Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Luc Rare Hernie de Disc
Luc Rare Hernie de Disc
Luc Rare Hernie de Disc
Introducere.............................................................................................................................1
Rahisul lombar (coloana lombară) ocupă porţiunea bazală a conului superior osos al
organului axial, ceea ce face ca solicitările mecanice în statica şi dinamică să fie mai mari
la acest nivel. Componenta osoasă a rahisului lombar este reprezentată de cele 5 vertebre
lombare care prezintă caractere regionale specifice, iar prima şi a cincea sunt caractere
speciale.
Corpul vertebral al vertebrelor lombare este cel mai voluminos. Diametrul
transversal al corpului vertebral creşte de la o vertebră la alta în sens cranio-caudal.
Bureletul marginal al feţelor corpurilor vertebrale este pronunţat, cel de la faţa inferioară
fiind întotdeauna mai gros şi mai evident. Partea centrală a feţei corpurilor vertebrale
prezintă două zone şi anume una periferică, lângă bureletul marginal care este ciuruită, şi
alta centrală care corespunde nucleului pulpos. Bordurile marginale sunt rotunjite şi ieşite
în afară pe părţile laterale ale corpului vertebral. Suprafaţa circumferenţială a corpului
vertebral e scobită transversal, fapt care se datorează bordurilor marginale care sunt mai
dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se află ligamentul vertebral longitudinal. Pe
primele trei se prinde stâlpul diafragmatic drept, iar pe cel stâng numai primele două. Pe
feţele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului şi pe vertebra a doua
lombară, arcada psoasului.
Pediculii vertebrali vasculonervoşi pleacă de pe partea superioară a corpului
vertebral şi sunt orizontali, groşi şi scurţi. Marginile lor superioare şi inferioare sunt
scobite, delimitând prin suprapunere.
Lamele vertebrale au forma patrulateră, sunt groase şi sunt orientate uşor oblic de
sus în jos, dinainte-înapoi şi dinăuntru în afară. Pe marginea superioară a feţei posterioare,
ca şi pe marginea inferioară a feţei anterioare, se prind ligamentele galbene.
Apofizele vertebrale sunt de trei tipuri:
- apofiza spinoasă, care este o lamă osoasă groasă, patrulateră,
îndreptată orizontal antero-posterior, şi scade ca dimensiune la ultimele două
vertebre lombare;
- apofizele transverse delimitează canalele transverse drept şi stând,
prin care trec formaţiuni vasculonervoase;
- apofizele articulare au forma specificată de segment de cilindru plin
sau gol şi pleacă în direcţie sagitală de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale şi
a apofizelor costiforme; apofiza articulară inferioară pleacă de pe marginea
inferioară a lamei vertebrale.
Gaura vertebrală este triunghiulară şi mai mică în raport cu dimensiunile corpului
vertebral.
Aceste formaţiuni sunt aşezate între feţele de contact ale corpului vertebral la
nivelul rahisului articulat. Ele sunt în număr de 23, primul găsindu-se între axis şi cea de-a
3-a vertebră cervicală, iar între corpul celei de a-5-a vertebră lombară şi faţa articulară a
bazei sacrului.
În general, fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se
mulează în spaţiul intervertebral prin comprimarea să de către suprafeţele articulare.
Datorită acestui fapt, porţiunea mijlocie a discului este mai bombată, iar circumferinţa
apare pe faţa anterioară şi pe feţele laterale ale vertebrelor în forma unei benzi transversale.
Marginea posterioară a circumferinţei discului este uşor scobită şi răspunde canalului
rahidian.
Pe faţa anterioară a circumferinţei discului intervertebral se prinde ligamentul
vertebral longitudinal. În schimb, pe faţa posterioară a circumferinţei sale, deci în canalul
vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior aderă foarte puţin de circumferinţele
discului, favorizând astfel hernierea nucleului pulpos în canalul rahidian.
Înălţimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia
înălţimea este variabilă, depinzând de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel în
regiunea lombară discul este mai înalt, având 10-12 mm la nivelul celei de a 3-a şi a 4-a
vertebră lombară (L3-L4).
Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitură
sciatică, sub muşchiul piriform, trece între trohanterul mare şi tuberozitatea ischiatică şi
coboară apoi pe faţa posterioară a coapsei, până în spaţiul popliteu, unde se termină prin
bifurcarea în nervii sciatici popliteu extern şi sciatic popliteu intern. Încă de la origine,
nervul sciatic este format din aceşti doi nervi, strânşi într-o teacă conjunctivă comună.
Uneori, diviziunea sciaticului se face în partea superioară a coapsei.
În regiunea coapsei, trunchiul sciatic dă ramuri musculare pentru:
- semitendios, semimembranos, porţiunea lungă a bicepsului şi
aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.
- porţiunea scurtă a bicepsului provenind din contigentul sciatic
popliteu extern.
Nervul sciatic popliteu extern are originea în ramurile posterioare L4-L5. După ce
se desface din trunchiul sciatic în spaţiul popliteu, coboară în jurul părţii posterioare a
bicepsului femural, înconjoară gâtul peroneului, aflându-se în şanţul peronier între os şi
muşchiul lung peronier, apoi se împarte în ramuri terminale. În spaţiul popliteu, nervul dă
ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulaţia genunchiului şi nervul cutanat
peronier, pentru faţa laterală a gambei, maleola externă şi partea laterală a piciorului şi a
degetului-V.
Ramurile terminale se distribuie astfel:
- ramura recurentă articulară inervează articulaţia genunchiului şi
tibioperonieră;
- ramura tibială anterioară (nervul peronier profund) inervează
muşchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al
halucelui, articulaţia gleznei şi suprafaţa ei cutanată, precum şi articulaţiile primelor
două degete.
- ramura musculocutanată (nervul peronier superficial) inervează
muşchii peronieri, suprafaţa cutanată a dosului piciorului, o parte a halucelui şi
porţiunile din degetele II-V până la a doua falangă.
Nervul sciatic popliteu intern provine din ramurile anterioare L4-L5, coboară în
spaţiul popliteu, în continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului (de unde
este denumit nerv tibial posterior) în loja posterioară a gambei, dând la nivelul gleznei cele
două ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului (la nivelul
antebraţului) şi plantar lateral, echivalentul cubitalului (la nivelul antebraţului).
Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inervează muşchii
gastrocnemian, popliteu, plantar subţire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui.
Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomozat cu ramura cutanată peronieră,
inervează pielea porţiunii dorsolaterale a gambei şi marginea laterală a piciorului, precum
şi articulaţiile gambei.
Nervul plantar medial dă ramuri motorii la muşchiul flexor scurt al degetelor,
abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui şi primii lumbricali: ramurile senzitive
inervează partea medială a plantei şi primele III-IV degete, precum şi falanga lor
unghiulară
Nervul plantar lateral dă ramuri la muşchii pătratului plantar, abductorul degetului
mic, interosoşii plantari şi dorsali; ramurile cutanate inervează partea laterală a plantei şi
ultimele două degete (cu falanga lor unghiulară).
Sciaticul are funcţii motorii, senzitive şi trofice. El comandă flexia gambei pe
coapsă prin ramuri care inervează gemenii şi plantarii. Extensia dorsală a degetelor şi
piciorului, cu menţinerea boltei plantare este asigurată de sciaticul popliteu extern, ca şi
flexia plantară a piciorului şi a degetelor, adducţia, rotaţia internă ţi abducţia degetelor.
Marele nerv sciatic dă naştere celor două ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al
extensiei, şi sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă
fesierii şi antero-externii gambei, rădăcina L5 acţionează pe gambierul anterior, extensorul
propriu al halucelui. Rădăcinile S1-S2 execută flexia, inervează tricepsul sural şi flexorii
degetelor, iar rădăcina S3 inervează numai partea inferioară a fesei.
I.2.1. Generalităţi
I.2.2. Clasificare
Clasificare anatomică:
- Hernie de disc simplă, în care ligamentul vertebral dorsal nu este
rupt.
- Hernierea de disc intraspinală, în care ligamentul vertebral dorsal
este rupt şi o porţiune de disc şi din nucleul pulpos predomină în canalul rahidian
este de două feluri:
- Hernia de disc liberă( prin efracţie: conţinutul discal trece prin
ligamentul vertebral dorsal, dar rămâne parţial fixat în zonele din discul
intervertebral, încă neterminat, sau de platonul vertebral corespunzător);
- Hernia migratoare (nu mai are nici o legătură cu spaţiul interverebral
ci se mişcă liberă în canalul rahidian).
- Hernia de disc intermitentă ţine de solicitarea mecanică puternică
sau de o hipertensiune puternică a coloanei, retrăgându-se după dispariţia
hipersolicitării, deşi mediul pulpos poate definitiv luxat.
Clasificare topografică:
- Hernia de disc intraspinală e situată în canalul vertebral, provine din
porţiunea mediană a discului şi poate ocupa trei porţiuni:
- Dorso-mediană (determină o compresiune medulară sau a cozii de
cal);
- Paramediană (produce o compresiune medulară uni sau bilaterală);
- Dorso-laterală (comprimă măduva cu rădăcinile intraspinal sau pe
partea laterală a lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecventă, deoarece
la acest nivel există în disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la
câteva fibre în părţile laterale).
- Hernia de disc intraforaminală provine din porţiunea externă a
discului şi comprimă rădăcina corespunzătoare pe procesul articular.
- Hernia de disc laterală provine din porţiunea cea mai laterală a
discului şi poate provoca simptome numai dacă este situată în regiunea cervicală
inferioară, putând comprima la acest nivel artera şi nervul vertebral.
- Hernia de disc vertebrală provine din marginea vertebrală şi nu dă
simptome. Uneori se combină 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc.
Etiologie
Vârsta de predilecţie a herniei de disc este între 30-40 ani. La copii se produc mai
rar deoarece discul nu este degenerat. Excepţional se observă hernii de disc la copii sub 10
ani şi la bătrâni.
Este mai frecventă la bărbaţi (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc
apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unică, hernia de disc este localizată
mai ales lombar, apoi cervical şi rareori dorsal. Se pot găsi la acelaşi bolnav hernii lombare
şi cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în aceeaşi regiune sau în regiuni diferite ale
coloanei vertebrale (1%). Prezenţa mai multor hernii în aceeaşi regiune explică persistenţa
durerilor după operaţie.
Regiunea lombară şi mai ales ultimele 2 discuri lombare prezintă sediul de
predilecţie al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: şocurile traumatice sunt
transmise mai ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea
lombară şi redus la o bandă subţire situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4-
L5 şi într-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici înălţimea
maximă şi un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi şi subţiri;
coloana vertebrală prezintă o lordoză mare şi o mobilitate deosebită.
Poziţia laterală a herniei este frecventă (65%), (mai rar median - 33% şi excepţional
bilateral - 2%), astfel că se produce în regiunea de mai mică rezistenţă a ligamentului
comun posterior comprimând rădăcina nervoasă subiacentă, cu dureri vii prin dereglarea
circulaţiei venoase.
Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul
mişcărilor obişnuite, se realizează flexia coloanei spre dreapta, astfel că tracţiunile cele mai
mari le suportă muşchii vertebrali şi segmentul lombar în stânga.
Patogenie
Patogenic, se disting trei tipuri de factori, predispozanţi şi favorizanţi:
- factori predispozanţi:
- anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.);
- constituţia individului - sunt predispuşi la hernie de disc obezii, persoane
cu viaţă sedentară şi cele neobişnuite cu efortul;
- insuficienţa ţesutului conjunctiv de susţinere;
- factori favorizanţi: modificările fiziologice şi patologice ale discului,
herniile imature, puncţia lombară, sarcina şi naşterea, anumite poziţii ocupaţionale
ale individului;
- factorii determinanţi: traumatismul (existent în antecedente la 70%
din cazurile bolnavilor cu hernie de disc).
Puncţia lombară favorizarea producerea herniei de disc prin puncţionarea inelului
fibros. Astfel, se creează un loc de minimă rezistenţă, iar eventuale eforturi ulterioare pot
determina hernia la acest nivel.
Sarcina produce accentuarea lordozei lombare, cu micşorarea spaţiilor vertebrale
lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă factorii predispozanţi şi
factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite în cursul travaliului), toate acestea
evoluând spre o hernie de disc.
Traumatismele de diferite tipuri şi intensităţi pot fi dăunătoare coloanei vertebrale.
Acestea pot fi puternice şi aplicate direct pe coloana vertebrală (cădere, ridicarea unei
greutăţi mari, eforturi în timpul naşteri etc.) sau mai slabe, dar repetate (tuse, strănuturi sau
mişcări greşite), ce produc procese degenerative indirecte posttraumatice ale discului
vertebral, în timp având aceleaşi efecte nocive, şi pot evolua spre o hernie de disc chiar la
un efort următor.
Orice traumatism exercitat vertical asupra rahisului are drept consecinţă exagerarea
curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologică liberă
(neînsoţită de o contracţie a muşchilor antagonişti), nucleul se deplasează şi astfel se
eliberează presiunea corpului situat deasupra lui , jucând rolul lui fiziologic de rulment.
Din punct de vedere mecanic se realizează adevărate pârghii, în care rezistenţa se află la
nivelul nucleului pulpos, menţinut între pereţii ce îl cuprind şi nu se poate elibera de
presiune decât herniind. Astfel intr-o flexiune exercitată asupra unui rahis cu extensorii
contractaţi, nucleul tinde să fie împins înapoi, iar partea anterioară a discului se
micşorează. Nucleul, nefiind compresibil, herniază prin pereţii care îl înconjoară sau
împinge ţesutul discal în canalul rahidian.
O hernie de disc este de origine traumatică atunci când, imediat la câteva ore sau
zile după traumatism au apărut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii
găsim fragmente mici de os din marginea vertebrei.
Funcţionarea normală a discului intervetebral este rezultantă a două forţe mecanice
care se opun reciproc: rezistenţa aparatului de contenţie reprezentat de inelul fibros şi
presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.
Mecanismul acţiunii discului migrat asupra sacului dural şi asupra rădăcinilor este
în funcţie de sediu; hernia comprimă sacul dural (hernia mediană, care dă dureri locale,
lombalgii), sau rădăcina (hernia posterolaterală, care dă dureri radiculare sciatice), cea din
urmă fiind cea mai frecventă. Hernia comprimă de obicei o singură rădăcină, rareori două
rădăcini în acelaşi timp (hernia discului L4-L5 comprimă rădăcina L5 şi mai puţin rădăcina
S1). Suferinţa rădăcinii sub compresiunea şi tracţiunea herniei trece prin trei stadii:
- stadiul I (sindromul de iritaţie, parestezii şi dureri)
- stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare în interiorul
rădăcinii comprimate, anestezice etc.)
- stadiul al III-lea (sindrom de întrerupere sau paralizie radiculară; ultima fază
de leziune radiculară; paralizia teritoriului muscular periferia al rădăcinii atinse).
Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului şi
consistenţa herniei, de unghiulaţia şi situaţia rădăcinii în foramen.
Factorul vascular joacă un rol eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc
produce congestie radiculară duramater şi în formaţiunile anatomice peridurale, care dă
staza în venele mari epidurale şi perimedulare: comprimă artera radiculară şi astfel se
produc tulburări circulatorii pe rădăcini şi chiar în conul terminal. În consecinţă, durerile
radiculare se accentuează şi apar simptome neurologice date de suferinţa teritoriilor care
prezintă tulburări vasculare. Din cauza radiculitei de stază, durerile sciatice pot persista
multă vreme după operaţie.
Dacă hernia de disc evoluează de multă vreme, se produce arahnoidita traumatică
aseptică, care accentuează durerile şi uneori o face să devină chiar continuă şi să persiste
după operaţie. Procesul congestiv dural produce o îngroşare a ligamentului galben care
contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datorează modificărilor locale (strâmtarea
găurii de conjugare) şi se tratează medical.
Intermitenţa durerilor este dată de tulburări vasculare, de poziţia discului şi de
integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra şi extradural al rădăcinilor. O
hernie este tolerată atâta timp, cât circulaţia arterială şi venoasă a rădăcinii este normală.
Staţiunea bipedă prelungită, frigul, umezeala, pot determina o congestie în acele plexuri
venoase. Congestia produce un edem în disc, care brusc poate provoca o ştrangulare a
rădăcinii.
I.2.4. Simptomatologie
Simptomele la distanţă
Discul edemaţiat dă tulburări de circulaţie în rădăcina respectivă şi tulburări
supraiacente corespunzătoare vaselor comprimate pe rădăcină; congestia venoasă şi
ischemia arterială în partea superioară a rădăcinii comprimate în segmentul medular
corespunzător explică apariţia simptomelor respective. Pot să apară simptome la distanţă
prin tulburări vasculare reflexe la distanţă.
Corelaţii anatomice
Discopatiile de gradul I şi II dau simptome locale, cele de gradul al III-lea dau
sindrom de compresiune radiculară sau medulară, iar cele de gradul al IV-lea produc în
regiunea lombară stenoza de canal rahidian.
Herniile lombare determină următoarele sindroame: compresiunea conului terminal
(hernia discului L5); compresiunea cozii de cal de la L3 în jos (hernie mediană la L2);
compresiunea cozii de cal la L4 în jos (hernie mediană la L3); compresiunea cozii de cal la
L5 în jos (hernie mediană la L4 şi L5), lombocruralgia la L3 sau L4 sau la ambele, prin
compresiune la L2 sau L3; lombosciatică unilaterală la S1, prin compresiune la L5.
Tabloul clinic al discopatiei vertebrale depinde de faza anatomopatologică în care
se află.
I.2.5. Tulburări la nivel sistemic
Lichidul cefalorahidian obţinut prin puncţie lombară între L5-S1, este adesea
normal, rareori se constată hiperalbuminoza.
Examenul radiologic evidenţiază două categorii de modificări ce pot coexista cu
hernia (sacralizări spina bifidă, spondilolistezia) şi semne de prezumţie (scolioza, dispariţia
curburii lombare, pensarea globală a discului paravertebral) care pledează pentru o hernie
intrarahidiană. Absenţa acestor modificări nu elimină însă posibilitatea unei hernii de disc.
În acelaşi timp, acest examen ajută la excluderea morbului Pott sau cancerului vertebral,
care adesea se manifestă clinic printr-o sciatică sau o lombalgie, uşor de confundat cu
hernia de disc.
Examenul radiologic cu ajutorul substanţelor de contrast (mielografia şi
radiculografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care în acelaşi timp
permit şi localizarea leziunii.
Se vor face radiografii simple din faţă şi din profil, a întregii coloane vertebrale
lombare pentru a elimina unele afecţiuni ale coloanei vertebrale şi pentru a confirma
diagnosticul. Identificarea vertebrelor şi a discurilor se face luând în considerare
eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre
sacrate, existenţa coastei a XIII-a), care pot face să se considere eronat prima vertebră
lombară drept a XII-a toracală, localizarea determinată a herniei, fiind astfel greşită.
Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc; astfel,
scolioza, dispariţia curburii lombare şi pensarea globală a discului intervertebral constituie
triada Barr care în forma să completă se întâlneşte mai rar (maxim 15%), cazuri în care
diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care alcătuiesc
triada se întâlnesc fie izolate, fie asociate câte două. La această triadă trebuie să se adauge
şi modificările reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei şi
atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discului herniat pot fi puse în evidenţă
radiografic.
Pensarea discului intervertebral este foarte frecventă; de cele mai multe ori e
globală, uneori este numai unilaterală (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori există
pensări multiple cu o herniere unică, iar rareori se constată pensări multiple ale discurilor
vecine, spaţiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele
adiacente pot apărea normale sau modificate în ceea ce priveşte conturul. Pensarea discului
poate fi însoţită şi de: osteofiţi pe marginea dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale
interliniei articulare datorită unei rupturi provocate de hernie, fractura parţială a marginii
dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral şi calcificări ale herniei.
Pensarea discului intervertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor
Schmorll. Absenţa pensării discului nu exclude hernia de disc.
Examenul radiologic simplu poate arăta diverse modificări vertebrale care din
greşeală pot face să se excludă o hernie de disc. Printre aceste modificări se numără:
- sacralizarea uni/bilaterală (uneori cea unilateral este de partea opusă
herniei);
- osteofiţi pe faţa dorsală a marginilor vertebrale;
- modificări în cadrul reumatismului vertebral;
- artrite şi artroze;
- conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocată de
hernie);
- spina bifidă;
- lombalizarea;
- fracturi vertebrale (fractura parţială a marginii dorsale a vertebrei cu un
fragment osos împins în canalul vertebral, în herniile însoţite de fractura corpului
vertebral);
- hernii intraspongioase, hernii calcificate;
- pseudopondilolistezis;
Aceste modificări asociate se întâlnesc în 80% din cazuri.
La examenul clinic obiectiv trebuie avută în vedere în primul rând durerea, aceasta
fiind una din principalele simptome în cadrul acestei patologii. Trebuie urmărit sediul
durerii, caracterul acesteia, eventuale iradieri pe anumite traiecte nervoase, intensitatea şi
durata durerii. Toţi aceşti parametri vor fi descrişi în cele ce urmează.
Durerea lombară poate fi mediană sau laterală (în regiunea sacro-lombară sau
lombo-sacro-iliacă). Intensitatea este variabilă, de la simpla jenă până la dureri
insuportabile. Lombalgia poate fi singura manifestare a unei hernii de disc (hernia se află
la nivelul vertebrelor lombare superioare). Mai târziu, lombalgia se poate însoţi de dureri
radiculare la L2-L3.
Alteori la o lombalgie se adaugă şi sciatica, în caz de hernie la L4-L5. Trecerea de
la lombalgie la lombosciatică se poate face de la câteva zile până la câţiva ani. De obicei
după un efort apare o criză de lombalgie, de intensitate variabilă, care poate dura câteva
zile sau mai mult. După mai multe crize separate de intervale de timp din ce în ce mai
scurte, în care durerile au o durată şi o intensitate din ce în ce mai mare, apare după un mic
efort o nouă criză de lombalgie, urmată imediat sau la câteva zile de o sciatică. Rareori,
lombalgia dispare, păstrându-se sciatica. Sciatalgia este durerea iradiată în membrul
inferior, datorită compresiunii unuia sau mai multor rădăcini ale sciaticului. Durerea creşte
de la o zi la alta, întinzându-se în jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată faţa posterioară a
membrului inferior până la extremitatea lui distală. Predomină în regiunea fesieră şi la
nivelul rădăcinii coapsei. După această fază extensivă urmează faza regresivă, în care
durerea se retrage, fixându-se în teritoriul superior sau inferior al sciaticului.
Traiectul durerii este diferit, în funcţie de sediul herniei. Dacă durerea iradiază în
partea anterioară a coapsei, oprindu-se pe fată internă şi deasupra genunchiului (mai rar
trece puţin şi pe faţa internă şi superioară a gambei, uneori în plica inghinală şi scrot),
aceasta pledează pentru o hernie la nivelul L2-L4 mai ales dacă există şi diminuarea
reflexului rotulian.
Durerea iradiată în regiunea sacro-iliacă, în fesa şi pe faţa posterioară a membrului
inferior este caracteristică pentru herniile ultimelor două discuri (L4-L5) mai ales dacă
reflexul ahilian este diminuat. Iradierea durerii la nivel plantar depinde, de asemenea, de
localizarea acesteia la nivel lombar.
Durerile pot avea o intensitate variabilă, pot fi continue (hernie mare) sau
intermitente (hernie mică). Durerea intermitentă are caracter de fulger, iar cea continuă este
lancinantă, constructivă. Alteori are caracterul unei senzaţii de amorţeală dureroasă
proiectată mai ales în plante şi în degete. În timpul crizei, bolnavul poate percepe o durere
surdă continuă, peste care uneori se suprapun dureri vii, în crize.
Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strănutul.
Durerea e rebelă la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare îl
constituie evoluţia în două etape a sindromului dureros: lombalgie şi sciatalgie
(simptomatologie bipolară Seze).
Intermitenţa durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Când există
numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc şi apoi
devin continue. Declanşarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze.
Uneori se găseşte cauza, dar alteori nu se poate pune în evidenţă.
Un alt caracter al durerii în hernia de disc lombară este modificarea ei în anumite
poziţii ale corpului, în faza incipientă. Mersul, staţiunea prelungită, poziţii şezând, decubit
dorsal sau ventral, schimbarea de poziţie, accentuează durerile, pentru că se accentuează
protruzia discului. Decubitul lateral în cocos de puşcă şi poziţia de supra-repaus determină
coloana lombară să devină cifotică şi să amelioreze durerea.
Staţiunea bipedă provoacă dureri, deoarece în această poziţie greutatea corpului se
transmite aproape integral ultimelor discuri lombare, comprimând şi mai mult rădăcinile,
astfel încât durerea se accentuează. În poziţie şezând prelungită, greutatea corpului se
transmite în special asupra ultimelor discuri lombare. Când bolnavul încearcă să se ridice,
el tinde să aşeze coloana lombară în lordoză, ceea ce duce la accentuarea pensării
posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri, deoarece în această poziţie,
lordoza lombară se exagerează la maximum, fapt ce accentuează hernia discului şi
compresiunea pe rădăcină. Durerile în raport cu unele mişcări şi cu poziţia corpului
variază, în funcţie de tipul şi localizarea herniei.
Poziţia de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi,
capul şi umerii sprijiniţi pe altă pernă, pentru a produce cifoza lombară), scoate ultimele
vertebre sub greutatea corpului, aduce coloana lombară în poziţie de repaus complet şi
produce o cifoză moderată; din această cauză spaţiile intervertebrale se îngustează în partea
lor posterioară şi în consecinţă hernia se reduce spontan (se produce astfel ameliorarea
rapidă, dar puţin durabilă a durerilor).
Paresteziile traduc un proces de compresiune radiculară şi constituie un simptom
precursor parezei; apariţia lor indică urgenţa intervențiilor chirurgicale.
Durea provocată. Durerea poate fi provocată sau accentuată prin presiunea şi
percuţia vertebrală şi paravertebrală, prin presiunea sau percuţia pe anumite puncte de pe
traiectul nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea coloanei
vertebrale sau a membrelor inferioare).
Limitarea dureroasă a mişcărilor rahismului (limitare algică). Mobilizarea
coloanei lombosacrale provoacă dureri. Mişcările de anteflexiune de hiperextensiune
provoacă o durere vie lombară sau lombosacrată. Aceste mişcări exagerează compresiunea
pe care o exercită hernia asupra rădăcinii în spaţiul interdiscoligamentar şi astfel
accentuează durerile.
Contractura muşchilor paravertebrali asociată cu limitarea dureroasă a mişcărilor
rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evidenţiază cel mai bine atunci când bolnavul îşi
reflectează ventral coloana.
Durerea la apofiza spinoasă. Percuţia sau presiunea apofizelor spinoase ale
vertebrelor L4-L5 pot determina, când masele musculare lombare sunt necontractate, o
durere locală sau o durere iradiată în membrul inferior, iar heniile de disc intraspongioase
apar, de asemenea, dureri localizate în dreptul vertebrei respective. Uneori, punctele
dureroase prin presiune sau percuţie sunt localizate în regiunea laterovertebrală.
Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul
situat înapoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar.
Teoria elongaţiei nervului nu e suficientă pentru a explica durerea în astfel de
cazuri, care este provocată prin următorul mecanism: tracţiunea exercitată asupra rădăcinii
nervului, ca şi imobilizarea sacului dural au răsunet asupra rădăcinii comprimate de hernie.
Din această cauză fie ca tracţiunea se face pe partea dureroasă fie se face pe partea
sănătoasă, rezultatul va fi uneori acelaşi.
Semnul Laseque controlateral. Uneori apare duri în regiunea fesiră sau în coapsa de
partea bolnavă, prin executarea manevrei Laseque, pe partea sănătoasă. Această manevră
se întâlneşte în herniile mediene sau în herniile duble sau cele laterale care au depăşit linia
mediană. Prezenţa acestui semn indică urgenţa operaţiei.
Semnul Laseque bilateral. O hernie de disc poate să producă a sciatică bilaterală, a
sciatică basculară. Când semnul Laseque este bilateral, chiar dacă mielografia arată un
defect unilateral trebuie efectuată o laminectomie şi controlat discul şi partea opusă
deoarece adesea se poate găsi o hernie dubla.
Semnul Bonnet constă în limitarea aducţiei coapsei, gamba fiind reflectată pe
coapsă (durerea apare retrotrohanterian, localizarea în regiunea fesieră sau lombară).
Semnul Neri (dureri în regiunea lombară şi în membrul inferior la anteflexia
capului), semnul Naffzier (dureri lombare în membrul inferior la compresiunea
jugularelor), semnul Wassermann (limitarea extensiei, bolnavul fiind în decubit ventral,
întâlnit în herniile L2-L3) pot fi întâlnite în hernia de disc.
Atitudinea antalgică e manifestarea comună a tuturor articulaţiilor bolnave, având
valoarea unei poziţii de apărare contra durerilor, dar şi a unui mecanism fiziopatologic cu
caracter general şi propriu artopaţiilor.
Cifoza lombară antalgică. Pe lângă modificările rahismului în sens transversal,
există modoficari ale curburilor în sens antero-posterior. Lordoza lombară poate şterge,
fiind înlocuită cu un spate drept şi uneori cu o scifoză lombară. Ştergerea lordozei
diminuează presiunea exercitată pe partea posterioară a discului şi are ca rezultat
decomprimarea rădăcinii prin mărirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se
însoţesc des de contractura paravertebrală, simptom destul de frecvent întâlnit în herniile
lombare, asociate în limitarea dureroasă a mişcărilor rahisului. În anteflexie, această
contractură iese bine în evidenţă. Contractura paravertebrală poate fi uni/sau bilaterală.
Redoarea coloanei lombare este importantă, deoarece constituie un factor de invaliditate.
Redoarea, ca şi scolioza dispare de obicei după extinderea herniei.
Atitudinea şoldului. Din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrohanteriene, şoldul
poate prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proieminent de partea bolnavă, ceea
ce accentuează tulburările de mers ale bolnavilor.
a) Tratamentul conservator
Indicaţiile acestui tratament sunt: hernia de disc în faza lombalgie; hernia de disc în
faza de lombosciatică în primele trei sau patru puseuri, şi atunci când nu sunt tulburări de
sensibilitate sau de motilitate, iar intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).
b) Tratamentul medicamentos
Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt eficiente datorită
fenomenelor congestive periherniare şi radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare
nesteroidiene ca Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, cât şi glucocorticiozi
administraţi oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural). Se mai pot
administra decontracturante precum: Clorzoxazona, Mydocalm, Myolastan.
Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorită eficienţei mari şi a toxicităţii
reduse. Efecte adverse: Aspirina în doze mici are efect antiagregant plachetar, adică
prelungeşte timpul de sângerare, se indică întreruperea tratamentului cu 4-7 zile înaintea
intervenţiilor chirurgicale. Cel mai frecvent efect advers este iritaţia gastrică, fenomen ce
poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat în lichid.
Se poate practica o anestezie rahidiană (cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru adulţi), cu
repaus total pe pat tare timp de 3 zile în poziţie de relaxare musculară completă.
Rahianestezia face să dispară contractura lombară, să cedeze edemului rădăcinii şi a
discului, ameliorează tulburările vasculare. Criza poate trece complet, parţial sau poate
persista neinfluenţată. Dacă unele simptome persistă se aşteaptă câteva zile în repaus,
deoarece acestea pot ceda treptat. Dacă o parte din simptome persistă, se recomandă
poziţia de supra-repaus (cu genunchi flectaţi), adică o poziţie de lordoză minimă sau chiar
de cifoză lombară. Aceasta este poziţia de relaxare minimă a muşchilor lombari şi o
deschidere a spaţiilor lombosacrate. Pentru a obţine dispariţia contracturii musculare, se
fac infiltraţi paravertebrale cu Novocaină (40-100 ml., soluţie 1%) de 2-3 ori pe săptămână
Novocaina soluţie 1% în rădăcina suspectată de compresiune la 2 zile (în total 4-6 injecţii).
Novocaina se poate asocia cu iod şi sulf (Thyiodocain). Injecţiile paravertebrale cu
Novocaină au drept scop blocajul fibrelor nervoase. Se mai administrează: antinevralgice,
vitamina B1 - 200mg, hidrocortizon intramuscular epidural, sau în disc.
c) Tratament ortopedic
În hernia de disc fără semne neurologice, în primele trei puseuri cu durată scurtă, se
poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin tracţiuni lente intermitente
(în axul corpului), pe o masă specială pentru a extinde un segment vertebral, reglementând
forţa şi viteza de tracţiune. Tracţiunea este progresivă pentru ca în 10 min. să se ajungă la
250 kg. Se va menţine această greutate 10 minute, apoi se va relaxa lent în decurs de alte
10 minute. Se renunţă la vertebroterapie dacă bolnavul prezintă dureri în timpul acesteia,
sau dacă după prima şedinţă nu s-a obţinut nici o ameliorare. Vertebroterapia se mai poate
face continuu, progresiv, pe pat înclinat. După extensie se pune un corset gipsat sau
lombostat, care va fi purtat trei luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedică
are ca scop limitarea mişcărilor segmentului lombosacrat şi corectarea hiperlordozei
lombare. Nu se face extensiune în cazurile vechi deoarece nu dau rezultate favorabile;
aceste manopere sunt contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice.
După cedarea durerilor, bolnavului i se va permite să meargă, dar va sta în repaus
4-6 săptămâni, timp în care va evita mişcările bruşte ale coloanei vertebrale, frigul,
umezeala, trepidaţiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic în activitatea profesională, care
va fi reluată lent şi progresiv. În caz de dureri suportabile, fără complicaţii neurologice,
tratamentul medical se poate prelungi 3 luni.
d) Tratamentul chirurgical
Indicaţia intervenţiei chirurgicale se pune atunci când bolnavul este invalid prin
suferinţa sa. Indicaţiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne
de compresiune sau de întrerupere uni sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice
extinse: sindrom de coadă de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernii de disc cu tulburări
sfincteriene; hernii de disc cu parestezii plantare; hernii de disc cu semnul Laseque
controlateral; hernii de disc cu sindrom de iritaţie radiculară, cu dureri mari, contracturi şi
cu imobilizarea coloanei, scolioză dar fără semne neurologice.
Indicaţiile operatorii relative sunt: hernii de disc după 3-4 puseuri dureroase; hernii
de disc în faza de lombalgie cu contractură, fără alte semne neurologice, care rezistă la
tratament şi redoare, care a persistat după un puseu accentuat de lombosciatică.
Contraindicaţii: nu se operează herniile de disc cu leziuni anatomice vechi,
ireversibile, deficit motor, atrofie musculară, tulburări sfincteriene.
După 3 săptămâni de la operaţie bolnavul începe să facă mişcări dese ale coloanei
vertebrale timp de o lună, supravegheate de un specialist kinetoterapeut, pentru a evita
redoarea coloanei. După 3 luni poate relua munca de birou, însă ridicarea greutăţilor timp
de un an.
Complicaţiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nulă.
Recidivele apar în 5-10% din cazuri.
Rezultatele operatorii depind de:
- vârsta bolnavului (rezultate favorabile în 60% din cazuri sub 40 de ani şi în
30% din cazuri peste 50 de ani) ;
- sexul (la femei în climacteriu se obţin rezultate slabe);
- durata bolii (rezultate slabe dacă debutul e sub un an, sau peste 10 ani în
forme cronice, când leziunile de vecinătate persistă şi după extirparea herniei);
- forma clinică (rezultate foarte slabe în forma de lombalgie, iar în forma de
sciatică rezultatele sunt bune);
- leziunile anatomopatologice (herniile mari cu rădăcini libere sau nu, dau
rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundară dau rezultate slabe);
- sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe faţă de L5).
e) Tratamentul recidivelor
Este acelaşi ca în hernia primară. Există bolnavi (10-15%) în special femei, care
după operaţie, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiază
într-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produsă de
schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. În aceste cazuri se aplică un tratament
conservator, repaus, radioterapie, injecţii locale şi tratament etiologic. După operaţie
bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate în special în gambe.
Acestea se tratează cu chinina 0.25 g după amiază (dacă are crampe noaptea) timp de 3-5
zile consecutiv, apoi timp de la o săptămână la 3 zile. Dacă durerile apar şi ziua se va
administra la început aceeaşi cantitate şi dimineaţa.
CAPITOLUL II
METODE KINETOTERAPEUTICE ÎN HERNIA DE DISC
a) Împachetarea cu nămol
Se pregăteşte nămolul prin amestecarea lui cu apă fierbinte până ce se realizează o
masă vâscoasă. La temperaturi de 30-400 C se aplică nămolul pe cearşaf, într-un strat gros
de 2-3 cm. Se aplică nămolul pe părţile laterale şi anterioare ale corpului evitând regiunea
precordială.
Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresă rece pe frunte. Durata este
de 20-40 min. După terminarea procedurii, bolnavului i se aplică un duş cald.
Acţiunea nămolului:
- mecanică - producând excitaţia pieli datorită micilor particule componente.
- termică - temperatura crescută a corpului cu 2-30 C.
- chimică - prin resorbţia unor substanţe pe care le conţine nămolul.
Nămolul activează producerea de histamină în piele, apare o transpiraţie abudentă
cu eliminarea crescută de acid uric din metabolismul proteic. Sunt mobilizate depozite
sancvine producându-se intensificarea circulaţiei în anumite teritorii.
b) Băile de abur
Se foloseşte caldura umedă sub formă de vapori, ele aduc un aport mare de caldură
ridicând într-un timp relativ scurt temperatura corpului. Pentru ca băile de abur să fie mai
uşor suportate se pleacă de la o temperatură iniţiala de 38-42 0C şi se urcă treptat la 50-
55°C.
Durata lor variază în raport cu boala şi rezistenţa organismului de la 5-30 min, iar
dacă dorim să mărim transpiraţia dăm bolnavului 250-500 ml ceai sau apă.
În timpul procedurii se pune o compresă la cap, ceafă, inima. Baia de abur se
termină cu o procedură de răcire, baie sau duş rece.
Băile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai mult de 2-
3 ori pe săptămână. Sunt intens hipertermice şi intens diaforetice, dar transpiraţia nu se
poate evapora.
d) Împachetările cu parafină
Pentru aplicarea parafinei, se topeşte într-un vas o cantitate de parafină albă în aşa
fel încât să mai rămână câteva bucăţi neâncălzite, în scopul evitării supraâncălzirii.
Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea interesată de mai multe
ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1cm grosime.
Peste stratul de parfină se pune o bucată de flanelă şi se acoperă regiunea cu pătura.
Durata este de 30 min. Regiunile păroase se rad sau se ung cu ulei înainte de
aplicarea parafinei. Pe regiunile nepăroase înlăturarea parafinei se realizează foarte uşor
din cauza transpiraţiei produsă de parafină.
Se repetă manevra de 2-3 ori introducând de fiecare dată segmentul la un nivel
inferior faţă de precedentul. Când temperatura devine suportabilă extremitatea se lasă în
parafină un timp mai îndelungat.
Parafina provoacă o supraîncălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor. Pielea se
încălzeşte la 38-400 C provocând o transpiraţie locală abundentă. Aplicaţia lombară de
parafină este adesea utilizată după depăşirea perioadei acute.
II.3. Masajul
Tapotamentul constă în bătăi sau loviri uşoare şi ritmice, cu degetele, palmele sau
canturile palmelor, aplicate pe ţesuturile moi. Tehnicile prin care poate fi executat sunt:
- tocat - palmele aşezate paralel, faţă în faţă, cu degetele uşor flectate şi depărtate,
lovesc într-un ritm vioi, alternativ, locul masat în aşa fel încât ambele mâini să bată în
acelaşi loc, progresându-se treptat în sensul dorit. Degetele cad fie cu partea latero-dorsală,
fie cu muchia. Degetele sunt relaxate, pasive, golul de aer care se formează între degete
amortizând astfel loviturile.
- plescăitul - derivă din varianta anterioară însă aici prin mişcări simple şi repezi se
produce o supinaţie alternativă, pe corp căzând degetele flectate care parcă ridică de pe el
un fir. Loviturile produc un sunet clar specific care a dat şi numele acestei variante.
- percutatul - loviturile în această variantă se efectuează cu pulpa degetelor uşor
îndoite care cad oblic sau perpendicular pe regiunea masată. Ritmul de aplicare este rapid
şi se practică cu ambele mâini care lovesc simultan sau alternativ.
- bătătoritul cu palmele - în această variantă palmele şi degetele cad moi pe
suprafaţa corpului de la o distanţă mică, iar loviturile sunt scurte şi dese, producând un
sunet deschis caracteristic. Se mai pot executa şi mişcări cu degetele apropiate de palmă,
mâna îmbrăcând forma unei cutii. Se mai pot folosi şi lovituri uşoare cu dosul mâinilor.
Tapotamentul se adresează ţesutului superficial sau profund, în funcţie de
intensitatea de lovire şi viteză, profunzimea fiind dată de varianta aleasă şi de pârghia
folosită. Ritmul de aplicare diferă de la o variantă la alta. Astfel, tocatul se execută cu o
viteză de 1-3 lovituri/sec. timp de 1-4 min., bătătoritul cu palmele 10-70 de lovituri /
minut, etc.
Această manevră creşte excitabilitatea neuro-motorie și acționează asupra
sistemului vegetativ-simpatic, având influență benefică asupra terminațiilor nervoase
senzitive în special și ajută la micşorarea şi încetarea durerilor, când gradul de excitaţie al
nervului este mărit. Manevra aduce un aflux puternic de sânge spre regiunea masată,
determinând astfel îmbunătăţirea nutriţiei acelei regiuni, provocând și o hipertermie
profundă, o înviorare a tonusului tuturor muşchilor, acţionând în mod reflex pe locul de
aplicare a loviturilor.
Vibrațiile sunt mişcări oscilatorii pe un fond de presiune continuă şi constantă,
de intensitate redusă. Asemeni manevrelor precedente, poate avea variate tehnici de
execuție:
- vibraţia simplă, care se execută cu o singură mână, în următoarele variante: cu
vârful degetelor sau cu faţa lor palmară; cu podul palmei; cu rădăcina mâinii; cu toată
palma, având degetele depărtate, cuprinzând muşchiul; cu degetele întinse; cu pumnul
deschis sau închis.
- trepidaţia – vibrație a căror mişcări oscilatorii au o amplitudine şi intensitate mare;
se execută cu palmele, având degetele depărtate cuprinzând muşchiul şi imprimându-i
mişcări în spirală.
- vibraţia combinată, asociată cu alte manevre dau fricţiune vibratoare, frământat
vibrator sau presiune vibratoare.
Vibraţiile necesită un antrenament prealabil din partea maseurului fiind unul dintre
cele mai obositoare procedee de masaj, iar când nu sunt însoţite de trepidaţii, vibraţiile
devin presiuni, cu ritmul oscilaţiilor de peste 200 mişcări/minut. Trepidaţiile se aplică pe
grupe musculare mari, mâinile putând aluneca pe segmentul masat, cuprinzând şi alte
regiuni.
Printre efectele acestei tehnici se numără cel calmant, relaxant, reduce sensibilitatea
nervoasă, îmbunătăţeşte capacitatea de efort, calmează durerile în diferite afecţiuni
(ginecologice, nevralgii, migrene). De asemenea, intensifică funcţionarea glandelor,
acţionează asupra nervilor periferici (nervii motori, senzitivi, vasomotori şi secretori),
acţionează asupra parezelor, spasmelor musculare și reduc durerea.
CAPITOLUL III
EXERCIȚII APLICATE ÎN HERNIA DE DISC
- Exercițiul 1: Suită de exerciții "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fără
genunchii flectați: se ridică în așa fel capul, încât să "privească" picioarele; musculatura
abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, să
reprezinte punct fix pentru scaleni și sternocleidomastoidieni; flexia capului se poate
combina cu flexia unui șold, pentru creșterea acțiunii statice a abdominalilor.
- Exercițiul 2: Suita de exerciții "trunchi pe membre inferioare", coloana ramânând
dreaptă, rigidă: din poziția culcat sau sezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate),
se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept.
- Exercițiul 3: De fapt, o suită de exerciții care poartă denumirea de "membre
inferioare pe trunchi" și care se execută din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu
ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia șoldului cu
genunchiul flectat (sau întins); dacă flexia coapsei nu este completă, se realizează
contracția statică a musculaturii abdominale; dacă este completă, se produce o basculare
posterioară a pelvisului, drepții abdominali scurtându-se.
- Exercițiul 4: Din poziția ventrală, în sprijin pe mâini și vârful picioarelor, se
execută flexia brațelor: musculatura abdominală este obligată să se contracte static anti-
gravitație, pentru a preveni bascularea anterioară a bazinului.
- Exercițiul 5: Contracții puternice abdominale din diverse poziții: decubit dorsal cu
genunchii flectați, din decubit ventral, din șezând sau din ortostatism.
- Exercițiul 1: Suită de exerciții tip "coloană pe pelvis", care necesită poziții în care
pelvisul să fie fixat; astfel, din poziția călare pe o banchetă, se apleacă într-o parte și în alta
trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o bancă joasă, se apleacă trunchiul spre o parte
sau alta, brațul opus mișcării fiind în abducție.
- Exercițiul 2: Grupaj de exerciții tip "coloană pe pelvis, pelvis pe membre
inferioare", în care lateroflexorii actionează concomitent cu abductorii-adductorii șoldului,
aceste exerciții se execută din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.
- Exercițiul 3: Grupaj de exerciții tip "membre inferioare pe pelvis, pelvis și
coloană lombară pe trunchi superior", respectiv mișcarea laterală în bloc a membrelor
inferioare și bazinului; poate fi facută pasiv sau activ, din poziție de decubit sau din atârnat
(mâinile prind o bară a spalierului) - și în acest tip de exerciții musculatura lateroflexoare
acționează sincron cu adductorii și abductorii șoldului.
- Exercițiul 4: Suită de exerciții tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior"
combină acțiunea lateroflexoare a ridicătorilor șoldului afectat cu aceea a abductorilor
șoldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bară la înăltimea
umerilor, se ridică un șold și se lateroflectează lomba, sau din poziția șezândă.
- Exercițiul 5: "mișcare simultană a trunchiului și a unui membru inferior" se
execută din decubit dorsal.
- Exercițiul 6: suită de exerciții din poziția de cădere pe o parte, în care se coboară
sau se ridică pelvisul, se asociază activitatea adductorilor șoldului de deasupra și a
abductorilor șoldului de dedesubt.
CAPITOLUL IV
STUDIUL PACIENȚILOR CU HERNIE DE DISC OPERATĂ
Distribuția pe sexe
Sex masculin Sex feminin
53% 47%
După cum se poate observa în diagrama inserată, în lotul de pacienți luați în studiu
pentru o recuperare adecvată, exită o preponderență feminină de 53%, în defavoarea
sexului masculin, care este regăsit într-un procent de 47%, față de presupusa predominență
a acestei patologii în rândurile bărbaților, fapt descris în literatura de specialitate.
Motivele pentru care în lotul de subiecți din studiul de față există o majoritate
feminină care au prezentat boala, și nu una masculină, așa cum este descris în lucrările de
specialitate, sunt necunoscute, pacienții fiind selectați aleator, respectând criteriile de
includere. Unul din motivele pe care le presupunem ar putea fi o conștientizare mult mai
mare a sexului feminin legat de această patologie și de posibilele repercursiuni în cazul
nerecuperării postoperatorii corecte a acesteia.
Rural
37%
Urban
63%
Așa cum se poate observa și în diagrama de mai sus, există o incidență semnificativ
mai mare a herniilor de disc în mediul urban, față de cel rural.
Din lotul de pacienți studiați, 63% au provenit din mediul urban, iar 37% din
mediul rural.
Un motiv pentru care incidența ar fi mai crescută în mediul urban, este cel al
pozițiilor defectuase din majoritatea locurilor de muncă, efortul depus la muncă și în viața
de zi cu zi, împreună cu epuizarea adunată. Persoanele din mediul rural, în general sunt
mult mai sănătoase, probabil și din cauza alimentației și lipsei poluării, dar și lipsei
sedentarismului.
Procentele mai ridicate ale incidenței herniei de disc la pacienții din mediul urban,
au fost citate și în literatura de specialitate.
14
12
10
0
25-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani
Așa cum se poate observa, cea mai mică incidență a herniei de disc se regăsește în
rândul tinerilor, și anume 10%, majoritatea dintre ei nefiind încă expuși la ceea ce
înseamnă un volum mare de muncă fizică.
Cel mai mare procent îl regăsim în categoria 40-50 de ani, și anume 43%, vârste la
care organismul resimte munca depusă până în acel moment, iar durerile de coloană încep
să se manifeste alert, în multe cazuti fiind diagnosticată o hernie de disc gravă.
După cum se poate observa în graficul de mai sus, în lotul studiat hernia de disc are
o creștere a incidenței până la grupa de vârstă 40-50 ani, după această vârstă observându-se
o ușoară scădere a incidenței acesteia.
Această grupă de vârstă este predispusă și la eforturi deosebit de mari ale coloanei
vertebrale: ridicări de greutăți, locuri de munca solicitante, munca la birou ce produce
deformarea coloanei vertebrale și contracturi ale mușchilor spatelui, îngrijirea copiilor, și
multe alte activități ce supun coloana vertebrală la eforturi considerabile.
Am avut în studiu cazuri cu diferite localizări ale herniei de disc, cervicală, toracală
și lombară.
Din totalul de 30 de pacienți incluși, 5 pacienți au avut hernie de disc cervicală, 2
pacienți toracală și 23 de pacienți lombară. În diagrama de mai jos se poate observa și
distribuția pe sexe în fiecare caz de hernie.
23
13
10
5
3
2 2 2
0
După cum se poate observa în diagrama de mai sus, în cazul herniei de disc cu
localizare lombară, există o netă preponderență feminină la cazurile luate în studiu.
Cazurile de hernie cervicală și lombară predomină la sexul masculin, în lotul de
pacienți studiați.
Scorul obținut la fiecare din pacienți a fost analizat cu ajutorul testelor statistice,
comparând mediile rezultatelor obținute cu ajutorul chestionarelor.
Stau acasă majoritatea timpului din cauza durerilor de spate.
1.
Îmi schimb frecvent poziția/postura pentru a încerca să găsesc o poziție comfortabilă
2.
pentru spate.
Merg mai încet din cauza durerilor de spate.
3.
Din cauza durerilor de spate nu fac nici o muncă prin casă cum făceam de obicei.
4.
Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru a urca scările.
5.
Din cauza durerilor de spate stau întins ca să mă odihnesc mai des.
6.
Din cauza durerilor de spate trebuie sa ma țin de ceva pentru a mă ridica dintr-un
7.
scaun.
Din cauza durerilor de spate îi rog pe alții să facă diverse treburi pentru mine.
8.
Mă îmbrac mai încet decât de obicei din cauza durerilor de spate.
9.
Stau în picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate.
10.
Din cauza durerilor de spate încerc să nu ma aplec sau să îngenunchez.
11.
Îmi este foarte greu să mă ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate.
12.
Spatele meu mă doare aproape tot timpul.
13.
Îmi este dificil să ma rasucesc în pat din cauza durerilor de spate.
14.
Mi-a scazut apetitul din cauza durerilor de spate.
15.
Imi este greu să îmi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate.
16.
Merg doar pe distanțe foarte scurte din cauza durerilor de spate.
17.
Dorm mai puțin bine din cauza durerilor de spate.
18.
Din cauza durerilor de spate mă îmbrac cu ajutorul altcuiva.
19.
Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilor de spate.
20.
Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilor de spate.
21.
Din cauza durerilor de spate sunt mai irascibil și mai prost dispus cu persoanele din
22.
jur decât de obicei.
Chestionarul aplicat pacienților este prezentat mai jos:
Pentru fiecare întrebare la care s-a răspuns cu da, se acordă un punct, iar pentru
întrebările la care s-a răspuns cu se acordă zero puncte. Un scor de 22 reprezintă un stadiu
de gravitate maxim. Cu cât scorul este mai mic, cu atât starea pacientului este mai
favorabilă.
Cu ajutorul programului GraphPad InStat am realizat o comparație între rezultatele
obținute înainte de începerea tratamentului de recuperare și rezultatele de după tratamentul
de recuperare, sub forma punctelor obținute pe baza chestionarelor. Am comparat mediile,
precum și valorile medianelor, obținând înainte de tratament o medie de 18,97 și o valoare
mediană de 19, ilustrate în coloana A a imaginii alăturate.
După tratamentul de recuperare am obținut o medie de 7,05 și o valoare mediană de
7, arătate în coloana B a imaginii de mai sus, valori semnificativ mai scăzute față de cele
obținute înainte de tratament. Aceste rezultate obținute prin compararea celor două grupuri
de rezultate, înainte și după tratament, certifică eficiența recuperării prin metode
balneofizioterapeutice.
La evaluarea după 6 luni, așa cum se poate
vedea în imaginea alăturată, am obținut o medie a rezultatelor analizate din punct de
vedere statistic pe baza chestionarelor completate de către pacienți de 3,63, și o valoare a
medianei de 4, ilustrate în coloana B, valori care sunt semnificativ mai mici față de cele din
coloana A, efectuate la terminarea tratamentului de recuperare.
După cum se poate observa, s-au obținut rezultate extrem de favorabile în
recuperarea pacienților cu hernie de disc operată, cu diferite localizări.
Concluzii
http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-coloanei-vertebrale/discopatia-lombara_15095
http://www.discopatie.com/Articole-discopatie/Discopatia-lombara/discopatia-
lombara.html
http://www.ortokinetic.ro/p65-Hernie+de+disc
http://www.conferinte-defs.ase.ro/2014/pdf/03%20Varia/46%20Voinea-Iacobini
%201%20rom.pdf
http://www.romedic.ro/discopatia-lombara
http://www.sbtghiol.ro/revista/5.pdf
56