CULEGEREA DE DATE

Nume: X
Prenume: Y
Sex: F
Data nașterii: 18.03.1945
Localitatea: Făgăraș
Județul:Brasov
Domiciliul: str. 1 Decembrie, bl.10B
Ocupația: pensionară
Locul de muncă:
Starea civilă: văduvă
Data internării:13.12.2021
Diagnosticul la internare: Şoc hipovolemic hemoragic
Motivele internării:
 politraumatism
 hipotensiune arterială
 multiple echimoze şi escoriaţii

Antecedente heredo-colaterale:
 Fără importanță

Antecedente personale:
 bolile copilăriei
 menarha 13 ani
 doua nasteri la termen
 menopauza la 50 de ani

Condiții de viață:
 locuiește într-un apartament cu două camere
 duce o viață echilibrată, nu consumă alcool, nu fumează

Istoricul bolii:
 Pacientă în vârstă de 70 de ani, victimă a unui accident rutier se internează de urgență
pentru tratament de specialitate. Pacientă lovită de un autovehicul, în calitate de pieton.

Examen de laborator:
ANALIZA DE VALOAREA OBȚINUTĂ
LABORATOR
Uree 24 mg
Creatinina 1,0mg%
Glicemia 75 mg%
VSH 6 mm/h
TGO 4 UI
TGP 2 UI
Rh +
Grup sanguin A II

Examen clinic:
 Stare generală alterată
 Stare de conștiență suprimată
 Tegumente și mucoase: palide, uscate și reci, fanere normal implantate
 Țesut conjuctiv-adipos:normal reprezentat

Analiza datelor culese:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună respirație

- dispnee cu tahipnee(23 R/minut)
- tahicardie
- puls filiform, frecvent 100 bătăi/minut
- T.A 100/60 mmHg
2. Neavoia de a bea si a mânca
- Inapetență
3. Nevoia de a elimina
- oligurie până la anurie
- diureza 400 ml/24 h
- transpiraţii
4. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură
- incapacitate de a se mișca
- diminuarea forței musculare
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
- stare depresivǎ
- anticiparea evenimentelor negative
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
- incapacitate de a-şi mişca membrele superioare şi inferioare
- dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca
7. Nevoia de a-și menține temperetura corpului în limite normale
- transpiraţii reci şi vâscoase
- tegumente palide
8. Nevoia dea a fi curat, îngrijit, de a proteja tregumentele și mucoasele
- incapacitate de a-și satisface și a acorda singură igiena corporală
9. Nevoia de a evita pericolele
- imobilitate
- teamǎ, frică
- - incapacitate de a efectua singură activități
10. Nevoia de a comunica
- comunicare deficitară cu echipa medicală
- dezorientare în timp şi spaţiu
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, religia
- Religie ortodoxă
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
---
13. Nevoia de a se recreea
- tristeţe
- lipsa preocupărilor zilnice
14. Nevoia de a învăța
- cunoştiinţe insuficiente despre boală
- lipsa interesului faţă de a învăţa
La internare

A respira
A învăța A bea, a
mânca
A elimina

A fi util
A te
mișca

A se
recrea A dormi,
odihni

A te
Religia îmbrăca

A-ți menține
temperatura
A comunica

A evita A fi curat
pericole
Scoala Postliceală Sanitară
“Ecaterina Teodoroiu”
Stăniloiu Simona- Andrada
AMG anul III

Plan de îngrijire nursing

Diagnostic Obiective Inervențiile asistentei Evaluare

nursing
1. Alterarea Pacienta sǎ Respiraţia este
respirației și prezinte Rol delegat: corespunzǎtoare
circulației respiraţia şi - am efectuat pacientei vârstei : 19
circulaţia oxigenoterapie (6 l/h) R/minut
corespunzǎtor Rol automat: Pacienta nu mai
vârstei şi -am învǎţat pacienta cum sǎ este agitatǎ
afecţiunii pe facǎ exerciţii de respiraţie T.A. revine
perioada - am mǎsurat T.A. şi pulsul aproape de limitele
spitalizǎrii. - am asigurat pacientei un normale : 110/70
climat de încredere mmHg
Mă asigur ca alimentaţia
pacientei este
corespunzătoare;
-Reducerea problemelor în
ceea ce priveşte mâncatul şi
salivaţia excesivă prin
schimbarea mâncărurilor şi a
felului cum sunt mâncate;
-ajut pacienta sa se
alimenteze
-face bilanţul lichidelor
ingerate şi eliminate.
2. Alterarea Pacienta să Rol delegat : În urma
echilibrului prezinte o - am administrat Dextran 40 intervenţiilor
volemic volemie în perfuzabil i.v 500 ml volemia pacientei
limite normale. - am administrat Marisang s-a îmbunătăţit..
perfuzabil i.v 450 ml
- am determinat grupa
sanguină şi Rh-ul pacientei
- am efectuat transfuzii de
sânge
Rol autonom :
- am supravegheat pacienta
- am calmat pacienta şi i-am
mai redus din anxietate

3. Eliminări Pacienta sǎ ROL AUTONOM : Pacienta a înţeles

inadecvate prezinte - am calculat bilanţul ingesta- importanţa respec
cantitativ și eliminǎri excreta tǎrii regimului
calitativ fiziologice în - am cântǎrit zilnic bolnavul alimentar.
limite normale. şi am notat greutatea în FO Diureza : 1450
- am administrat un regim ml/24 h
bogat în lichide: supe, .
compoturi, ceaiuri diuretice
- am educat pacienta sǎ aibe
un regim hiposodat,
 hipoprotidic, normoglucidic
- am educat pacienta sǎ nu
consume bǎuturi
carbogazoase
- am observat şi notat zilnic
diureza
- am asigurat zilnic lenjerie
curată de pat şi de corp
-  am efectuat o igienă
riguroasă a organelor genitale
Rol delegat:
-administrez un sedativ la
indicația medicului; - am
recoltat sânge pentru : HLG,
VSH, Uree,Creatinină,
acid uric, ionogramǎ,
uroculturǎ
- am administrat perfuzie
liticǎ
- ser fiziologic 9% - 500 ml
- Scobutil 1 fl
- Mialgin 1 fl

4.Vulnerabilitate Pacienta să se Rol delegat: se administrează Pacienta incepe să

față de pericole liniștească medicamentele prescrise de se liniștească.
din cauza bolii medic în doza prescrisă
manifestată prin Rol autonom: se schimbă
teamă. poziţia bolnavului la 2 ore
pentru a preveni escarele;
se urmăresc toate funcţiile
organismului (respiraţie, puls,
TA, temperatură, diureză,
scaun) şi se notează de fiecare
dată în F.O.
- i se impune pacientului să
nu fumeze, să evite aerul
poluat; să facă gimnastică şi
mişcare în aer curat;
- se respectă o dietă desodată
datorită administrării de
corticoizi;
se urmăreşte diureza,
edemele;
- i se impune să meargă la
control periodic;
- prezentarea la medic la
 primul semn de boală

4. Restricția Pacienta să Rol autonom: Obiectiv atins.

mișcării impusă prezinte o - am grijă ca pacienta să aibă
de conduita postură o postură adecvată
terapeutică adecvată. - schimb poziția pacientei la 3
ore pentru a evita escarele de
decubit
Rol delegat:
- am administrat antialgice:
Algocalmin 2 fl/zi i.m

5. Dificultate de Ajutarea Rol autonom : Obiectiv realizat.

a se îmbrăca și pacientei în - am ajutat pacienta la
dezbrăc scopul efectuarea integrală a tehnicii
satisfacerii Rol delegat:
nevoii. -
Pacienta să Rol autonom:  Pacienta prezintă
6. Alterarea prezinte o stare - am informat pacienta în o stare de bine.
stării de confort de bine; legătură cu intervenţia P=85 pulsatii/min
pregătirea chirurgicală și i-am obținut T.A=125/81mmHg
pacientului consimțământul T=36,9°C
preoperator.  - am efectuat clisma R=18resp./minut
evacuatorie
- am asigurat igiena
corporală 
- am măsurat și 
notat funcțiile vitale
- am efectuat curăţarea,
epilarea  şi degresarea 
zonei unde urma a fi operată
- am transportat pacientul 
la sala de operație
Rol delegat:
- am recoltat sânge pentru
determinarea: T.C, T.S, Rh,
grup sanguin, glicemie , uree,
creatinină, transaminaze;
- am efectuat testarea la
anestezic cu  xilină 1 %
- la indicaţia medicului
anstezist am administrat 
medicaţia preanestezică:
diazepam 1 tb, atropină 3 ml.
7.Incapacitate în Pacientul să Rol autonom : Pacienta prezintă
satisfacerea prezinte o igienă - am efectuat toaleta pe tegumente integre
igienei riguroasă. regiuni
- am schimbat lenjeria de pat
și de corp

8. Risc de Pacienta să nu Rol autonom : În urma

complicații prezinte postoperator: intervențiilor
complicații. - am aerisit salonul,iar pacienta nu
temperatura să fie de 18-20°C prezintă
 - am schimbat lenjeria de pat complicații.
şi am protejat-o cu muşama şi
aleză;
- am verificat și pregătit sursa
de oxigen, sondele de
aspiraţie, medicaţia şi
soluţiile de perfuzat;
- am supravegheatcu atenţie :
faciesul, comportamentul,
funcţiile vitale și vegetative
- am schimbat pansamentul,
poziţia în pat;
Rol delegat:
- am administrat algocalmin 1
fl i.m. la nevoie
- soluție perfuzabilă NaCl,
glucoză, Metronidazol

9. Insomnie Pacienta să Rol autonom:  În urma

prezinte un - am aerisit salonul intervențiilor
somn liniștit. -am comunicat cu pacienta pacienta are un
pentru a se liniști somn odihnitor.
Rol delegat:
- am administrat Diazepam 1
tb

10.Alterarea Pacienta să-și Rol autonom: Pacienta prezintă o

imaginii de sine accepte -am încurajat pacienta să-și stare de bine,
imaginea de exprime sentimentele,temerile psihic.
sine. -am creat o atmosferă relaxată

11.Dificultăți în Diminuarea Rol autonom: Obiectiv realizat.

a se recrea anxietății. -am purtat conversații cu
pacienta ca să o liniștesc
-am creat o atmosferă
relaxantă în salon
Rol delegat:
- am administrat diazepam 1
tb
La externare

A respira
A învăța A bea, a
mânca
A elimina

A fi util
A te
mișca

A se
recrea A dormi,
odihni

A te
Religia îmbrăca

A-ți menține
temperatura
A comunica

A evita A fi curat
pericole