Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PLĂGILE
Elaborări metodice pentru studenţii anului 2
Facultatea Stomatologie
Chişinău
Centrul Editorial – Poligrafic Medicină
2011
2
CZU 616 – 089.5 (076.5)
B 74
Aprobat de Consiliul metodic central al USMF "Nicolae Testemiţanu", proces
verbal nr. X din x. 11.2010
Autorii: Alin Bour – şeful cursului Chirurgie generală, dr. hab.med.,
profesor universitar
Iurie Bazeliuc – dr. med., asistent universitar
Recenzenţi: Eugen Guţu– şeful catedrei Chirurgie generală şi semiologie
chirurgicală, dr. hab.med., profesor universitar
Gheorghe Anghelici - dr. hab.med., profesor universitar
Redactor:
Machetare computerizată:
Figura Nr. 1. Simptomatologia locală a plăgii – plagă după incizie tip Mak Burnei
c) Agent chimic
1.plăgi produse de acizi
2.plăgi produse de baze
3.plăgi produse de săruri
Plăgile contuze (Figurile Nr.12 şi 13.) apar ca rezultat al acţiunii mecanice directe
a unui obiect dur, de exemplu un băţ, o bucată de metal sau piatră.
Plăgile prin armă de foc apar ca rezultat al acţiunii mecanice, fizice a diferitor
obiecte metalice utilizate ca armă: ghiulele, schje, etc. Plăgile prin armă de foc se
caracterizează prin imensitatea ţesuturilor traumate şi prin probabilitatea leziunilor
organelor situate în cavităţile corpului uman, determinate atît de agentul traumatic
primar (schjă, ghiulea), cît şi de leziunea secundară a organelor determinată de
fragmentele osoase cu o energie cinetică însemnată. Un efect devastator asupra
organismului poate avea loc cînd se utilizează arma cu aşa numitul centru de
greutate decentralizat.
Plaga transfixiantă prin armă de foc are următoarele elemente: plaga de intrare în
ţesuturi, canalul plăgii şi plaga de eşire. Plaga de intrare are dimensiuni relativ mici
şi în majotitarea cazurilor corespunde dimensiunii agentului vulnerant, cu excepţia
cazurilor de rănire cu scije de dimensiuni mari sau cînd glonţul îşi pierde
stabilitatea în timpul zborului. Plaga de eşire are formă neregulată, este de regulă,
mai mare decît cea de intrare.
Direcţia canalului plăgii, în asemenea cazuri este greu de prognozat, leziunile
interne fiind imense, foarte variate, deseori incompatibile cu viaţa.
Pentru orişice plagă, cu excepţia celei prin armă de foc este caracteristică prezenţa
a două zone de traumare: zona canalului plăgii; zona necrozei traumatice.
Încă de către savantul-chirurg rus N.I.Pirogov a fost stabilit că gravitatea plăgilor
prin armă de foc este determinată de o zonă mult mai răspândită de la canalul
plagial. Aceste cercetări şi demonstrări au fost posibile cu mult mai târziu, după
utilizarea filmărilor ultrarapide şi crearea unei noi ştiinţe despre mecanismul
traumatizărilor tisulare prin armă de foc – balistica plăgii.
Deosebirea principală al plăgii prin armă de foc este viteză mare al obiectului
traumatizant (glonţ, ghiulea, alice). Este cunoscut că energia unui obiect zburător
este E═mV²/2. Într-o plagă prin armă de foc, dacă glontele rămâne în ţesuturi,
energia glontelui totalmente se transmite ţesuturilor prin lezarea lor. Dacă glontele
trece prin ţesuturi şi prelungeşte zborul, atunci energia cedată ţesuturilor este
17
mV²1/2 - mV²2/2, energia fiind folosită la distrugerea ţesuturilor. Obiectele
(glontele, alicele) ascuţite mai uşor trec prin ţesuturi. Dar dacă glontele pierde
stabilitatea şi începe a se „rostogoli” prin ţesuturi energia cedată ţesuturilor este
maximă, şi lezarea de asemenea este maximă. Acest principiu este utilizat în
construcţia gloanţelor moderne – cu deplasarea centrului de greutate. La
pătrunderea glontelui în ţesuturi se creează o zonă de presiune înaltă, în care se
comprimă ţesuturile, ce se răspândeşte lateral sub formă de undă de lovire. Apare
fenomenul „lovirii laterale” ce contribuie la formarea cavităţii pulsative, ţesuturile
comprimânduse, detaşânduse şi reciproc deplasânduse unul faţă de altul. Presiunea
în interiorul cavităţii poate ajunge până la 1000 atm., iar forţa asupra pereţilor
cavităţii pulsative – 120 kg/cm². Asemenea mecanism de acţiune asupra ţesuturilor
într-o plagă prin armă de foc contribuie la apariţia a trei zone de distrugere
(Borst,1917): canalul plăgii propriu zis, aria de necroză traumatică primară şi aria
de contuzie moleculară.
I zonă – canalul plăgii. Canalul plăgii prin armă de foc conţine schije, fragmente
tisulare, bucăţi de haine, corpuri străine, chiaguri de sînge.
II zonă – zona de necroză primară, cauzată de acţiunea energiei cinetice transmise
de la glonţ. Aria necrozei traumatice se evidenţiază prin prezenţa maselor necrotice
ce acoperă pereţii canalului plăgii sau se află în apropierea lui.
III zonă – zona de comoţie moleculară sau necroză secundară. Aria comoţiei
moleculare se determimă microscopic prin prezenţa sufuziunilor şi dereglarea
circuiluilui la nivel de capilare, ce se manifestă prin leziune de perete vascular şi
stază ale elementelor celulare.
Plaga prin armă de foc după caracterul canalului poate fi: transfixiantă – este
prezentă poarta de intrare şi ieşire al glontelui; oarbă – este prezentă numai poarta
de intrare; tangenţială – canalul plăgii trece prin ţesuturile superficiale, fără
pătrunderea în cavităţi interne ale organismului.
După specificul agentului vulnerant plăgile prin armă de foc pot fi cauzate de:
gloanţe, schije, proectile secundare.
Plăgile otrăvite pot apărea după penetratea în plagă a diferitor substanţe toxice
(industriale, substanţe utilizate ca armă chimică sau radioactivă). Plăgile muşcate
ale unor animale sau insecte ce conţin salivă otrăvitoare sau toxine ( Figurile Nr.21
şi Nr. 22.) (viperă, cobra, scorpionii,tarantula, unii păiangeni etc) pot deveni de
asemenea otrăvite. În muşcătura de şarpe toxinele au o acţiune atît locală căt şi
generală. În regiunea plăgii muşcate apare durere pronunţată, edem răspîndit,
hemoragii locale şi sufuziuni. În cazuri grave se pot dezvolta necroze ale
ţesuturilor moi cu trecere în uleraşie sau gangrenă.
18
Figura Nr.24. Plagă condiţionat contaminată - apendectomie, plagă după acces tip
Mak-Burnei
CLASA III/ (Figurile Nr.25 şi 26.) Plăgile contaminate - reprezintă plăgile deshise,
proaspete, accidentale sau plăgile chirurgicale unde au fost comise din anumite
considerente încălcăti ale asepsiei (masaj direct al cordului sau a fost o scurgere
masivă intraoperatorie din tractul gastrointestinal).
Figura 28. Plagă purulentă a regiunii prepatelare din stînga, după deschidea şi
drenarea bursitei purulente prepatelare.
2. Regenerarea plăgii per secundum are loc atunci cînd există o diastază
semificativă între mărginile plăgii, sau în plagă persistă infecţia, mase necrotice,
corpuri străine, chiaguri de sînge. Prezenţa unor maladii concomitente care
agravează starea generală a pacientului şi micşorează intensitatea proceselor de
regeneraţie: cancerul, avitaminoza, tuberculoza, sifilisul etc.
Procesul de regenerare ale plăgilor purulente începe după curăţirea ultimei de
ţesuturi necrotice, chiaguri. V.I.Strucicov în manualul său de Chirurgie Generală
împarte procesul regenerării în plaga purulenta în 2 faze: faza de hidratare şi faza
de dehidratare. În faza de dehidratare (Figura 31) are loc hiperemia şi mărirea
permiabilităţii peretelui vascular cu dezvoltarea edemului tisular şi a implantării
leucocitare a ţesuturilor afectate.
25
Faza a doua (Figura 32) a procesului din plagă este caracterizată prin formarea
ţesutului granulant - un ţesut conjuctiv special ce se formează în regenerare
secundară a plăgii, care contribuie la acoperirea rapidă a defectului. Un rol
deosebit în formarea ţesutului granulant îl au vasele sanguine. Capilarele noi
formate sub acţiunea presiunii sângelui capătă o direcţie din adânc spre suprafaţă.
Dar negăsind peretele vasului contrapus, efectuează o cotire abruptă întorcânduse
înapoi în adâncul peretelui plăgii. În aşa fel se formează nişte anse de capilare. Din
26
aceste anse de capilare are loc migrarea elementelor figurate cu formarea
fibroblaştilor generând producţia ţesutului conjuctiv. În asemenea fel plaga se
umple cu granule mici de ţesut conjuctiv (Figura 33), în baza căruia stau ansele de
capilare.
5.
Figura Nr. 34. Cicatrice cheloidală a regiunii inghinale din dreapta.
28
Tratamentul plăgilor
Sarcinile instalate în faţa chirurgului în tratamentul plăgilor:
- lupta cu complicaţiile precoce;
- profilaxia şi tratamentul infecţiei în plagă;
- obţinerea regenerării plăgii în termen minimal posibil;
29
- restabilirea completă a funcţiei organului şi ţesutului traumatizat.
Primul ajutor medical constă în explorarea plăgii, înlăturarea corpurilor straine şi a
maselor necrotice libere, tualeta plăgii cu soluţii antiseptice, efectuarea hemostazei
provizorii prin aplicarea unui pansament steril compresiv, administrarea
tratamentului analgesic şi dacă e posibil iniţierea tratamentului antimicrobian. In
funcţie de dimensiune, prezenţa hemoragiei sau a necesităţii efectuării reviziei
minuţioase, prelucrării prim chirurgicale şi suturării plăgii pacientul va fi trimis la
medical chirurg sau traumatolog. Dacă pacientul nu este vaccinat împotriva
tetanusului se va efectua administrarea vaccinei antitetanice în doză de 3000 unităţi
după metoda Bezredco.
A. Aseptice.
Tratarea acestor plăgi în perioada postoperatorie constă în obţinerea următoarelor
obiective:
1.Stare de repaos a pacientului indiferent de topografia plăgilor, regim de pat
atunci cînd plăgile sînt situate în patrea inferioară a corpului, imobilizarea
membrului afectat în caz de prezenţă a unor plăgi de dimensiuni mari.
2.analgezie - cuparea simptomului algic.
3.profilaxia infecţiei secundare, pansamentul aseptic care nu numai împedica
penetrarea microorganismelor în plagă dar şi crează un microclimat optimal pentru
regenerarea plăgii, tratament medicamentos ce include terapia antibacteriană cu
scop profilactic, stimularea proceselor de regenerare a plăgii.
4.accelerarea proceselor de regenerare a plăgii;
5.corecţia stării generale a bolnavului.
6.tratament chirurgical care constă în aplicarea suturilor primare pe plagă.
Termenul de înlăturare a suturilor constituie în mediu 7 - 10 zile.
Termenul înlăturarării suturilor de pe plagă variază şi este dependent de mai mulţi
factori:
- localizarea plăgii;
- vârsta pacientului;
- patologii concomitente;
- starea proceselor metabolice.
Figura 37. Plagă accidentală tăiată a degetului 1 a mînii stăngi, după efectuarea
prelucrarii primare chirurgicale.
31
Este de preferinţă de aplicat suturi primare pe plagă după debridare. (figura 37)
Este contraindicată aplicarea suturilor primare pe plăgile: muşcate, prin armă de
foc, murdare cu de sol sau excemente, de dimensiuni mari, unde este pericol de
tensionare a mărginilor după aplicarea suturilor. Nu se vor sutura, de asemenea
plăgile cu regiuni întinse de sufuziune şi cu imbibiţi hemoragice ale mărginilor
plăgii, plăgile cu o arie semificativă de debranşare sau care formează lambouri
mari.
32
Dacă din cauza pericolului de infectare plăga este imposibil de a fi suturată
complect, este necesar măcar de a apropia mărginile ultimei.Se practică aplicarea
aşa numitelor suturi de direcţionare (Figura 39): se aplica cîteva sututi ce apropie
mărginile plăgii lăsînduse între suturi spaţii libere în care sînt întroduse tampoane
şi drenaje.
1.Drenarea plăgii
Drenarea plăgii se referă la metoda de antisepsie fizică. Sub noţiunea de drenaj
subînţelegem manopera chirurgicală de evacuare la exterior a secretelor din plăgi
sau cavităţi O importanţă majoră în asigurarea evacuării exudatului din plagă sau
din cavitatea purulentă aparţine drenajelor confecţionate din diferite materiale.
Materiale de drenaj: tuburi de silicon, lamele de cauciuc, meşe, drenajul filiform
care acţionează pe principiu de capilaritate (Figura 41).
34
î
Figura N.45. Transfuzia de sînge.
În faza de dehidratare, cînd sa format deja barierul din ţesut granulos măsurile
terapeutice vor fi îndreptate spre protejarea granulaţiilor de traumatisme şi de
infecţia secundară. Pansamentele se vor efectua cu unguente antibacteriene,
stimulatoare sau indiferente. În această fază nu se vor folosi compresele cu soluţii
hipertonice sau antiseptice care pot deteriora granulaţiile şi micşora viteza de
regenerare a plăgii.
Aplicarea suturilor secundare este o metodă care contribuie la regenerarea plăgii
în faza de dehidratare.Suturile secundare precoce se aplică atunci cînd mărginile
păgii sînt mobile şi fără de scimbări cicatrizante, de obicei între ziua a 7 – 14 din
momentul traumei. Suturile secundatre tardive se aplică peste 2–3 săptămîni si mai
tîrziu, după formarea ciatricelor pe mărginile plăgii,în asemenea cazuri este
necesar de a secţiona preventiv mărginile plăgii.
Figura Nr. 46. Transplantarea liberă cutanată după metoda lui Tirş
Transpantarea pielii poate fi efectuată folosind transplantarea liberă a plielii sau
transplatarea pielii pe picioruş de nutriţie. Nu este scopul nostru de a elucida în
amănunte metodele de plastie cutanată, vom enumera numai metodele ce pot fi
utilizate pentru optimizarea tratamentului plăgilor cu defect tisular extins.
În tratamentul plăgilor mari, în afaraă de metoda sus ilustrată mai pot fi utilizate:
metoda Mangold, care constă în semănarea defectului tisular cu bucăţele minuscule
de epiteliu, ce conţin celule cambiale tinere.
Tratamentul plăgilor purulente în mediu abacterian dirijat
Esenţa metodei constă în crearea în jurul plăgii descoperite, fără pansament a unui
torent de aer steril cu parametri dirijaţi ai microclimei. Dispozitivul aeroterapeutic
ATU 3 constă din camere de ventilare,filtre pentru prelucrarea aerului, dispozitiv
de sprigin (carcas), peliculă, pupitru de comandă. În mediul creat sînt respectaţi
următorii parametrii:
1.aer steril (nu mai mult de 4 corpuscule cu dimensiunea de 0,5 mhm în 1dm cub);
2.temperatura optimalî este de 26 – 32 grade celsius;
3. presiunea în interiorul izolatorului va fi de 30 –150 mm a coloanei de apă;
4.umiditatea relativă – 40–85%;
5. mîrimea torentului de aer de la 10 pînă la 50 metri cubi pe oră.
Tratamentul în mediu abacterian dirijat permite de a crea condiţii optimale pentru
regenerarea plăgii şi nefavorabile pentru microflora patogenă, izolează plaga întrun
mediu steril şi împedicără răspîndirea infecăiei nozocomiale şi a autoinfecţiei,
contrubuie la lichidarea edemului şi a semnelor de inflamare timp de 24–48 ore.
Indicaţii pentru tratament în mediu abacterian dirijat a plăgilor:
1. Plăgile de dimensiuni mari, sever infectate
39
2. Plăgile după prelecrarea chirurgicală determinată de procesele acute
purulente ale ţesuturilor moui.
Tratamentul plăgilor purulente se poate efectua prin: metodă deschisă; metodă
închisă – metodă de lavaj continui al plăgii sau prin combinarea acestor metode.
Metoda de lavaj continui a plăgii.
Lavajul continui a plăgii este o metodă de elecţie, care efectuată la timp şi conform
indicaţiilor poate contribui la o eradicare rapidă a procesului purulent. Ea este
destul de utilă atunci cînd focarul purulent este de dimensiuni mici şi este delimitat
de ţesuturile adiaciente prin capsulă -în asemenea cazuri procesul purulent poate fi
cu uşurinţă înlăturat respectănd cu stricteţe regulile asepsiei şi antisepsiei.
Particularităţile de tratament ale plăgilor muşcate.
Plăgile muşate necesită prelecrare cu apă cu săpun, apoi vom aplica în pansament
cu soluţii antiseptice. Rabia este o patologie ce poate fi prevenită prin administrare
de vaccine antirabice, dar cu regret tratamentul ei rămîne la momentul actual mai
mult simptomatic, letalitatea fiind destul de mare.Este necesară profilaxia rabiei, în
deosebi în cazurile cînd persoana a fost muşcată de un animal sălbatic, sau animal
domestic (cîne) vagabond, care nu poate fi monitorizat în dinamică. Vaccinarea
impotriva rabiei se va efectua după următoarea schemă: se va întroduce subcutanat
cîte o doză de vaccină antirabică la momentul adresării, şi la zilele 3, 7, 14, 30, 90.
Dacă animalul este cunoscut, el va fi observat în dinamică de către medicul
veterinar şi vaccinărea profilactică nu se va efectua, cu excepţia cazurilor cînd
persoanele au fost muşcate de faţă sau de mîni, distal de articulaţia radiocarpală.
În condiţii de municipiu cu profilaxia rabiei se ocupă medicul rabiolog, iar în
condiţii de raion un medic chirurg sau traumatolog cu împuterniciri şi pregătire
specială.
Particularităţile de tratament ale plăgilor penetrante în cavităţi sau în zona
situată lîngă structuri anatomice importante (vase, nervi, tendoane)
Principii generale:
1.Efectuarea concomitent cu prelucrarea chirurgicală primară a plăgii a reviziei
canalului plăgii. La revizia canalului plăgii se va stabili dacă plaga este sau nu
penetrantă în cavităţi, pentru aceasta sînt utilizate diferite metode clinice: revizia
digitală a plăgii, cu ajurorul diferitor sonde etc. Din metodele instrumentale vom
utiliza vulneografia esenţa căreia constă în întoducerea prin plagă a diferitor
substanţe de contrast raspăndirea cărora poate fi monitorizată radiologic. La
revizia plăgilor situate în vecinătatea vaselor mari se vor înlătura obligator
chiagurile de la fundul plăgii care în unele cazuri acoperă vasul lezat oprind
temporar hemoragia externă, mai ales pe fon de şoc hipovolemic.
2.Dacă paga este penetrantă în cavitate se va stabili dacă sînt sau nu lezate organele
situate in interior. În asemenea caz pot fi utilizate pe larg metodele instrumentale
de investigaţie: USG, CT, laparoscopia diagnostică şi curativă.
3. Tactica de tratament va depinde de caracterul organului lezat şi poate necesita o
operaşie de urgenţă, esenţa căreia constă în licidarea sursei de hemoragie prin
suturarea plăgii organului lezat sau înlăturarea ultimului dacă e posibil.În caz de
lezare a organelor cavitare intraperitoneale esenţa operaţiei constă în restabilirea
40
integrităţii peretelui organului cavitar lezat, pentru a impedica răspîndirea infecţiei
în cavitatea peritoneală.
Actualmente este utilizat pe larg şi tratamentul non operator al plăgilor penetrante
în cavităţile peritoneale şi pleurale, pentru investigaţie şi monitorizare fiind
utilizate metode contemporane de diagnostic şi tratament.
CUPRINS
Introducere
Clasificarea plăgilor
Tabloul clinic al plăgilor
Evoluţia procesului de plagă
Complicaţiile regenerării plăgii
Tratamentul plăgilor
Primul ajutor medical
Tratamentul păgilor aseptice
Tratamentul păgilor contaminate
Tratamentul păgilor purulente
Tratamentul plăgilor de dimensiuni mari, cu defect tegumentar extins.
Tratamentul plăgilor purulente în mediu abacterian dirijat