Sistemul cardiovascular Curs

1
Inima-funcția de pompă

Inima dreaptă pompează sânge venos in

plămân pentru a fi oxigenat = circulatia
pulmonară.
Inima stangă pompează sânge cu oxigen la
țesuturi = circulatia sistemică.
Inima dreaptă și stângă sunt formate din atriu
și ventricul. Atriul e o pompă mai slabă ce
pompează sânge către ventricul. Ventriculul e o
pompă ce pompează sânge către circulația
pulmonară/sistemică.
Depinde de: -proprietățile mușchiului cardiac
-bună funcționare a valvelor cardiace

Structura mușchiului cardiac (miocard)

Mușchiul atrial si ventricular se contractă ca orice mușchi scheletic doar că
durata contracției este mai lungă. Fibre musculare specializate : excitatorii si de
conducere (fibrele Purkinje).
Mușchiul striat contine actină si miozină. Funcționează ca un sincițiu, fibrele
musculare fiind legate in serie și in paralel prin discurile intercalate.
Discurile intercalate
La nivelul fiecărui disc intercalat membranele fibrelor musculare fuzionează
creând jonctiuni permeabile, de comunicare, prin care se face circulația liberă a
ionilor.
Funcția de sincițiu este asigurată de discurile intercalate. Mișcarea liberă a
ionilor între fibrele musculare permite trecerea rapidă a potențialului de acțiune în
tot miocardul simultan.
Sincițiul atrial este despărțit de cel ventricular prin zona fibroasă atrio-
ventriculară. Atriile se contractă înaintea ventriculelor, separat.

1
 Legătura dintre atrii și ventricule e făcută de țesut special de conducere
atrio-ventricular. În mod normal, țesutul fibros atrio-ventricular nu conduce.
Potențialul de acțiune în fibra miocardică
Media 105 mV (de la -85 mV la + 20)
După spike-ul inițial membrana rămâne depolarizată
aprox 0,2 s = platou apoi apare depolarizare abruptă.
Acest platou face ca durata PA să fie de 15 ori mai
lungă decât în mușchiul scheletic.
De ce apare platoul? 2 diferenţe majore între miocard şi
muşchiul striat
1.În miocard PA apare prin deschiderea a două tipuri de canale:
-canelele rapide de sodiu
-canalele lente de calciu (sodiu/calciu) care se deschid mai lent și rămân deschise
mai mult. Ionii de calciu ce intră în perioada de platou activează contracția
miocardului.
2.Imediat după instalarea PA, permeabilitatea membranei scade de 5 ori pentru
ionii de potasiu.
Cauza= influx excesiv de calciu prin canalele lente de Ca.
Imediat după închiderea canalelor lente de calciu, permeabilitatea membranei
pentru K revine la normal, se produce ieșirea rapidă a K și potențialul de
membrană revine la starea de repaus.

Viteza de conducere a semnalului în mușchiul cardiac

0,3-0,5 m/s în mușchiul atrial și ventricular : -1/250 față de fibrele nervoase mari
-1/10 față de mușchiul scheletic
4 m/s în fibrele Purkinje
Perioada refractară în mușchiul cardiac
Perioada în care un nou impuls nu poate să excite mușchiul cardiac. Egală cu PA :
- 0,25-0,30 s pentru ventricul
- 0.15 s pentru atriu

Perioada refractară relativă în mușchiul

cardiac - 0.05s

2
Excitarea mușchiului se face mai greu dar nu e imposibil- apare astfel o contracție
prematură. Contracția prematură nu produce sumarea undelor ca în mușchiul
scheletic.

Cuplarea excitației cu contacția

Asemănător mușchiului scheletic PA se transmite în interiorul fibrei de-a
lungul membranei tubilor T (transverși) și determină eliberarea Ca din reticulul
sarcoplasmic. În câteva miimi de secundă ionii de Ca difuzează în miofibrile și
catalizează reacțiile chimice ce conduc la alinierea actinei cu miozina și contracție
musculară.
Diferit de mușchiul scheletic, o mare cantitate de Ca intră prin canalele lente
de Ca și prin tubulii T în timpul PA. Fără acest Ca suplimentar, contracția
miocardului ar fi foarte slabă deoarece reticului endoplasmatic e mult mai puțin
dezvoltat comparativ cu mușchiul scheletic.
Diferit de mușchiul scheletic, forța de contracție a miocardului depinde mult
de cantitatea de Ca extracelular.
Tubulii T sunt de 5 ori mai mari comparativ cu mușchiul scheletic, cu volum
de 25 de ori mai mare. În interiorul tubulilor T există mucopolizaharide încărcate
negativ ce leagă Ca și îl păstrează disponibil pentru difuziune imediat ce apare
activarea tubilor T.

Durata contracției
Miocardul începe să se contracte la câteva ms de la debutul PA și continuă să se
contracte câteva ms după sfârșitul PA. Durata contracției reflectă durata PA:
-0,2 s în mușchiul atrial
-0,3 s în mușchiul ventricular

Ciclul cardiac
Reprezintă evenimentele cardiace de o bătaie de inimă la alta.
Inițiat de generarea spontană a unui PA în nodul sino-atrial.
Nodul sino-atrial e localizat în atriul drept în apropierea locului de vărsare a cavei
superioare. De la nodul sino-atrial, PA călătorește rapid la ambele atrii apoi prin
nodul atrio-ventricular la ventriculi. Trecerea prin nodul AV întârzie PA 0,1 s

3
astfel încât atriile se contractă înaintea ventriculilor. Astfel, atriile funcționează ca
pompă pentru ventriculi, iar ventriculii sunt principala pompă pentru circulație.
Ciclul cardiac are 2 părți:
-sistola – contracția
-diastola – relaxarea
În sistolă, sângele este împins (ejecție) din cavitate prin contracție.
În diastolă, cavitatea se relaxează și se umple cu sânge.
Sistola și diastola atrială si ventriculară și închiderea/deschiderea valvelor trebuie
să fie coordonate.

Când atriul este în sistolă (împinge sângele):

-ventriculul trebuie să fie în diastolă (să primească sângele)
-valvele AV (mitrală și tricuspidă) trebuie să fie deschise
-valvele pulmonară și aortă trebuie să fie închise
Când ventriculul este în sistolă (împinge sângele):
-valvele AV (mitrală și tricuspidă) trebuie să fie închise
-valvele pulmonară și aortă trebuie să fie deschise
Când atriul este în diastolă (primește sângele):
-valvele AV (mitrală și tricuspidă) trebuie să fie închise
Sistola ventriculară
Se închid valvele AV (Zgomotul I). Începe contractia izovolumică, se deschide
valva aortă/pulmonară. Începe ejecția sângelui în artere, ventriculul continuă să se
contracte.
-70% din sânge ejectat rapid (1/3 din sistolă)
-30% din sânge ejectat lent (2/3 din sistolă)
Se închide valva aortă/pulmonară (Zgomotul II)
Diastola ventriculară
Relaxare izovolumică a ventriculului. Se deschid valvele AV. Sângele trece din
atrii în ventricule în 3 etape:
-rapid (1/3 din diastolă)
-diastază (1/3 din diastolă)
-sistola atrială ce împinge sângele din atrii în ventriculi (1/3 din diastolă)
Se închid valvele AV (Zgomotul I)

4
 Relația cu electrocardiograma
Unda P= depolarizarea atriilor
Segmentul PR = contracția atrială
Complexul QRS= depolarizarea ventriculelor ce inițiază contracția
Unda T= repolarizarea ventriculilor ce inițiază relaxarea

Funcția atriilor ca pompă

Sângele curge continuu din marile vene în atrii și umple atriile pasiv. 80% din
sânge trece din atrii în ventriculi pasiv, după deschiderea valvelor AV. Contracția
atrială aduce restul de 20% în ventriculi.
Pierderea funcției de pompă a atriilor nu se resimte bazal. Se resimte la efort când
inima trebuie să pompeze de 300-400 de ori mai mult.

Variația presiunii în atrii

Unda a= contracția atrială
– de obicei presiunea în AS crește la 7-8 mmHg și cea în AD la 4-6 mmHg.
Unda c= apare când ventriculii încep să se contracte și împing valvele AV spre
cavitatea atrială.
Unda v= reflectă sfârșitul contracției ventriculare.
-apare prin umplerea lentă a atriilor cu sânge venos cu valvele AV închise
-când se deschid valvele AV și sângele se scurge rapid în ventricul unda v dispare
rapid.

5
 Volumele cardiace
1.Volumul end-diastolic: reflectă umplerea ventriculilor în diastolă=110-120 ml
2.Volumul end-sistolic: reflectă ceea ce rămâne în ventriculi după sistolă= 40-50ml
3.Volumul ejectat: diferența între cele două =70ml
4.Fracția de ejecție: % din volumul end-diastolic ejectat= 60%

La efort:
1.Volumul end-diastolic: scade la 10-20ml
2.Volumul end-sistolic: crește la 150-180ml
3.Volumul ejectat: crește de 2 ori
4.Fracția de ejecție: crește la 80-90%

6
 Curs 2
Funcția valvelor cardiace

Se închid/ deschid pasiv conform gradientului de presiune.

Se închid împinse de presiunea din ventricul/vase mari (retrograd).
Se deschid împinse de presiunea din atrii/ventricule (anterograd).

Valvele AV
Mușchii papilari și cordajele tendinoase NU au rol în
închiderea/deschiderea valvelor ci previn prolapsul
acestora în atriu în timpul sistolei ventriculare.

Valvele semilunare
Nu au mușchi papilari și cordaje tendinoase care
să le ancoreze. Orificiul mai mic decât cel AV,
deci velocitate mai mare a sângelui. Din cauza
presiunilor mari din artere se închid cu zgomot
mai mare decât valvele AV.

Diagrama volum-presiune a ciclului cardiac

Faza I – perioada de umplere
Începe de la volum VS 45mm (volum end-
sistolic) și o presiune diastolică 0 mmHg. Se
deschid valvele AV. Prin umplere cu sânge
volumul VS crește la 115 mm (volum end-
diastolic) și presiunea diastolică crește la
5mmHg/
Faza II- contracție izovolumică
Volumul VS rămâne la 115 mm (toate
valvele sunt închise). Presiunea în VS crește
la 80 mmHg pentru a egala presiunea din aortă.
7
 Faza III- perioada de ejecție
Presiunea în VS continuă să crească deoarece acesta se contractă în continuare.
Volumul VS scade la 45 mm deoarece s-a deschis valva aortă și sângele este
ejectat din ventricul în vas.
Faza IV- relaxare izovolumica
Volumul VS rămâne ct 45 mmHg (toate valvele sunt închise). Presiunea în VS
scade - 0mmHg.

Presarcina= gradul de tensiune al mușchiului când începe să se contracte=

presiunea end-diastolică după ce ventriculul s-a umplut cu sânge (5 mmHg)
Postsarcina= sarcina împotriva căreia mușchiului își exercită contracția=
presiunea sistolică din faza III (120mmHg). Uneori postsarcina se echivalează cu
rezistența în circulație.
Energia necesară pentru contracția inimii rezultă din metabolismul oxidativ al
acizilor grași și mai puțin al glucozei sau lactatului. În timpul contracției
mușchiului cardiac, cea mai mare parte din energie este convertită în căldură și
doar 20-25% în debit de lucru= eficiența cardiacă.
În insuficiența cardiacă eficiența cardiacă scade la 5-10%.

Reglarea funcției de pompă a inimii

Reglarea intrinsecă ca răspuns la modificarea volumului de sânge ce ajunge la
inimă. Controlul frecvenței cardiace și a intensității contracției cardiace de către
sistemul nervos vegetativ. Rolul ionilor de calciu și potasiu.

Reglarea intrinsecă a funcției de pompă a inimii- mecanismul Frank-

Starling
Volumul de sânge pompat de inimă în fiecare minut
depinde aproape în întregime de cantitatea de sânge ce se
întoarce la inimă prin sistemul venos. Cu cât mușchiul
cardiac se întinde mai mult în timpul umplerii, cu atât forța
de contracție generată este mai mare astfel încât tot sângele
venos ce a ajuns la inimă se întoarce în circulația arterială.

8
 Adițional prin dilatarea AD
Este stimulat direct nodul sino-atrial și crește și frecvența cardiacă cu 10-20%. Este
declanșat reflexul Bainbridge (centrul vasomotor și eferența vegetativă) ce crește și
el frecvența cardiacă. Creșterea tensiunii arteriale până în 160 mmHg NU crește
debitul cardiac ce depinde în întregime de debitul venos la valori normale ale TA.

Reglarea funcției de pompă a inimii

prin sistemul nervos vegetativ
SN simpatic distribuit egal la atrii și
ventricului.
SN parasimpatic distribuit numai la atrii.

Stimularea prin sistemul nervos simpatic

Frecvența cardiacă crește de la 70 bătăi/minut la 180-200
bătăi/minut. Forța contractilă se dublează. În condiții
normale SNS descarcă lent, continuu menținând DC cu
30% mai mult decât fără inervație simpatică.
Stimularea prin sistemul nervos parasimpatic
Scade frecvența cardiacă de la 70 bătăi/minut la 20-40
bătăi/minut. Forța contractilă scade cu 20-30%.
Rolul ionilor de potasiu
Excesul de potasiu în spațiul extracelular diminuă potențialul de repaus, deci și
potențialul de acțiune. Asociat blochează conducerea prin nodul AV. Creșterea K
de 2-3 ori peste normal produce oprirea cordului.
Rolul ionilor de calciu
Scăderea calciului extracelular diminuă potențialul de acțiune și forța contractilă a
inimii. Întrucât mecanismele de reglare a Ca extracelular sunt mai riguroase,
hipocalcemia nu are importanță clinică.

9
 Efectul temperaturii
Creșterea temperaturii(febră) crește frecvența cardiacă, iar scăderea temperaturii
(hipotermie) scade frecvența cardiacă la câteva bătăi/minut. Mecanismele implică
permeabilitatea membranei celulare la ioni (crește la căldură, scade la frig)
Debitul cardiac
Reprezintă volumul de sânge pompat într-un minut.
La adultul tânăr: - 5,6 L/min la bărbat
-4,9 L/min la femeie Media 5L/min
Depinde de suprafața corporală și de vârstă.

Index cardiac
Reprezintă DC raportat la suprafața corpului. Media 3
L/min/m2
Crește repede atingând la 10 ani 4 L/min/m2 și scade la
2,4 L/min/m2 la 80 de ani.

Debitul cardiac, în condiții normale, este egal cu debitul venos și depinde de suma
aportului venos de la fiecare țesut în parte. Crește sau scade paralel cu
metabolismul tisular.
Returul venos
Depinde de:
- Presiunea în atrii ce împiedică scurgerea sângelui venos în cavitate
- Gradul de umplere al circulației sistemice ce împinde sângele către inimă.
- Rezistența la curgere între vasele periferice și atrii

Măsurarea DC – metoda Fick

DC= raportul dintre oxigenul absorbit de plămâni într-un minut
și diferența atrio-venoasă de oxigen.

10
 Limitele debitului cardiac
În condiții normale nu poate crește peste 13
L/min (2,5 X debitul bazal)
Cordul hiperefectiv
Stimulare simpatică/ inhibare vagală (crește
debitul cardiac până la 25 L/min)
Hipertrofia mușchiului cardiac (la sportivi cu 50-
75%)
Cordul hipoefectiv
Hipoxia cardiacă, tulburări de ritm, stenoza
coronarelor, lipsa inervației simpatice,
miocardita.
Reglarea DC
1.Returul venos
2.Funcția de pompă a inimii
Debit cardiac crescut
Apare de obicei prin scăderea rezistenței vasculare periferice
Boala beri-beri (deficit de vitamina B1); mecanismele locale tisulare de reglare a
circulației determină vasodilatație periferică cu scăderea RVP la ½.
Șunt (fistula) arterio-venos = o cantitate mare de
sânge trece direct din circulația arterială ân cea
venoasă.
Hipertiroidism = creșterea metabolismului tisular
determină eliberarea de substanțe vasodilatatoare
Anemia = scăderea vâscozității sângelui + hipoxia
tisulară ce determină eliberarea de substanțe
vasodilatatoare

11
 Debit cardiac scăzut
1.Deficiența functiei de pompă a inimii :
-miocardita
-tamponada cardiacă
-infarctul acut de miocard extins
-boli valvulare severe
-anomalii ale metabolismului miocardic
DC scăzut sub nivelul cerințelor tisulare = șoc cardiogen
2.Scăderea returului venos:
-scăderea volumului sanguin (hemoragie, deshidratare)
-dilatare venoasă acută (oprirea bruscă a stimulării simpatice, ex: sincopa)
-scăderea masei musculare scheletice cu scăderea consumului tisular de oxigen
DC scăzut sub nivelul cerințelor tisulare= șoc circulator
Excitarea ritmică a inimii – sistemul excito-conductor specializat al
inimii
În condiții normale, atriile se contractă cu 1/6 secunde înaintea
ventriculelor permițând umplerea acestora înainte de a pompa
sângele în circulație. Masa musculară ventriculară se contractă
simultan cu generarea forței de contracție necesară ejecției
sângelui.
Nodul sino-atrial
Localizat în peretele postero-lateral al AD în apropierea locului de vărsare al cavei
superioare. Formă elipsoidă, 3mm lățime/15mm lungime/1mm grosime
Nu conține fibre contractile. Fibrele au diametru de 3-5 microni (10-15 microni în
mușchiul atrial). Conectat direct cu mușchiul atrial astfel încât orice PA se
transmite rapid în atriu.
PR- 55mV (-90 mV în miocard)
La -55mV canalele rapide de sodiu sunt inactive
și PA apare numai prin deschiderea canalelor
lente de calciu. Revenirea la PR este mai lentă
decât în miocard.

12
Cantitatea mare de sodiu extracelular + canale de sodiu deschise permanent. În
repaus, sodiul intră pasiv în fibrele NSA cu scăderea lentă a PR până la pragul de
declanșare al impulsului electric (-40mV) când se deschid canalele lente de calciu.

Repolarizarea
Canalele rapide de sodiu se închid. Se deschid canalele de potasiu cu eflux potasiu
și restabilirea echilibrului electric. Canalele de potasiu mai rămân deschise câteva
zecimi de secundă cu creearea unui exces de sarcini negative intracelular = -55-60
mV= hiperpolarizare. Apoi se deschid din nou canalele rapide de sodiu și începe
depolarizarea spontană

Transmiterea impulsului prin atrii

Prin mușchiul atrial- velocitate 0,3 m/sec. Prin căile internodale (anterioară,
mijlocie și posterioară)- velocitate 1m/sec. Formate din fibre specializare de
conducere asemănătoare fibrelor Purkinje.
Transmiterea impulsului la ventriculi
Sistemul de conducere atrial și îndeosebi nodul AV asigură întârzierea transmiterii
impulsului astfel încât ventriculii să se umple cu sânge în timpul contracției atriale.

Nodul AV
Localizat în peretele posterior al AD,în spatele valvei tricuspide. Încetinirea
transmiterii se datorează numărului redus de joncțiuni de tip gap cu permeabilitate
redusă a ionilor. Fibrele au capacitate de depolarizare spontană.
13
 Transmiterea intraventriculară - țesutul specializat Purkinje
Număr mare de joncțiuni de tip gap și discuri intercalate. Dimensiuni mai mari
decât fibrele ventriculare. Conducere rapidă cu 1,5-4 m/sec. Doar 0,03 s trec până
când impulsul electric se răspândește la toată masa ventriculară. Conduce numai
anterograd, de la atrii la ventriculi. Fibrele au capacitate de depolarizare spontană.
Transmiterea intraventriculară – fibrele miocardice
Conduc cu 0,3-0,5 m/s. Dispoziție dublu spiralată separată de septe fibroase. Alte
0,03 s trec până când impulsul electric ajunge de la endocard la epicard.
Funcția de pace-maker
Capacitatea de depolarizare spontană:
-70-80/min în nodul sino-atrial
-40-60/min în nodul AV
-20-40/min în fibrele Purkinje
Impulsul generat de NSA inhibă depolarizarea spontană a NAV și a fibrelor
Purkinje.
Pace-maker
1.Un alt centru (zonă de miocard atrial/ventricular, NAV, fibre Purkinje) descarcă
cu frecvență mai mare decât NSA și preia controlul.
2.Bloc total AV: atriile se contractă cu frecvența NSA, iar în ventriculi preia
funcția de pace-maker sistemul Purkinje

Blocul AV instalat acut

Există o latență de 5-20s până când sistemul Purkinje își revine din influența
inhibitorie a NSA și începe depolarizarea spontană. 5-20 s ventriculul nu
pompează sânge cu ischemie cerebrală și sincopă 4-5s (sindrom Adam-Stokes).
Intervenția vagală (acetilcolina)
Crește starea de hiperpolarizare în sistemul excito-conductor. NSA se
depolarizează spontan mai greu de la -65/-75 mV decât de la -55mV . Bradicardie
Impulsul se transmite mai greu prin NAV. Bloc AV

14
 Intervenția simpatică (noradrenalina)
Crește permeabilitatea pentru ionii de sodiu și calciu. Scade PR; NSA se
depolarizează spontan mai ușor . Tahicardie
Impulsul se transmite mai repede prin NAV. Crește forța de contracție a
miocardului prin creșterea calciului intracelular.

15
 Curs 3
Sistemul circulator
Funcția sistemului circulator
Transport nutrienți către țesuturi. Transport deșeuri metabolice de la țesuturi.
Transport hormoni. Menținerea homeostaziei sistemice pentru funcționarea optimă
a tuturor celulelor.
Caracteristicile anatomice ale
circulației
Circulația arterială
Transportă sânge sub presiune mare la
țesuturi
Pereți vasculari puternici, velocitate mare de
sânge
Arteriolele
Vase de conductanță prin care sângele ajunge la capilare. Peretele muscular
puternic care prin contracție închide complet arteriola și prin relaxare o dilată de
câteva ori. Sistemul arteriolar controlează fluxul sanguin în fiecare țesut funcție de
necesitățile tisulare.
Capilarele
Mediază schimbul dintre sânge și lichid interstițiale de fluide, electroiți, nutrienți,
produși de metabolism, etc. Perete foarte subțire cu numeroși pori permeabili
pentru apă și molecule mici.
Venulele
Colectează sângele de la capilare. Confluează în vase din ce în ce mai mari.
Venele
Vase de conductanță a sângelui de la venule către inimă. Rezervor major de sânge
ce poate fi mobilizat suplimentar. Presiune scăzută, pereți subțiri. Perete muscular
ce se poate contracta sau relaxa suficient pentru a controla rezervorul de sânge
suplimentar.

16
 Suprafața de secțiune vasculară (cm2)
-aorta 2,5
-arterele mici 20
-arteriole 40
-capilare 2500
-venule 250
-vene mici 80
-vene cave 5
Velocitatea sângelui
Aorta 33 cm/s
Capilare 0,3 mm/s
Sângele rămâne în capilare doar 1-3 s astfel încât schimbul sânge/țesut trebuie să
se facă foarte rapid.
Regimul presional

Presiunile în circulația sistemică

Presiunea medie în aortă 100 mmHg.
Presiunea sistolică 120 mmHg, presiunea diastolică 80 mmHg.

Presiunile în circulația capiară sistemică

35 mmHg la capătul arteriolar și 10 mmHg la capătul venos.
Presiunea funcțională capilară este de 17 mmHg, suficient de mică pentru ca
plasma să nu treacă în cantitate mare prin porii capilari dar care permite difuziunea
substanțelor către și dinspre țesut prin aceeași pori.
17
 Presiunile în circulația pulmonară
Presiunea sistolică în artera pulmonară 25 mmHg
Presiunea diastolică în artera pulmonară 8 mmHg
Presiunea medie în artera pulmonară 16 mmHg
Presiunea medie în capilarele pulmonare 7 mmHg
Regimul presional scăzut în circulația pulmonară - necesar pentru transferul
gazos alveolo-capilar
Reglarea circulției – principii de bază
1.Fluxul tisular depinde de necesarul metabolic al țesutului respectiv. Dacă
activitatea metabolică a țesutului fluxul de sânge crește de 20-30 de ori față de
nivelul bazal. Microvasele fiecărui țesut monitorizează continuu necesarul tisular și
acționează local prin dilatare/ constricție. Se adaugă controlul sistemului nervos
vegetativ.
2. Debitul cardiac crește și scade funcție de returul venos. Retuul venos este suma
fluxurilor locale tisulare. Se adaugă controlul sistemului nervos vegetativ.
3. Controlul TA este independent de controlul fluxului local tisular și de controlul
debitului cardiac. Dacă TA sistemică scade sub 100 mmHg reflexe nervoase rapide
aduc TA la normal:
-stimularea funcției de pompă a inimii
-contracția rezervorului venos cu mobilizarea rezervei de sânge
-vasoconstricție arteriolară generalizată cu acumularea de sânge în arterele mari
În timp (ore, zile) se adaugă intervenția rinichiului cu secreția de hormoni
vasopresori și reglarea volumului sanguin.
Relația flux-presiune-rezistență
Fluxul de sânge depinde direct
proporțional de gradientul de
presiune dintre capetele vasului
și invers proporțional de
rezistența la curgere (legea lui
Ohm)
F= D P/R DP=FxR R= DP/F

18
 Măsurarea fluxului sanguine-metoda Doppler

Sanda Doppler are un cristal piezo-electric ce emite ultrasunete cu frecvența de

câteva sute de cicli/secundă. Emisia se poate face pulsatil (intermitent) sau
continuu. O parte din undă este reflectată de hematiile ce curg prin vas. Unda
reflectată are frecvență mai joasă decât unda transmisă deoarece hematiile se
îndepărtează de transmițător (effect Doppler). Unda reflectată este captată de
cristal și amplificată de un aparat electronic ce calculează fluxul de sânge funcție
de diferența de frecvență dintre unda transmisă și unda reflectată. Metoda măsoară
atât variațiile pulsatile cât și fluxul bazal.

Curgerea laminară a sângelui

Sângele curge cu o rată constantă printr-un vas
lung, neted. Straturile de sânge rămân la
distanță constant față de peretele vascular.
Stratul central rămâne central.
Curgerea laminară- velocitate
parabolic
Viteza de curgere central este mult mai mare comparativ cu viteza periferică unde
sângele curge foarte lent. Cel mai periferic strat de sânge curge foarte âncet
datorită frecării cu peretele vasului, al doilea strat curge pe primul (frecare
scăzută), al treilea pe al doilea, etc.
Curgerea turbulentă a sângelui

19
Sângele curge și parallel cu vasul și transversal pe acesta formând vârtejuri.
Rezistența la curgere este mult mai mare decât pentru curgere laminară, peretele
vasului este mult mai solicitat.
Numărul Reynolds
Tendința la curgere turbulent depinde
1.direct proporțional de :
-velocitatea de curgere a sângelui
-diametrul vasului
-densitatea sângelui
2.invers proporțional de: vâscozitatea sângelui
Re = u x d x r/h
h = 1/30 poise
Re > 200 determină curgere turbulentă
Presiunea sângelui
Este forța exercitată de sânge pe o unitate de suprafață a peretelui vascular. Se
măsoară usual în mmHg și mai rar în cm H2O (1mmHg =1,36 cm H2O).
Rezistența la curgere
Se calculează funcție de debit și de diferența de presiune (R =DP/F)
Se exprimă în PRU (unități de rezistență periferică) sau în dyne secundă/cm 5
Rezistența vasculară periferică totală
Debitul cardiac (F) este de 100 ml/s. DP între circulația arterială și venoasă este de
100 mmHg. RVP este de 1 PRU. În condiții de vasoconstricție crește la 4 PRU,
prin vasodilatație scade la 0,2 PRU.
Rezistența vasculară pulmonară totală
Debitul cardiac (F) este de 100 ml/s. DP între circulația pulmonară și atriul drept
este de 14 mmHg. RV pulmonară este de 0,14 PRU.
Conductanța
Măsoară fluxul sanguin printr-un vas pentru o anumită diferență de presiune. Se
exprimă în mm/s x mmHg. Este invers proporțională cu rezistența.

20
 Modificarea conductanței
Modificări minime ale peretelui vasului au
impact major asupra conductanței.
Conductanța depinde de diamentru la
puterea a patra! Mecanism major în reglarea
arteriolară a fluxului tisular.

Legea lui Poiseuille

F= rata fluxului sanguin
DP = diferența de presiune dintre
capetele vasului
r= raza vasului
I= lungimea vasului
h = vâscozitatea sângelui

Rezistența vasculară și tipul de circulație

Pentru circulația în serie RV se sumează.
Pentru circulația în parallel 1/RV = 1/R1 +
1/R2 +1/R3+1/R4…
Circulația în paralel (coronară, cerebrală,
renală, tract GI, mușchi) permite fiecărui
țesut să își regleze fluxul sanguine
independent de celelalte țesuturi.

21
 Fluxul prin vase paralele depinde de diferența de presiune și de rezistența la
presiune în acel vas, independent de rezistența la presiune în
celelalte vase paralele.

Vâscozitatea sângelui
Depinde major de hematocrit
Secundar este influențată de concentrația și tipul proteinelor plasmatice
Vâscozitatea plasmei = 1,5 x vâscozitatea apei
Vâscozitatea sângelui este de 3 ori mai mare decât a apei datorită prezenței
celulelor ce cresc fricțiunea cu peretele vascular și cu celulele adiacente.
Hematocrit= % de cellule din sânge (42% la bărbat, 38% la femeie)

Efectul hematocritului
Vâscozitatea sângelui crește exponențial cu
hematocritul.

Efectul presiunii asupra

fluxului tisular
Creșterea presiunii crește forța care
impinge sânge în vas și dilată
vasul.

Distensibilitatea vasculară
Permite creșterea fluxului sanguine parallel cu creșterea presiunii în vas

22
Permite atenuarea efectului pulsatil în artere cu transformarea fluxului pulsatil în
flux continuu în vasele mici. Permite stocarea sângelui în rezervorul venos.
=creșterea în volum/creșterea presiunii x volumul originar.
Arterele (perete gros) sunt de 8x mai puțin distensibile decât venele.

Complianța sau capacitanța vasculară

=creșterea în volum/creșterea presiunii
Complianța venelor sistemice este de 24 de ori mai mare decât a arterelor deoarece
venele sunt de 8x mai distensibile și au volum de 3 x mai mare.
Complianța întârziată
Vasul expus la creșterea de volum prezintă
creșterea presiunii urmată de întinderea
întârziată a mușchiului vascular ce aduce
presiunea la normal în câteva minute sau ore
(effect stress-relaxare)
Permite ajustarea fluxului sanguine în caz de
creștere a volumului sanguine (transfuzie sânge) sau scăderea acestuia
(hemoragie).
Presiunea pulsului
=diferența dintre presiunea arterial sistolică și cea diastolică
Depinde de debitul-bătaie și de distensibilitatea vasului și mai puțin de caracterul
ejecției ăn timpul sistolei.
Unda
pulsului

Modificarea undei pulsului

23
Arteriosleroza=scăderea distensibilității vasculare la vârstnic(vase rigide).
Presiunea pulsului crește de aproximativ 2x
Stenoza aortică=scăderea debitului sanguine prin valve îngustată
Presiunea pulsului scade.
Persistența canalului arterial: mai mult
de jumătate din sângele ejectat de VS
curge retrograde în arterele pulmonare
cu scăderea marcată a presiunii
diastolice. Insuficiența aortic: sângele
ejectat de VS curge înapoi prin valve
insuficientă. Presiunea diastolică scade rapid. Lipsește incizura deoarece valvele
aorte nu se închid.

Transmiterea presiunii pulsului în periferie

Viteza de transmitere a PP
3-5m/s în aortă
7-10m/s în ramurile arteriale mari
15-35m/s în arterele mici
Cu cât e mai mare complianța cu atât mai mică viteza de
transmitere a PP
Viteza de transmitere a PP este mai mare decât viteza fluxului
sanguine

Măsurarea TA- metoda auscultatorie

Zgomotele Korotkoff
Primul zgomot- TA sistolică
Ultimul zgomot- TA diastolică

24
 Curs 4
Efectul vârstei asupra TA
Controlul pe termen lung al TA exercitat de rinichi se modifică prin modificările
renale induse de vârstă. Arteriocleroza crește TA sistolică, scade distensibilitatea
vasculară cu creșterea PP.
TA medie
NU este media aritmetică a TA sistolice și
diastolice, ci media tuturor valorilor TA
măsurate pe o perioadă de timp care sunt mai
aproape de TA diastolică. Este dată 60% de TA
diastolică și 40% de TA sistolică.
Microcirculația
Funcții
Transportul O2 și nutrienților (glucoză, aminoacizi, acizi grași) la celule. Eliinarea
deșeurilor metabolice (CO2, ioni de hidrogen, etc).
Menținerea echilibrului ionic. Transportul hormonilor și a altor substanțe.
Funcții speciale
Circulația cutanată reglează temperatura corpului prin controlul pierderii de
căldură. Circulația renală este responsabilă de eliminarea deșeurilor metabolice.
Componente
10 bilioane capilare cu suprafața totală de 500-700 m2

25
Distanța capilar-celulă este de maxim 20-30
microni.
Structura microcirculației
Artera se bifurcă de cca. 6-8 ori până la arteriole cu
diametru de 10-15 microni. Arteriolele se mai
bifurca de cca. 2-5 ori până la diametre de 5-9
microni. Arteriolele au strat muscular bine
reprezentat și își pot modifica diametrul de câteva
ori.
Arteriolele terminale (metaarteriole) nu au tunică musculară continuă ci fibrele
musculare înconjură vasul în anumite puncte.
Din aceste puncte capilarele adevărate se desprind din metaarteriolă . Fibra
musculară corespondentă se numeşte sfincter precapilar şi închide/deschide
intrarea în capilar.
Metaarteriola şi sficnterul precapilar sunt în contact strâns cu ţesuturile astfel încât
reglarea microcirculaţiei se face DIRECT în relaţie cu metabolismul tisular.
Venulele sunt mai mari decât arteriolele și au strat muscular mai puțin reprezentat.
Întrucât presiunea în venule este mult mai mică decât în arteriole, venulele se pot
contracta considerabil deși stratul muscular este mai puțin reprezentat.
Structura peretelui capilar
Strat unicelular de celule endoteliale și membrană
bazală foarte subțire. Grosimea totală a peretelui
capilar este de 0,5 micrometri. Diametrul intern de 4-
9 micrometri permite elementelor figurate ale
sângelui să se strecoare.
2 tipuri de comunicare cu exteriorul
-fantele capilare
-veziculele plasmalemei
Fantele capilare
Canal între celulele endoteliale întrerupt de punți scurte proteice ce leagă celulele
endoteliale. Diametrul de 6-7 nanometri, un pic mai mic decât diametrul moleculei

26
de albumină. Fluidele pot circula liber prin aceste canale. Localizare la marginile
celulei endoteliale.
Reprezintă 1/1000 din suprafața totală a peretelui capilar. Rată de transfer foarte
rapidă a moleculelor de apă, a ionilor și substanțelor cu dimensiuni mici
hidrosolubile.
Veziculele plasmalemei
Se formează la suprafața celulei prin imbibiția unor cantități mici de plasmă sau
lichid extracelular. Se mișcă încet prin celula endotelială, Se pot uni în canale
veziculare. Rol minor în transport.
Situații particulare
La nivelul creierului între celulele endoteliale există predominant joncțiuni strânse
ce permit trecerea doar a moleculelor mici (apă, O2, CO2). În ficat, fantele
endoteliale sunt larg deschise astfel încât toate substanțele hidrosolubile, inclusiv
proteinele plasmatice, pot trece din sânge în țesutul hepatic. În tractul GI fantele
sunt ca dimensiune între cele hepatice și cele musculare.
În glomerul, endoteliul prezintă pori ovali(fenestre) ce permit trecerea moleculelor
mici și ionilor astfel încât acestea nu mai trec prin fanta epitelială.
Endoteliul venular înalt present în teritoriile limfatice și în focarele de inflamație
cronică permite trecerea PMN și a limfocitelor din sânge în interstiții.

Curgerea sângelui în capilare

Se face intermitent și nu continuu. Mecanismele
sunt reprezentate de închiderea/deschiderea
periodică a sfincterului precapilar, metaarteriolei
și uneori a arteriolei. Reglarea ține cont de
necesarul local tisular.

Controlul fluxului sanguine în microcirculație

Control rapid (secunde/minute) prin contracția/dilatarea
arteriole/metaarteriole/sphincter precapilar.

27
Control pe termen lung (zile, săptămâni, luni) prin creșterea/scăderea numărului și
dimensiunilor capilarelor dintr-un țesut.
Controlul rapid al fluxului sanguine în microcirculație
Impactul metabolismului tisular
1.Teoria vasodilatației
2.Teoria lipsei de oxigen

1.Teoria vasodilatației
Creşterea ratei metabolismului şi/sau scăderea O2 stimulează sinteza tisulară de
substanţe vasodilatatoare ce difuzează prin ţesut către sfincterul
precapilar/metaarteriolă/arteriolă şi le dilată
Substanţe vasodilatoare eliberate de ţesut: adenozina, CO2, compuşii fosfaţi,
histamina, ionii de potasiu şi de hidrogen
De obicei o singură substanţă vasodilatoare nu atinge concentraţia prag pentru
vasodilataţie şi este necesară combinaţia lor
2.Teoria lipsei de oxigen/nutrienți
Oxigenul şi alţi nutrienţi sunt necesari pentru contracţia fibrelor musculare netede
vasculare astfel încât lipsa lor conduce la vasodilataţie
O2 şi nutrienţii cresc contracţia până când se închide sfincterul capilar complet şi
ţesutul este lăsat să consume oxigenul şi nutrienţii
Când O2 şi nutrienţii scad sub nivelul critic sfincterul capilar se deschide complet şi
ţesutul este din nou aprovizionat, forţa contractilă creşte din nou până la închiderea
din nou a sfincterului
Tipuri particulare de reglare metabolic a circulației:
-hiperemia relativă
-hiperemia activă
Hiperemia reactivă

28
Când aportul de sânge la ţesut este blocat de la câteva secunde la o oră şi apoi
deblocat fluxul sanguin creşte de 4-7 ori câteva secunde sau ore funcţie de durata
obstrucţiei astfel încât să compenseze absenţa circulaţiei pe acel interval.
Hiperemia activă
Când un ţesut devine activ (muşchi în mişcare, tract GI în perioada de digestie,
creierul în perioada de activitate mentală rapidă) creşterea metabolismului
devorează rapid resursele de oxigen şi nutrienţi cu eliberarea în paralel de
substanţe vasodilatatoare.Fluxul sanguine tisular crește astfel încât să susțină noile
cerințe metabolice.

Autoreglarea circulației
La creșterea TA cu 150% fluxul sanguine tisular crește cu numai 30%.
2 teorii: metabolic și miogenă
Teoria metabolică
La creşterea TA creşte fluxul sanguin cu livrarea în exces de oxigen şi nutrienţi cu
creşterea forţei contractile până la închiderea sfincterului precapilar cu limitarea
ulterioară a fluxului tisular
Teoria miogenă
Întinderea bruscă a peretelui vaselor mici (creşterea TA) conduce la vasoconstricţie
reactivă; la scăderea TA scade întinderea fibrei şi muşchiul se relaxează cu reluare
fluxului sanguin
Mecanismul apare independent de influențele nervoase sau hormonale. Este mai
pronunțat în arteriole dar poate fi observant și în artere, venule sau vene.
Contracția este inițiată de depolarizarea fibrelor musculare netede vasculare indusă
de întindere cu influx rapid al calciului extracellular în cellule. Posibil sunt
implicate și alte canale ionice.
Mecanismele de închidere/deschidere canale ionice funcţie de întinderea fibrei
musculare depind de efectul mecanic al presiunii pe proteinele extracelulare ce
sunt legate de proteinele citoscheletului sau efect direct al presiunii pe canalul de
ioni.

29
 Mecanisme speciale de reglare a fluxului tisular
Feed-back tubulo-glomerular
Compoziția lichidului din porțiunea inițială a tubului distal este sesizată de o
structură epitelială specializată numită macula densa.
Când prea mult lichid este filtrat şi ajunge în tubul distal semnale de feed-back
iniţiate de macula densa determină vasoconstricţia capilarelor renale cu scăderea
ratei filtrării glomerulare.

Controlul circulației cerebrale

Creşterea concentraţiei CO2 sau/şi a ionilor de hidrogen dilată vasele cerebrale cu
eliminarea rapidă a excesului de CO2 şi ioni de hidrogen din ţesutul cerebral
Mecanismul este foarte important deoarece excitabilitatea creierului este înalt
dependentă de concentraţia CO2 şi a ionilor de hidrogen
Dilatarea arterelor supraiacente fluxului tisular sanguine crescut
Rolul NO
Celulele endoteliale din arteriole și arterele mici sintetizează substanțe
vasodilatatoare/ vasoconstrictoare.
Curgerea rapidă a sângelui prin artere şi arteriole produce stress parietal ce
contorsionează celulele endoteliale în direcţia de curgere a sângelui cu eliberarea
locală de NO ce dilată vasul.
NO produce vasodilataţie supraiacent ţesutului în paralel cu reglarea tisulară
controlează microvascularizaţia menţinând astfel fluxul arterial necesar fluxului
tisular crescut.
Controlul lent al fluxului sanguin în microcirculație
Apare prin modificarea necesarului metabolic tisular pe termen lung prin
modificarea structurii vascularizației.
1.Neovascularizație (stimulată de hipoxie/ absența nutrienților)

30
-VEGF
-FGF
-angiogenina
Neovascularizația- etape
1.Dizolvarea membranei bazale la locul de pornire din vasul-mamă a neovasului
2.Multiplicarea rapidă a celulelor endoteliale și extinderea către stimulul
angiogenic.
3.Se formează tubi capilari ce se conectează cu alți tubi cu punct de plecare diferit
formând o ansă capilară prin care curge sângele.
4.Dacă fluxul sanguin este suficient de mare fibrelor musculare netede invadează
peretele vascular cu formare de neoarteriole sau neovenule.
Factori antiangiogenici
De ex unii hormoni steroidieni
Determina dispariția celulelor capilare și a vaselor când necesarul metabolic al
țesutului scade.
Dezvoltarea circulației colaterale
Dacă un vad este obsturat de obicei un nou canal vascular se formează în jurul
blocajului cu reluarea parțială a fluxului tisular. Inițial se deschid micile vase ce
conectează vasul pre- cu cel postobstrucție prin mecanism metabolic sau neurogen
cu suplinirea a cca ¼ din necesarul tisular.
În următoarele zile se deschid progresiv din ce în ce mai multe vase până la
suplinirea completă a fluxului tisular inițial. În următoarele luni, vasele colaterale
cresc și se înmulțesc.
Schimbul dintre sânge și țesuturi
Difuziunea = mișcarea apei și a moleculelor
liposolubile și hidrosolubile
Depinde de:
-caracterul liposolubil sau hidrosolubil al substanței
-raportul dintre dimensiunea porilor capilari și
dimensiunea moleculei
31
-diferența de concentrație dintre plasmă și țesuturi

Caracterul lipofil sau hidrofil

Moleculele liposolubile (O2,CO2) trec direct
prin membrana capilară.
Apa şi moleculele hidrosolubile (glucoza,
ionii de sodiu şi clor) trec numai prin porii
capilari, mai încet decât substanţele
liposolubile. viteza de transfer prin porii
capilari este foarte mare astfel încât schimbul
între plasmă si țesuturi se face de 80 de ori
cât timp plasma trece prin capilar.
Dimensiunea moleculei în raport cu porii capilari condiționează permeabilitatea
moleculei.
Interstițiul și lichidul interstițial
1/6 din volumul corpului. Format din elemente
solide(fibre de colagen și filamente de proteoglicani), gel
și 1% lichid liber(vezicule sau mici suvoaie).
Gelul are compoziție asemănătoare cu a plasmei din care
rezultă prin difuziune și filtrare, cu mai puține proteine.
Fibrele de colagen se extind pe distanțe mari în interstițiu,
sunt foarte solide și asigură rezistența țesutului.

32
Filamentele de proteoglicani conțin 98% acid hialuronic si restul proteine, sunt
foarte fine (greu de evidențiat inclusiv la microscopul electronic), formează o
“perie” tisulară în ochiurile căreia este fixat gelul formând gelul tisular.
Prin gelul tisular, moleculele difuzează cu 95-98% din viteza de curgere a unui
lichid fără proteoglicani.
Cantitatea de lichid liber tisular crește de la 1% la 50% în edeme.
Difuziunea prn peretele capilar depinde de forțele Starling:
-presiunea în capilare(Pc)
-presiunea în lichidul interstițial(Pif)
-presiunea coloid-osmotică a plasmei (πp)
-presiunea coloid-osmotică a lichidului interstițial (πf)
Presiunea netă de filtrare = Pc – Pif – πp – πf
În mod normal usor pozitivă.
Filtrarea depinde și de numărul și dimensiunea porilor capilari și de numărul de
capilare din țesut = coeficient de filtrare (k).
Filtrarea= k x presiunea netă de filtrare
Difuziunea diferă între capătul arterial și cel venos al capilarului:
-la capătul arterial are loc filtrarea
-la capătul venos are loc reabsorbția
Capătul arterial al capilarului
Forțe ce împing lichidul din capilar în țesut:
-presiunea capilară la capătul arterial = 30 mmHg
-presiunea în lichidul interstițial= - 3 mmHg
-presiunea coloid osmotică a lichidului interstițial = 8 mmHg
TOTAL 41 mmHG
Forțe ce rețin lichidul în capilar:
-presiunea coloid osmotică a plasmei = 28 mmHg
TOTAL 28 mmHg

33
DIFERENȚA = 13 mmHg = filtrare
Capătul venos al capilarului
Forțe ce împing lichidul din capilar în țesut:
-presiunea capilară la capătul arterial= 10 mmHg
-presiunea în lichidul interstițial= -3 mmHg
-presiunea coloid osmotică a lichidului interstițial = 8 mmHg
TOTAL 21 mmHg

Forțe ce rețin lichidul în capilar:

-presiunea coloid osmotică a plasmei = 28 mmHg
TOTAL 28 mmHg
DIFERENȚA = -7 mmHg= reabsorbție
Funcțiile venelor
Presiunea venoasă centrală ( în AD)
Este reglată de echilibrul dintre:
-capacitatea inimii de a pompa sânge din atriu și ventricul în plămâni
-tendința sângelui de a curge din venele periferice în AD
Normal presiunea în AD este de 0 mmHg
Creșterea presiunii în AD
-scăderea funcției de pompă
-creșterea returului venos
-creșterea volumului sanguin
-creșterea rezistenței venoase
-dilatarea arteriolelor cu creșterea umplerii venoase
Presiunea în AD poate crește la 20-30 mmHg (insuficiență cardiacă, transfuzie)

34
Scăderea presiunii în AD
-creșterea funcției de pompă
-scăderea returului venos
Presiunea în AD poate scade la -3-5 mmHg (funcție viguroasă de pompă,
hemoragie)
Rezistența venoasă și presiunea venoasă periferică
Venele mari sunt distensibile
-contribuie cu puțin la rezistența venoasă
-sunt sensibile la presiunile exercitate din exterior
În clinostatism presiunea în venele mari depășește cu 4-6 mmHg presiunea în AD

Puncte de compresie externă

Efectul presiunii în AD asupra

rezistenței venoase
Creșterea presiunii în AD determină
acumularea sângelui în venele mari, inclusiv în zonele de colaps.
-turgescență jugulară
-hepatomegalie de stază
Semne valoroase de insuficiență cardiacă.
Efectul presiunii abdominale asupra presiunii venoase
Presiunea intraabdominală în clinostatism este de 6 mmHg
Crește la 15-30 mmHg în:
-sarcină
-tumori abdominale
-acumularea excesivă de lichid în peritoneu (ascită)

35
Dacă presiunea intraabdominală creşte presiunea în venele membrelor inferioare
trebuie să crească peste valoarea din cavitatea abdominală pentru a asigura drenajul
sângelui din membrele inferioare.
Efectul gravitației asupra presiunii venoase
Presiunea creşte cu 1 mmHg pentru fiecare 13.6 mm (presiune
gravitaţională sau hidrostatică).
În venele membrului superior presiunea depinde de lungimea braţului
la care se adaugă 6 mmHg datorită compresiunii dată de trecerea pe
sub claviculă. În venele sagitale presiunea este negativă deoarece
cavitatea craniană nu este compresibilă. Dacă se deschide cavitatea
craniană aerul este aspirat în sistemul venos cu embolie fatală.

Pompa venoasă (musculară)

În timpul mersului contracţia musculară împinge sângele din membrele
inferioare astfel încât presiunea în venele membrelor inferioare este de obicei de 20
mmHg .
Presiunea crește în ortostatism fără mers în
30 s la 90 mmHg.
Dacă se prelungeşte ortostatismul creşterea
presiunii hidrostatice determină creşterea
presiunii în capilare cu extravazarea de lichid
în spaţiul extracelular cu apariţia edemelor.
10-20% din volumul sanguin se pierd în
intersitiţiu după ortostatism de 30 minute.
Depinde de buna funcţionare a valvelor venoase ce orientează unidirecţional fluxul
de sânge dinspre periferie către inimă.
Insuficiența valvelor venoase
Apare prin:
-tensionarea excesivă a peretelui venos (sarcină, ortostatism prelungit) cu
depărtarea foiţelor valvulare ce nu mai închid complet orificiul
36
-distrucția valvelor prin inflamație în tromboflebită
Pompa musculară nu mai funcţionează cu stagnarea sângelui în venele ce se dilată
= varice
Dilatarea venoasă agravează şi mai mult insuficienţa valvulară.
În ortostatism presiunea capilară creşte mult mai rapid cu extravazarea rapidă şi
excesivă de lichid extracelular cu:
-formare edeme
-perturbare nutriţie tisulară cu necroză (ulcere gambiere) şi hiperpigmentare
cutanată (dermita ocră)
Formarea de trombi cu risc de embolie pulmonară.
Insuficienţa valvelor venoase – tratament
Ridicarea picioarelor cât de des. Faşă elastică/ciorapi compresivi, etc.
Măsurarea presiunii venoase
Estimativ clinic prin examinarea venelor jugulare:
-colabate la presiune normal în AD
-devin turgescente la creșterea presiunii în AD la 10 mmHg
Cateterizarea venelor jugulare și a AD.
Rezervoase venoase specific
Splina- poate elibera cca 100 ml sânge
Sinusoidele hepatice – câteva sute de ml
Venele abdominal mari – 300 ml sânge
Plexurile venoase din derm – câteva sute de ml
Mai pot contribui la creşterea DC (deşi nu fac parte din rezervorul venos) cordul cu
cca 50-100 ml şi plămânul cu 100-200 ml

Rolul splinei ca rezervor de sânge

Splina are 2 arii de stocare sânge:
-sinusoidele splenice (se comport ca orice rezervor venos)

37
-pulpa albă și pulpa roșie
Rolul splinei ca rezervor de eritrocite
Capilarele splenice sunt aşa de permeabile încât sângele trece din vas în reţeaua
formată de osul trabecular = pulpa roşie
Hematiile sunt reţinute în pulpa roşie, plasma reintră în circulaţie
Când se contractă pulpa roşie se eliberează în circulaţie cca 50-100 ml de hematii
concentrate ce cresc hematocritul cu 1-2 %
La trecerea din capilarele splenice în pulpa roşie eritrocitele trebuie să îşi schimbe
forma, să se “strecoare”, mecanism prezent numai la eritrocitele sănătoase
Dacă eritrocitele sunt îmbătrânite sau au alte cauze de fragilitate ele sunt fagocitate
în sistemul monocito-macrofagic al splinei
Sistemul monocito-macrofagic (reticulo-endotelial) din splină
În pulpa splinei şi paralel cu sinusoidele venoase există numeroase celule
fagocitare
Celulele fagocitare splenice curăţă sângele de bacterii, paraziţi, etc. acţionând
sinergic cu SMM hepatic
În infecţiile cronice splina se poate mări prin solicitarea SMM

38
 Curs 5
Sistemul limfatic
Reprezintă un sistem accesor prin care lichidul se întoarce din interstițiu în
circulație (1/10 din lichidul interstițial; total 2-3 litri). Asociat sistemul limfatic
transportă proteine și molecule mari ce nu pot fi absorbite din interstițiu la capătul
venos al capilarului.
Aproape toate țesuturile au vase limfatice, cu excepția: SNC, oasele, epidermul,
endomisiumul fibrelor musculare netede. Aceste excepții au prelimfatice (canale
interstițiale de mici dimensiuni) ce conduc lichidul interstițial către vasele limfatice
sau către LCR în cazul SNC.
Structura sistemului limfatic
Toate vasele limfatice din partea inferioară a corpului se
varsă în ductul toracic ce face joncțiunea cu sistemul
venos la unirea venei jugulare interne stângi cu subclavia
stângă.
Limfaticele din extremitatea cefalică stângă, membrul
superior stâng și din peretele toracic se varsă în ductul
toracic înainte ca acesta să se verse în sistemul venos.
Limfaticele din extremitatea cefalică dreaptă, membrul
superior drept și din peretele toracic drept se varsă în
39
ductul limfatic drept (mai mic decât canalul toracic) ce se varsă în sistemul venos
la joncțiunea subclaviei drepte cu jugulara internă dreaptă.
Capilarele limfatice
Permit reabsorbția proteinelor și a moleculelor mari
din interstițiu. Celulele endoteliale sunt atașate prin
filamente de țesutul conjunctiv înconjurător. La
joncțiune celulele endoteliale se suprapun formând
valve ce se deschid în interiorul capilarului limfatic.
Lichidul interstițial împinge valva și curge direct în
capilarul limfatic care se închide apoi și nu permite
scurgerea înapoi din vasul limfatic în interstițiu
Formarea limfei
Conținutul limfei reflectă conținutul lichidului interstițial.
Concentrația de proteine în țesuturi este de 2 g/dl, în ficat de 6g/dl, în tractul GI de
3-4g/dL.
Întrucât 2/3 din limfă este formată în ficat și în tractul GI concentrația proteinelor
în ductul toracic este de 3-5g/dL. Limfa are un rol important în absorbția
nutrienților din tractul GI (proteine, acizi grași, etc.) Printre valve pot trece în limfă
și bacterii dar acestea sunt distruse la trecerea prin ganglionii limfatici.
Rata fluxului limfatic
100 ml/oră prin ductul toracic
20 ml/oră prin celelate vase limfatice
Total 120 ml/oră sau 2-3 litri/zi
Depinde de presiunea lichidului interstițial și de
pompa limfatică .La efort poate crește de 10-30 de
ori.
Creșterea presiunii lichidului interstițial crește
fluxul limfatic:
• Creșterea presiunii capilare
• Scăderea presiunii coloid-osmotice a plasmei

40
 • Creșterea presiunii coloid-osmotice a lichidului interstițial
• Creșterea permeabilității capilare
La creșterea presiunii lichidului interstițial peste 2 mmHg fluxul limfatic atinge un
platou și nu mai crește deoarece limfaticele sunt comprimate din exterior.

Pompa limfatică
Contracția mușchilor scheletici, mișcarea corpului , pulsațiile arterelor adiacente,
compresia țesuturilor prin obiecte exterioare corpului.
Presiunea poate crește în ductul toracic până la 50-100 mmHg

Pompa capilară limfatică

La creșterea presiunii tisulare prin acumulare lichid filamentele ce ancorează
celulele endoteliale limfatice trag de valve și lichidul trece din interstițiu în vas.
Ulterior prin creșterea presiunii valvele sunt comprimate și se închid și lichidul din
capilarul limfatic este pompat către canalele colectoare. Adițional celulele
endoteliale limfatice conțin filamente de actomiozină cu contracția ritmică a
capilarelor limfatice

Rolul sistemului limfatic

• Controlul concentrației proteinelor în lichidul interstițial
• Controlul volumului lichidulului interstițial
• Controlul presiunii lichidulului interstițial

Creșterea concentrației proteinelor în lichidul interstițial

Creșterea presiunii coloid-osmotice a lichidului interstițial

41
Creșterea filtrării dinspre plasmă spre țesuturi

Creșterea volumului Creșterea presiunii

lichidului interstițial lichidului interstițial

Creșterea fluxului limfatic cu scăderea concentrației proteinelor în lichidul

interstițial

Controlul hormonal al circulaţiei

Agenţi vasoconstrictori

1. Noradrenalina şi adrenalina
Noradrenalina este eliberată din terminaţiile nervoase simpatice (stress, efort) –
stimulare directă. Stimularea simpatică determină eliberarea din glanda suprarenală
a adrenalinei şi noradrenalinei – efecte indirecte prin hormonii circulanţi.
• Noradrenalina este puternic vasoconstrictor pentru arteriole şi venule
• Adrenalina este mai slab vasoconstrictor şi uneori poate fi slab vasodilatator
(coronare în timpul efortului fizic)
• Ambele cresc contractilitatea şi frecvenţa cardiacă

2. Angiotensina II
Efect vasoconstrictor extrem de intens predominant pe arteriole.

3. Vasopresina (hormonul antidiuretic)

42
Vasoconstrictor şi mai puternic decât angiotensina. Rol minor în reglarea
circulaţiei în condiţii fiziologice. Acţionează îndeosebi în şocul hemoragic pentru
menţinerea TA

4.Endotelina
Efect vasoconstrictor extrem de intens . Secretată de celula endotelială după
stress/traumă

Agenţi vasodilatatori
1.Bradikinina
Kininele sunt polipeptide mici ce rezultă din scindarea enzimatică a a2
globulinei plasmatice sau din lichidul extracelular. Cea mai importantă enzimă
proteolitică ce generează kinine este kalikreina. Kalikreina este prezentă în plasmă
şi ţesuturi sub formă inactivă şi este activată în inflamaţie, macerare sânge, etc.
După activare prin scindarea a2 globulinei este generată Kallidina ce este scindată
apoi de enzimele tisulare în bradikinină.
Odată formată bradikinina persistă doar câteva minute fiind scindată de
carboxipeptidază sau de enzima de conversie a angiotensinei. Kalikreina este de
asemenea inactivată de inhibitorul kalikreinei prezent în ţesuturi. Bradikinina
exercită vasodilataţie arteriolară puternică şi creşte permeabilitatea capilară (creşte
porozitatea capilarelor).
Kininele au rol îndeosebi în reglarea fluxului sanguin la nivelul tegumentului şi
în glandele salivare şi cele ale tractului GI.

2. Histamina
Este eliberată în orice ţesut al corpului dacă acesta este inflamat sau supus unei
reacţii alergice. Sursa principală sunt mastocitele în ţesuturi şi bazofilele în sânge.

43
Exercită vasodilataţie arteriolară puternică şi creşte permeabilitatea capilară (creşte
porozitatea capilarelor).
Controlul circulaţiei prin ioni şi alte substanţe
Creşterea concentraţiei ionilor de calciu determină vasconstricţie prin
stimularea contracţiei fibrelor musculare netede.
Creşterea concentraţiei ionilor de potasiu determină vasodilataţie prin inhibarea
contracţiei fibrelor musculare netede.
Creşterea concentraţiei ionilor de magneziu determină vasodilataţie puternică
prin inhibarea contracţiei fibrelor musculare netede.
Creşterea concentraţiei ionilor de hidrogen (scăderea pH-ului) determină
vasodilataţie arteriolară.
Anionii citrat şi acetat determină vasodilataţie slabă.
Creşterea concentraţiei CO2 în ţesuturi determină vasodilataţie moderată în toate
ţesuturile cu excepţia creierului unde determină vasodilataţie puternică.
Creşterea concentraţiei CO2 în sânge determină vasoconstricţie prin acţiunea
asupra centrului vasomotor cu stimulare simpatică.

Controlul nervos al circulației

Rolul sistemului nervos vegetativ
• Controlul rapid al valorilor TA
• Redistribuția volumului sanguin
• Controlul funcției de pompă a inimii
Inervația simpatică a vaselor de sânge
Prezentă în toate vasele cu excepția metaarteriolei, sfincterului precapilar și
capilarelor.
La nivelul arterelor mici și arteriolelor stimularea simpatică determină creșterea
rezistenței la flux și scăderea debitului de sânge către țesuturi.
La nivelul venelor și venulelor stimularea simpatică determină mobilizarea
sângelui din rezervoarele venoase și creșterea returului venos.

44
 Vasoconstricția simpatică
Majoră la nivel renal, splenic, intestinal, tegumentar.
Minoră la nivelul SNC și mușchilor scheletici.
Sub controlul centrului vasomotor din trunchiul cerebral
Centrul vasomotor
Localizat în bulb și 1/3 inferioară a punții
1. Zona vasoconstrictoare
Localizată bilateral în porțiunile anterolaterale ale ½
superioare a bulbului. Neuronii își distribuie fibrele către
toate nivelele măduvei spinării unde stimulează neuronii
vasoconstrictori preganglionari.
2. Zona vasodilatatoare
Localizată bilateral în porțiunile anterolaterale ale ½
inferioare a bulbului. Neuronii își distribuie fibrele către zona
vasoconstrictoare pe care o inhibă
3. Zona senzorială
Localizată bilateral în tractul solitar în porțiunile posterolaterale ale bulbului și
punții inferioare.
Neuronii primesc semnale aferente prin nervii vag și glosofaringian și de la centrii
nervoși superiori.
Tonusul vasoconstrictor simpatic
În c.n. zona vasoconstrictoare a centrului vasomotor descarcă ritmic, lent (0.5-2
impulsuri/s). Este menținută o stare de contracție permanentă a vaselor=tonus
vasomotor.
Sincopa vaso-vagală
Apare de obicei după un stimul emoțional puternic.
= scăderea bruscă a TA și bradicardie cu scăderea irigației cerebrale și pierderea
conștienței
Cortexul emite impuls:

45
 • către hipotalamusul anterior și de aici către zona vasodilatatoare a centrului
vasomotor
• către centrul vagal din trunchiul cerebral și de aici către inimă cu bradicardie
excesivă
Controlul rapid al TA
Rol princeps al sistemului nervos simpatico. Mecanisme:
-vasoconstricție arteriolară cu creșterea RVP
-vasoconstricție venoasă cu creșterea returului venos, a umplerii inimii și a
contractilității inimii (legea Frank-Starling)
-efect inotrop pozitiv direct cu creșterea contractilității miocardului
Intră în acțiune în câteva secunde. În 10-30 secunde valoarea TA se dublează.
Dacă stimularea simpatică este eliminată în 10-40 secunde, valoarea TA scade la
jumătate.
Mecanisme reflexe ce mențin TA
Inițiate de:
- baroreceptori
-chemoreceptori
-receptori de presiune joasă din atrii și arterele pulmonare
-prin hormonul natriuretic atrial
-de către ischemia cerebrală
Sistemul baroreceptorilor
Localizare în peretele arterial și stimulare prin întinderea
peretelui.
Concentrație mare în glomusul carotic și în pereții aortei.
Stimulii de la nivelul glomusului carotic sunt transmiși prin
nervul Hering către nervul gloso-faringian.
Stimulii de la nivelul peretelui aortic sunt transmiși prin
nervul vag .
Stimularea baroreceptorilor

46
La nivelul glomusului carotic stimularea apare la presiuni de peste 50 mmHg
La nivelul peretelui arterial stimularea începe de la 30 mmHg
Reflexul circulator
Stimularea baroreceptorilor prin creșterea TA inhibă zona vasoconstrictoare a
centrului vasomotor din TC și stimuează centrul vagal. Se produce vasodilatație
arteriolară și venoasă. Scade contractilitatea și frecvența cordului . Scade TA
Stimularea baroreceptorilor prin scăderea TA stimulează zona vasoconstrictoare a
centrului vasomotor din TC. Se produce vasoconstricție arteriolară și venoasă.
Crește contractilitatea și frecvența cordului. Crește TA

Baroreceptorii – sistem tampon în

reglarea TA
Intervenția baroreceptorilor limitează variația TA cu
cca 30%

Intervenția baroreceptorilor în ortostatism

La trecerea în ortostatism scăderea bruscă a TA ar conduce la ischemie cerebrală
severă. Baroreceptorii stimulați de scăderea TA intervin rapid cu stimulare
simpatică și TA nu este lăsată să scadă sub limite periculoase.

Intervenția baroreceptorilor în reglarea TA pe termen lung

La valori permanent crescute ale TA barorecptorii se resetează la noile valori astfel
încât nu pot readuce TA la normal.

Controlul TA prin chemoreceptori

47
Chemoreceptorii = celule specializate ce sesizează lipsa O2 și excesul CO2 și a
ionilor de hidrogen
Grupate în corpusculii carotici și corpusculii aortici, bogat vascularizați. Eferența
este condusă prin nervul Hering și vag în centrul vasomotor din bulb.Stimulați de
scăderea TA sub 80 mmHg
Determină vasoconstricție. Rolul principal rămâne în reglarea respirației.

Controlul TA prin receptori de presiune joasă

Localizați în atrii și arterele pulmonare și stimulați prin distensia acestora.
Au rol în minimalizarea creșterii TA ca răspuns la creșterea volumului sanguin.

Curs 6
Șocul circulator
1. scăderea DC sub nivelul cerințelor tisulare prin scăderea returului venos
2. DC normal dar cerințe metabolice excesive sau pattern de vascularizație
anormală în care sângele trece prin vase care nu irigă țesutul
Scăderea returului venos – cauze
-Scăderea volumului sanguin (hemoragie, deshidratare, creșterea permeabilității
capilare cu extravazare excesivă a plasmei în interstiții).
-Scăderea tonusului vascular (stimulare parasimpatică sau alte cauze de
vasodilatație venoasă cu stagnarea sângelui în rezervoarele venoase) - șoc
neurogen.
-Creșterea permeabilității vasculare - șoc anafilactic (histamina)-
-Obstrucție vasculară
De obicei TA scade paralel cu DC dar NU direct proporțional. Valoarea TA nu
se corelează cu gravitatea șocului. Uneori pacientul este în șoc sever dar TA este
menținută prin stimulare simpatică excesivă la valori aproape de normal. Uneori
TA are valori scăzute dar pacientul nu e în șoc.
Stadiile șocului

48
Stadiul compensat (non-progresiv) = mecanismele compensatorii asigură
refacerea fără ajutor din exterior
Stadiul progresiv = fără tratament șocul se agravează până la deces
Stadiul irevesibil = cu orice tratament șocul conduce la deces
Șocul hipovolemic- Cauze
-Hemoragie
-Deshidratare: transpirație excesivă, vărsături/diaree, pierdere renală de lichid în
sindromul nefrotic sau prin lipsa aldosteronului (necroza suprarenalei)
-Arsuri severe
-Ocluzie intestinală (extravazare lichid în interstiții și
lumen intestinal)
Relația hipovolemie, DC, TA
10% din volumul sanguin – fără efect pe TA sau DC
Peste 10% inițial scade DC și apoi TA
La 45% din volumul sanguin DC și TA ajung la zero

Mecanisme compensatorii
Inițiate de baroreceptori/chemoreceptori și apoi de ischemia cerebrală (la valori TA
sub 50 mmHg) cu stimularea sistemului nervos simpatic.
-Vasoconstricție arteriolară generalizată
-Mobilizarea sângelui din rezervoarele venoase
-Creșterea frecvenței și a contractilității cardiace

Protecția circulației cerebrale și coronare

Vasoconstricția simpatică nu este proeminentă ci predomină autoreglarea
metabolic. Fluxul se menține normal până la valori TA de 70 mmHg deși în alte
viscere scade prin vasoconstricție până la 1/3 din valoarea normal.

49
 Stadiul compensat – reglarea TA/DC
Baroreceptori/ischemie cerebrală – stimulare simpatică (intervin la 30 secunde – 1
minut)
Intervenția angiotensinei și vasopresinei (10 minute – o oră)
Relația inversă stress-relaxare cu contracția vaselor de sânge pe volum de sânge
mai mic (10 minute – o oră)
Creșterea resorbției de lichide din intestin și din interstiții+ limitarea eliminărilor
renale (1-48 h)
Creșterea aportului prin creșterea apetitului pentru apă și sare (1-48 ore)

Stadiul progresiv - mecanisme

Insuficiență cardiacă progresivă prin scăderea debitului coronarian și hipoxie.
Ischemia centrului vasomotor la valori TA sub 30 mmHg.
Blocarea microvaselor prin sânge vâscos (creșterea agregării și coagulării prin
acidoză, hipoxie și alți produși ai metabolismlui tisular).
Creșterea permeabilității capilare cu trecere lichid în interstiții.
Metaboliți tisulari: histamina, serotonina (vasodilatație), enzime tisulare.
Deteriorarea metabolismului celular
Scăderea transportului transmembranar: sodiul și clorul se acumulează în celulă, se
pierde potasiul, celula se umflă cu apă.
Scăderea activității mitocondriale.
Spargerea membranei lizozomilor cu eliberarea de enzime în citoplasmă.
Scăderea metabolismului celular al glucozei, aminoacizilor; scăderea efectului
hormonilor pe celulă; acidoză lactică.
Efecte
• Depresia miocardului – insuficiență cardiacă
• Scăderea funcțiilor metabolice și de detoxifiere ale ficatului

50
 • Edem pulmonar, scăderea transferului alveolo-capilar
• Scăderea funcțiilor renale
• Necroză parcelară a țesuturilor
Șocul ireversibil
Progresia acidozei și a necrozei tisulare, acumularea masivă de enzime proteolitice.
Depleția rezervelor energetice (ATP, creatinfosfat). Adenozina trece în sânge unde
este transformată în acid uric. Este resintetizată foarte lent (2% pe oră)

Tratamentul șocului hipovolemic - principii

1. Refacerea volumului sanguin funcție de cauză:
-Transfuzie de sânge - hemoragie
-Administrare plasmă sau substitut (dextran)
-Reechilibrare hidro-electrolitică - deshidratare
2. Administrarea de substanțe simpaticomimetice vasoconstrictoare:
adrenalina, noradrenalina, dopamina
NU este eficace în șocul hipovolemic determinat de hemoragie sau deshidratare
deoarece SNS este deja stimulat la maximum.
Este eficace în șocul anafilactic și cel neurogen.
3. Poziția Trendelenburg
Cu capul în jos și picioarele în sus favorizând returul venos din ½ inferioară a
corpului .
Este eficace în șocul anafilactic, hemoragic și cel neurogen.
4. Administrarea de oxigen
Se administrează de obicei dar are eficiență scăzută deoarece nu este afectată
saturarea sângelui cu oxigen.
5. Administrarea de hormoni glucocorticoizi
51
Stabilizează membranele lizozomale
Cresc contractilitatea cordului în stadii tardive ale șocului
Potențează metabolizarea glucozei în celulele lezate de șoc

Șocul neurogen
= pierderea bruscă a tonusului vasomotor cu creșterea capacității vasculare
Anestezia generală prin depresia centrului vasomotor
Rahianestezia prin blocarea eferențelor simpatice
Trauma cerebrală (contuzie) și ischemia cerebrală prelungită prin depresia
centrului vasomotor.
Stopul circulator
Urmează stopului cardiac sau fibrilației ventriculare.
Efect major la nivelul creierului ce se deteriorează după 5-8 minute de stop
circulator.
După 10-15 minute de stop circulator apare decerebrarea.
Insuficiența cardiacă
= insuficiența inimii de a pompa sângele pentru a acoperi necesarul tisular. Scade
DC
Sângele stagnează în vene cu creșterea presiunii venoase
Cauze
Cel mai frecvent insuficiența miocardului (ischemie secundară bolii coronare,
miocardită), valvulopatii, boli congenitale cardiace.
Mecanisme compensatorii acute = stimularea simpatică (acțiune în
30 secunde-1 minut)
Baroreceptori/chemoreceptori , ischemia cerebrală, reflexe cu punct de plecare în
cordul lezat
Stimularea simpatică
Crește contractilitatea și frecvența cordului

52
Crește returul venos cu creșterea presiunii de umplere în AD
Mecanisme compensatorii cronice
Retenția de lichide și sodiu la nivelul rinichiului
Remodelarea cordului cu refacerea parțială a funcției de pompă dar și cu dilatarea
cavităților cardiac. Intervenția factorului natriuretic atrial.
Intervenția rinichiului
Scăderea filtrării glomerulare prin scăderea TA în artera renală și vasoconstricția
simpatică a arteriolei aferente.
Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron cu retenția de sodiu și apă.

Intervenția factorului natriuretic atrial

Eliberat după stimularea miocardului atrial prin întindere (dilatarea cavitaților
cardiace).
Antagonizează efectul renină/aldosteron stimulând excreția de sodiu și apă cu
prevenirea acumulării excesive de lichide.
Retenția moderată de lichide
Crește gradiendul de presiune și destinde venele cu scăderea rezistenței venoase cu
creșterea returului venos și restabilirea parțială a DC.
Retenția excesivă de lichide
În insuficiența cardiacă decompensată
Întinderea excesivă a miocardului prin acumularea de lichid în cavitățile cardiace
agravează insuficiența de pompă.
Apar edem pulmonar cu scăderea oxigenării sângelui (dispnee) și edeme periferice.
Insuficiența cardiacă compensată
Prin mecanismele compensatorii este menținut DC în repaos . Rezerva cardiacă
este scăzută
Rezerva cardiacă
= magnitudinea creșterii DC peste valoarea bazală

53
 • 300-400% la adult tânăr sănătos (DC crește de 5x la efort)
• 500-600% la atleți
Scăzută/absentă în insuficiența cardiacă.Se determină prin testul de efort
(bicicletă/covor rulant)
Incapacitatea DC de a crește la efort determină:
• Aport scăzut de oxigen la țesuturi cu dispnee și oboseală musculară
• Creșterea excesivă a frecvenței cardiace
Insuficiența cardiacă decompensată
Mecanismele compensatorii nu mai pot menține DC. Acumularea excesivă de
lichid conduce la edeme: pulmonar și periferic
Tratamentul decompensării
1. Ameliorarea contractilității cordului
Administrarea de tonicardiace (digitala) și doze mici de betablocante
2. Administrarea de diuretice pentru a controla excesul de lichide și sodiu și
pentru a reține potasiul (antialdosteronice)

54
 Curs 7
Sistemul nervos vegetativ (autonom)

Funcții
Controlul TA, al cordului și al circulației
Controlul respirației
Controlul motilității și secreției gastro-intestinale
Controlul temperaturii corpului
Controlul micțiunii și al defecației

Caracteristici
Intervenție extrem de rapidă asupra funcției viscerelor (secunde)
Este controlat de centrii nervoși din măduva spinării,
trunchi cerebral, hipotalamus, cortexul limbic
Asociat operează prin reflexe vegetative subconștiente
Are 2 eferențe: simpatică și parasimpatică

Organizarea sistemului nervos simpatic

Fibrele nervoase simpatice au originea în segmentele
măduvei spinării T1-L2
Trec prin lanțurile ganglionare simpatice paravertebrale
apoi se distribuie la viscere
55
Unele fibre formează plexul celiac și hipogastric

Particularități
Eferența este formată din doi neuroni:
preganglionar și postganglionar
Neuronul preganglionar se găsește în cornul
intermediolateral al MS
Fibrele neuronului preganglionar trec prin
rădăcina anterioară a nervului spinal apoi prin
ramul alb în ganglionii simpatici paravertebrali

Din ganglionii simpatici paravertebrali fibrele

preganglionare au 3 căi:
• Sinapsă cu neuronii simpatici postganglionari în acel ganglion
• Sinapsă cu neuronii simpatici postganglionari din ganglionii supra- și
subiacenți
• Călătoresc prin nervii simpatici și fac sinapsa într-un ganglion simpatic
periferic
Fibrele neuronului postganglionar cu origine în ganglionii simpatici paravertebrali
sau periferici călătoresc apoi către viscere
Unele fibre postganglionare trec prin ramul gri înapoi în nervii spinali și prin
mușchii scheletici se distribuie în întreg corpul
Sunt fibre C ce controlează vasele de sânge, glandele sudoripare și mușchii
piloerectori
Reprezintă 8% din totalul fibrelor nervului scheletic
56
 Distribuția segmentară a fibrelor simpatice
Fibrele nervoase simpatice cu origine în T1 - extremitatea cefalică
T2 - gât
T3, T4,T5, T6 - torace
T7, T8,T9, T10, T11 - abdomen
T12, L1, L2 – membre inferioare

Relatia SNS cu glanda suprarenala

Fibrele preganglionare simpatice trec prin nervii splanhnici si fac sinapsa cu celule
specializate din glanda suprarenala cu origine nervoasa ce au rol de ganglioni
postsinaptici. Se secreta adrenalina si nordrenalina
Organizarea sistemului nervos parasimpatic
Fibrele nervoase parasimpatice parasesc sistemul nervos
central prin nervii cranieni III, VII, IX si X
Alte fibre parasimpatice cu originea în portiunea
inferioara a MS calatoresc prin nervii sacrali 2 , 3 si
ocazional 1 si 4
75% din fibrele nervoase simpatice se gasesc în nervul
vag ce inerveaza viscerele toracice si majoritatea celor
abdominale
Fibrele parasimpatice din nervul III se distribuie la
muschii ciliari si la sfincterul pupilar
Fibrele parasimpatice din nervul VII se distribuie la
glandele lacrimale, nazale si submandibulare
Fibrele parasimpatice din nervul IX se distribuie la glandele parotide
Fibrele parasimpatice din nervii sacrali se distribuie la colonul descendent si rect,
vezica urinara, portiunea inferioara a ureterelor si organe genitale externe
Fibrele preganglionare sunt foarte lungi si fac sinapsa cu neuronii postganglionari
în ganglionii parasimpatici ce se gasesc în peretele viscerelor inervate sau în
imediata lor apropiere

Mediatorii sistemului nervos vegetativ

La nivelul sinapsei dintre neuronul preganglionar si cel postganglionar mediatorul
este acetilcolina

57
Pentru neuronii parasimpatici postganglionari mediatorul este acetilcolina
Pentru neuronii simpatici postganglionari mediatorul este noradrenalina
Fibrele postganglionare se termina în apropierea celulelor ce vor fi inervate sub
forma de varicozitati
În varicozitati sunt sintetizati mediatorii (noradrenalina sau acetilcolina)
În varicozitati exista un numar mare de mitocondrii ce furnizeaza energia necesara
secretiei de mediatori

Sinteza si degradarea acetilcolinei

Acetilcolina rezulta din acetilCoA si colina sub actiunea colin-acetil transferazei
În tesuturi persista câteva secunde si îsi exercita func.ia apoi este degradata de
acetil colinesteraza tisulara în colina si ioni acetat
Colina reintra în varicozitati si este reutilizata la sinteza acetilcolinei

Sinteza noradrenalinei
Din hidroxilarea tirozinei rezulta Dopa
Prin decarboxilarea Dopa rezulta Dopamina
Prin hidroxilarea Dopaminei rezulta noradrenalina
În glanda suprarenala 80% din nordrenalina este metilata si rezulta adrenalina

Degradarea noradrenalinei
50-80% este recaptata în varicozitati printr-un mecanism de transport activ
Restul difuzeaza în sânge si este eliminata
O mica cantitate este distrusa enzimatic de monoaminoxidaza (MAO) si catecol-
orto-metil-transferaza

Actiunea pe tesuturi a mediatorilor SNV:

Este intermediata de receptori a caror stimulare conduce la:
-Modificarea permeabilita.ii membranei: deschiderea canalelor de sodiu si
calciu (excitare) sau a celor de potasiu (inhibare)

58
 -Activarea/inactivarea unei enzime atasata receptorului (mesager secund):
nordrenalina activeaza adenilat ciclaza cu sinteza de cAMP

Receptorii pentru acetilcolina

Receptorii nicotinici
Se gasesc la nivelul sinapsei dintre neuronul pre- si cel postganglionar

Receptorii muscarinici
Exprimați pe celulele viscerale

Receptorii pentru nordrenalina

-α1 și α2 adrenoreceptori
-β1 și β2 adrenoreceptori
Noradrenalina stimulează predominent α receptorii
Adrenalina acționează egal pe α și β receptori

Efectele α receptorilor
Relaxare intestinala
Vasoconstrictie
Dilatarea irisului
Contractia sfincterelor intestinal, al vezicii urinare
Piloerectie, ejaculare
Stimularea glandelor apocrine din axila

Efectele ß1 receptorilor
Tahicardie
Cresterea contractilitatii miocardice
Lipoliza

Efectele ß2 receptorilor
Bronhodilatatie
Vasodilatatie

59
Relaxarea peretelui intestinal, a uterului, a vezicii urinare
Calorigeneza
Glicogenoliza

Efectele receptorilor muscarinici

Contractia pupilei
Contractia muschilor papilari cu focalizare pentru vederea de aproape
Stimularea glandelor salivare, gastro-intestinale, lacrimale, nazale, sudoripare
Promovarea peristaticii intestinale si relaxarea sfincterelor
Bradicardie si scaderea fortei de contractie miocardica
Vasodilatatia vaselor la nivelul fetei
Erectia
Functia glandei suprarenale

Stimulare simpatica determina secretia de adrenalina (80%) si noradrenalina (20%)

Cei doi hormoni sunt transportati prin sânge la toate tesuturile
Efect de 5-10 ori mai prelungit decât stimularea simpatica directa deoarece persista
în circulatie 2-4 minute
Adrenalina si nordrenalina sanguina sunt degradate hepatic de catre MAO si
catecol-orto-metil transferaza.

Efectele noradrenalinei secretata de suprarenala

Vasoconstrictie generalizata
Relaxare intestinala
Tahicardie; cresterea contractilitatii cordului
Dilatarea pupilelor

Efectele adrenalinei
Actiune si pe alfa si pe beta receptori
-Slab vasoconstrictor
-Actiune asupra cordului mai mare decât noradrenalina (beta receptori)
-Nu influenteaza prea mult TA ci creste debitul cardiac
-Efect metabolic mult mai puternic comparativ cu noradrenalina

60
 Reflexele autonome
La nivel cardio-vascular stimularea baro- si chemoreceptorilor
Stimularea secretiei salivare si gastrice prin miros, gust
Golirea vezicii urinare, defecatia
Erectia (reflex parasimpatic); ejacularea (reflex simpatic)

Tipuri de raspuns ale sistemului nervos vegetativ

Raspuns localizat
Înalt specific pentru un anume viscer
Efectele sistemului nervos parasimpatic
Reglarea temperaturii prin sistemul nervos simpatic (secretia glandelor sudoripare
si vasoconstrictie cutanata)
Raspuns “în masa”, de stress, aparare, pericol
(specific pentru sistemul nervos simpatic)
Cresterea TA, tahicardie
Cresterea fluxului de sânge catre muschi, creier si cord si scaderea catre tract GI si
rinichi
Glicogenoliza, activare metabolica
Dilatare pupilara
Cresterea coagularii

Controlul sistemului nervos vegetativ

În trunchiul cerebral – controlul TA, circulatie, respiratie

La nivel hipotalamic – controlul centrilor din trunchiul cerebral, controlul
temperaturii, al secretiei salivare, a tractului GI, al golirii vezicii urinare
Stimularea excesiva a centrilor nervosi superiori (emotii, comportament) poate
conduce la boli mediate vegetativ: palpitatii, infarct miocardic, ulcer, constipatie.

Farmacologia sistemului nervos vegetativ

Medicamente simpaticomimetice (Acționează precum hormonii simpatici)

Noradrenalina, adrenalina, metoxamina
Doar pe alfa receptori: fenilefrina

61
Doar pe beta receptori: isoproterenol, fenoterol
Doar pe beta 2 receptori: albuterol/salbutamol, terbutalina, salmeterol, formoterol

Medicamente ce stimuleaza eliberarea de noradrenalina din terminatiile

nervoase
Efedrina
Amfetamine
Tiramina

Medicamente ce blocheaza sistemul nervos simpatic

Sinteza si stocarea noradrenalinei: reserpina
Eliberarea noradrenalinei: guanetidina
Alfa receptorii: fentolamina, fenoxibenzamia
Beta receptorii: propranolol

Medicamente parasimpaticomimetice
Pilocarpina
Metacolina

Medicamente ce inhiba acetilcolinesteraza (poten.are indirecta a SN

parasimpatic)
Neostigmina
Piridostigmina
Ambenonium

Medicamente ce inhiba receptorii muscarinici

Atropina
Scopolamina

Medicamente ce blocheaza transmisia neuron pre/postganglionar

Hexametonium
Pentolinium
62
Medicamente ce stimuleaza transmisia neuron pre/postganglionar
Nicotina
Metacolina

Sistemul endocrin

1.Hipotalamus – releasing hormones

TRH – stimuleaza secre.ia de TSH si prolactina; peptid
CRH – stimuleaza secretia de ACTH; peptid
GHRH – stimuleaza secretia de hormon de crestere (GH); peptid
Somatostatina – inhiba secretia de hormon de crestere (GH); peptid
GnRH – stimuleaza secretia de FSH si LH; peptid
Dopamina – inhiba secretia de prolactina; amina

2.Glanda hipofiza anterioara (pituitara)

ACTH – stimuleaza eliberarea de cortizol, aldosteron, hormoni androgeni; peptid
TSH – stimuleaza secretia de hormoni tiroidieni; peptid
GH – stimuleaza sinteza proteica si cresterea; peptid
Prolactina – promoveaza formarea glandei mamare si secretia de lapte; peptid
FSH – stimuleaza cresterea foliculelor în ovare si maturarea spermei în celulele
Sertoli din testicule; peptid
LH – stimuleaza ovulatia, formarea corpului luteal, secretia de estrogen ai
progesteron; stimuleaza secretia de testosteron din celulele Leydig din testicule;
peptid

3.Glanda hipofiza posterioara

63
ADH (vasopresina) – creste reabsorbtia de apa la nivel renal; vasoconstrictie si
cresterea TA; peptid
Oxitocina – stimuleaza contractia uterului si ejectia laptelui din glanda mamara;
peptid

4.Glanda tiroida
Tiroxina (T4) si triiodotironina (T3); amine
Calcitonina – stimuleaza depunerea de calciu în oase si scade concentratia
extracelulara a calciului; peptid

5.Glanda paratiroida
Parathormon – stimuleaza resorbtia de calciu în oase, creste absorbtia intestinala si
renala a calciului si creste concentratia extracelulara a calciului; peptid

6.Cordul
Hormonul natriuretic atrial – stimuleaza excretia intestinala de sodiu si scade TA;
peptid

7.Stomacul
Gastrina – stimuleaza secretia de acid clorhidric de catre celulele parietale gastrice;
peptid

8.Intestinul subtire
Secretina – stimuleaza secretia de bicarbonat si apa din celulele acinare
pancreatice; peptid
Colecistokina – stimuleaza contractia veziculei biliare si eliberarea de enzime
pancreatice; peptid

9.Rinichiul
Renina – conversia angiotensinogenului în angiotensina I (enzima); peptid
1,25 dihidroxicolecalciferol – creste absorbtia intestinala a calciului si
mineralizarea osoasa; steroid
Eritropoetina – stimuleaza sinteza de hematii; peptid
64
10.Glanda medulosuprarenala
Adrenalina si noradrenalina – efecte similare cu ale stimularii simpatice; amine

11.Glanda corticosuprarenala
Cortizol si aldosteron – sterozi

12.Pancreasul
Insulina – celulele beta pancreatice; promoveaza intrarea si utilizarea glucozei în
celule; peptid
Glucagon – efecte similare cu ale stimularii simpatice; peptid

13.Ovarele
Estrogeni – promoveaza cre.terea si dezvoltarea organelor reproducatoare
feminine, a sânilor si a caracterelor sexuale secundare feminine; steroid
Progesteron – stimuleaza secretia glandelor uterine si dezvoltarea aparatului
secretor al glandei mamare; steroid

14.Placenta
Gonadotropina corionica umana (HCG) – promoveaza cresterea corpului luteal si
secretia de estrogeni si progesteron de catre acesta; peptid
Somatomamotropina – stimuleaza formarea tesuturilor fetale si a glandei mamare;
peptid
Estrogeni, progesteron

15.Testiculele
Testosteron – promoveaza cresterea aparatului reproducator masculin si
dezvoltarea caracterelor sexuale masculine; steroid

16.Adipocitele
Lectina – inhiba apetitul si stimuleaza termogeneza; peptid

65
 Curs 8
Hormoni

Tipuri de mesageri chimici

-Neurotransmitatori
Eliberati din terminatiile axonului la nivelul sinapsei
Actioneaza local în reglarea functiei celulei nervoase

-Hormoni endocrini
Eliberati din glandele endocrine sau alte celule specializate în circula.ia sistemica
Actioneaza sistemic în reglarea functiei celulelor la distanta de sursa

-Hormoni neuroendocrini
Eliberati din terminatiile nervoase în circulatia sistemica
Actioneaza sistemic în reglarea functiei celulelor la distan.a de sursa

-Mediatori paracrini
Actioneaza LOCAL în reglarea functiei celulelor vecine cu celula secretanta
Secretati în lichidul extracelular

-Mediatori autocrini
Actioneaza LOCAL în reglarea functiei celulei secretante

66
Secretati în lichidul extracelular

-Citokine
Secretate de celule în lichidul extracelular
Functie autocrina, paracrina si de hormoni
Dupa functie si sursa: interleukine (monokine, limfokine), chemokine

Actiunea hormonilor endocrini

Sistemic: GH si hormonii tiroidieni
Specifica pentru un anume tesut: ACTH, TSH, etc.

Structura chimica a hormonilor endocrini

Proteine si polipeptide; hidrosolubili
Steroizi; liposolubili
Derivati de tirozina (amine)

Proteinele si polipeptidele
În RER sintetizati ca preprohormoni si apoi clivati în prehormoni
Prehormonii sunt transportati prin aparatul Golgi în veziculele de stocare/secretie
de obicei atasate membranei celulare
În veziculele de stocare/secretie prehormonii sunt clivati enzimatic în hormoni
activi
Secretia are loc prin exocitoza indusa fie prin depolarizarea membranei .i influx de
calciu, fie prin activarea cAMP si a proteinkinazelor

Hormonii steroidieni
Sintetizati din colesterol disponibil din plasma sau sintetizat de novo în celulele
endocrine
Nu sunt stocati

Aminele
Hormonii tiroidieni sunt sintetizati din tirozina si apoi stocati în macromoleculele
de tireoglobulina în foliculi tirodieni

67
Secretia are loc prin scindarea aminelor din tireoglobulina cu eliberarea în sânge a
T3 si T4
T3 si T4 circula de obicei legati de o globulina plasmatica (TBG) ce le încetineste
difuziunea catre tesuturi
Catecolaminele (adrenalina si noradrenalina) sunt sintetizate în celulele
medulosuprarenalei si stocate în vezicule de secretie
Secretia are loc prin exocitoza
Circula libere sau conjugate

Reglarea secretiei hormonilor

Cerintele metabolice si tisulare
Sistemul nervos central
Feed-back negativ (cresterea concentratiei sanguine/acivitate maximala a organului
tinta inhiba secretia)
Feed-back pozitiv (LH)

Variatii ciclice în secretia hormonilor

Sezoniere/dependente de vârsta/diurne
GH este secretat maximal în primele faze ale somnului si secretia scade în ultimele
faze ale somnului
Secreția de cortizol este maxima dimineata si minima catre miezul noptii

Clearance-ul hormonilor
Distructie în organul tinta dupa endocitoza complexului receptor-hormon
Distructie metabolica în tesuturi
Excretie biliara sau renala

T1/2 al hormonilor în plasma

Hormonii peptidici si catecolaminele ce circula neconjugati sunt rapid degradati
enzimatic sau eliminati biliar/renal; T 1/2 minute

68
Conjugarea cu proteinele prelungeste T ½: 20-100 minute pentru hormonii
corticosuprarenalieni, 1-6 zile pentru hormonii tirodieni

Actiunea hormonilor
1.Legarea de receptori
La suprafata membranei (hormonii proteici si catecolaminele)
În citoplasma (hormonii steroidieni)
În nucleu (hormonii tirodieni)
Down-reglarea receptorilor
Numarul de receptori variaza zilnic sau chiar de la minut la minut
Internalizarea receptorilor membranari ± degradarea în vezicule de endocitoza
Scaderea sintezei de receptori
Inactivarea mesagerilor secunzi intracelulari
2.Transmiterea semnalului intracelular
Depinde de tipul de receptor:
-Receptori ce închid/deschid canalele ionice (acetilcolina, noradrenalina)
-Receptori legati de proteina G (subunitatea inhibitorie sau stimulatorie) cu ac.iune
indirecta pe canale ionice/enzime
-Receptori legati de enzime: tirozinkinaza (citokine), adenilatciclaza,
guanilatciclaza, fosfolipaza C, calmodulina
-Receptori intracelulari ce se leaga de portiuni ale ADN-ului si determina
transcrierea/represia genelor

Sistemul hipotalamo-hipofizar
Hipotalamusul
Regleaza functia hipofizei anterioare prin hormoni stimulatori (releasing) si
inhibitori ce ajung la hipofiza anterioara pe calea sistemului port hipotalamo-
hipofizar
Neuronii magnocelulari din nucleii supraoptic si paraventricular secreta hormoni
ce sunt transportati pe cale axonala în hipofiza posterioara
Centru integrativ de colectare informa.ii despre starea corpului
Colecteaza informatii de la centrii nervosi superiori (emotii pozitive/negative), de
la analizori (gust, miros, etc.), despre temperatura corpului, despre balanta
hidroelectrolitica, de la centrii nociceptivi, etc.

69
 Hormonii hipofizei anterioare
Hormonul de crestere (GH, hormonul somatotrop, somatotropina)
Sub controlul GHRH si somatostatinei (GHIH)

Efecte sistemice
Cresterea
Creste rata sintezei proteice
Scade rata de utilizare a glucozei
Creste mobilizarea acizilor grasi din depozite si utilizarea lor pentru productia de
energie

Stimularea depunerii de proteine în tesuturi

Stimuleaza transportul aminoacizilor în interiorul celulei printr-un mecanism
similar cu cel utilizat de insulina pentru glucoza
Creste transcrip.ia din ADN în ARN si translatia ARN în proteine la nivelul
ribozomilor
Scade catabolismul proteic si pe cel al aminoacizilor furnizând acizi gra.i pentru
producerea de energie

GH si metabolismul glucidic
Scade preluarea glucozei de catre mu.chiul scheletic si de catretesutul adipos
Creste sinteza de glucoza de catre ficat
Promoveaza rezistenta la insulina
Efect diabetogen

GH si metabolismul lipidic
Creste mobilizarea acizilor grasi din tesutul adipos si conversia lor în acetil-CoA
cu furnizarea de energie
Mobilizarea excesiva poate conduce la sinteza masiva de acid acetic si cetoza si la
steatoza hepatica

GH si tesutul osteo-cartilaginos

70
Crestere osoasa prin depunerea de proteine de catre condroblaste si osteoblaste
Stimularea proliferarii condroblastelor si osteoblastelor
Stimularea transformarii condroblastelor în osteoblaste cu formarea de os nou

Actiunea GH
Se exercita prin mediatori specifici numiti somatomedine (insulin-like growth
factors, IGF)
GH este rapid eliminat din circulatie în timp ce IGF se leaga de proteinele
plasmatice si au T1/2 20 ore
Absenta IGF cu GH normal este întâlnita la pigmei si în nanismul Levi-Lorain

Stimularea secretiei GH
GHRH, estrogeni, testosteron
Somnul profund (fazele II si IV)
Efortul fizic intens
Stress, trauma, emotii
Hipoglicemia, scaderea concentra.iei plasmatice a acizilor grasi liberi sau a
proteinelor (malnutritia, post alimentar)

Inhibarea secretiei GH
GHIH (somatostatina), somatomedinele, GH exogen (feed-back negativ)
Obezitatea
Îmbatrânirea
Cresterea glicemiei si a concentratiei plasmatice a acizilor gra.i liberi sau a
proteinelor

Actiunea GHRH
Legare de receptori membranari cu activarea adenilatciclazei si generarea cAMP
Pe termen scurt influx de calciu cu fuziunea veziculelor secretante ce stocheaza
GH cu membrana celulara si eliberarea GH în circulatie
Pe termen lung cresterea transcriptiei nucleare a genei ce codifica GH

71
 Anomaliile secretiei GH
Panhipopituitarism = scaderea/absența secre.iei glandei pituitare
Congenital
Dobândit prin distructia tumorala a hipofizei sau prin tromboza vaselor ce iriga
hipofiza (postpartum)

Nanismul hipofizar = scaderea/absenta secretiei glandei pituitare ce apare în

copilarie
Dezvoltare insuficienta a staturii
Fara maturare sexuala
Deficitul de crestere se poate trata cu GH exogen

Nanismul Levi-Lorain si pigmeii = scaderea/absenta somatomedinelor

Dezvoltare insuficienta a staturii
Au maturare sexuala si se pot reproduce
Panhipopituitarismul la adult
Hipotiroidie
Scaderea sintezei glandei suprarenale
Pierderea functiilor sexuale
Se trateaza cu hormoni tirodieni si adrenocorticali
Gigantismul = cresterea secretiei de GH prin hiperactivarea celulelor acidofile sau
tumora hipofizara acidofila ce apare înainte de pubertate
Crestere staturala excesiva
Hiperglicemie, diabet
Fara tratament conduce la panhipopituitarism
Acromegalia = cresterea secretiei de GH prin hiperactivarea celulelor acidofile sau
tumora hipofizara acidofila ce apare dupa pubertate
Îngrosare oase si crestere tesuturi moi si viscere
Acromegalia – crestere osoasa
Sunt afectate oasele mâinilor si picioarelor si oasele membranoase (craniu,
mandibula, piramida nazala, oase supraorbitare, vertebre) a caror crestere nu se
opreste la pubertate
Acromegalia – cresterea viscerala
Macroglosie, nefromegalie, cardiomiopatie hipertrofica, hepatomegalie
72
 GH si îmbatrânirea
Secretia de GH scade cu vârsta
Scaderea depozitelor proteice si înlocuirea lor cu tesut adipos
Riduri, scaderea masei si fortei musculare, scaderea functiei viscerelor

Administrarea de GH – efecte la vârstnic

Cresterea depozitelor de proteine îndeosebi în muschi
Scaderea depozitelor adipoase
Senzatie de energie si stare de bine

Hormonii neurohipofizari
ADH este secretat de neuronii din nucleul supraoptic din hipotalamus, iar oxitocina
de neuronii paraventriculari
Sunt transportati prin sistemul port hipotalamo-hipofizar legati de neurofizine;
transportul necesita câteva zile
ADH si oxitocitina sunt polipeptide cu structura similara (diferenta de 2
aminoacizi)

Hormonul antidiuretic - ADH

Creste permeabilitatea tubilor terminali si a ductului colector pentru apa
Dupa legarea de receptorul membranar este stimulata adenilatciclaza si formarea
de cAMP cu recrutarea veziculelor ce contin aquaporine la suprafata membranei
Procesul este rapid (5-10 min) si rapid reversibil dupa disparitia ADH
Vasoconstrictie arteriolara generalizata
Mecanism important în socul hemoragic

Stimularea secretiei ADH

Osmoreceptori din hipotalamus ce sesizeaza cresterea osmolaritatii lichidului
extracelular
Scaderea volumului sanguin prin scaderea întinderii receptorilor din atriul drept,
artere pulmonare, carotide si aorta, receptori cu efect inhibitor asupra ADH

73
 Oxitocina si nasterea
Stimuleaza contractia uterului îndeosebi înainte de na.tere
Secretia este stimulata de reflexe cu punct de plecare întinderea colului uterin

Oxitocina si lactatia
Stimularea areolei mamare prin supt creste reflex secretia de oxitocina din neuronii
paraventriculari
Oxitocina stimuleaza celulele mioepiteliale din canalele galactofore cu ejectia
laptelui
Ejectia laptelui apare la mai putin de un minut de la începutul suptului

Curs 9
Metabolismul fosfo-calcic
• Vitamina D
• Parathormonul
• Calcitonina
Parathormonul (PTH)
Crește resorbția de calciu și fosfați din oase.
Scade eliminarea renală de calciu și crește eliminarea de fosfați.
Crește absorbția intestinală de calciu și fosfați.
PTH și resorbția osoasă
Faza rapidă (osteoliza): acțiune asupra osteocitelor și osteoblastelor cu resorbție
de calciu și fosfați FĂRĂ țesut fibros și matrice extracelulară. Ionii de calciu și
fosfați trec din os în lichidul extracelular prin creșterea permeabilității membranei
osteocitelor ca urmare a activării canalelor de calciu prin PTH.
Etapa lentă: activarea și proliferarea osteoclastelor
Stimularea secreției de PTH
Hipocalcemia stimulează secreția de PTH în câteva minute. Hipocalcemia
persistentă conduce la hipertrofia paratiroidelor: sarcina și lactația, rahitism

74
 Inhibarea secreției de PTH
Exces de calciu și vitamina D în dietă.
Creșterea resorbției osoase din alte cauze.
Hipoparatiroidismul
Cel mai frecvent apare ca accident al tiroidectomiei. Hipocalcemie, tetanie cu
contractură musculară (contractura laringelui poate duce la sufocare). Se tratează
cu doze mari de vitamina D și calciu

Hiperparatiroidismul primar
Cel mai frecvent apare prin tumori ale paratiroidei, îndeosebi la femei, osteită
fibrochistică; creșterea fosfatazei alcaline.
Hipercalcemie – depresia SNC și SNP, slăbiciune musculară, constipație, dureri
abdominale, ulcer peptic, absența relaxării miocardului în diastolă, scădere apetit.
Calcificări metastatice (alveole, tiroidă, stomac, artere); litiază renală

Hiperparatiroidismul secundar
Apare compensator la hipocalcemia de alte cauze (deficitul de vitamină D). Spre
deosebire de hiperparatiroidismul primar există hipocalcemie și nu hipercalcemie.

Calcitonina
Sintetizată de celulele parafoliculare din tiroidă .Secreția este stimulată de creșterea
calcemiei.
Scade concentrația serică a calciului rapid prin inhibarea osteolizei și lent prin
inhibarea osteoclastelor. Efect slab ce rar poate contracara acțiunea PTH . Efect
mai puternic la:
• Copii ce au remodelare osoasă mai rapidă
• Pacienți cu boală Paget ce au hiperactivitate a osteoclastelor

75
 Vitamina D
Vitamina D3 (colecalciferol) se formează în tegument prin acțiunea UV asupra 7
dehidrocolesterol. În ficat colecalciferolul se transformă în 25-hidroxi
colecalciferol ce trece în circulație sau este stocat în depozite.
În tubii proximali 25 –hidroxi colecalciferolul este transformat în 1,25 –
hidroxicolecalciferol în prezența PTH.
Crește absorbția intestinală a calciului prin stimularea expresiei unei proteinei ce
leagă calciul la nivelul marginii în perie a celulelor intestinale.
Crește expresia ATP-azei calciu-dependentă și a fosfatazei alcaline în celulele
intestinale.
Stimulează absorbția de fosfați fie printr-un mecanism activ fie secundar absorbției
de calciu.
Scade eliminarea renală de calciu și fosfați (efect minor).
În cantități mari promovează resorbție osoasă prin potențare PTH și prin creșterea
permeabilității membranei osoase pentru calciu.
În cantități mici stimulează mineralizarea osului prin creșterea transferului
calciului din lichidul extracelular în celulele osoase.
Deficitul de vitamină D – rahitismul (copii) , osteomalacia
(adulți)

76
Rahitismul -expunere insuficientă la soare și aport dietetic scăzut de calciu și
vitamină D.
Osteomalacia – steatoree, boli renale cronice, hipofosfatemie congenitală.
Hipocalcemie ușoară (intervine compensator PTH-ul), cu hipofosfatemie severă.
PTH-ul crește resorbția osoasă ce nu poate fi compensată prin secreția
osteoblastelor deoarece în absența calciului nu se produce mineralizarea.
Osul nou format este moale, apar deformări: torace în carenă, cifoscolioză, etc.
Tardiv când PTH-ul epuizează rezervele osoase poate apare tetanie.

Hormonii tiroidieni
93% tiroxină (T4) și 7% triiodotironină (T3)
În țesuturi T4 este convertit în T3; doza zilnică de T3 livrată țesuturilor este de 35
micrograme.
T3 este de 4x mai potent decât T4 care însă are T1/2 în sânge mai scurt
Sinteza și secreția T3 și T4
1. Captarea ionilor de iod Pompa de iod
concentrează iodul în țesutul tiroidian de
30-250 x
Sub controlul TSH
2. Oxidarea ionilor de iod
Sub acțiunea peroxidazei (TPO) și a H2O2
Peroxidaza este localizată la polul apical a
celulei, unde este furnizată tireoglobulina din
aparatul Golgi ce este apoi exocitată în coloid.
3. Cuplarea iodului oxidat cu tirozina din
molecula de tireoglobulină (organificarea
TG)
Sub acțiunea iodinazei în secunde/minute
77
1/6 din reziduurile tirozinice ale TG sunt iodinate
4. Exocitoxa TG iodinate (T3 și T4) și stocarea în coloid
Stocurile ajung pentru 2-3 luni! Dacă sinteza de hormoni tiroidieni încetează
efectele se văd abia după 3 luni
5. Captarea T3 și T4 din coloid și scindarea de TG
Prelungiri ale membranei apicale captează particule de coloid în fagozomi.
Fagozomii se unesc cu lizozomii.
În fagolizozomi proteazele generează T4, T3 și monoiodotironină și diiodotironină

6. Eliberarea T3 și T4
T4 și T3 difuzează în sânge prin membrana bazală
MIT și DIT sunt degradate sub acțiunea deiodinazei și iodul este reutilizat
În țesuturi T4 este transformat în T3 sub acțiunea deiodinazei
Transportul T3 și T4
99% prin legare de proteine sintetizate în ficat: TBG, prealbumina și albumina .
Eliberare lentă către țesuturi: T1/2 pentru T3 = o zi, T1/2 pentru T4 = 6 zile
După penetrare în celule se leagă de proteine citoplasmatice cu stocare în celula
țintă și utilizare lentă în zile/săptămâni.
Mecanismul de acțiune
T3 traversează membrana nucleară și se leagă
de heterodimerul format din receptorul pentru
T3 și receptorul pentru acidul retinoic. După
legarea T3 heterodimerul activează zonele de
răspuns la T3 ale ADN cu transcrirea genelor.

Efectele hormonilor tirodieni

-Metabolice

78
-Cardiovasculare
-Asupra SNC
-Stimularea creșterii
-Alte țesuturi
Efectele metabolice
Stimulează numărul și activitatea mitocondriilor cu generarea de ATP
Stimulează ATP-aza Na/K dependentă cu creșterea transportului transmembranar
al ionilor și prin utilizarea de energie generarea de căldură
Crește rata metabolismului bazal cu 60-100%
Crește consumul de O2
Efecte asupra metabolismului glucidic
-Glicogenoliză
-Gluconeogeneză
Crește absorbția intestinală a glucozei
Crește captarea glucozei de către celule și utilizarea ei pentru generarea de energie

Efecte asupra metabolismului lipidic

Scade concentrația de colesterol, fosfolipide și trigliceride în plasmă și crește acizii
grași liberi
Crește excreția biliară de colesterol prin stimularea expresiei receptorilor pentru
LDL pe hepatocite
Efecte asupra metabolismului proteic
Stimulează sinteza dar și catabolismul proteic
Alte efecte metabolice
Crește necesarul de vitamine
Crește apetitul
Scădere ponderală

79
 Efecte asupra SNC
Promovează creșterea și devoltarea creierului în viața fetală și în primii ani după
naștere
Stimulează activitatea cerebrală
Hiperexcitabilitate/insomnie/anxietate
Efecte cardio-vasculare
Crește debitul cardiac prin creșterea necesarului tisular prin activitate metabolică
crescută
Crește frecvența cardiacă secundar creșterii DC și prin efect stimulator direct
asupra NSA
Crește contractilitatea miocardului
Alte efecte
Stimulează frecvența și amplitudinea respirației
Stimulează motilitatea gastro-intestinală și secrețiile digestive
Tremor mușchi scheletici
Crește secreția de insulină, PTH și degradarea hepatică a adrenalinei și
noradrenalinei
Reglarea secreției de hormoni tiroidieni – acțiunea TSH
Legare de receptori, activarea AC, generare cAMP
Stimularea pompei de iod și a iodinazei
Stimularea proteolizei TG
Crește numărul și activitatea celulelor foliculare tiroidiene
Inhibat prin feed-back negativ de creșterea concentrației plasmatice a T3 și T4
Reglarea secreției de hormoni tiroidieni – acțiunea TRH
Legare de receptorii din hipofiza anterioară, activarea fosfolipazei C, generare
DAG și ioni de calciu
TRH este stimulat de frig și emoții
Hipertiroidia - cauze

80
Boala Graves-Basedow: autoanticorpi (TSI, TRAB) se leagă de receptorul pentru
TSH cu stimulare prelungită a tiroidei (12 ore prin TSI, 1 oră prin TSH)
Adenom tiroidian ce secretă T3 și T4 independent de TSH și TRH
Hipertiroidia – tablou clinic
• Tremor Exoftalmie
• Scădere ponderală
• Transpirații profuze
• Tahicardie, tahiaritmii
• Intoleranță la căldură
• Insomnie cu fatigabilitate
Hipotiroidia - cauze
Gușa endemică prin deficit de iod
Deficit al pompei de iod, al peroxidazei, al iodinazei,al deiodinazei
Tiroidita Hashimoto – autoanticorpi anti peroxidază și antitireoglobulină
Eliminarea chirurgicală a tiroidei
Hipotiroidia – tablou clinic
• Creștere ponderală
• Bradicardie, scăderea DC
• Senzație de frig
• Fatigabilitate cu somnolență excesivă, scăderea
activității cerebrale
• Edem al țesuturilor moi nedrepresibil – mixedem
• Hipetrofia tiroidei (gușă) sub acțiunea TSH
• Hipercolesterolemie, aterosceroză accelerată

Cretinismul
Hipotiroidie instalată în viața fetală sau în primii ani de naștere. Congenital (lipsa
dezvoltării glandei tiroide) sau endemic (deficit de iod). Retard mental sever.
81
Defect de creștere, disproporționat al scheletului (nanism) față de părțile moi
(obezitate, macroglosie)
Hormonii corticosuprarenalei
Zona glomerulară – secretă aldosteron și alți hormoni mineralocorticoizi
(dezoxicorticosteron)
Zona fasciculată – secretă hormoni glucocorticoizi: cortizol și hormoni androgeni
și estrogeni
Zona reticulară – secretă dihidroepiandrosterona și androstendiona

Aldosteronul
Reține sodiul și elimină potasiul și ionii de hidrogen la nivelul tubilor colectori.
După legare de receptor citoplasmatic difuzează în nucleu unde se leagă de ADN și
promovează transcrierea genelor ce codifică Na/K adenozin-trifosfataza și alte
proteine cu rol în transportul transmembranar al Na și K.
Efectele rapide non-genomice sunt mediate de legarea de receptori membranari și
creșterea cAMP și a inozitol-trifosfatului.
Reglarea secreției de aldosteron
Stimulată de creșterea K în lichidul extracelular și de angiotensina II.
Diminuată ușor de creșterea sodiului în lichidul extracelular.
ACTH este necesar pentru secreție dar nu influențează rata secreției.
Cortizolul
• Efecte metabolice
• Intervine în stress, inflamație și imunitate

Efecte metabolice
Crește gluconeogeneza, scade utilizarea glucozei în celule = efect diabetogen
(diabet cortizonic)

82
Scade sinteza și crește catabolismul proteic
Mobilizează acizii grași liberi și crește oxidarea lor celulară cu formare de energie
Obezitate cu depunere particulară: față, abdomen

Efecte antiinflamatorii
Stabilizează membranele lizozomale
Scade permeabilitatea capilarelor
Împiedică generarea mediatorilor proinflamatori prin blocarea accesului la nucleu a
factorilor de transcripție nucleară corespondenți (transrepresie).
Stimulează sinteza de proteine antiinflamatorii (transactivare).
Efecte asupra sistemului imun
Scade migrarea și activarea limfocitelor și eozinofilelor.
Scade generarea de citokine proinflamatorii și chemotactice.
Mecanisme de acțiune ale cortizolului
Legare de receptor citoplasmatic (GR)
Blocare acces în nucleu al altor factori de transcripție nucleară (NFkB) =
transrepresie
Complexul cortizol-GR difuzează în nucleu, se leagă de GRE ale ADN și
determină transcrierea genelor = transactivare
Reglarea secreției de cortizol
ACTH și CRH
ACTH stimulează AC cu generare cAMP și proteinkinazei A cu conversie
colesterol în pregnenolonă.
Secreția de CRH este stimulată de stress, traumă, infecții, căldură/frig, etc.
Cortizolul inhibă prin feed-back negativ atât ACTH cât și CRH.
Variația circadiană a secreției de cortizol
Maximă dimineața între 6 și 8 -- prin variația CRH
Sinteza de ACTH este însoțită de sinteza de:
83
 • MSH
• Lipotropine
• Endorfine
Hipoadrenalismul (boala Addison)
Distrucția glandelor suprarenale prin : autoanticorpi, infecție TBC , tumoră.
Absența aldosteronului:
• Scăderea marcată a volumului extracelular și a DC, hipotensiune severă
• Hiponatriemie,hiperpotasiemie, acidoză ușoară
• Deces în 4 zile-2 săptămâni
Absența cortizonului:
• Hipoglicemie, lipsa mobilizării proteinelor și a lipidelor
• Astenie musculară marcată
• Susceptibilitate majoră de infecții/stress
Hipersecreția compensatorie de ACTH:
• Creșterea MSH cu hiperpigmentare

Hiperadrenalismul (sindromul Cushing)

Adenoame hipofizare ce secretă ACTH
Secreție ectopică de ACTH
Anomalii hipotalamice cu secreție de CRH
Adenoame ale suprarenalei cu secreție de cortizol
Administrarea excesivă de cortizol exogen (Cushing iatrogen)
Distribuție facio-tronculară a adipozității
Hirsutism, virilizare, amenoree (efect androgen al cortizolului)
Creșterea TA (efect mineralocorticoid al cortizolului)
Diabet cortizonic

84
Scăderea sintezei de proteine și creșterea catabolismului proteic cu slăbiciune
musculară, vergeturi, osteoporoză.

Hiperaldosteronismul (sindromul Conn)

Adenom ale suprarenalei cu secreție de aldosteron
Hipertensiune
Scăderea marcată a potasiului și creșterea moderată a sodiului extracelular
Expansiunea lichidului extracelular
Perioade de paralizie musculară prin hipopotasiemie

Hormonii sexuali masculini

Hormonii androgeni
• Testosteronul
• Hormonii androgeni secretați de corticosuprarenală
Testosteronul
Secretat de celulele interstițiale Leydig din testicule. Transportat legat de sex-
binding globulin.
În țesuturi o parte este transformat în dihidrotestosteron . Porțiunea care nu este
fixată în țesuturi este metabolizată hepatic sau eliminată biliar și renal.
Secreția de testosteron
Apare în viața fetală sub acțiunea coriogonadotropinei placentare și continuă 8-10
săptămâni după naștere. Dispare apoi până la vârsta de 13-14 ani . Reapare la
pubertate sub acțiunea hormonilor gonadotropi hipotalamo-hipofizari (GnRH, FSH
și LH). Scade după vârsta de 50 de ani (andropauza)
GnRH
Secretat de nucleii arcuați din hipotalamus
Stimulează eliberarea de FSH și LH

85
Secreție intermitentă câteva minute la fiecare 1-3 ore
Fluctuațiile ciclice ale GnRH influențează numai secreția LH
LH
Stimulează secreția de testosteron
FSH
Acționează sinergic cu testosteronul în spermatogeneză

Hormonii androgeni secretați de corticosuprarenală

Secretați continuu, îndeosebi în viața fetală . Cel mai important este
dehidroepiandrosteronul. Acționează prepubertar în formarea caracterelor sexuale
masculine. Determină creșterea părului axilar și pubian la femeie. Sunt
transformați în țesuturi în testosteron. Efect androgen slab ce devine semnificativ
în tumorile glandei suprarenale (sindromul adrenogenital).
Sindromul adrenogenital
La femeie apare virilizare (barbă, îngroșarea vocii, creștere clitoris ce seamănă cu
penisul, redistribuție țesut adipos și masă musculară, etc.)
La băieți prepubertar apare creșterea rapidă a organelor genitale și apariția precoce
a caracterelor sexuale secundare masculine
La bărbați postpubertar efectele virilizante sunt mascate de efectele testosteronului
Diagnostic prin creșterea de 10-15 ori a 17-cetosteroizilor în urină
Hormonii sexuali feminini
GnRH

FSH și LH

Estrogenii și progesteronul

86
 FSH și LH
Secreția începe la 9-11 ani = pubertate. Urmează la 11-15 ani instalarea
menstruației = menarha Secreția ritmică lunară asigură ciclurile menstruale.

Ciclul menstrual
La fiecare 28 de zile FSH și LH stimulează creșterea a 8-12 foliculi în ovare. În
timpul creșterii se secretă predominent estrogen. Unul din acești foliculi devine
matur și ovulează în ziua 14 a ciclului menstrual. După ovulație foliculul se
transformă în corp luteal ce secretă cantități mari de estrogen și progesteron . După
alte 14 zile corpul luteal degenerează, scade sinteza de estrogen și progesteron și
apare menstruația.

Creșterea foliculilor
Inițial sub acțiunea FSH ce are receptori corespondenți pe celulele foliculare.
FSH și Eg stimulează expresia receptorilor pentru Pg pe celulele foliculare.
LH
Secreția se amplifică de 6-10 ori prin feed-back pozitiv și vârful de LH stimulează
ovulația. Ulterior LH stimulează formarea, creșterea și secreția corpului luteal . În
sarcină corpul luteal este întreținut apoi 2-4 luni de gonadotropina corionică
Reglarea secreției de FSH și LH
După ovulație cantitățile mari de Eg și Pg inhibă prin feed-back negativ secreția de
FSH și LH. Se adaugă inhibina, hormon secretat de corpul luteal .
Scăderea FSH și LH conduce la involuția corpului luteal
Scăderea Eg și Pg la sfârșitul menstruației stimulează din nou FSH și LH și începe
un nou ciclu

87
 Curs 10
Respirația
= furnizarea de oxigen țesuturilor și eliminarea CO2
Componente
• Ventilația pulmonară
• Difuziunea alveolo-capilară
• Transportul O2 și CO2 între plămân și țesuturi
Ventilația pulmonară
Inspirul – proces activ
Contracția diafragmului (creșterea diam. longitudinal)
Contracția mușchilor intercostali externi (creșterea diametrului antero-posterior)
Adițional mușchii sternocleidomastiodieini, și scaleni
Expirul – predominent pasiv
Relaxarea diafragmului (scăderea diam. longitudinal)
Colabarea plămânului prin recul elastic, presiunea cutiei toracice și a viscerelor
abdominale
Contracția mușchilor intercostali interni și a drepților abdominali (mec
secundar)

88
 Presiunile pulmonare (la volum curent)
Presiunea pleurală: - 5 cm H2O în expir, - 7.5 cm H2O în inspir
Presiunea alveolară: - 1cm H2O în inspir, + 1 cm H2O în expir
Presiunea transtoracică = diferența dintre presiunea alveolară și cea pleurală =
măsura reculului elastic al plămânului
Complianța pulmonară
Capacitatea de distensie a plămânului la creșterea cu o unitate a presiunii
transtoracice. Normal 200 ml la creșterea cu 1 cm H20 a presiunii transtoracice
după 10-20 secunde . Dată de forțele elastice ale plămânului.

Forțele elastice pulmonare

Intrinseci: fibrele de colagen și elastină (1/3)
Forțele tensio-elastice la suprafața alveolei (2/3) ce depind de surfactantul alveolar

Surfactantul alveolar
Diminuă forțele tensio-elastice ce tind să colabeze alveola. Secretat de
pneumocitele de tip II
Mixtură de fosfolipide, proteine și ioni (Ca)

Forțele tensio-active
Apa pură = 72 dyne/cm
Lichid alveolar fără surfactant = 50 dyne/cm
Lichid alveolar cu surfactant = 5-30 dyne/cm

Travaliul respirator
Pentru expansiunea plămânului împotriva forțelor elastice ale plămânului și ale
cutiei toracice = travaliu de complianță sau de elasticitate.

89
Pentru a învinge vâscozitatea plămânului și a structurilor toracice = travaliu de
rezistență tisulară.
Pentru a învinge rezistența la curgere a aerului în căile respiratorii = travaliu de
rezistență la flux.
Energia necesară pentru travaliul respirator
Normal 3-5 % din totalul energiei corpului
Crește la efort de 50 de ori
Mari “consumatori” = rezistența la flux și complianța
Imposibilitatea generării de energie pentru travaliul respirator este factor limitativ
al efortului

Volume pulmonare
Volum curent (respirația normală) = 500 ml
Volum inspirator de rezervă (inspir forțat) = 3000 ml
Volum expirator de rezervă (expir forțat) = 1100 ml
Volum rezidual (nu poate fi mobilizat prin ventilație) = 1200 ml
Capacități pulmonare
Capacitatea inspiratorie = VC+ VIR = 3500 ml
Capacitatea reziduală funcțională = VER + VR = 2300 ml
Capacitatea vitală = VC+VIR+VER = 4600 ml
Capacitatea pulmonară totală = CV+VR=5800 ml
Volume și capacități pulmonare
Cu 20-25% mai mici la sexul feminine. Mai mici la persoanele scunde și astenice.
Scad odată cu înaintarea în vârstă . Depind de rasă
Volumul –minut = VC X frecvența respiratorie
Frecvența respirației = 12-18 respirații/minut (mai mare la sexul feminin)
>18/minut = tahipnee sau polipnee; <12 minut bradipnee
Limitele toleranței pentru 1-2 minute = -4 respirații/minut – 40-50 respirații/minut

90
 Rata ventilației alveolare
= volumul de aer pe minut ce atinge membrana alveolo-capilară
= (volumul curent – spațiul mort) x frecvența respirației
Coeficientul de difuziune al gazelor
Depinde de solubilitate și de masa moleculară
• O2 = 1
• CO2 = 20.3
• CO= 0.81
• azot = 0.53
• He = 0.95
Rata de înnoire a aerului alveolar
Capacitatea reziduală funcțională este de 2300 ml
La o mișcare respiratorie se aduc în alveolă și se scot 350 ml aer = 1/7 din totalul
aerului alveolar. Rata lentă de reînnoire a aerului alveolar previne variațile bruște
ale gazelor sanguine și intervenția mecanismelor de control al respirației

Concentrația în O2 și CO2 a aerului alveolar

Depinde de:
• Rata ventilației ce aduce oxigen în alveole și elimină dioxidul de carbon
• Rata absorbției/excreției prin membrana alveolo-capilară

Unitatea respiratorie
• Bronhiola terminală
• Duct alveolar
• Atrii
• Alveola (300 milioane)
Membrana respiratorie

91
Lichid alveolar ce conține surfactant. Epiteliu respirator unistratificat. Membrana
bazală epitelială. Interstițiu subțire întrerupt pe alocuri de fuziunea MB epiteliale
cu cea endotelială. Membrana bazală endotelială. Endoteliu capilar unistratificat

Membrana respiratorie și difuziunea

• Grosime 0.2-0.6 microni
• Suprafață 70 m2
Volumul de sânge în fiecare secundă în capilarele pulmonare = 60-140 ml întins în
strat subțire pe suprafața de 70 m2.
Diametrul capilarelor pulmonare = 5 microni; eritrocitele se strecoară și se lipesc
de peretele vasului și “livrează” gazele sanguine direct prin perete.
Patologie membranei respiratorii ce scade difuziunea
Edem al interstițiului . Fibroza structurilor alveolare.
Scăderea suprafeței totale de difuziune în emfizem sau prin rezecție chirurgicală;
simptome inițial la efort apoi la scăderea la 1/3-1/4 simptome și în repaus.
Difuziunea O2 în repaus
Capacitatea de difuziune = 21 ml/min/mmHg
ΔP = 11 mmHg
Într-un minut difuzează prin MAC 230 ml O2 = necesarul bazal al organismului
Difuziunea O2 la efort
Capacitatea de difuziune = 65 ml/min/mmHg
Mecanisme
Deschiderea capilarelor de rezervă și dilatarea celor existente cu creșterea
suprafeței de difuziune . O mai bună coordonare ventilație-perfuzie.
Coordonarea ventilație-perfuzie (V/Q)
Ideal fluxul sanguin corespunde ventilației alveolare
Patologic = sânge neoxigenat = șunt

92
Alveolele ventilate sunt neperfuzate (vasoconstricție sau obstrucție vasculară sau
distrucția patului vascular).
Alveolele neventilate (obstrucția căilor respiratorii) sunt perfuzate.
În repaus ventilația în plămânul superior este superioară perfuziei = mic șunt
fiziologic
La efort se deschid și capilarele de rezervă din plămânul superior și scade șuntul
fiziologic
Concentrația O2 în vasele pulmonare
La intrarea în capilar sângele venos are PaO2 de 40 mmHg
La ieșirea din capilar PaO2 este de 104 mmHg = PO2 alveolară
Prin combinarea cu sângele din șuntul fiziologic PaO2 în venele pulmonare este de
95 mmHg
Concentrația O2 în capilarele sistemice
La intrarea în capilar sângele arterial are PaO2 de 95 mmHg
La ieșirea din capilar PaO2 este de 40 mmHg = PO2 din interstiții
PO2 celulară depinde de distanța dintre celulă și capilar și variază între 40 mmHg și
5 mm Hg, cu o medie de 23 mmHg
PO2 celulară necesară susținerii metabolice este de 1-3 mm Hg
Concentrația CO2 în circulație
CO2 este de 20x mai difuzibil deci ΔP mult mai mici comparativ cu O2
PCO2 celular = 46 mmHg
PCO2 interstițial = 45 mmHg = PaCO2 la capătul venos al capilarului sistemic și la
capătul arterial al capilarului pulmonar
PaCO2 la capătul arterial al capilarului sistemic și la capătul venos al capilarului
pulmonar = 40 mmHg

Reglarea respirației
Centrul respirator (în bulb și punte)

93
Centrul dorsal (bulb) – controlează îndeosebi inspirul
Centrul ventral (bulb) – controlează îndeosebi expirul
Centrul pneumotaxic (punte, dorsal) – controlează frecvența și amplitudinea
respirației
Zona chemosenzitivă – bulb, ventral – reglează respirația funcție de CO2 și H2

Centrul respirator dorsal (inspirator)

Controlează respirația în condiții bazale
Emite spontan, ciclic potențiale de acțiune către diafragm (semnal “în rampă”)
Intensitatea și frecvența PA crește treptat în 2 secunde
Apoi stop brusc 3 secunde cu relaxarea diafragmului și expir prin reculul elastic al
plămânului și al cutiei toracice
Semnal “în rampă”
Permite: - controlul creșterii pantei generării PA în timpul creșterii ventilației
-controlul momentului în care se oprește transmiterea PA cu scurtarea
duratei inspirului și al expirului (centrul pneumotaxic și reflexul Hering-Breuer)

Centrul pneumotaxic
Trimite semnale către centrul inspirator. Semnal puternic scurtează durata
inspirului și crește frecvența respirației (la 30-40/min) .Semnal slab crește durata
inspirului și scade frecvența respirației (la 3-5 min)

Reflexul Hering-Breuer
Declanșat de hiperinflație (creșterea VC de 3x peste normal)
Mediat de receptorii de întindere din pereții musculari ai bronhiilor și bronhiolelor
Semnal transmis prin nervul vag către centrul respirator

94
 Centrul respirator ventral
Controlează inspirul/expirul în timpul respirației accelerate
Neuroni ce generează PA ciclic către diafragm (inspir)
Neuroni ce generează PA către mușchii abdominali cu reglarea expirului forțat

Controlul chimic al respirației

CO2 și ionii de hidrogen (acidoza) acționează direct la nivelul zonei
chemosenzitive a centrului respirator
Efect acut de stimulare a frecvenței centrului respirator (1-3 zile) apoi efect minor
(insensibilitate la creșterea CO2) deoarece intervin mecanismele renale de reglare a
acidozei

Curs 11
Endocrinopatii autoimune
• diabetul de tip 1
• tiroidita Hashimoto
• boala Graves
• boala Addison
• sindroame poliglandulare
Diabetul de tip 1 (insulinodependent)
Este consecinţa distrucţiei celulelor beta pancreatice prin reacţii autoimune cu
mediere celulară şi umorală.
Teren genetic susceptibil
Diabetul de tip 1 apare îndeosebi la caucazieni
Incidenţă maximă în Finlanda şi Sardinia. Incidenţă minimă în Japonia şi China
Factorii de mediu
Predomină asupra factorilor genetici : virusuri/bacterii/substanţe chimice
95
Mecanisme
• superantigene
• mimetism molecular
• autoimunitate de tip “spectator inocent”
Superantigene
• virusuri/bacterii exogene, retrovirusuri endogene latente
Activează proliferarea LT autorective
Mimetism molecular
• coxsackie B şi GAD 65
• rotavirusuri/proteine retrovirale şi insulina
• rotavirusuri/VHC/ CMV/ v. urlian şi IA2 (tirozinfosfataza)
• proteine din lapte/grâu/fasole şi IA2
“spectator inocent”
• coxsackie B şi rubeola congenitală
• RI împotriva celulelor insulare infectate ce exprimă antigene virale pe
suprafaţă

Răspunsul imun - etape

• generarea LT autoreactive
• prezentarea antigenelor de către CPA şi activarea LT helper + secreţie IL12
• LT helper CD4 secretă IL2 şi g interferon = profil T helper 1
• IL2 şi g interferon activează macrofagele ce eliberează IL1, TNF a, RLO
Citokinele eliberate induc migrarea LT citotoxice autoreactive ce infiltrează
insulele de celule b
Distrucţie celulelor insulare prin:
• LTC - perforine/apoptoză
• TNF a, RLO

96
 • tardiv prin ADCC
distrucţia celulelor insulare

eliberarea de autoantigene insulare - GAD, IA2

dispersia epitopilor generare autoanticorpi

diagnosticul precoce ADCC

Consecinţe practice
Diagnosticul precoce
Imunoterapia în DZ

imunosupresie inducerea toleranţei

Inducerea toleranţei LT
• peptide
• complexe peptide - MHC cl.II
Administrarea orală a antigenelor insulare - GAD şi insulina

Diagnosticul precoce

Anticorpi cu rol predictiv

• antiinsulină/proinsulină
• antireceptor pentru insulină
97
 • antiGad 67
• anti IA2 (tirozinfosfataza)
• anti granule de secreţie
Diagnosticul precoce
Screening la membrii de familie pentru anticorpi sau LT autoreactive
Diagnosticul “şi mai” precoce
Screening pentru modificarea mARN la nivelul LT sau celulelor beta pancreatice
Terapia genică a diabetului
• protecţia celulelor beta
• tratamentul deficitului de insulină
• tratamentul complicaţiilor DZ

Protecţia celulelor beta:

Prevenţia atacului autoimun prin transfer în LT sau în celulele beta a genei TGF b
sau IL10.
Inhibarea apoptozei celulelor beta
Tratamentul deficitului de insulină:
Secreţie de insulină din celule non-beta în care a fost inserată gena proinsulinei.
Celulele non-beta nu exprimă antigene insulare şi sunt ferite de atacul autoimun.
Cerinţe pentru celulele transfectate:
Să cliveze proinsulina secretată în insulină
Să stocheze insulina în granule secretorii
Să elibereze insulina funcţie de nivelul glicemiei
Tiroidita Hashimoto
hipotiroidie + gușă difuză

Patogenie

98
? Evenimentul iniţial
infecţie virală - HTLV1 ; alt eveniment inflamator
1.ruperea toleranţei pentru autoantigene tiroidiene cu generare:
• LTC autoreactive
• autoanticorpi
2. expresia anormală a factorilor pro-apoptotici pe celulele tiroidiene sub influenţa
citokinelor eliberate din LT ce infiltrează tiroida

Distrucţie celule tiroidiene prin:

• Apoptoza
• LTC
• ADCC

Autoantigene tiroidiene
• tireoglobulina
• peroxidaza (antigenul microsomial)
• canalul de Na+/I-
Mecanismele hipotiroidiei
• distrucţia celulelor tiroidiene
• pierderea proteinelor matricei intracelulare

Boala Graves
hipertiroidie + gușă difuză + oftalmopatie + dermopatie

Patogenie
Ruperea toleranţei pentru autoantigene tiroidiene cu generare:
• autoanticorpi

99
 • LT autoreactive
Autoanticorpi - ţinte antigenice
• domeniul extracelular al receptorului pentru TSH
• peroxidaza
• canalul de Na+/I-

Autoanticorpii anti receptori pentru TSH (TRAB)

• prezenţi în 70-80% cazuri
• tip IgG
În afara acţiunilor pe tiroidă stimulează formarea matricei extracelulare la nivelul
orbitei.

TRAB - subtipuri
IgG stimulatoare ale tiroidei - TSI ce leagă şi activează receptorii pentru TSH Þ
hipertiroidie
IgG inhibitorii ale tiroidei - TII ce împiedică legarea TSH de receptori Þ
hipotiroidie
IgG blocanţi - TBI ce down-reglează activitatea receptorilor pentru TSH Þ
hipotiroidie
Boala Addison
Patogenie
Distrucţie organ-ţintă prin imunitate celulară şi ADCC
Antigene = enzimele implicate în steroidogeneză - 17 şi 21 a hidroxilaza

Sindroame poliglandulare
Tipul 1

100
Debut în copilărie, candidoză muco-cutanată, hipoparatiroidism, boală Addison,
insuficienţă gonadală, alopecie, hepatită cronică
Tipul 2 - sindrom Schmidt
• femei, decada 2-3
Asocierea dintre boala Addison şi diabet tip 1 sau afectare autoimună tiroidiană ±
insuficienţă gonadală
Tipul 3
Asocierea afectare autoimună tiroidiană cu oricare alte două boli autoimune:
• diabet tip 1
• anemia Biermer
• miastenia gravis

101