IIG, IIP, SARCINA 38 SAPTAMANI, PREZENTATIE CRANIANA/ OIS

MEMBRANE INTACTE, CUD, UTER CICATRICEALGROC

Am examinat pacienta XY in varsta de 24 ani , casnica, din Bucuesti, internaa in sectia de

obstetrica a SUUB pentru contractii uterne dureroase.
Din AHC-nesemnificative
Apfi=menarha 14 ani, cicluri menstruale regulate , n=1 ( op cezariana pentru placenta
praevia cu metroragii ) efectuata in Galati, av=0.
Afirmativ, paciena sustine ca stie ca este gravida, ca DUM este ….., Din prima luna de
sarcina a fost luata in evidenta la medicul d familie, si ulterior la medic obstetrician , a
edfectuay analize de sarcina care s-au mentinut in limite normale, incepand cu luna a 5-a
a simtit MAF, Se interneaza pentru contractii uterine dureroase
Ex clinic general: pacienta in stare generala buna, afebrila, orientata temporo-spatial, ta
120/70 mmHG, AV 79b/min, se evidentiaza coloratie tegumentara indusa de sarcina
( cloasma, hiperpigmentarea liniei albe )
Ex clinic local : sani : Sani mariti de volum cu hiperpigmentatie a areolei primare,
aparitia areolei secundare, aparitia tuberculilor montgomery, si aparitia colostrului la
exprimarea mameloanelor
Abdomen : Abdomen marit de volum cu ax mare longitudinal, prezinta la
polul inferior o formatiune dura, rotund-ovalara, nedepresibila-craniul fetal, la polul
superior formatiune moale, depresibila, ovoidala, pelvis fetal, in flancul stang formatiune
dura ce uneste cei doi poli-spate fetal, iar in flancul drept mici parti fetale;
Maf prezente
BCF 147b/min se ausculta pe linie spino-ombilicala stg, la unirea 1/3 ext cu 2/3int

Ex valve –vagin cu hiperpigmentatie specifica de sarcina, cu pereti supli

-leucoree abundenta, albiciasa
-nu piede sange, nici lichid amniotic
TV- col scurtat, orientat posterior permeabil pentru index, craniu fetal aplicat OIS, spate
fetal in flancul stang, membrane intacte ;
Pelvimetrie externa : 20/24/28/32
Pelvimetrie interna –promontoriul nu se atinge
Liniile nenumite se urmaresc in 2/3 anterioare, spinele sciatice nu proemina, arc anterior
de raza normala, curbura sacrului pastrata
Probe paraclinice ; HLG, GRUP RH RBW, ex secretie, -in limite normale . ph
sau Zeiwang
Ex echografic, : fat viu , unic in prezentatie craniana, spate fetal in flancul stang,
DBP-38 sapt, CC-38., Gfet =3200g, sapt, LF-38 Sapt , Ca 38 sapt, Lichid amniotic in
cantitate normala, Placenta posterioara G2, Riomb=0.56; Ri Acm= 0,72;
Pe baza anamneze examenului clinic si probelor paraclinice, diagnosticul este de
IIG, IIP, SARCINA 38 SAPTAMANI, PREZENTATIE CRANIANA/ OIS
MEMBRANE INTACTE, CUD, UTER CICATRICEALGROC
Diag de gestatie si paritate se pune be baza anamnezei ( dg dif cu anamneza trucata )
Diag de sarcina –anamneza si echo ( diag dif doar teoretic
Diag de varsta de sarcina –pe baza anamnezei, a ex clinic si a echo ( dg dif cu o sarcia
mai mica asociata cu un fibrom sau chist
Dg de prezentatie craniana –ex clinic si echo
Dg de membrane inacte –ex clinic si ph ?zeiwang
Dg de Cud pe anamneze si pe perceperea din 10 in 10 min a contractiilor uterine prin
palpare
Dg de uter ciactriceal-anamneza ( post operatie cezariana in 2004 )

Etiopatogenie

Cicatricea uterina creeaza in miometru o zona slaba prin intreruperea orientarii

fibrelor musculare care poate crea in timpul travaliului distocie de dinamica manifestata
prin distocie de dilatatie , iar in timpul expulziei o zona susceptibila pentru ruptura
uterina;

Evolutie natutrala
-este posibil ca Cud sa se accentueze, devenind din ce in ce mai dese, si sa produca
modificari la nivelul colului=dilatatie , pacieta intrand in travaliu,
-este posibil ca Cud sa dispara si sa fie vorba de un fals travaliu

Conduita terapeutica
Avan in vedere ca pacienta se afla la 38 saptamani, fatul fiin maturat pulmonar, ne punem
problema alegerii caii de nastere
Cu consimtamantul informat al pacientei se poate tenta naterea pe cala vaginala, avand in
vedere ca indicatia l la prima cezariana- a fost placenta praevia si nu se mai repeta. Si
cezariana precedenta a fost facuta in urma cu 5 ani
Pacienta trebuie informata asupra riscului e ruptutra uterina care poate aparea in travaliu
si expulzie , care poate duce la moarte fetala ;
Pentr aceasta varianta de nastere , posibila avand in vedere marimea fatului si aspectul
bazinului, near mai fi fost utile niste investigatii :
-ex echografic cu aprecierea grosimii segmentuli la nivelul cicatricii, ( bun daca > de 4
mm ) precum si alte investigatii efectuate inainte de sarcina aceasta –
histerosalpingografie , care sa arate aspectul uterului si evental prezenta saculatiilor la
nivelul cicatricii .
Scorul VBAC care apreciaza succesul finalizarii nasterii pe cale vaginala dupa o operatie
cezariana ,este favorabil ( o singura cicatrice ost cezariana, bazin permeabil pentru fat,
nici o alta contraindicatie )
In cazul in care Cud se amplifica si pac intra in travaliu si daca se opteaza pentru nastere
oe cale vaginala , conduita este urmatoarea:
-pacienta in asala de travaliu, cu posibilitatea auscultatrii BCF la 15 min sau
cardiotacografie externa continua,
-perfuzie simpla cu ser fiziologic
-repaus in decubit lateral stang.
-oxigenoterapie
IN FAZA DE LATENTA, SE URMARESC Bcf, se pot adm eventual Antispastice
( Scobutil sau no-spa daca exista CUD prea rapide , si eventual un Mialgin daca pac
tolereaza dificil contractiile;
La 4 cm se poate monta anestezie peridurala ( aceasta este considerata sigura )
-se urmareste ca dilatatia sa progresee cf curbei lui friedmann, cu 1,5 cm/h .
se urmareste aparitia durerii suprasimfzare si a metroragiei , ca semne ale rupturii uterine
anestezia :
-
-in expulxie se urmaresc Bcf dupa fiecare expulzie
- se urmareste angajarea, coborarea rotatia exyterna si degajarea craniului fetal ,
efevtuand obligatoriu epiziotomie profilactica
- se poate pune forceps cu rol protector pentru scurtarea expulzie
- dupa nastere se asteapta delivrenta si ulteroir se face control manual sub protectie
antibiotica ( 2g ampicilina ) si se urmareste integrtatea fostei cicatrici ;
- lauzia imediata poate fi marcata de aparitia metroragiei
dupa ce a fost monitorizata 4h in sala de nastere, pac poate fi rimisa pe sectia de
lauzie, unde se va urmari;retractia uterine, aspectul si cantitatea lohiilor , se vace
oalte vulvo=perineala cu sub dezinfectante ( cloramina )
-se ext lauza a 3-a zi , cu rec de a reveni pentru scosul firelo la 5 zile postpartum ‚

Avand in vedere :
-faptul ca nu cunoastem protocolul operator de la cezariana anterioara, nu stim
modul in care a fost efectuata histerorafie si nici daca au existat complicatii in
lauzie de tipul hemoragiilor sau a endometritei care sa duca la obtinerea unei
cicatrici de proasta calitate, si de asemenea avand in vedere optiunea pacientei
precum se inmultirea proceselor de mallpraxis ) optam pentru efectuarea nasterii
prin operatie cezariana segmento-tarnsversala iterativa, ( ind: profilaxia rupturii
uterine la o secundipara cu uter cicatricealla debutul travaliului ) care se poate
face in momentul ecesta dac aCUD se accentueaza si debutaeza travaliul
-opreg preop.
-clisma
- consult anestezic ( stabilirea tipului de anestezie 0
- sonda urinara
- camp
- Se practica incizie tranv tip Pfannenstiel cu excizia vechii cicatrici
- Sectionarea aponevrozie, dilacerarea dreptilor, incizia peritoneului
- Incizia peritoneului vezico-uterin cu decolarea vezicii,
- Histerotomie arcuata segmento transvrersala
- Extragerea fatului
- Extractia introp a placentei
- Control hemostaza
- Histerorafie cu fire separate de sorb la comisuri si surjet in restul transei
- Control hemostaza
- Parietorafie anatomica
- Pansament
-
- La sectionarea cordonului se practica antibioprofilaxie cu bolus de antibiotic
( Cefoxitin 2 G )
- postoperator se face heparina 5000 la 12 h pentru profilaxia riscului de embolie
 incidnte /accidente
_ lezarea vezicii urinare la deschiderea peritoneului
-complicatii hemoragice pri rupturi uterine propagate la comisuri
- hematoame pe bordurile uterine

Ulteror
-ramane sub supraveghere
-monitorizarea sangelui pierdut si a globului e siguranta
i- suprimarea sondei a 2-a zi,
ii- mobilizarea activa precoce
se continua heparina min 3 zile 5000 u la 12 ore
In lauzie se urmaresc:
-involutia uterina
-reluarea tranzitului pentru gaze si materii fecale
-mictiuni spontane

Se urmaresc aparitia urmatoarelor complicatii :

- aparitia febrei laptelui
- aparitia endometritei, de ziua a 5-a , de 10 ori mai frecventa dupa op cez decat
dupa nastere vaginala
- involutia uterina prin oersistenta prin hematometrie, retentie de cotiledoane
- hemoragii in urma retentionarii de cotiledoane
- -infectii pulmonare sau urinare
- - complicatii ale plagii ( hematoame sub si supraaponevrotic ) seroame si
hematoame la perete
- -posibilitatea aparitiei tromboflebitei ( hepariana se sadm min 3 zile )
- -posibilitatea aparitiei epresiei postpartu
-
Consiliere psihologica pt
- sustinerea relatiei mama-fat
- - promovarea alimentatiei naturale
-
-

In ceea ce priveste nou-nascutul , ne putem astepta la o evolutie favorabila

-Ext a 5-a zi
-control la 7 zile pt fire
-control la 6 sapt dupa terminarea lauziei
-anticonceptionale cerrazette cat alapteaza si anticonceptional combinat dupa ce nu mai
alapteaza
-spatierea sarcinilor la cca 3 ani

Pronostic
- matern vital bun
 - functional rezervat ( uter dublu cicatriceal
- socal bun
-
- fetal bun
-