarea tusei și a expectorației
(colectare corespunzătoare)
-măsurarea și notarea respirației
-menținerea poziției semișezânde
-asigurarea pozițiilor de drenaj postural
-educarea pacientului privind renunțarea la
fumat, utilizarea batistitelor de unică
folosință șicolectarea corectă a sputei
Delegate:
-participarea la examenul clinic
-recoltarea sputei pentru examenul de
laborator
-participarea la investigații de specialitate:
radiografie toracică, bronhoscopie,
-administrarea citostaticelor: Cisplatin,
Vincristine
-participarea la radioterapie
-pregătire pentru intervenție chirurgicală
7
chimioterapiei)
-stimularea apetitului prin prezentarea
atrăgătoare a alimentelor
-efectuarea de exerciții respiratorii periodice
pentru îndepărtarea senzației de greață
Delegate:
-participarea la ecografia abdominală
-administrare de antiemetice
-hidratare parenterală
-vitaminoterapie
Hipertermie Pacientul să Autonome: Temperatura
prezinte -asigurarea mediului adecvat, ferit de curenți corporală a scăzut
temperatură de aer, cu temperatură constantă cu 2 grade
corporală în -măsurarea și notarea temperaturii
limite -hidratare corespunzătoare
normale -ștergerea tegumentelor de transpirații
-asigurarea lenjeriei curate de pat și de corp
Delegate:
-recoltarea sângelui pentru examene de
laborator
-administrarea antibioticelor și
antiinflamatoarelor
Autonome:
-asigurarea condițiilor adecvate pentru
Somn odihnă: liniște, cameră curată, aerisită,
perturbat Pacientul să semiobscuritate
calitativ și beneficieze -supravegherea perioadelor de odihnă și
cantitativ de un somn somn
adecvat -ingestia unui pahar de lapte cald înainte de
culcare
-efectuarea de plimbări scurte și exerciții
respiratorii
Delegate:
-administrarea sedativelor prescrise
Comunicare Menținerea Autonome:
senzorio- unei -realizarea unei comunicări adecvate:
motorie comunicări ascultare atentă, verbalizare, repetare,
inadecvată cât mai bune explicare, concluzionare
pe plan -însoțirea pacientului la cabinetele de
senzorial și investigații, la sala de tratamente, la sala de
motor mese, la baie
Delegate:
-participarea la examenul neurologic
-participarea la efectuarea CT
Anxietate Pacientul să Autonome:
8
fie echilibrat -informarea pacientului privind necesitatea
psihic spitalizării
-lămurirea pacientului privind importanța
tratamentului, a regimului dietetic
-încurajarea pacientului sa-și exprime
temerile
-pregătirea psihică pentru tehnicile efectuate
Delegate:
-administrarea anxioliticelor prescrise
Autonome:
Risc de Diminuarea -asigurarea mediului securizant și de
complicații gradului de protecție
risc de -respectarea măsurilor de asepsie și
complcații antisepsie
-evitarea suprasolicitărilor fizice și psihice
-aplicarea măsurilor de prevenire a escarelor
-prevenirea constipației prin mobilizare
periodică și hidratare corespunzătoare
Delegate:
-participarea la examene (biopsie)
-administrarea simptomaticelor: morfină,
cortizon
-montarea și supravegherea perfuziei
endovenoase
-administrarea de anticoagulante pentru
prevenirea complicațiilor tromboembolice
9
6. Asigurarea repausului la pat și a unei poziții adecvate, fiziologice. Mobilizare periodică
prin efectuarea de exerciții pasive sau pasivo-active și incurajarea pentru efectuarea lor.
7.Asigurarea dietei adecvate de cruțare, frecvent semisolidă, respectând contraindicațiile și
prezentată apetisant.
8. Hidratare adecvată în cantități mici și dese (ceai, supe strecurate, apă plată)
9. Asigurarea igienei prin efectuarea toaletei parțiale (sau ajutor la efectuarea acesteia) și
schimbarea lenjeriei de pat și de corp de câte ori este necesar.
10. Acordarea ajutorului la îmbrăcare- dezbrăcare.
11. Pregătire psihică pentru tehnicile și manoperele medicale: informare, explicații, asigurarea
confortului psihic, obținerea consimțământului
12. Îngrijirea cateterelor venoase periferice și centrale
Presupune: -verificare permeabilităţii cateterului prin aspirare înaintea oricărei administrări
intravenoase
-permeabilizarea cateterului;
-schimbarea pansamentelor şi a fixatoarelor atunci când se udă sau se murdăresc
sau odată cu inserția unui nou cateter
Pregătirea materialelor:
-paduri alcoolizate sau cu betadină
-seringi sterile de 5 ml cu ace sterile;
-fiole cu ser fiziologic, heparină;
-mănuşi de unică folosinţă și sterile
-tăviţă renală.
-bandaj adeziv/leucoplast;
-comprese sterile sau fixator transparent şi semipermeabil.
Se pregătesc materialele necesare pe căruciorul de lucru respectând regula de bază în ce priveşte
separarea materialelor sterile şi curate de cele murdare şi de recipientele de colectare.
Reguli generale:
-se verifică prescripţia medicală;
-se identifică pacientul;
-se explică pacientului, în termeni accesibili, procedura pentru a obţine colaborarea sa şi pentru
a-i diminua anxietatea;
-se spală mâinile;
-se îmbracă, obligatoriu, mănuşi sterile când se lucrează în zona de inserţie a cateterului.
-dacă nu apare sânge în seringă, aplică un garou deasupra locului de inserţie al cateterului,
timp de 1 minut, după care se aspiră din nou;
10
-dacă nici de data aceasta nu apare sânge în seringă, se injectează lent serul fiziologic simplu
după ce se desface garoul;
-dacă se întâmpină rezistenţă la injectare, se întrerupe operaţia considerând branula înfundată.
11
e. Probleme chirurgicale posibile: prolapsul, hernia parastomală, stenoza, obstrucţia,
sângerarea, perforaţia.
f. Probleme legate de regimul alimentar şi combaterealor:
Flatulenţa (se evită ceapa, leguminoasele, legumeleverzi)
Mirosul neplăcut (se evită ouăle, brânzeturile, peştele)
Diareea (se evită salatele, fructele, condimentele)
Constipaţia (se previne prin alimente cu conţinut crescut înfibre)
g. Mirosul neplăcut. Dacă dispozitivele de colectare a produselor biologice sunt
aplicate şi fixate corect, ele împiedică apariţia mirosurilor neplăcute. Astăzi există
dispozitive dotate cu filtre şi cudezodorizante.
h. Probleme sexuale. Practicarea unei stome determină o modificare a aspectului
corpului pacientului, fapt care poate avea consecinţe psihologice grave şi care necesită un
efort important de adaptare la noua situaţie. Persoanele afectate pot să prezinte diferite
reacţii psihologice determinate de pierderea integrităţii corpului, cum ar fi: depresia,
anxietatea sau jena. Riscul de apariţie a impotenţei sexuale depinde de natura intervenţiei
chirurgicale şi de eventualele leziuni nervoase şitisulare.
12
o Trebuie să fie un bun izolator termic (aprox. 37ºC) pentru a susţine procesele
biologice de vindecare.
o Trebuie să protejeze regiunea afectată de traumatisme.
o Trebuie să fie comod, să nu deranjeze pacientul.
o În cazul apariţiei escarelor, pansamentul se va menţine neschimbat:
• 4 ore dacă eritemul este reductibil;
• 48 ore dacă eritemul este permanent;
un timp mai îndelungat în cazul în care este prezentă ulceraţia.
f. Controlul mirosului neplăcut este deosebit de important pentru a asigura calitatea
vieţii şi, în acest scop, se pot folosi pansamente cu acid boric 3%, permanganat de potasiu,
clorhexidină, soluţie Burow diluată, iodoform, sulfat de magneziu.
13
18. Participarea la investgații paraclinice:
-radiografia toracică: oferă informații despre modificările pulmonare, inclusive eventualele
metastaze
-examenul radiologic este essential în depistarea cancerului gastric (se evidențiază nișa, lacuna și
infiltrația)
-examenul radiologic baritat poate arăta imagine lacunară, de nișă sau stenoză malign în cancerul
esofagian
-mamografia permite depistarea unei tumori a sânului
-ecografia (sonografia): aduce informații complementare legate de natura tumorii și evidențiază
apariția metastazelor
-irigoscopia, clisma baritată: performanțe reduse la nivelul rectului și sigmoidului, utilă în
investigarea colonului supraiacent unei stenoze (porțiune neabordabilă cu colonoscopul)
-computertomografia: localizează tumora și estimează gradul ei de extindere
-biopsii:se prelevează probe de țesut, analizate la microscop din punct de vedere histologic: prin
citopuncție în cancerul de sân, bronhoscopie în CBP, colonoscopie în cancerul de colon,
rectosigmoidoscopie în cel rectal, esofagoscopia în cancerul esofagian, gastrofibroscopia în
cancerul gastric, cistoscopia în cancerul vesical
-scintigrama (explorarea cu izotopi radioactivi) indicate în afecțiuni ale tiroidei, ficatului,
stomacului și permite depistarea unor formațiuni patologice (chist, nodul, abces, tumoră,
metastaze)
19. Participarea asistentului medical la efectuarea aspiraţiei traheo-bronşice
Aspiraţia traheobronşică constă în îndepărtarea secreţiilor din trahee şi bronşii prin
introducerea unei sonde cuplate la aspirator fie prin cavitatea bucală, fie prin fosele nazale,
prin traheostomă, prin canula traheală sau prin sonda endotraheală.
Scop
Prevenirea pneumoniei determinată de stagnarea secreţiilor în căile aeriene la pacienţii
imobilizaţi, la care reflexul de tuse este diminuat sau abolit sau care nu pot să tuşească.
Pregătirea materialelor
sursă de oxigen portabilă sau pe perete;
aspirator de perete sau portabil;
sonde de aspirare de diferite mărimi;
mănuşi sterile şi nesterile, mască facială;
seringă pentru umflarea balonaşului;
soluţie cu ser fiziologic, flacon cu apă sterilă;
comprese sterile;
seringă de 10 ml;
recipient de colectare.
Participarea asistentului medical la procedură
se spală mâinile şi se îmbracă echipamentul de protecţie;
se pune masca facială;
se explică procedura pacientului chiar dacă nu este total conştient;
se avertizează pacientul că aspirarea îi poate provoca tuse tranzitorie şi reflex de vomă
(uneori);
se poziţionează pacientul în poziţie proclivă sau semişezândă pentru a uşura expansiunea
plămânilor şi tusea productivă;
14
se pregătesc două recipiente: unul cu ser fiziologic, altul cu apă sterilă;
folosind tehnica aseptică, se deschide folia protectoare a sondei de aspiraţie;
se îmbracă mănuşi sterile considerând mâna dominantă sterilă şi cea nedominantă nesterilă;
cu mâna dominantă se scoate sonda de aspiraţie din ambalaj şi se înfăşoară în jurul mâinii
pentru a nu atinge obiecte sau suprafeţe nesterile cu ea;
cu cealaltă mână, nesterilă se conectează se conectează capătul sondei la tubul de la aspirator
şi se setează acesta la valori cuprinse între 80-120 mmHg;
cu mâna sterilă se introduce vârful cateterului în recipientul steril cu ser fiziologic pentru
a-l umecta;
se oxigenează pacientul înainte de aspirare;
se introduce sonda de aspiraţie pe una din fosele nazale (dacă pacientul este neintubat) pe sonda
de intubaţie (dacă este intubat) sau pe canula traheală prin mişcări blânde, de rotaţie pentru a-i
facilita înaintarea, până când pacientul începe să tuşească (15-20 cm);
se aspiră blând, intermitent câte 10-15 sec., nu mai mult; pentru a nu creşte timpul de aspirare
se recomandă ca cel care face aspiraţia să rămână în apnee;
între retrageri, sonda se va înfăşura în jurul mâinii dominante pentru a preveni infectarea;
dacă secreţiile sunt abundente şi vâscoase, se va spăla sonda introducând-o în recipientul cu
apă sterilă şi se va aspira din nou;
se aspiră pe rând fiecare bronhie (dreaptă şi stângă), bronhia stângă fiind mai greu de aspirat
întrucât este mai lungă şi mai subţire decât cea dreaptă;
se repetă procedura de aspiraţie a pacientului până când nu mai sunt secreţii şi dispar
zgomotele hidroaerice şi semnele de tiraj;
se evaluează aspectul secreţiilor bronşice.
după aspirare se aruncă materialele şi echipamentele folosite în recipientele de colectare
specifice;
se notează procedura în fişa pacientului.
În timpul internării, pacientul oncologic impune o serie de intervenţii ale asistentei medicale,
precum:
1. Evaluarea funcţiilor respiratorie, cardiacă, renală, hepatică, neurologică, a motilităţii
şi altor probleme gastro-intestinale, şi a altor factori care predispun la apariţia
complicaţiilor postoperatorii (sângerări, fumat, consum de alcool, droguri).
2. Învăţarea pacientului despre procedura chirurgicală care urmează a-i fi aplicată,
complicaţiile potenţiale, speranţele aşteptate prin chirurgie. Asistenta devine “o altă
ureche” şi va pune întrebări care nu au fost puse de medic. Asistenta va prezenta
pacientului consimţământul scris, va explica tehnicile chirurgicale, va pregăti
pacientul pentruintervenţie.
15
3. Evaluarea durerii pacientului ca simptom, în temenii necesităţilor de tratament şi a
deficitelor existente.
4. Va oferi pacientului susţinere emoţională în perioada preoperatorie, va încuraja
pacientul să-şi exprime teama şi neliniştile. Adesea, numai pronunţarea cuvântului
“cancer” şi “chirurgie” determină uitarea tuturor instrucţiunilorpreoperatorii.
Fiecare din aceste intervenţii este particularizată în funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale:
A.INGRIJIREA PREOPERATORIE
16
anterior, asistenta va rămâne calmă şi cu o atitudine optimistă pentru a nu amplifica starea de
nelinişte a pacientului.
B.ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
Asistenta medicală va supraveghea:
- toate constantele vitale, în particularrespiraţia
- perfuziile recomandate demedic
- pansamentul, drenajul plăgii şi sondele purtate de pacient (respiratorie, urinară).
Problemele principale care trebuie supravegheate de asistentă în faza postoperatorie imediată
şi tardivă sunt:
17
pacientul în exerciţii de tuse voluntară şi de respiraţie, eventual cu administrarea unui
analgezic în prealabil.
Pneumonia de aspiraţie şi pneumonia bacteriană sunt complicaţii postoperatorii grave.
Semnele şi simptomele includ febra, tahicardia, dispneea, hipotensiunea, apariţia de spute
hemoptoice şi auscultaţie pulmonară sugestivă. Asistentul medical va supraveghea
modificarea semnelor vitale la fiecare oră, va semnala medicului dacă sputa devine
purulentă/hemoptoică. Se vor administra antibiotice conform prescripţiei.
Embolismul şi infarctul pulmonar pot surveni între zilele 7-10 după chirurgie şi reprezintă o
urgenţă medicală. Semnele şi simptomele patognomonice includ: tahicardia, tahipneea cu
febră variabilă, adesea dispneea şi anxietatea, hemoptizia şi durerea pleuritică. Se vor urmări
semnele vitale la fiecare 4 ore pentru semnalarea cât mai precoce a apariţiei dispneei şi
anxietăţii, caz în care se va anunţa imediat medicul. Se va menţine repausul strict la pat, în
poziţie Fowler, se va administra oxigen şi terapia anticoagulantă prescrisă de medic.
c.Supravegherea excreţiei urinare
Identificarea factorilor care cresc riscul pacientului de a dezvolta complicaţii urinare
reprezintă un obiectiv major. Mielosupresia secundară chimio-/radioterapiei creşte riscul de
infecţii urinare, hemoragii şi hipoxie tisulară. Astfel, în cancerele de col uterin, invazia
parametrelor (stadiul II) expune porţiunea distală a ureterelor la obstrucţie şi determină
instalarea hidronefrozei uni-/bilaterale, cu risc de insuficienţă renală. Reducerea capacităţii
vezicii urinare (post cistectomie sau prin cistita postradică) favorizează complicaţiile urinare.
Retenţia urinară trebuie suspectată dacă pacientul prezintă o diureză redusă cantitativ
semne de distensie urinară. Se va urmări diureza şi se va înregistra cantitatea de lichide
consumate. Se va semnaliza oliguria (cantitate de urină < 500ml/24h). Se va urmări distensia
vezicii urinare asociată cu durerea abdominală inferioară. Se va insera o sondă urinară la
indicaţiile medicului; sonda tip Foley va fi suprimată cât mai curând posibil.
Infecţia tractului urinar se prezintă cu febră, disurie şi dureri lombare. Se va înregistra
diureza şi aportul de lichide, observând modificările şi caracteristicile urinare. Se vor
monitoriza semnele vitale la fiecare 4 ore în caz de febră. Se va observa prezenţa şi caracterul
durerii. Se va menţine o diureză crescută de minim 3l/24h (dacă nu sunt alte indicaţii !). Se
vor administra antibiotice în funcţie de indicaţiilemedicului.
Insuficienţa renală reprezintă o complicaţie serioasă şi probabilă. Semnele şi simptomele
includ oliguria, hipertensiunea şi semne de supraîncărcare lichidiană. Se va înregistra
consumul de lichide şi diureza, se va observa apariţia oliguriei. Se va monitoriza tensiunea
arterială orar (risc de hipertensiune). Se vor administra diuretice (Furosemid), se va
supraveghea restricţia de lichide conform prescripţiilormedicale.
d.Supravegherea simptomelor digestive
Identificarea factorilor care cresc riscul de complicaţii gastro-intestinale la pacientul
oncologic care a fost supus intervenţiei chirurgicale reprezintă un alt obiectiv important de
urmărire postoperatorie. Procedurile chirurgicale gastrointestinale predispun la dezvoltarea
complicaţiilor, mielosupresia secundară chimioterapiei postoperatorii sau radioterapiei creşte
riscul de infecţii gastro-intestinale, sângerări şi hipoxie tisulară. Întârzierea reparării tisulare
datorată malnutriţiei prin evoluţia bolii canceroase împiedică vindecarea normală a
plăgiioperatorii.
Ileusul paralitic prezintă ca semne şi simptome de alarmă absenţa sunetelor intestinale şi
distensia abdominală. Se va menţine sonda de aspiraţie nazo-gastrică până la apariţia
sonorităţii la auscultaţia abdomenului (monitorizare la fiecare 8 ore, împreună cu distensia şi
sensibilitatea abdomenului). Se va asista pacientul prin schimbarea poziţiei la fiecare 2 ore
18
pentru a creşte mobilitatea şi a scădea durata riscului şi/sau durata ileusului paralitic
Ocluzia intestinală postoperatorie se manifestă prin vărsături, distensie şi durere
abdominală, absenţa tranzitului pentru materii fecale şi gaze. Se va monitoriza prezenţa
vărsăturilor (numărul, caracterul), durerea şi/sau distensia abdominală. Se vor înregistra
frecvenţa şi caracterul scaunelor, se vor ausculta sunetele intestinale.
Peritonita poate surveni secundar datorită bridelor de sutură internă după chirurgia
abdominală. Semnele şi simptomele includ: durerea abdominală, anorexia, vărsăturile, febra,
frisoanele, oliguria, semnele de ileus paralitic, hipotensiunea, tahicardia şi tahipneea. Se vor
monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore, se va urmări diureza şi cantitatea de
lichide consumate, de asemenea nivelul şi caracterul drenajului, observând semnele de
infecţie. Se vor asculta sunetele intestinale regulat. Se vor administra perfuzii de hidratare,
antibiotice şi oxigenoterapie conform prescripţiilormedicale.
e.Prevenirea riscului de tromboză venoasă/pulmonară
Coagulopatiile şi tendinţa la hemoragii sunt frecvente la pacientul oncologic.
Hipercoagulabilitatea şi tromboza sunt asociate cu sinteza anormală de factori de coagulare
care determină ca unii pacienţi să prezinte un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasă şi
pulmonară. Anumite proceduri chirurgicale precum cele abdominale şi pelvine (cancerul de
prostată) predispun pacientul la tomboză venoasă profundă.
Intervenţiileasistentei:
- încurajarea pacientului pentru mobilizare precoce şi reducerea timpului de stat la pat
pentru a preveni tromboza venoasă profundă şi embolismulpulmonar.
- administrarea, la recomandarea medicului de doze reduse de Heparină pentru a reduce
complicaţiile venoase la anumiţipacienţi.
- utilizare unor mijloace de compresiune secvenţială la nivelul picioarelor pentru a
stimula reîntoarcerea venoasă şi a preveni stagnareasângelui
f.Combaterea durerii
Unele plăgi operatorii sunt particular foarte dureroase. Analgezia va trebui adaptată în
funcţie de natura tumorii, de anestezie şi de intervenţia chirurgicală practicată. De aceea,
prescripţiile postoperatorii vor conţine şi medicaţia destinată calmării durerii (analgezice).
Asistenta medicală va cunoaşte această medicaţie, tipul de administrare (orar sau la cererea
pacientului) individualizată în funcţie de prescripţiile medicale.
Tipul, sediul, dimensiunea procedurii chirurgicale contribuie la prezenţa durerii
postoperatorii. Alţi factori precum anxietatea, factorii de mediu şi condiţia generală fizică
influenţează percepţia durerii. Semnele şi simptomele de durere acută postoperatorie includ:
paloarea tegumentară, tahicardia, tahipneea, hipertensiunea, , midriaza, creşterea tonusului
muscular, vărsăturile şi poziţia antalgică. Se va proceda la evaluarea nivelului de durere
înaintea administrării analgezicelor şi se va urmări eficacitatea (răspunsul durerii) la medicaţia
administrată. Se vor administra analgezicele rapid, conform scalei graduale OMS (nu se va
lăsa pacientul să sufere!), în doze adecvate şi la intervale orare fixe.
g. Complicaţiile datorate imobilizării prelungite
Intervenţia chirurgicală necesită o perioadă de imobilitate la pat; după unele proceduri
chirurgicale serecomandă anumite activităţi specifice post-operatorii. De exemplu, pacientele
care au suferit o mastectomie trebuie instruite cu privire la exerciţiile braţului pentru recuperarea
completă a motilităţii normale.
Restricţii de mobilitate pot fi recomandate în unele proceduri reconstructive. De asemenea,
procedurile de terapie ocupaţională, kinetoterapie necesită consultul unui specialist pentru a iniţia
recuperarea pacientului.
19
Particularităţile îngrijirilor chirurgicale în principalele cancere - rolul asistentei
medicale
Supravegherea complicaţiilor
20
Limfedemul sau “braţul gros” este astăzi mai rar, kinetoterapia precoce şi continuă
putând preveni în mare măsură apariţia acestuia. Limfocelul axilar este o colecţie de limfă în
groapa axilară, care dacă nu cedează spontan devine jenantă şi dureroasă şi trebuie
puncţionatăaseptic.
Educaţia cu privire la măsurile de prevenire a limfedemului include următoarele recomandări:
- se va informa personalul medical că injecţiile, probele de sânge sau tensiunea
arterială să nu fie prelevate de la braţul de parteaintervenţiei
- nu se vor monta perfuzii la braţulafectat
- nu se vor purta brăţări sau bandaje articulare care să stânjeneascăcirculaţia
-se va asigura ca inelele şi alte bijuterii nu sunt prea strânse; atenţie la
microtraumatismele ungveale (risc de panariţii şierizipel!)
- se va păstra curată pielea braţului afectat şi se va unge cu cremăhidratantă
-se vor purta mănuşi de cauciuc la muncile casnice (spălat cu detergenţi), se va
proteja pielea braţului de injurii, arsuri, nu se va expune braţul la lumina
solarăexcesivă
- se va comunica imediat medicului dacă pielea braţului devine inflamată, destinsă,
lucioasă, roşie, caldă şidureroasă
22
Educația la externare
După tratamentul cancerelor de col uterin este necesară o supraveghere regulată pentru a
depista precoce recidiva sau o complicaţie postoperatorie. Aceasta ar permite ajutarea pacientei
să ducă o viaţă cotidiană acceptabilă inclusivîn plan sexual.
Dispareunia (act sexual dureros), efect frecvent în consecinţa terapiei, este în relaţie cu o
schelă obiectivă (vagin îngust, mucoasă atrofică) sau un traumatism psihologic. Prin atitudinea sa
prietenoasă, asistenta poate ajuta pacienta să-şi exprime neliniştea şi neplăcerile legate de
activitatea sexuală. Asistenta poate relua sfaturile medicului asigurând că raporturile sexuale pot
fi reluate după cicatrizarea completă (circa după o lună), iar un tratament local simplu poate
diminua suferinţa datorată tulburărilor de troficitate a mucoasei vaginale.
1. ASPECTE GENERALE
Radioterapia (RT) este o specialitatea clinică al cărei scop este distrugerea totală sau
parţială a unei tumori maligne cu ajutorul radiaţiilor. Principiul de bază al radioterapiei este
acela de a administra o doză tumoricidă de radiaţii într-un volum-ţintă foarte bine precizat,
protejând ţesuturile normale adiacente tumorii. Prin radiaţie se înţelege producerea şi
propagarea prin spaţiu sau printr-un mediu oarecare a unei energii cu anumite caracteristici.
Radiaţiile ionizante sunt acele radiaţii care sunt capabile să producă ioni la trecerea printr-un
mediu.
Radioterapia externă reprezintă iradierea unui ţesut cu un fascicul de radiaţie emis de o
sursă aflată la o distanţă oarecare de acesta. Din punct de vedere clinic radioterapia externă
poate fi:
-Radioterapie curativă – când se urmăreşte vindecarea pacientului prin aplicarea unei doze
corespunzătoare de radiaţie. Se poate aplica singură sau concomitent cuchimioterapia.
-Radioterapia adjuvantă – aplicată înainte sau după o intervenţie chirurgicală radicala în
scopul de a îmbunătăţi rezultateleacesteia.
-Radioterapia paliativă – nu urmăreşte vindecarea sau creşterea supravieţuirii pacientului ci
doar îmbunătăţirea calităţii vieţii prin combaterea principalelor simptome date de evoluţia
cancerului.
Serviciile de radioterapie sunt centre specializate formate din saloane cu paturi, cabinete
pentru consultaţii clinice şi spaţii special amenajate în care sunt amplasate aparatele de
radioterapie. Aceste instalaţii sunt montate în încăperi special construite în funcţie de
caracteristicile surselor radioactive astfel încât radiaţiile emise să nu se poată răspândii în
afara lor. Sunt considerate zone controlate, aflate sub incidenţa unor legi speciale şi sub
supravegherea autorităţilor de control în domeniul radiaţiilornucleare.
Asistentele medicale care lucrează în serviciile de radioterapie îşi desfăşoară activitatea în
saloane şi trebuie să cunoască, pe lângă tehnicile specifice de îngrijire a bolnavilor, şi măsurile
de combatere a efectelor secundare ce apar în urma radioterapiei. Asistenta medicală trebuie
să fie pregătită să ofere pacienţilor informaţii legate de tratamentul iradiant, încercând să
crească complianţa acestora şi ajutându-i să înţeleagă rolul şi efectele radioterapiei.
Principalele informaţii pe care le poate oferii bolnavilor neoplazicii aflaţi în curs de iradiere
23
sunt:
-cancerul nu este o boală contagioasă dar, în unele cazuri, descendenţii au un risc mai mare de
a dezvolta tumori
-tratamentul cu radiaţii ionizante nu este dureros
-este foarte important ca pacientul să-şi menţină poziţia în timpul şedinţei deradioterapie
-pacienţii iradiaţi prin radioterapie externă sau brahiterapie nu constituie un risc de iradiere
pentru anturaj
-pacienţii supuşi radioterapiei metabolice (pacienţi cu tumori tiroidiene) nu trebuie să
coabiteze cu alte persoane (în special copii) timp de 7-14 zile după administrareara
dionuclidului.
-explicarea importanţei menţinerii tatuajelor cutanate marcate de către medicul radioterapeut
în momentul planificăriiradioterapiei.
-efectele terapeutice ale radioterapiei apar lent, după un anumit număr de şedinţe detratament.
-să explice care efecte adverse sunt definitive şi care se remit după terminareatratamentului.
-necesitatea supravegherii hematologice prin evaluarea hemoleucogramei la fiecare 10zile.
24
-administrarea I.M. de dexametazonă 16 mg, apoi 4 mg la 6 ore sau metilprednisolon 120 mg,
apoi 20 mg la 6ore;
-depleţie osmotică cu manitol l g/kg sol. 10-20 %; dacă diureza nu creşte (N=150 ml/m 2/h)
serenunţă;
-diuretice – furosemid 0,5 mg/kg în bolus I.V., apoi se repetă;
b.Tratamentul convulsiilor:
-diazepam 10-20mg;
-lorazepam 2-4 mg I.V. repetat până cedeazăconvulsiile;
-fenitoin 25-50 mg/min până la doza totală de 15-18 mg /kg; dacă persistă, se administrează
fenobarbital 10 mg /kg (are efect mai bun în epilepsiafocală);
c.Ameliorarea drenajului venos intracranian, prin poziţia corpului şi favorizarearespiraţiei;
d.Asigurarea oxigenării
e. Corectarea coagulării
f.Decompresie chirurgicală
B.Efectele intermediare ale radioterapieiSNC
a. Sindromul somnolenţei. Apare la 2-6 luni de la terminarea tratamentului şi se
manifestă prin somnolenţă, anorexie iritabilitate fără semne neurologice de focar. Sindromul
este întâlnit după iradierea integrală a SNC la copii în cadrul tratamentului leucemiilor acute
limfoblastice, se datorează fenomenelor de demielinizare tranzitorie şi, în cele mai multe
cazuri, dispare spontan după 2-5 săptămâni deevoluţie.
b. Semnele neurologice de focar. Apar după tratamentul tumorilor primitive ale SNC
datorită fenomenelor edematoase şi de demielinizareperitumorale.
C.Efectele tardive
a. Encefalopatia de iradiere. Apare după iradierea întregului encefal, după un interval
de 6 luni până la 2 ani de la terminarea radioterapiei. Sindromul se caracterizează prin
diminuarea progresivă a capacităţilor intelectuale (tulburări ale atenţiei, memoriei) care
evoluează până la demenţă severă, la care se adăugă tulburări de echilibru, tulburări
sfincteriene, sindroame extrapiramidale, hemiplegie sau comă. Dexametazona 4 mg x 4/zi
administrată profilactic poate preveni apariţiasimptomelor.
b. Necroza postradică. Este un efect tardiv al iradierii, care apare mai frecvent în primii
5 ani după tratament. Factorii predispozanţi sunt tratamentele cu doze >55Gy, durata
tratamentului, doza mare pe fracţiune, vârsta înaintată, hipertensiunea arterială, asocierea RT
cu CHT. Se manifestă prin sindroame nespecifice de focar (deficit senzitivo-motor, deficite
neurologice progresive). Sunt dificil de tratat, singurele metode fiind administrarea
corticosteroizilor, exereza chirurgicală a ariilor de necroză sau crearea unui drenajventricular.
c. Tumorile radioinduse ale sistemului nervos central. Sunt complicaţii rare, riscul
cumulativ de dezvoltare pentru 30 ani a glioamelor maligne fiind de doar0,8%.
a. Mielopatia tranzitorie. Este o complicaţie rar întâlnită ce poate apare după o perioadă
de latenţă de 1-29 luni după radioterapie şi se caracterizează prin senzaţie de descărcare
electrică de la măduvă spre extremităţi ce apare la mişcările de flexie a gâtului. Tratamentul
acestei complicaţii constă în administrarea unor doze mari de corticosteroizi, dar frecvent se
25
remite spontan în câteva săptămâni.
b. Mielopatia tardivă. Se manifestă prin parestezii, dureri şi senzaţii de căldură în
teritoriul corespunzător segmentului medular iradiat. Tratamentul constă în administrarea de
corticosteroizi, obţinându-se remisiuni în 50% dincazuri.
c. Plexopatia de iradiere. Este un efect secundar rar întâlnit, care apare în urma iradierii
plexurilor mari nervoase periferice. Se manifesta similar mielopatieitranzitorie.
Efectele acute
a. Radiomucozita. Apare ca urmare a distrugerii prin iradiere a celulelor din stratul
bazal al mucoasei aero-digestive începând cu săptămâna II de iradiere. Se manifestă clinic
prin eritem, edem al mucoasei, ulceraţii acoperite de membrane care determină durere,
odinofagie interferând astfel cu nutriţia pacientului. Efectele mucozitei pot fi amplificate prin
suprainfecţia fungică sau bacteriană. Tratamentul acestei complicaţii este dificil şi trebuie
asociat unei igiene corespunzătoare a pielii şi mucoaselor iradiate (Tabel6.4).
26
Soluţie bicarbonat de sodiu 1lingură(20g)/L apă Gargarisme 4-6 ori/zi
Soluţie salină 1lingură(20g)/L apă Gargarisme 4-6 ori/zi
Gelclair gel Badijonare 4-6 ori/zi
Benadril soluţie 12,5mg/5ml Badijonare 4-6 ori/zi
Xilocaină 2% Badijonare la 2-3 ore
Hidrocortizon cremă 1% Aplicaţii pe pielea
iradiată
28
6.ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU IRADIERE LA NIVELUL PELVISULUI
29
Aplicarea de Hidrocortizon 1% x 2-3/zi după toaletă locală.
Tratarea diareii cu Imodium 4mg, până la 6tb/zi.
30
Este o medicatie intens agresiva, cu numeroase efecte secundare motiv pentru care inaintea
inceperii tratamentului se face o evaluare a factorilor de risc care sa permita individualizarea
acestuia in functie de stadiul bolii.
Scopul chimioterapiei:
curativ: unele tumori pot fi vindecateprin utilizarea CHT, singură sau în asociație cu alte
modalități terapeutice
de control: controlul extinderii bolii, cresterea calitatii vietii, vindecarea nemaifiind un scop
realist
paliativ: cand nici vindecarea nici controlul nu sunt posibile urmarim cresterea calitatii vietii)
Mecanism de actiune
Modul de actiune al citostaticelor poate fi foarte diferit, iar pentru unele dintre ele este inca
neprecizat. Un element esential in chimioterapie il constituie rezistenta la citostatice ce poate fi
explicata prin:
• celulele canceroase pot fi situate in asa numitele „sanctuare\", neaccesibile citostaticelor
(exemplu: meningele);
• celulele canceroase pot fi in faza G0 sau G1 prelungita, in care citostaticele sunt putin eficiente;
• la nivelul celulelor canceroase pot apare defecte de transport transmembranar, cresterea
nivelului enzimelor ce pot inactiva drogurile, amplificarea genelor raspunzatoare de sinteza
enzimelor tinta.
Indicatiile chimioterapiei
Chimioterapia curative: Vindecarea bolii-principalul obiectiv
Sunt putine cancerele ce pot fi vindecate numai cu citostatice (exemplu: boala trofoblastica
placentara, unele leucemii, rar unele limfoame).
• Chimioterapia neoadjuvantă
Are drept scop obtinerea unor remisiuni si stabilizarea bolii pentru tumorile avansate, initial
inoperabile. Este urmata de alte modalitati terapeutice: chirurgie si/sau radioterapie. Poate fi
folosita si in anumite tumori de dimensiuni mici dar foarte agresive pentru obtinerea remisiunii
tumorii primare, stabilizarea bolii si eventual distrugerea micrometastazelor.
• Chimioterapia de consolidare sau adjuvantă
Este folosita dupa tratamentul chirurgical in tumorile cu factori de prognostic defavorabili (risc
inalt de metastazare) si pentru tratamentul bolii minime reziduale.
• Chimioterapia paliativă
Isi propune cresterea confortului bolnavilor cu forme avansate de cancer (metastaze prezente).
Asocierea chimioterapiei la chirurgie si radioterapie se dovedeste benefica pentru ca in cele mai
multe cazuri se obtine o prelungire semnificativa a intervalului liber de boala.
Contraindicatii absolute ale chimioterapiei:
-bolile neoplazice in stadiu terminal;
-administrarea la gravide;
-bolnavi denutriti, casectici, comatosi sau cu functie hematologica deprimata;
-insuficienta medulara recenta
31
-pacientii cu neoplazii vindecabile chirurgical sau radioterapie;
Administrarea citostaticelor se face intr-un anumit ritm si doza care trebuie sa fie optime
pentru fiecare agent citotoxic. Se pot administra sub forma de
- monochimioterapie, modalitate rar folosita in prezent (exemplu: metotrexatul in boala
trofoblastica, 5 fluoro-uracil in tumorile digestive, tiotepa in instilatii endocale in tumorile
tranzitionale superficiale) sau
- polichimioterapie (asociere de mai multe droguri). Polichimioterapia presupune asocierea de
mai multi produsi activi pe un anumit tip de tumora din aceeasi clasa sau din clase diferite. Se
asociaza droguri ce-si potenteaza reciproc efectul, aceasta asociere permitand administrarea unor
medicamente cu toxicitati diferite fara reducerea dozei eficiente pentru fiecare in parte. Astfel
toxicitatea generala nu depaseste limitele tolerantei organismului.
32
în cazul administrării la intervale prea scurte va apare o scădere a numărului de celule
tumorale, dar şi a numărului de celule normale, care nu mai au posibilitatea să se refacă în
timp util după efectul citotoxic indus cu apariţia de anemie, hemoragii, tulburări funcţionale
administrarea la intervale mai mari decât cel optim, permite celulelor tumorale să
recupereze pierderea celulară produsă de chimioterapie, terapia fiind în această situaţie
ineficientă
reducerea dozei şi a intervalului dintre ciclurile de chimioterapie reprezintă unele din
principalele motive ale ineficienţei tratamentului la bolnavii oncologici
Inainte de administrarea acestora se vor efectua analize pentru verificarea starii organismului,
deoarece schemele sunt particularizate pentru fiecare bolnav in parte, iar curele de chimioterapie
sunt insotite de efecte secundare neplacute, care difera de la o persoana la alta.
33
Asistenta medicala care administreaza – conform indicatiilor- schema de CHT trebuie sa fie
familiarizata cu tehnica de administrare a fiecarui citostatic, ordinea acestora, efectele secundare,
precautiile si tratamentul asociat pentru combaterea efectelor secundare. In administrarea CHT se
vor avea in vedere asa numitele “cele 10 principii ale tratamentului chimioterapic”:
1. Existenta unei echipe specializate – tratamentul chimioterapic corect necesita prezenta unei
echipe specializate, multidisciplinare, pacientii urmand a fi tratati numai dupa investigarea
complete si doar daca exista accesul total la serviciile clinice si de laborator
2. Existenta unei responsabilitati definite – CHT citotoxica trebuie prescrisa, preparata si
administrate de medici, personal mediu si farmacisti specializati.
3. Existenta unor protocoale scrise – prescrierea taratentelor standart trebuie bazata pe
protocoale vizate de medici seniori. Copiile protocoalelor trebuie sa fie accesibile intregului
corp medical.
4. Prescriptii clare- detaliate si trebuie sa specific
- Data inceperii tratamentului
- Identitatea pacientului
- Numele si dozele medicamentelor prescrise
- Schemele de administrare
- Tipul, frecventa si/sau durata administrarii
5. Existenta unui personal de laborator specializat: dozele de CHT trebuie preaprate de un
personal specializat, preferabil in farmacia spitalului. Toate dozele trebuie sa epecifice:
- Data prepararii si momentul expirarii
- Identitatea pacientului
- Numele medicamentului, numele si volumul dilutiei
- Daza si modul de administrare
6. Existenta unui personal antrenat in administrarea medicatiei – medicii si asistentele trebuie sa
fie familiarizati cu agentii chimioterapici, dozele si schemele de administrare
7. Evaluarea pacientilor la debutul tratamentului- valorile hematologice si biochimice trebuie
evaluate la inceputul CHT. Acestea impreuna cu evaluarea tolerantei pacientului la terapia
prescrisa, trebuie sa reprezinte baza eventualelor modificari ale tratamentului
8. Informarea pacientilor asupra tratamentului - pacientii trebuie sa fie informati verbal si in
scris pentru a aprecia in mod real beneficiile dar si riscurile tratamentului
9. Instructiuni clare pentru apartinatori – pacientii si rudele trebuie instruiti asupra administrarii
orale a CHT si a altor medicamente (antiemetice) dupa externare. Pacientii trebuie atentionati
asupra aparitiei efectelor secundare neasteptate sau a infectiilor
10. Comunicarea cu medicul de familie - acesta va fi informat de inceperea CHT, obiectivele
tratamentului, efectele secundare posibile.
34
4. REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR CITOTOXICE
35
5.DISPOZITIVE DE ACCES VENOS
Îngrijirea şi întreţinerea dispozitivelor de acces venos (DAV) reprezintă una dintre cele
mai importante responsabilităţi ale unei asistente medicale. Numărul DAV inserate va
continua să crească în viitor, ca rezultat al modalităţilor terapeutice tot mai complexe şi al
îmbătrânirii demografice la nivel mondial.
În anii ’40, terapia intravenoasă (I.V.) era limitată la administrarea soluţiilor saline şi de
dextroză prin ace de oţel plasate în periferie. Pe măsură ce terapiile I.V. au avansat din ce în
ce mai mult, a apărut necesitatea perfuzării unor vene mai mari şi mai rezistente, pentru a
putea suporta concentraţii crescute de substanţe active.
În 1949 au fost utilizate pentru prima dată catetere venoase centrale pe termen scurt, cu cale
de abord subclaviculară sau jugulară. Materialul din care erau fabricate aceste catetere
(polietilenă sau clorură de polivinil) era foarte rigid şi asocia un risc crescut detromboză.
În anii ’70 au apărut cateterele Broviac, Hickman şi Groshong şi a fost inventată tehnica de
tunelizare.
Aceste catetere erau fabricate din Silastic, un material mult mai elastic şi cu biocompatibilitate
crescută.
Port-urile de acces venos implantabile au fost folosite începând din anii ’80, iniţial pentru
pacienţii oncologici, urmate de cateterul venos central cu inserţie periferică (CVCIP).
Adaptarea DAV şi descoperirea de noi strategii pentru diminuarea complicaţiilor rămâne în
continuare un obiectiv important. Pacientul oncologic prezintă risc crescut pentru multe dintre
complicaţiile asociate utilizării DAV, necesitând o atenţie sporită sub acest aspect.
36
Nu este posibilă întreţinerea de
către pacient
Catetere centrale fără Inserate şi uşor de extras la pat Durata depinde de tolerarea
tunelizare, pe termen scurt (ex. Prezintă până la 5 lumene DAV de către pacient şi de apariţia
Arrow) separate complicaţiilor
– fabricate dintr-un material mai Pot fi înlocuite pe unfir-ghid Risc crescut de infecţie datorită
rigid, care facilitează inserţia (de lumenelor multiple (mai ales în
obicei în vena subclaviculară, cazul abordului pe jugulara
jugulara internă sau femurală) internă / femurală la adulţi)
Suturile trebuie menţinute pe
toată durata folosirii cateterului
Catetere fără tunelizare Hohn Inserate lapat Necesită de obicei inserare de către
Pot fi menţinute 6 săptămâni chirurg
Lumen larg, simplu /dublu Fără tunelizare
Creşterea incidenţei
complicaţiilor dacă sunt menţinute >
6 săptămâni
Catetere tunelizate (Broviac, Tunelizarea asigură distanţa Necesită, în cele mai multe
Cook, Hickman) între locul de inserţie şi cel de instituţii, inserarea de către un
– cateterele au un traiect pătrundere în venă, ceea ce scade chirurg, într-o sală de operaţie
subcutan înainte de a intra în riscul de infecţie dedicată şi sub sedare
vena-ţintă Manşonul din Dacron fixează Cateterul poate fi stricat la
cateterul şi scade migrarea extragere
microbiană în tunel Pot apare modificări de imagine
Manşonul antimicrobian corporală
eliberează ioni de argint la locul de
inserţie al cateterului, după
plasarea acestuia
Poate fi utilizat perioade
indefinite de timp dacă nu survin
complicaţii
Lumen simplu / dublu /triplu
Există kit-uri de reparare a
stricăciunilor exterioare
Catetere tunelizate (Groshong) Valva specială permite spălarea Necesită inserarea de către un
– prezintă un capăt distal cu valvă, cu cantităţi de lichid mai mici, şi chirurg
care rămâne închisă dacă nu se utilizarea în acest scop de ser
aplică o presiune; valva se fiziologic în locul heparinei
deschide spre înăuntru la aspirare Valva previne refluarea sângelui
şi spre în afară la infuzarea prin în cateter
cateter, prevenind refluxul Nu necesită clampaj
sângelui în vârful acestuia Există kit-uri de reparare
Port-uri implantabile Pot fi plasate la nivel toracic Necesită inserarea într-o sală de
– rezervoare auto-sigilabile sau în fosa antecubitală operaţie, sub sedare
plasate într-un buzunar Poziţie în întregime subcutanată Costuri crescute de plasare şi
37
subcutanat, la care este ataşat un Complianţă crescută a extragere
cateter inserat într-o venă centrală pacientului dacă acul poate fi În cazul spălării neadecvate se
extras în intervalele dintre pot produce frecvent ocluzii
administrări Disconfort datorită acelor
Necesită spălare minimă după multiple în timpul accesării port-ului
utilizare În prezenţa infecţiei, malnutriţiei
sau
extravazării substanţei pot surveni
necroză cutanată şi erodarea pielii
de către cateter
Tehnici de inserare
Plasarea unui DAV central se realizează printr-o venă mare (jugulara internă /
externă, subclaviculara) pe termen lung sau scurt. Pentru CVCIP se utilizează de obicei vena
bazilică, cefalică sau mediană. Ideal, vârful unui cateter central ar trebui să fie plasat la
intrarea venei cave superioare în atriul drept; acesta nu trebuie plasat şi nici nu trebuie să i se
permită migrarea în inimă. Cateterele poziţionate incorect pot determina pneumotorax,
perforare cardiacă şi alte complicaţii. Plasarea unui DAV central se va face conform
recomandărilor instituţiei în ceea ce priveşte sterilitatea (bonetă, mască, halat, mănuşi sterile şi
un câmp steril mare) pentru a diminua rata de infecţiihematogene.
Ocluzia trombotică (59%) poate fi cauzată de: spălare inadecvată / forţată a cateterului, presiune
intratoracică crescută (vărsături, strănut, tuse); stază venoasă (deshidratare, hipotensiune,
imobilizare, boli pulmonare, insuficienţă cardiacă), coagulopatii, traumatism al venei pe care a
fost plasat DAV
B. Infecţii
38
1. locale – manifestate prin eritem, sensibilitate şi/saupurulenţă
a. la locul de inserţie – la ≤ 2cm de locul de inserţie a cateterului, în absenţa bacteriemiei
b. în tunel – la > 2cm de locul de inserţie a cateterului central cutunelizare
c. la nivelul „buzunarului” subcutanat – în cazul port-urilor implantabile (poate determina
erodarea port-ului prinpiele)
2. diseminate – cele mai severe complicaţii ale DAV la pacienţiioncologici
= bacteriemie la un pacient cateterizat, cu cel puţin o hemocultură pozitivă şi simptome
sugestive (febră, frisoane şi/sau hipotensiune), fără altă sursă aparentă de infecţie hematogenă
cu excepţia cateterului.
– agenţi etiologici frecvenţi: stafilococi, S. aureus, bacili Gram-negativi aerobi şi Candida
albicans
– factori de risc: mielosupresia, cateterizarea prelungită, întreţinerea deficitară,
manipularea frecventă şi/sau cu tehnici de asepsie incorecte a cateterului, lumene multiple,
tipul cateterului şi locul de inserare, diagnosticul pacientului, malnutriţia,
medicamenteimunosupresive
– cauze posibile: contaminarea capătului cateterului, nerespectarea tehnicilor de asepsie,
tromboză, lipsa cunoştinţelor necesare întreţinerii cateterului, lichid de infuzie contaminat,
însămânţare hematogenă de la un alt situs deinfecţie
– evaluare: trebuie să fie atentă şi frecventă, eventual utilizând şi o scală de flebită; în
cazul suspiciunii de infecţie, se vor realiza culturi din cateter şi din periferie
– tratament: la pacienţii neutropenici (neutrofile ≤ 500/mm3) se vor administra antibiotice
I.V. şi îngrijiri localeatente.
prevenţie: diverse forme de manşoane şi bandaje, impregnate sau nu cu substanţe cu acţiune
microbiană.
Scala de evaluare a flebitei
Grad Criteriu clinic
0 Fără simptome
1 Eritem ± durere la locul de inserţie
2 Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem
Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem
3 Apariţia de dungi pe piele
Cordon venos palpabil
Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem
4 Apariţia de dungi pe piele
Cordon venos palpabil mai lung de 2,5 cm Secreţii
purulente
C. Alte complicaţii
1. Embolie gazoasă – prevenţie: manipularea atentă a cateterului, pentru a nu permite
pătrunderea aerului în sistemulvascular
– îngrijire: poziţionarea pacientului pe partea stângă în poziţie Trendelenburg, administrarea
de oxigen şi anunţarea imediată a medicului
2. Flebită – îngrijire: odihnă, ridicarea membrului respectiv, aplicarea de comprese calde,
eventual extragerea cateterului
39
3. Pneumotorax – îngrijire: anunţarea medicului pentru a solicita o radiografie toracică,
eventual administrarea de oxigen; pacientul poate necesita toracenteză deevacuare
4. Sângerarelaloculdeinserţie(hematom)–datorităuneiinserăriforţateacateteruluisaulapacienţi
cu trombocitopenie / coagulopatii
– îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului
5. Extravazare – datorată de obicei desprinderii acului din port; riscul major este legat de
infuzarea de agenţi vezicanţi (citostatice), dar şi de electroliţi (clorură de potasiu, calciu),
antibiotice (vancomicina, nafcilina) şi substanţe vasopresoare(dopamina)
6. Fracturarea cateterului – internă/externă, consecutiv tragerii sau întinderii cateterului
dincolo de limita de rezistenţă aacestuia
7. Deplasarea cateterului – apare mai frecvent în cazul unui DAVnou
– îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului
8. Puncţionarea, tăierea, ruperea accidentală acateterului
– se produce de obicei consecutiv tentativelor de fixare a cateterului sau infuziilor prin
seringi < 10ml
– pentru unele tipuri de catetere există kit-uri speciale dereparare
7.ÎNTREȚINEREA CATETERULUI
1.Spălare:
– alegerea între heparină şi serul fiziologic se va face pe baza tipului de cateter inserat;
heparina poate determina producerea uneitrombopenii
– frecvenţa şi cantitatea de lichid sunt în conformitate cu reglementările instituţiei;
frisonul sau hipotensiunea în timpul/după spălarea cateterului pot semnifica o bacteriemie şi
trebuie raportate imediatmedicului
– tehnica pulsatilă permite un flux turbulent, important pentru menţinerea
permeabilităţiicateterului
– tehnica presiunii distale pozitive, prin clamparea DAV în timp ce se menţine presiunea
în seringă, minimalizează refluxul sanguin şi în consecinţă riscul de ocluzie
– utilizarea de valve cu presiune pozitivă împiedică refluxulsanguin
– presiunea de infuzie nu trebuie să depăşească 25psi
2. Schimbarea bandajului (roluri: profilaxia infecţiilor, stabilizareacateterului)
– respectarea tehnicilor deasepsie
– există bandaje transparente (permit verificarea locului de inserţie; multe sunt
antiacvatice), permeabile la umezeală (necesită schimbări mai puţin frecvente) saudimpotrivă
– nu se vor utiliza unguente topice (favorizează colonizarea cateterului cuCandida
spp.)
3. Curăţarea cateterului
– spălarea mâinilor înainte de schimbarea bandajului; tehnici deasepsie
– precedată de o preparare a pielii regiunii respective cu alcooletc.
– trebuie să includă un agent antiseptic (clorhexidină, iodură depovodone)
4. Extragerea cateterului (doar pentru cele fărătunelizare)
– de către o asistentă competentă, după prescripţia medicului
– factori de risc: emboliagazoasă–pacientul va trage aer în piept pentru a crea presiune
pozitivă în cavitatea toracică
40
sângerarea – se va apăsa un tampon steril pe locul de unde a fost extras cateterul
– material necesar: kit de îndepărtare a firelor de sutură, mănuşi sterile, tampoane sterile
4x4, pensă hemostatică sterilă, agent de curăţare
– se va inspecta vârful cateterului şi se va măsura lungimea acestuia, pentru asigurarea că
a fost extras intact
– dacă vârful cateterului are un aspect suspect, se vor realiza culture de la aces tnivel
8.EXTRAVAZAREA CHIMIOTERAPICELOR
Extravazarea este definită ca revărsarea paravenoasă sau infiltrarea în ţesutul
subcutanat a citostaticului. Citostaticele vezicante sunt capabile să determine necroză sau
induraţii subcutane. Citostaticele iritante determină inflamaţie sau durere la locul extravazării.
Morbiditatea extravazării depinde de particularitatea citostaticului, cantitatea de extravazat,
concentraţia sa şi timpul până la diagnostic şi tratament.
Debutul simptomelor poate apare imediat sau după câteva zile de la administrarea
medicamentului. Simptomele imediate frecvent observate sunt: senzaţia de disconfort, arsură
şi eritem. Durerea, edemul, induraţia, ulceraţia şi necroza survin mai târziu.
Factorii de risc pentru extravazare includ: venele mici, fragile, tehnica de
venopunctură, locul puncţiei venoase, tehnica administrării citostaticului, prezenţa
sindromului de cavă superioară, neuropatia periferică, utilizarea concomitentă a unei medicaţii
care determină somnolenţă, alterarea statusului mental, agitaţia pacientului, vomismentele,
tusea care determină schimbarea bruscă a poziţiei membrului perfuzat.
Ca regulă generală, în caz de accident de extravazare, poziţia cateterului trebuie controlată
prin aspiraţie în cursul administrării. La pacienţii cu durere, cu eritem şi tumefacţie
paravenoasă în cursul perfuziei/injecţiei, administrarea va fi oprită imediat, chiar dacă canula
pare poziţionată corect. În caz de dubiu, se montează o nouă linie de perfuzie!
Perfuziile cu citostatice de risc în vecinătatea unei articulaţii (ex. vena cubitală) trebuie
evitate, deoarece un accident de extravazare poate conduce la distrucţia articulaţiei. Sunt
preferabile venele de calibru mare de la mijlocul antebraţului. Nu se recomandă puncţia
venelor uşor perforate anterior. Sunt necesare condiţii de calm, linişte şi luciditate. Dacă se
suspectează extravazarea se vor întreprinde urgent următoarele măsuri:
1. Măsuri generale
- se întrerupe imediat injecţia/perfuzia agentulu icitostatic
- se lasă acul/cateterul pe loc şi se imobilizează extremitatea
- se încearcă aspirarea paravazatului prin acul/canula lăsată pe loc
- se suprimă acul intravenos (dacă este periferic)
- se alertează medicul
- se aplică în general local rece (gheaţă sau comprese reci) pentru majoritatea
citostaticelor, cu excepţia alcaloizilor de Vinca şi Etoposid, în cazul cărora se aplică căldură
locală şi hialuronidază
- se prepară şi se administrează antidotul subcutanat, în jurul extravazatului utilizând un
ac de calibru25G.
- la pacienţi cu flictene/paravazate mari se recomandă aspirarea (ac hypodermic calibru16)
din sedii multiple
- se ridică imediat membrul perfuzat, se menţine astfel până la 48 ore şi se continuă
administrarea antidotului, se documentează incidentul şi dacă este necesar se fotografiază
41
regiunea afectată
- se discută necesitatea altor intervenţii ulterioare cu chirurgul sau cu medici de alte
specialităţi
- se monitorizează atent regiunea extravazată cel puţin 2 săptămâni de la incident şi se
face apel la ghidul de măsuri specifice fiecărui medicament; fotografierea zonei lezate poate fi
utilă în monitorizarea la interval de 24 ore, 1 săptămână şi 2săptămâni.
Se instruieşte pacientul cu privire la regiunea afectată, se asigură analgezia locală şi sistemică şi
se planifică supravegherea periodică.
Antidotul specific medicaţiei citostatice extravazate
42
- se va instrui pacientul să raporteze imediat orice senzaţie particulară: durere, arsură, prurit.
- se va supraveghea pacientul, ca să nu mişte braţul cuperfuzia
- la administrarea citostaticelor vezicante se va recurge la o conexiunea « în Y » a liniei de
perfuzie I.V.; se va administra citostaticul lent, verificând continuu permeabilitatea venei spre
a permite curgerea I.V. a lichidului neobstruat de cheaguri de sânge. Se vor supraveghea
continuu, preventiv, semnele de infiltraţie; nu se va pensa tubul de perfuzie I.V. (!) deoarece
presiunea poate creşte, mai ales în venele mici, şi poate favorizaextravazarea.
- la pacienţii cu sindrom de compresiune de cavă superioară (SCCS) se vor evita perfuziile
la braţul drept (presiunea venoasăcrescută)
- după administrarea citostaticului se vor perfuza cel puţin 20 ml de ser fiziologic(spălare)
9. EFECTE ADVERSE
Efectele adverse aparute in urma tratamentului chimioterapic sunt consecinta mecanismului prin
care citostaticele functioneaza. Cele mai frecvente reactii adverse ale chimioterapiei:
caderea parului,
senzatia de greata si varsaturile,
astenia (datorata anemiei),
sangerari,
producerea de infectii si uneori
scaderea apetitului.
In afara acestora mai sunt si alte organe care sufera in urma chimioterapiei: inima, rinichii,
vezica urinara, plamanii si sistemul nervos.
In timpul tratamentului cu citostatice se mai recomanda:
1. Se va evita consumul unor cantitati prea mari de alimente si alimentarea cu cantitati mici de
mancare de mai multe ori pe zi, decat doua trei mese bogate; se vor bea lichide inainte sau dupa
masa in loc sa fie consumate in timpul mesei.
2. Se vor evita mancarurile grase, prajite, prea dulci sau prea condimentate; se preferă sucuri
naturale, neacidulate, preferabil fara zahar.
3. Se vor consuma alimente si bauturi usor digerabile sau alimente care au putut fi consumate in
alte afectiuni care au produs greata (precum gripa).
4. Pacientii se vor odihni doua trei ore dupa masa pe un scaun si vor evita sa se intinda in pat
imediat.
5. Se vor evita mirosurile care deranjeaza precum fum de tigara, parfumuri.
Caderea parului (sau alopecia) este un efect advers destul de frecvent al chimioterapiei,
care desi nu este la fel de grav ca alte reactii adverse, are un impact psihologic puternic
asupra persoanei respective, mai ales daca este o femeie. Alopecia survine dupa a 10-a zi de
terapie. In urma chimioterapiei parul poate deveni mai rar sau poate cadea in totalitate, insa
va creste la loc dupa incheierea tratamentului. Caderea parului se poate manifesta pe toata
suprafata corpului, nu numai pe cap. Parul poate creste mai des, poate avea o alta culoare si
isi schimba textura.
43
Un alt efect advers este oboseala, care se datoreaza anemiei, adica scaderii numarului de
globule rosii din sange. Aceasta este cauzata de afectarea maduvei osoase de catre
chimioterapie. Se va putea ameliora starea de slabiciune datorata anemiei prin perioade mai
lungi de odihna si printr-o dieta echilibrata. De multe ori organismul necesita o transfuzie
de sange pentru cresterea numarului de hematii.
Riscul de a face infectii este mai mare pentru persoanele care fac chimioterapie pentru ca
in afectarea medulara, alaturi de globulele rosii, scade si numarul de globule albe,
responsabile de lupta impotriva infectiilor. Este importanta preventia infectiilor in aceasta
perioada prin: spalarea mainilor cat mai des pe parcursul zilei; pastrarea distantei fata de
persoanele cu boli contagioase, evitarea oricaror zgarieturi sau taieturi; vor fi spalate
imediat taieturile si zgarieturile cu apa calduta, sapun si antiseptic; nu se vor face vaccinuri
decat dupa ce se va verifica ca sunt permise in timpul chimioterapiei.
Administrarea de citostatice da: leucopenia, trombocitopenie, anemie si se instaleaza din a
8-a zi a tratamentului. Daca in cursul tratamentului initial numarul total de leucocite scade sub
3.000 leucocite/mm3 sau cel al trombocitelor scad sub 80000 trombocite/mm3, tratamentul
trebuie suspendat temporar pana la refacerea leucocitelor si trombocitelor.
In urma chimioterapiei mai scade si numarul de plachete sau celule responsabile de
coagularea sangelui si de aceea, sangerarile sunt mai frecvente, de aceea este bine ase evita
contuziile, lovirile de orice natura, chiar si cele usoare; nu se vor consumati bauturi alcoolice;
se foloseste o periuta de dinti moale; nu se vor lua medicamente inainte de a intreba medicul
(inclusiv aspirina, ibuprofen); si se va avea grija la intepaturi cand se foloseste foarfeca, ace,
cutite. Administrarea chimioterapicelor se face sub stricta monitorizare a H.L.G., V.S.H. si a
altor analize stabilite de medicul curant.
Diareea apare ca urmare a afectarii celulelor intestinale. Pentru a controla diareea, se vor
consuma cantitati mici de alimente de mai multe ori pe zi, de evitat macarurile cu fibre si se
vor consuma mai multe alimente cu continut scazut in fibre; se evita cafeaua, ceaiul,
dulciurile, laptele si produsele lactate. Intrucat diareea produce pierderi de potasiu sunt
recomandate produse bogate in acest element: banane, portocale, caise, cartofi. Este important
consumarea mai multor lichide in caz de diaree pentru a compensa pierderile- sucul de mere,
apa, ceai slab, supa strecurata, insa nu bauturi carbogazoase
Pentru pastrarea capitalului venos periferic s-au inventat modalitati de folosire a unor pompe
ce pot fi pastrate in anumite conditii timp indelungat.
Toxicitatea citostaticelor poate fi imediata manifestandu-se imediat dupa administrare si se
mentine 10-l2 zile si tardiva care se manifesta dupa incetarea terapie. Se stie ca toate
chimioterapicele anti-neoplazice actioneaza atat asupra celulelor tumorale cat si asupra celulelor
normale, in special asupra tesuturilor cu reinnoire rapida (tesutul nematopoietic, mucoasa
digesti).
S-au stabilit patru grade de toxicitate, cea mai grava fiind toxicitatea de gradul IV. Pentru
fiecare organ in parte s-au stabilit criterii precise pentru aprecierea gradului de toxicitate. De cele
mai multe ori toxicitatea de gradul I si II este reversibila, fara a necesita obligatoriu interventie
44
medicala, in schimb toxicitatea de gradul III si IV trebuie combatuta cu metode specifice pe care
trebuie sa le aiba la indemana cel ce aplica tratamentul.
Toxicitatea tardiva la barbat consta in oligospermie sau azoospermie, iar la femeie in inhibitia
functiei ovariene. Citostaticele pot avea o actiune teratogena, de aceea se indica o contraceptie
stricta in timpul tratamentului. Copiii conceputi dupa incetarea tratamentului nu au o rata mai
mare a malformatiilor congenitale si nici a morbiditatilor asociate. Uzual se recomanda o pauza
de 18 luni de la terminarea tratamentului citostatic pana la conceperea unui copil.
Unele chimioterapice pot produce leucemii si limfoame, insa riscul relativ este mic.
Pentru marirea dozei de citostatice se folosesc 2 tehnologii moderne: transplantul de maduva si
transplantul de celule stern, in asociere cu factorii de stimulare a coloniilor granulocitare si
macrofagelor. Ultima metoda s-a extins foarte mult in USA si Europa si tinde sa inlocuiasca
transplantul de maduva (mult mai scump si cu riscuri mai mari) pentru tumorile solide avansate.
45
Uniiagenţicitostaticidetermină efecte toxice asupra tegumentelor, mucoaselor (respiratorie,
conjunctivă) observate la personalul sanitar care lucrează în condiţiile de protecţie insuficientă a
mediului (absenţa costumului de protecţie, a camerelor speciale de preparare).În aceste condiţii,
mai multe citostatice sunt responsabile de producerea unor reacţii cutanate: eritem, edem sau a
mucoasei, efecteiritative. În cazuri de incidente în momentul dizolvării citostaticelor (ruperea
gâtului fiolei cu răspândirea conţinutului) s-au semnalat reacţii alergice cu: prurit, eritem, erupţii
urticariene pe suprafeţele de tegumente neprotejate (mâini, antebraţe, faţă). Numai în situaţiile de
lipsa completă a protecţiei adecvate s-au semnalat episoade de edem palpebral, greţuri, vărsături
şi dispnee (la prepararea Cisplatin sau Bleomicin).
Efectele sistemice
Efectele generale toxice sunt potenţial posibile asupra sistemului hematopoietic (anemie,
leucopenie, trombocitopenie), asupra aparatelor şi organelor (fibroză pulmonară,
cardiotoxicitate, hepatotoxicitate, toxicitate renală, neurologică, ototoxicitate, amenoree etc.)
personalului care manipulează medicaţia antineoplazică. Aceste efecte toxice sunt
asemănătoare cu cele observate asupra organismului pacientului tratat cu citostaticele
citotoxicerespective.
În aceste circumstanţe trebuie subliniat potenţialul de risc în funcţie de parametrii expunerii
(durata în timp, cantitatea), precum şi absenţa aplicării normelor de securitate.
Riscul cancerigen
În urma rezultatelor experimentale şi a observaţiilor clinice retrospective în 1994,
International Agency for Research on Cancer – IARC a stabilit posibilitatea efectului
cancerigen a unor citostatice citotoxice la persoanele supuse tratamentului antineoplazic,dar
lipsesc dovezile convingătoare asupra riscului real de cancerogeneză a substanţelor citostatice
asupra personalul manipulant. O analiză retrospectivă a literaturii nu este în măsură să
confirme efectul carcinogen în mediul profesional al personalului manipulant de citostatice.
Datele de mortalitate privind expunerea personalului sanitar în cursul manipulării
citostaticelor nu susţin ipoteza că expunerea profesională ar reprezenta un risc real de
dezvoltare a cancerelor profesionale.
Totuşi, un faţa prezumţiei de risc, a dovezilor acumulate, este obligatorie asigurarea
personalului sanitar care manipulează substanţele citotoxice cu maximul de protecţie posibil!
46
de închidere cu cheie. Este necesară protecţia de lumină, frigider cu temperatura controlată.
Camera de preparare
Pentru unitatea de preparare este necesar un spaţiu compus din: anticameră cu accesul în
exterior, zonă- filtru din care se accede în zona de preparare. Din dotare trebuie să facă parte
o masă de lucru, cu o suprafaţă din inox lavabilă, un dulap cu închidere, un frigider, un
container pentru deşeuri cu dispozitiv cu pedală. În această cameră se recomandă dotarea cu o
incintă specială de preparare a substanţelor citostatice numită cameră (hotă) cu flux de
aerlaminar.
Hota cu flux de aer laminar
Este recomandabil ca serviciile de oncologie medicală să fie dotate cu hota biologică cu flux
de aer laminar vertical, capabilă să garanteze protecţia operatorului, a mediului şi sterilitatea
medicamentelor. Hotele sunt dotate cu un acces protejat al spaţiului de muncă, prin care
circulă un curent continuu perpendicular pe planul de lucru, fără a afecta operatorul, care
traversează un filtru tip HEPA (High Efficiency Particulate Airfilter) fie la intrare fie la ieşire.
Un astfel de filtru posedă o eficienţă de filtrare de 99,999%
Fluxul de aer este dirijat printr-un un al doilea filtru HEPA aflat sub masa de lucru – care
prezintă orificii de aerisire – şi este preluat de ventilator. Aerul este în parte reciclat, în parte
expulzat. Accesul la masa de lucru este protejat un perete transparent care oferă un câmp larg
de vedere asupra mesei de lucru şi posibilitatea de a curăţi frecvent; operatorul lucrează cu
mâinile în interiorul incintei (prin fante speciale). Camera de flux laminar posedă un sistem de
bună iluminare şi un nivel de zgomot (al ventilatoarelor) sub limitele legale.
Filtrele trebuie schimbate periodic iar data înlocuirii va fi afișată pe o etichetă la vedere.
Regulile de comportament pentru prepararea aseptică a citostaticelor citotoxice în hota cu
flux laminar vertical:
- se vor spăla mâinile şi antebraţele după modelchirurgical
- se vor pune mănuşile chirurgicale (fără pulbere de talc îninterior)
- se vor pretrata (cu alcool etilic 70%) materialele nesterile care trebuie introduse în
hotă şi vor fi aşezate pe masa de lucru, astfel încât să nu întrerupă fluxul de aer
laminarvertical
- se vor urma procedurile de asepsie în interiorulhotei
Dispozitive de securitate
Pentru o corectă manipulare în siguranţă a citostaticelor citotoxice este necesară
dotarea cu dispositive adecvate şi materiale de consum suficiente. Printre dispozitivele de
siguranţă utile se numără dispozitivele de record Luer-lock, filtrul hidrofob şi egalizatoarele
de presiune. Un dispozitiv util este baia termostatată cu ultrasunete care accelerează
reconstituirea medicamentelor liofilizate dificilsolubile (ex. Ciclofosfamida), mai ales când
cantităţile prescrise sunt crescute. Materialele de consum cuprind cantităţi suficiente de:
seringi, comprese, mănuşi, câmpuri de tifon, măşti de unică folosinţă, alte mijloace de
protecţie individuală. Seringile utilizate trebuie să fie de dimensiuni suficiente pentru a evita o
umplere mai mult de 2/3 din volumul acestora şi trebuie să fie fabricate din propilen, care este
un material chimic inert.
Mijloacele de protecţie individuală
Pe lângă camera de flux laminar, măsurile de securitate pentru personal şi pentru mediu sunt
necesare dispozitive de protecţie individuală. Aceste dispozitive de protecţie individuală sunt:
47
1.mănuşile – sunt utilizate o varietate de mănuşi testate pentru permeabilitate
- schimbarea mănuşilor se va face la fiecare 30 de minute (cu spălare prealabilă a
mâinilor cu apă şi săpun) sau ori de câte ori în caz de contaminare sau ruptură, prin tehnica
adecvată; mănuşile utilizate vor fi îndepărtate întotdeauna într-un sac de polietilenă.
- încaz de ruptură accidentală este oportună îmbrăcarea altei perechi de mănuşi,
mai groase şi dintr-un alt material, deasupra celor compromise.
2.masca de protecţie (din hârtie sau din pânză de tip chirurgical) – acoperă nasul şi gura.
3.ochelari/ vizieră– nu sunt obligatorii dacă se utilizează incinta de flux laminar cu ecran
frontal, iar tehnica de manipulare este adecvată. În cazul ochelarilor trebuie oferită şi protecţie
laterală.
4.boneta – protecţia părului în totalitate este indispensabilă pentru a Evita contaminarea.
5.pantaloni – prevăzuţi şi pentru persoanele de sex feminin; confecţionaţi din material
impermeabile.
6.şoşoni – întotdeauna impermeabili, prezintă funcţia dublă de a menţine podeaua curată şi de
a limita eventualele substanţe contaminante
Procedurile de manipulare în siguranţă
- nu se vor accepta indicaţii de administrare verbale, ci numai scrise.
- se va Evita utilizarea acronimelor, prescurtărilor şi denumirilor comerciale.
- indicaţiile se vor formula după model standardizat şi clar.
- toate dozelevor fi calculate separat, de către medical terapeut.
- fiecare protocol stabilitva fi în acord cu planul terapeutic multimodal al cancerului respectiv.
- eventualele erori trebuie înregistrate, examinate şi discutate de echipa interdisciplinară
pentru a elimina cauzele care au provocat-o.
- comunicarea multidisciplinară între operatori, fie spontană, fie programată, reprezintă unul
din instrumentele cele mai eficace pentru a evita eventualele erori.
3. TEHNICA MANIPULĂRII SUBSTANŢELOR CITOSTATICE
48
3. Sunt interzise mâncatul, băutul, fumatul şi machierea în încăperea în care se
preparămedicamentele.
4. Suprafaţa de lucru este acoperită cu un material absorbant steril pentru a minimaliza
contaminarea. Acest material trebuie înlocuit imediat dacă survine contaminarea şi la
încheierea preparării medicamentelor după fiecare tură sau la sfârşitul zilei delucru.
5. Citostaticul prescris se prepară folosind tehnici aseptice, după indicaţia medicului, a
farmacistului sau a ambilor. Trebuie urmate recomandările fabricantului privind
compatibilitatea soluţiilor, sensibilitatea la lumină şi stabilitateasubstanţei.
6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mănuşi chirurgicale de unică folosinţă,
de cel puţin 0,2 mm grosime, fără talc. Acestea trebuie schimbate în fiecare oră, sau imediat
dacă au fost găurite sau rupte. Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mănuşi de clorură de
polivinil sau de latexhipoalergenic.
7. În timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unică folosinţă, cu mâneci lungi şi
manşete împletite, închis în faţă, dintr-un material care nu lasăscame.
8. Dacă nu este disponibilă o cameră de siguranţă biologică, trebuie purtată o mască sau
ochelari de protecţie din plexiglas şi se utilizează o mască prevăzută cu un sistem de purificare
activă aaerului.
9. Deoarece contaminarea poate apare în timpul conectării/deconectării tubulaturii de
perfuzie, în timpul injectării medicamentului pe linia venoasă, al îndepărtării aerului din
seringă sau din linia de perfuzie, sau când apar scurgeri din tubulatură, seringă sau racorduri,
umplerea întregii tubulaturi pentru perfuzie se realizează subhotă.
10. Alte măsuri de protecţie împotriva scurgerilor din timpul preparării medicamentului
includ aerarea fiolei şi utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de
tifon sau burete în jurul gâtului fiolei în timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de
asemenea redusă prin ataşarea la fiolă a unui dispozitiv special înainte de adăugarea
diluantului. Deschiderea fiolelor se face după îndepărtarea lichidului din gâtul acesteia, cu
înclinarea ei în direcţie opusă, înfăşurarea gâtului într-un tampon de tifon cu/fără alcool şi
ruperea în direcţie opusămanipulatorului.
11. Odată reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanţelor instituţiei; eticheta
trebuie să includă menţiunea proprietăţilor vezicante ale substanţei şi avertizarea ei ca
medicaţieantineoplazică.
12. Citostaticele se transportă într-un ambalaj impermeabil şi poartă o etichetă specifică.
Seringile care conţin chimioterapice trebuie transportate într-un container ermetic şi fărăace.
13. Persoanele care se ocupă de transport trebuie să cunoască procedurile de urmat în cazul
vărsării medicamentului. Substanţa vărsată şi cioburile trebuie imediat curăţate de un personal
antrenat, iar locul respectiv se marchează cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie
raportate imediat supraveghetorului şi/sau responsabilului cu protecţia muncii. Trebuie să
existe la îndemână truse speciale pentru astfel de cazuri, care să conţină: 1 halat impermeabil
cu manşete şi închidere la spate, 1 pereche de şoşoni, 2 perechi de mănuşi protective, 1
pereche de mănuşi utilitare, 1 pereche de ochelari de protecţie, 1 mască de protecţie, 1 făraş de
unică folosinţă, 1 răzătoare de plastic, 2 şervete absorbante cu o faţă din plastic, 2 pernuţe
absorbante (de 250 ml şi respectiv de 1 l), 2 bureţi de unică folosinţă, 1 container pentru
obiecte ascuţite, 2 pungi mari pentru colectarea deşeurilor, şi 1 container cu alcool de 70 0
pentru curăţarea suprafeţei pătate (tabel 8.3. „Reguli de îndepărtare acitostaticelor”).
14. Când citostaticele sunt transportate în afara instituţiei, trebuie împachetate în materiale
sau containere impermeabile, în aşa fel încât să se evite zgâlţâirea sau găurirea acestora. Trebuie
49
evitate temperaturile extreme. Pe o suprafaţă cât mai mare a containerului trebuie să existe la
vedere etichete care să identifice conţinutul ca fiind periculos. În timpul transportului şi la
destinaţie trebuie să fie disponibile trusele speciale.
4.REGULI DE PREGĂTIRE A CITOSTATICELOR ÎN SPAȚIUL (CAMERA)
SPECIAL DESTINAT
50
Modalităţi posibile de contaminare
51
6.REGULI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR LA PACIENT
52
CAPITOLUL VI: ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
HORMONOTERAPIE ANTICANCEROASĂ ȘI CU TERAPII
BIOLOGICE ANTINEOPLAZICE
53
- Reducerea fumatului
- exerciţii fizice moderate
- practicarea unor exerciţii de relaxare
- suplimente nutritive precum: vitamina B şi E
- metode de medicină complementară (ex. homeopatie,acupunctură)
- hormonoterapie de substituţie numai la indicaţia medicului
- Clonidină
Creştere în greutate - schimbarea modului de viaţă după diagnosticul d ecancer
- încurajarea exerciţiilor fizice adecvate
- regim alimentar ( în funcţie de recomandările dieteticianului)
Dificultăţile sexuale feminine
Vaginuscat/dispareunie - utilizarea unor mijloace de lubrifiere vaginală
- recomandări de a nu se renunţa la viaţa sexuală pentru a preveni
îngustarea vaginului
- utilizare lubrefiantelor externe
- utilizare unor creme cu estrogeni poate să nu fie recomandată datorită
absorbţiei estrogenilor)
- sugestia ca femeia să adopte o poziţie superioară pentru creşterea
confortului
Vagin ihtiozic - tratarea infecţiilor, precum cea cu Candida albicans
- utilizare lubrefianţilor externi, precum: Senselle, Replens,K-Y-jelly
Dificultăţi sexuale masculine
Incapacitatea de a avea erecţie - administrarea unor injecţii la baza penisului cu Fentolamină /
Papaverină
- utilizarea afrodiziacelor (MUSE, averject, Viridal) care pot fi
- administrate şi prin aplicaţie intra-uretrală
- utilizarea vacuumterapiei (cilindru cu vacuum care mimează
procesul natural al creării şi menţinerii unei erecţii
- consultarea medicului urolog pentru implantarea eventuală a unei
proteze peniene.
Erecţiaparţială - utilizarea Viagra (Sildenafil)
- recurgerea la noi poziţii coitale (ex. plasarea unei perne sub
lombele partenerei pentru ca prin ridicarea pelvisului să se faciliteze penetrarea)
- masajul penisului – crearea unei presiuni la nivelul vaselor majore
creşte presiunea în penis
Informarea pacientului
Hormonoterapia este administrată în majoritatea cazurilor în ambulatoriul oncologic. Pentru a
convinge pacientul pentru tratamentul ambulator, asistenta medicală va furniza elemente
54
despre:
toxicitatea medicamentelor utilizate şi recunoaşterea efectelor toxice aleacestora.
supravegherea complicaţiilor tranzitorii sau definitive (edeme, tromboză,
hipercalcemie, alterarea funcţiei hepatice, virilizare, creştereponderală).
consecinţele asupra personalităţii, asupra comportamentului în mediul familial,
socialşi profesional. Se pot observa modificări a caracterului pacientului de la apatie depresie,
modificări de imagine corporală, impotenţă cu pierderea libido-ului. Femeile vor trebui
informate că sarcina şi alăptarea nu sunt recomandate în timpul tratamentului.
55
b. pentru prepararea soluţiei injectabile se va utiliza doar diluantul din cutia respectivă,
alţi diluanţi putând fi incompatibili cu substanţa respectivă sau determinând pierderea
viabilităţii acesteia (ex. apa sterilă şi serul fiziologic obişnuit conţin conservanţi în a căror
compoziţie intră şi cantităţi mici de alcool, care pot omorî microorganismele dintr-un vaccin
BCG sau pot inactivacitokinele.
c. pentru pregătirea pielii la locul de injectare nu este permisă folosirea de alcool, din
acelaşi motiv;
4. Testare cutanată pentru reacţii de hipersensibilitateîntârziată
a. se prepară şi se administrează agenţii, ulterior urmărindu-se posibila apariţie a unor
reacţiicutanate
b. se descriu cu exactitate reacţiile locale, incluzând măsurarea acestora, desenarea sau
fotografierealor.
Efecte secundare
1. Asiguraţi pacientul că efectele secundare ale terapiilor biologice sunt de scurtă durată şi
reversibile în totalitate după întreruperea tratamentului. Acestea sunt puţin probabil
ameninţătoare de viaţă şi pot fi remise prin modificarea terapiei.
2. Fiţi pregătiţi pentru o mare varietate de efecte secundare, pentru a putea interveni
prompt şi eficient în cazul apariţiei acestora. Variabilitatea efectelor propriu-zise / a severităţii
lor se datorează mai degrabă individualităţii pacienţilor (ex. imunocompetenţă, localizarea
bolii) decât medicamentului respectiv sau dozăriiacestuia.
3. Cele mai frecvente efecte adverse care pot apare după administrarea unui agent biologic
sunt astenia şi simptomelepseudo-gripale.
a. astenia: aproape toţi pacienţii aflaţi sub terapii biologice vor prezenta grade variate
de astenie, care pot influenţa semnificativ calitatea vieţii.
b. sindromul pseudo-gripal: simptomele includ febră, frison, cefalee, rinită, artralgii şi
mialgii. Febra şi simptomele asociate trebuie evaluate cu atenţie, pentru a face diagnosticul
diferenţial între toxicitatea legată de terapia biologică şi o complicaţie infecţioasă abolii.
c. Alteefecte adverse: reacţii cutanate, edeme, stress emoţional, anorexie, diaree.
d. reacţia severă de hipersensibilizare (anafilaxia): reprezintă cel mai frecvent motiv de
întrerupere a terapiei, dar este rară.
56
Semn / Îngrijire
Simptom
Semn / SimptomÎngrijire
Artralgii Administrarea de analgezice conformprescripţiilor
(disconfort Aplicaţii calde la nivelul articulaţieidureroase
articular) Documentarea răspunsului pacientului la măsurile de tratament antalgic
57
locală
Măsurarea şi notarea temperaturii de cel puţin 2 ori pe zi, zilnic în timpul
tratamentului ambulatoriu, în fiecare oră dacă a apărutfebra
Monitorizarea şi notarea stării de hidratare: aport şipierderi; evaluarea
pielii şi mucoaselor; urmărirea tahicardiei, tahipneei, hipotensiunii;
verificarea densităţii specifice a urinei în funcţie de aport şi pierderi, dacă se
suspecteazădeshidratarea.
Administrarea de antipiretice dupăprescripţie
Febră Efectuarea de băi cu buretele etc., dacă medicaţia antipireticăeste
ineficientă
Asigurarea unui mediu răcoros,confortabil
Îndepărtarea surselor de căldură (pături, echipamente electriceetc.)
Ventilaţieindirectă
Încurajarea creşterii aportului de fluide în perioadafebrilă
efectuarea de culturi dacă se suspectează oinfecţie.
Încălzireapacientului
Frisoane /
Suport emoţional pe parcursul perioadelor cufrisoane
tremurături
Administrare de meperidină sau benzodiazepine pentru a remiteun
frisonsever
Mese mici şirepetate
Anorexie Alimente preferate de cătrepacient
Evitarea alimentelor puternic mirositoare saucondimentate
58
severe de către aceştia, dacă hipotensiunea se datorează unei depleţii
lichidiene
Retenţia de Cântărire zilnică, raportarea câştigurilor ponderale>2kg
fluide Evaluarea prezenţei edemelor în zoneledependente
Evaluarea aportului / pierderilor în fiecare tură în perioada de
spitalizare, sau pe un jurnal în timpul terapiei înambulatoriu
Monitorizarea diurezei (poate fi scăzută în cazul retenţiei defluide)
Monitorizarea sunetelor respiratorii, frecvenţei respiraţiilor şi a efortului
respirator (pentru simptome determinate de prezenţade lichidinterstiţial)
Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) la pacienţii spitalizaţi;
aceasta poate fi ridicată dacă volumul de lichid este mare, dar de multe ori
fluidul extravazează în spaţiile interstiţialeşi în aceste caz PVC estescăzută
Evaluarea periodică a valorilor electroliţilor pentru depistarea hemodiluţiei
şi a valorilor scăzute caracteristice retenţiei defluide
Identificarea intervalelor de timp în care oboseala este cea mai
pronunţată (de obicei 4-8h după doza de agentbiologic)
Administrarea agentului biologic în aşa fel încât perioada de oboseală
maximă să coincidă cu perioadele de somnnormale
Identificarea unor variabile specifice care agravează senzaţia de oboseală
(ex. căldura, certurile, cefaleea) şi evitarealor
Identificarea de strategii individuale care să determinereducerea
incidenţei sau severităţiiasteniei
Oboseală / Monitorizarea valorilor constantelor biologice care ar putea contribui la
astenie instalarea/agravarea asteniei (ex. anemie,hipokaliemie)
Încurajarea alternării perioadelor lungi de odihnă cu perioade de exerciţiu
fizic uşor, care poate creşte nivelulenergetic
Evaluarea strategiilor individuale de autoameliorare, a tendinţei la depresie
sau a sentimentelor de deznădejde care pot fi exacerbate deoboseală
Discutarea opririi terapiei dacă oboseala este severă şirefractară
59