CUPRINS

Introducere......................................................................................................................... 1
Capitolul 1. Generalităţi despre virusuri............................................................................. 2
Capitolul 2. Infecţia urliană................................................................................................ 11
Definiţie.............................................................................................. 11
Istoric................................................................................................... 11
Structura virusului............................................................................... 14
Epidemiologie...................................................................................... 15
Patogenie............................................................................................. 16
Histopatologie...................................................................................... 16
Capitolul 3. Aspectele clinice ale infecţiei urliene.............................................................. 18
Simptomatologie.................................................................................. 18
Forme clinice....................................................................................... 20
Diagnostic............................................................................................ 23
Tratament............................................................................................. 27
Complicaţii.......................................................................................... 28
Capitolul 4. Afectarea sistemului nervos central în infecţia urliană................................... 31
Meningita urliană................................................................................ 31
Encefalita urliană................................................................................. 32
Capitolul 5. Partea specială................................................................................................. 35
Obiectivele lucrării.............................................................................. 35
Material şi metode............................................................................... 35
Analiza caracteristicilor lotului de studiu............................................ 36
Studiu comparativ............................................................................... 58
Studiu epidemiologic........................................................ 58
Studiu clinic...................................................................... 62
Studiu paraclinic.............................................................. 65
Concluzii.............................................................................................................................. 72
Bibliografie.......................................................................................................................... 73
INTRODUCERE

Prezentul se confruntă cu o evoluţie paradoxală în ceea ce priveşte bolile infecţioase.

Pe de altă parte asistăm la o reală scădere a morbidităţii bolilor cu foarte
largă răspândire, cauzatoare, de-a lungul veacurilor, a unor molime ce au decimat
populaţia în mod repetat (holeră, ciumă, variolă, febră galbenă), şi - mai de curând -
difterie, tuse convulsivă, febră tifoidă, poliomielită, rujeolă şi altele, situaţie datorată
eforturilor continue de prevenire a acestor boli la scară mondială. Dacă ciuma
continuă să existe doar în proporţie nesemnificativă în câteva focare endemice
restrânse din Asia şi America Centrală şi de Sud, dar fără perspective reale de
expansiune pandemică, dacă holera a încetat să mai fie aceeaşi ameninţare vitală
pentru omenire graţie posibilităţilor de prevenire şi tratament la îndemâna oricărei
colectivităţi, dacă variola a fost deja eradicată - consecinţa unui efort de cuprindere în
vaccinare a întregii populaţii expuse, situaţia celorlalte boli în aparentă dispariţie
(tuberculoza, bolile venerice, poliomielita, rujeola, parotidita epidemică, difteria, etc.)
este doar relativă, ele fiind ţinute sub control, sub presiunea eforturilor de prevenire a
lor prin vaccinare sau prin alte mijloace de control epidemiologic. Cea mai mică
relaxare a acestor activităţi de prevenire se soldează cu reaprinderea acestor
îmbolnăviri, fenomen foarte clar demonstrat de evoluţia în condiţii dificile (calamităţi
naturale, războaie regionale sau alte situaţii excepţionale).
Din numeroasele etiologii infecţioase enumerate mai sus, care necesită un
diagnostic corect şi un tratament adecvat, nu mai puţin importantă este parotidita
epidemică - oreionul - o boală cunoscută din cele mai vechi timpuri (Hippocrates), cu
o multitudine de determinări la nivelul organismului, printre care cea meningitică şi
encefalitică - afectări SNC care au făcut obiectul acestui studiu.
Boală are răspândire universală, survenind sporadic şi în mici epidemii. Nu
există purtători sănătoşi de virus şi nici rezervor extrauman.
Datorită faptului că rezervorul de infecţie este strict uman, reprezentat de
bolnavii acuţi cu orice formă clinică de boală, uneori sub forme inaparente care fac
diagnosticul dificil.
Datorită gravităţii la care se poate ajunge şi complicaţiilor posibile, se impune
o cunoaştere amănunţită a tuturor aspectelor bolii.
Lucrarea de faţă îşi propune detalierea acestor aspecte, prezentând o
sumedenie de date clinice şi de laborator, aducând totodată şi cele mai noi date din
domeniu, apărute în literatura de specialitate.
CAPITOLUL I

GENERALITĂŢI DESPRE VIRUSURI

Virusologie Medicală, Costin Cernescu,
ed. a II-a, 1998
Virusurile şi prionii sunt considerate ca microorganisme
parazitare, cu totul inferioare, incapabile să se multiplice în afara unei
celule gazdă, fără suportul metabolic şi energetic al acesteia.
Anii de controverse au dezbătut problema virusurilor, ca forme vii
sau nevii. Stanley în 1935 a cristalizat virusul mozaicului tutunului, Gierer
şi Schramm în 1956 au demonstrat infecţiozitatea acidului nucleic viral,
Spieglman şi Kornberg în 1961 au probat “multiplicarea“ in vitro în tuburi
de cultură a acizilor nucleici virali multiplicaţi. Deci, particule virale tipice
au putu fi obţinute din constituienţi purificaţi ai virionilor, ceea ce
pledează pentru considerarea virusurilor ca forme vii.
O serie de agenţi subvirali cu potenţial patogen pentru plante,
animale, om au fost caracterizaţi mai recent. Aici sunt incluşi viroizii,
agenţi sateliţi, transmozomii, prionii.
Caractere generale.
Virusurile se cultivă numai pe substraturi vii: animale de laborator,
ou de găină embrionat şi culturi de celule. Ele nu au ribozomi – deci
mecanism de sinteză proteică, nu au mitocondrii – deci nu au surse
proprii de energie. Organizarea simplă a virusurilor le face complet
dependente de metabolismul celulei gazdă. Pe de altă parte majoritatea
substanţelor antivirale nu pot discrimina între afectarea metabolismului
gazdei şi al parazitului, ceea ce explică toxicitatea lor considerabilă.
Genomul viral este constituit numai dintr-o singură specie de acizi
nucleici, fie ADN, fie ARN, niciodată ambele la acelaşi virus. Ca urmare,
indiferent de specie, acidul nucleic viral conţine întreaga informaţie
genetică necesară multiplicării şi codificării celorlalte structuri virale, care
alcătuiesc particula elementară infectantă sau virionul. Multiplicarea
virusurilor este diferită de cea a bacteriilor. Ultimele se înmulţesc prin
diviziune binară, în timp ce virusurile sintetizează copii multiple pe o
matriţă unică constituită de acidul nucleic viral (replicare).
Talia virusurilor este de 10-100 ori mai mică decât a bacteriilor.
Dimensiunea particulei virale se exprimă în nanometri (10 -9m), iar a
celulelor bacteriene, în micrometri (10 -6). Ca urmare, virusurile pot fi
vizualizate la microscopul electronic şi, de obicei, nu sunt reţinute de
filtrele bacteriene, sunt ultrafiltrabile.
Parazitismul strict intracelular şi imposibilitatea de a fi reţinut de
filtrele bacteriene, fac purificarea virusurilor deosebit de laborioasă. În
esenţă, metodele de purificare pornesc cu o primă etapă de eliberare a
virusurilor din celula parazitată (prin şoc osmotic, ultrasonicare, cicluri
repetate de îngheţ-dezgheţ, etc.), urmând etape de purificare fizică
(ultracentrifugare) sau chimică (adsorbţie pe coloane diferite, eluţie în
tampoane cu osmolaritate şi pH riguros controlate).
Virusurile sunt insensibile la antibiotice, substanţe care au acţiune
bacteriostatică sau bactericidă. În schimb replicarea virală induce
formarea unor substanţe numite interferoni, care au activitate antivirală.
Interferonii nu acţionează direct asupra virusurilor, ci induc în celulele
încă neparazitate o stare antivirală care le face rezistente la infecţie.
Interferonii au pe lângă activitatea antivirală şi alte acţiuni biologice:
anticelulară, antitumorală, imunomodulatoare, ceea ce explică utilizarea
lor terapeutică.
 Compoziţia chimică a virusurilor
Acizii nucleici.
Genomul viral este constituit dintr-o singură specie de ARN sau
ADN. Greutatea moleculară variază între 1,6 şi 160 x 10 6 daltoni, iar
capacitatea de codificare corespunde la un număr între 3 şi 160 citroni.
Conţinutul în GC poate varia între 35-75%, ceea ce indică o diversitate
mult mai pronunţată între virusuri decât în cadrul altor grupări
taxonomice. În plus, în cursul replicării virale se pot produce incorporări
eronate de nucleotizi, ceea ce determină apariţia de variante, uneori cu
semnificaţie clinică. Frecvenţa incorporărilor greşite este mai amplă cu
circa două ordine de mărime la virusurile ARN. De notat, că în genomul
viral există regiuni înalt conservate şi regiuni variabile, ceea ce asigură
pe de o parte păstrarea identităţii fiecărei familii, gen sau specie virală,
pe de altă parte variabilitatea continuă şi adaptarea la factorii presori ai
selecţiei naturale.
Genomul ADN poate fi simplu (ss), sau dublu spiralat (ds), inelar,
circular sau supraînfăşurat. Genomul ARN se poate prezenta la fel, ss
sau ds, continuu sau fragmentat. În cazul genomului ARNss unele
virusuri sunt cu polaritate pozitivă, respectiv genomul serveşte ARNm,
sau cu polaritate negativă (antimesaj) – când nu maispira
complementară genomului poate funcţiona ca ARNm. Acidul nucleic este
suportul infectivităţii virusurilor, proprietate care se poate exprima uneori,
fără a fi necesară prezenţa celorlalte structuri virale, şi în special a
proteinelor. Proteinele virale sunt suportul antigenicităţii virusurilor,
respectiv, a capacităţii a cestora de a determina un răspuns imun
specific din organismul gazdei parazitate.

Proteinele virale
 Asigură formarea învelişurilor externe ale virionului care
protejează genomul viral. Unele proteine sunt intim legate de genomul
viral, având un pronunţat caracter histonic, şi intră în compoziţia
nucleocapsidei virale.
Alte proteine participă la alcătuirea învelişurilor: capsida şi
anvelopa virală. Capsida şi anvelopa virală rezultă din asamblarea unor
subunităţi identice numite capsomer, respectiv peplomer.
Fiecare capsomer este alcătuit din unul sau mai multe lanţuri
polipeptidice. Din raţiunea de economie a codificării, capsida este
alcătuită din unităţi repetabile care se asamblează după două forme de
simetrie: helicoidală şi eicosaedrică.
În afara acestor proteine structurale, genomul viral mai codifică şi
proteine funcţionale, de regulă enzime, care intervin în replicarea
genomului. Unele familii virale conţin aceste enzime încorporate în
particula virală matură, de exemplu, reverstranscriptaza în cazul
retrovirusurilor. Nivelul activităţii enzimatice este proporţional cu numărul
de particule infectante.
Proteinele care participă la alcătuirea învelişului extern, sau
anvelopei virale sunt de regulă glicozilate şi la microscopul electronic
apar ca nişte proiecţii pe suprafaţa virionului. Dacă anvelopa şi capsida
virală protejează genomul de acţiunea nucleazelor celulare, asamblarea
capsomerelor şi peplomerelor în structuri simetrice face proteinele virale
rezistente la acţiunea enzimelor proteolitice.
Lipidele sunt părţi componente ale anvelopei virale, fiind însă
preluate din membrana celulei gazdă, deci nespecifice unui anumit virus.
De altfel, după tratamentul cu solvenţi lipidici (eter, cloroform, săruri
biliare), virusurile anvelopate sunt inactivate, însă ele se pot reface
morfologic şi în urma adiţiei de lipide sintetice.
Inactivarea virusurilor. Mulţi agenţi fizici şi chimici pot inactiva
virusurile, ceea ce este relevant nu numai pentru dezinfecţie, dar şi
pentru producţia de vaccinuri virale. Trebuie făcută distincţia dintre
agenţii virulicizi, care inactivează infectivitatea prin acţiunea denaturantă
asupra componentelor chimice ale virionului şi agenţii virustatici care
numai inhibă replicarea virusurilor.
Influenţa căldurii.
Majoritatea virusurilor sunt termolabile, chiar la temperaturi între
20-50C, stocajul virusurilor se face de regulă la 4C sau, mai bine la
temperaturi foarte scăzute în zăpadă carbonică (-70C) sau azot lichid (-
196C). Timpul de înjumătăţire (a infectivităţii) pentru cele mai multe
virusuri se măsoară în:
- secunde la 60C;
- minute la 37C;
- ore la 20C;
- zile la 4C;
- luni la -70C;
- ani la -196C.
Virusurile anvelopate sunt mai termolabile. Îngheţ-dezgheţul
repetat compromite infectivitatea multor virusuri. O metodă utilă de
stocare este liofilizarea: deshidratarea prin sublimare a suspensiilor
virale îngheţate la -70C şi procesate în vid.
Acţiunea pH-ului
Afectează infectivitatea, de regulă, la extremele spectrului: sub 4
sau peste 9. Unele virusuri rezistă însă bine la valori depărtate de cele
fiziologice. Concentraţii ridicate ale unor ioni (Mg) stabilizează
virusurile atât la temperaturi improprii, cât şi la pH acid.
Radianţiile ionizante.(UV, gama, X, etc.)
Inactivează virusurile în raport cu dimensiunea particulei virale, cu
conţinutul şi structura acidului nucleic, cu concentraţia de virioni în
suspensie.
 O serie de agenţi chimici acţionează ca antiseptice şi
dezinfectante: formaldehida, hipocloritul de sodiu, detergenţii. Clorinarea
apei potabile nu reuşeşte uneori (când conţinutul în substanţe organice
este mare) să inactiveze toate virusurile. Virusurile neanvelopate:
enterovirusurile, reovirusurile, etc. sunt mai rezistente la procedeele de
tratare a apei.
Morfologia virusurilor.
Virionul sau particula elementară este alcătuită dintr-un miez
genomic ARN sau ADN şi învelişuri proteice: capsidă şi uneori anvelopa.
Capsida este alcătuită din capsomere, asamblate prin legături non-
covalente, fiecare capsomer este compus din 1-6 polipeptide. Cu toate
acestea, la unele virusuri pot fi găsite capsomere cu compoziţia chimică
diferită în funcţie de poziţia în capsidă. Asamblarea capsomerelor se
face după regulile simetriei eicosaedrice (corp geometric cu 20 de feţe,
fiecare fiind un triunghi echilateral) sau helicoidale (caracteristică
virusurilor cu nucleocapsidă, unde capsomerele se aranjează urmând
helixul acidului nucleic).
Taxonomie virală
Taxonii, pornind de la simplu la complex, formează următoarele
categorii taxonomice.
Specia reprezintă o mulţime constituită din tulpini de virus care au
în comun un set de proprietăţi stabile care separă această mulţime de
altele asemănătoare. În general, specia este rezultatul unei decizii
subiective. Pentru virusurile ARN cu mare variabilitate, se întrebuinţează
uneori şi termenul de quasispecii care reprezintă submulţimii
caracterizate de identitate genomică, fiecare quasispecie posedă o
secvenţă genomică consens caracterizată pentru fiecare poziţie din
lanţul nucleotidic din bazele întâlnite cel mai frecvent. Tulpinile virale
sunt constituite din progeni rezultaţi din replicarea unui singur izolat viral.
 Genul reprezintă grupe de specii virale cu caracteristici şi cu un
ancestor comun.
Familia reprezintă grupe de genuri cu caractere comune în ceea
ce priveşte morfologia virionilor.
Ordinul este o nou grup taxonomic care este format familii cu
strategie comună a replicării.
Taxonomia actuală utilizează următoarele criterii definitorii pentru
clasificare.
1. proprietăţile virionului: talie, formă, simetrie , prezenţa
anvelopei
2. proprietăţile genomului, tipul de acid nucleic, numărul de spire
(ss, ds), liniar sau circular (L sau C). Sensul de transcriere sau
polaritatea, numărul de segmente, secvenţa de nucleotide.
3. proprietăţile proteinelor virale: număr, greutate moleculară,
funcţie, secvenţă de aminoacizi.
4. replicarea virală: strategia replicării, transcriere, traducere,
modificării post-traducere, asamblarea şi eliberarea virionilor progeni.
5. proprietăţile fizico-chimice: stabilitate termică, rezistenţă la pH,
radiaţii, detergenţi, solvenţi, ioni, etc.
6. proprietăţi biologice: serologie, spectru de gazdă, tropism
celular, vectori.
Clasificarea epidemiologică. O clasificare foarte utilă pentru
clinician foloseşte drept unic criteriu calea de transmitere a agentului
etiologic viral. Următoarele categorii pot fi delimitate:
- virusuri enterice cu transmitere fecal-oral, ex.: poliovirusul
- virusuri respiratorii cu transmitere aeriană, ex.: virusuri gripale
- virusuri cu transmitere sexuală, ex. HIV;
- virusuri transmise prin sânge: virusul hepatitei B;
- virusuri transmise de artropode, ex.: arbovirusurile
encefalitogene;
 - virusuri transmise vertical: materno-fetal, ex.: virusul rubeolos,
citomegalic.
Familiile importante din punct de vedere medical sunt:
Ribovirusuri
- picornaviridae, calciviridae, togaviridae, arteriviridae (virusul
arteritei ecvine), flaviviridae, bunyaviridae, orthomixoviridae,
rhabdoviridae, coronaviridae, reoviridae, retroviridae, paramixoviridae
(morbilivirus, pneumovirus, paramixovirus -“v. urlian”);
Dezoxiribovirusuri
- parvoviridae, hepadnaviridae, papovaviridae, adenoviridae,
herpesviridae, poxviridae;
Replicarea virusurilor
Ciclul replicativ viral. Curba de creştere de o generaţie cuprinde
trei faze: de eclipsă, de creştere liniară şi de platou. Faza de eclipsă
durează 10-20 minute imediat după infecţie, şi este un interval în care
virusul extracelular şi intracelular din sistem nu poate fi detectat. Faza de
creştere liniară debutează iniţial intracelular şi are o pantă diferită în
funcţie de particularităţile sistemului virus-celulă gazdă. În orice caz,
evoluţia liniară a apariţiei virionilor intracelulari sugerează că aceştia din
urmă sunt rezultatul asamblării din părţi componente şi nu urmarea
fisiunii binare. Faza de platou este dependentă ca durată şi aspect de
mecanismul eliberării virionilor progeni din celula gazdă: prin liză sau prin
înmugurire. Succesiunea evenimentelor ciclului replicativ a fost disecată
consecutiv aplicării unor tehnici biochimice şi folosirii trasorilor radioctivi.
De asemenea, utilizarea unor inhibitori ai sintezei ADN (ioddeoxiuridina),
ai sintezei ARN sau ai transcrierii (actinomicină), ai traducerii (puromicină
şi cicloheximidă), a reprezentat un instrument ideal pentru studiu.
Etapele fiecărei faze menţionate mai sus sunt practic dificil de separat.
De altfel, sincronizarea unor cicluri infecţioase paralele nici nu are loc în
realitate.
 Pentru raţiuni didactice, s-au descris în fiecare fază trei etape
(suprapuse uneori):
- faza de eclipsă: adsorbţia, internalizarea şi decapsidarea;
- faza de creştere liniară: sinteza proteinelor timpurii, transcrierea
genomurilor progeni pe matriţa genomului parental şi sinteza proteinelor
tardive (structurale);
- faza de platou: maturarea, asamblarea şi eliberarea.
CAPITOLUL II

INFECŢIA URLIANĂ

Definiţie. Infecţia urliană este o infecţie virală acută, generalizată,

care apare în principal la copiii de vârstă şcolară şi adolescenţi. Cea mai
frecventă manifestare a acestei boli este inflamaţia nesupurativă a
glandelor salivare, limitată de cele de mai multe ori la glandele parotide.
Boala este benignă şi autolimitată, iar 1-3 din persoanele infectate
au infecţie subclinică. Cele mai importante dintre manifestările mai puţin
frecvente sunt meningita şi orhiepididimita.
Ca şi în celelalte infecţii virale ale copilării, infecţia urliană are
evoluţie mai severă după pubertate, decât la copii, şi are mai frecvent
localizare extrasalivară.
Istoric. Pentru prima oară infecţia urliană şi caracterul ei
contagios a fost descris de Hippocrates în secolul V î.e.n. În perioada
1700, Hamilton a remarcat otita ca manifestare a infecţiei urliene.
Johnson-Good Pasture au demonstrat în 1934, prin metode
experimentale pe animale, prezenţa unui virus filtrabil în saliva celor
infectaţi. Habel a reuşit în 1945 cultivarea virusului urlian pe embrioni de
pui. Enders şi colaboratorii au demonstrat apariţia de anticorpi fixatori de
complement la pacienţi, după infecţia urliană. Au existat încercări de
preparare a unui vaccin cu virus omorât (anii ‘50), care au avut însă efect
limitat.
În 1966 Buymaka Ilman a reuşit prepararea unui vaccin cu virus
viu.
Etiologie. Virusul urlian este un virus al familiei Paramixoviridae,
care include următoarele genuri :
Paraminoxirus, alcătuită din virusul urlian, virus paragripal, virusul
bolii Newcastle;
 Morbilivirus, ce are ca reprezentant virusul rujeolic;
Pneumovirus ce are ca reprezentant virusul sincţial respirator.
Relaţii cu alte virusuri. Virusul urlian, mult studiat în anii trecuţi,
este astăzi recunoscut ca singurul agent etiologic al parotiditei urliene.
Andrewes şi colaboratorii, în 1955 îl clasifică între mixovirusuri, deoarece
cercetările din ultimi 10 ani au stabilit corelaţii între el şi alte virusuri din
acest grup. Kilham pune pentru prima oară, în 1949 problema unor relaţii
antigenice între virusul urlian şi virusul Newcastle, relaţii confirmate
ulterior serologic de alţi autori. El constată că serul convalescenţilor de
oreion poate neutraliza virusul maladiei Newcastle; puterea neutralizantă
a serului imun este distrusă de căldură, în timp ce factorul
antihemaglutinant este relativ stabil. Prin această observaţie se atrage
atenţia asupra posibilităţii unor erori de diagnostic în oreion în absenţa
izolării virusului. Vardosanidze nu semnalează acelaşi rezultat prin
efectuarea unor reacţii de neutralizare pe embrioni de găină cât şi prin
hemaglutinoinhibare cu serurile bolnavilor de parotidită sau de
meningoencefalită urliană, nu obţine reacţii pozitive cu virusul Newcastle.
Alte cercetări au stabilit înrudiri între virusul urlian şi un nou
mixovirus, virusul CA (Croup Associated Virus) izolat de Chanock în
1956 de la copii cu laringo-traheo-bronşită acută. Virusul CA este
deosebit antigenic de virusul urlian, dar existenţa unei fracţiuni
antigenice comune a fost sugerată când doi din 5 bolnavi de oreion au
prezentat o creştere a anticorpilor fixatori de complement pentru virusul
CA, iar 4 din 8 bolnavi au prezentat o creştere de 4 ori a anticorpilor HAI
pentru virusul CA. Cultivarea ambelor virusuri pe culturi de rinichi de
maimuţă determină un efect citopatic similar, cu singura deosebire că
virusul CA produce plaje celulare cu numeroase vacuole. Virusul CA se
cultivă pe embrioni de găină de 9-10 zile, în timp ce virusul urlian se
cultivă pe embrioni de 7-8 zile. Este de remarcat de asemenea,
caracterul hemaglutinant al lichidului amniotic infectat cu virusul urlian, în
timp ce virusul CA devine hemaglutinant numai după trecerea prin culturi
de rinichi de maimuţă.
În 1957 De Meio şi Walker semnalează legături antigenice între
virusul urlian şi virusul gripal de tip D, evidenţiate prin reacţii serologice
încrucişate. Gardner studiază prezenţa în sângele convalescenţilor de
oreion a anticorpilor fixatori de complement faţă de virusul urlian şi faţă
de virusul Sendai şi constată în 50% din seruri creşterea de 4 sau mai
multe ori a anticorpilor faţă de ambele antigene. Aceasta dovedeşte o
acţiune independentă a celor două feluri de anticorpi. Se pune problema,
dacă în cursul infecţiei urliene se formează ambele tipuri de anticorpi sau
dacă virusul urlian dă o reacţie anamnestică la populaţia infectată recent
cu virusul Sendai. În orice caz, este plauzibilă o înrudire antigenică, prin
existenţa unei componente antigenice comune ambelor virusuri.
Bader şi Morgan studiază acţiunea citopatică produsă de virusul
urlian pe unele linii celulare, comparativ cu alte mixovirusuri. În timp ce
virusurile Newcastle şi gripal au prezentat un efect citopatic pe celulele
HeLa şi L, virusul urlian nu a lezat decât celulele L. Autorii semnalează
însă, numeroase caractere comune ale acestor mixovirusuri, printre care
şi o specificitate a caracterului citopatic, prin existenţa unor receptori
celulari identici pentru toate trei virusurile. Trebuie să menţionăm, că s-
au obţinut aproape constant leziuni cu virusul urlian pe celule HeLa.
Toate faptele experimentale prezentate, stabilesc cu certitudine
încadrarea virusului urlian în grupul mixovirusurilor prin existenţa unor
caractere morfologice de cultură şi antigenice comune cu majoritatea
virusurilor din acest grup.
Grupul mixovirusurilor prezintă unele caractere comune, au formă
sferică, cu diametre variate şi cu unele elemente filamentoase cu
diametrul aproximativ egal cu a formelor sferice. Produc aglutinarea
hematiilor de pasăre şi a altor vertebrate. Au un habitat în tractul
respirator al mamiferelor şi păsărilor, dar produc şi infecţii generalizate.
Se cultivă în diferite gazde, mediul de elecţie fiind oul de găină
embrionat. încadrat în această mare familie, virusul urlian posedă, pe
lângă aceste caractere generale, particularităţi asupra cărora se va
insista în paragrafele următoare.
Structura virusului: virusul urlian este de dimensiuni
intermediare (120-200nm diametru), are un miez helicoidal de RNA, cu
spirale strâmte, închis într-o capsulă externă, formată din lipide şi
proteine. Virusul urlian are două componente capabile să fixeze
complementul, acestea sunt solubile sau s, antigen derivat din
nucleocapsidă, şi AgV derivat din suprafaţa hemaglutininei. Virusul poate
fi cultivat pe ouă embrionate şi pe o varietate de alte culturi de celule
mamifere. Virusul e stabil la temperatura de 4C mai multe zile şi rezistă
la –65C timp de mai multe luni sau ani. Cu toate acestea, încălziri sau
congelări repetate pot diminua activitatea virală.
Pentru diagnosticul virusologic se folosesc culturi de rinichi de
maimuţă, culturi de rinichi de embrion uman sau culturi celulare Hela.
Sunt posibile şi efecte citopatice ale virusului urlian, cum ar fi: incluziile
eozinofilice intracitoplasmatice sau fuziunea celulară în sinciţii gigante
multinucleate.
De obicei, prezenţa virusului urlian este confirmată prin testul HAI
(hemaglutinininhibiţia) care utilizează ser convalescent pentru a inhiba
adsorbţia eritrocitelor aviare pe suprafaţa celulelor epiteliale infectate cu
virusul urlian.
 Epidemiologie (Harrison). Omul este singura gazdă naturală a
virusului urlian. Boala este prezentă în toată lumea şi endemică în
aglomeraţiile urbane; epidemiile sunt mai puţin frecvente şi sunt în
general limitate la grupuri restrânse, care trăiesc în orfelinate, armată şi
şcoală. Boala apare mai frecvent în primăvară, în lunile aprilie–mai.
În ciuda faptului că oreionul este considerat în general mai puţin
contagios decât rujeola sau variola, această diferenţă este mai degrabă
aparentă decât reală, deoarece multe infecţii urliene (cel puţin 25%) tind
să rămână clinic inoperante. În urma studiilor, s-a constat să 80-90% din
populaţia adultă are semnele serologice ale unei infecţii anterioare cu
virusul urlian.
În 1985 incidenţa oreionului în SUA a atins cea mai scăzută
valoare de când a început comunicarea cazurilor. Totuşi, s-a observat în
următorii doi ani o recrudescenţă, astfel încât s-au repetat aproximativ
12.900 de cazuri în 1987.
Infecţia este rară înainte de vârsta de doi ani, dar frecvenţa ei
creşte după această vârstă, atingând un maxim între 10-19 ani.
Manifestările clinice apar mai frecvent la indivizii de sex masculin decât
la cei de sex feminin.
Virusul este transmis prin secreţia salivară infectată, cu toate că
izolarea lui din urină ar sugera şi această cale de transmitere. Virusul
urlian este rar izolat din scaun. Saliva este infectată cu aproape 6 zile
înainte de parotidita şi persistă în secreţiile salivare două săptămâni
după apariţia hipertrofiei parotidiene. Viruria persistă aproape 2-3
săptămâni la unii pacienţi. În pofida acestei secreţii prelungite de viruşi,
valoarea maximă a contagiozităţii apare cu o zi sau două înaintea
parotiditei şi regresează repede după mărirea glandei parotide.
O infecţie urliană manifestată clinic sau subclinic conferă o
imunitate de lungă durată, recidivele fiind foarte rare (excepţionale). O
parotidită unilaterală dă o imunitate la fel de bună ca şi cea obţinută
după o infecţie bilaterală.
Nu există purtători sănătoşi de virus urlian.
 Patogenie.
Virusul se transmite în mod natural prin contact direct, prin picături
nazofaringiene Pflügger, care pătrund în organism pe cale bucală şi
nazală.
Transmiterea virusului urlian necesită un contact mai intim decât
în cazul rujeolei sau varicelei, perioada cea mai contagioasă fiind cea
imediat precedentă instalării parotiditei sau cea de la debutul acesteia.
S-a sugerat că în perioada de incubaţie virusul se multiplică la nivelul
epiteliului tractului respirator superior, consecutiv instalându-se viremia şi
localizându-se semnele la nivel glandular şi nervos.
Histopatologie
Examenul histopatologic al glandelor salivare la pacienţi cu
infecţie urliană este rar efectuat, deoarece marea majoritate a cazurilor
are evoluţie benignă.
Examenul histopatologic al glandelor parotide arată edem
interstiţial difuz, precum şi exudat sero-fibrinos, format în principal din
celule mononucleare,. În lumenul ductal sunt acumulate neutrofile şi
resturi necrotice, iar epiteliul ductal prezintă modificări degenerative.
De regulă, celulele glandulare sunt respectate, dar pot prezenta
edem şi interesare în cadrul reacţiei inflamatorii interstiţiale. Modificările
de tip sinciţiu multinucleat sau incluzii eozinofilice intracitoplasmatice
vizibile ocazional în vitro pe culturi celulare infectate nu s-au semnalat in
vivo.
În afectarea pancreatică sau testiculară, aspectul microscopic
este aproape similar cu celula Reed-Sternberg din glanda salivară, cu
excepţia hemoragiilor interstiţiale şi prezenţa polimorfonuclearelor, care
sunt mai frecvent observate în otita. Pot să apară de asemenea mici arii
de infarctizare, cauzate de compromiterea aportului vascular prin
creşterea presiunii (edem) în testiculul acoperit de tunica albuginee,
lipsită de elasticitate. În cazurile severe poate surveni atrofia epiteliului
germinativ, însoţită de hialinizare şi fibroză.
Aspectul histopatologic în encefalita urliană este tipic pentru o
encefalită post-infecţioasă, caracterizată prin demielinizarea
perivenoasă, infiltrat mononuclear perivascular, precum şi creşterea
numărului celulelor microgliale, cu respectarea relativă a neuronilor.
CAPITOLUL III

ASPECTELE CLINICE ALE INFECŢIEI URLIENE

Perioada de incubaţie a infecţiei urliene este cuprinsă în medie

între 16-18 zile, cu limite între 2 şi 4 săptămâni.
Simptomatologie.
Simptomele prodromale sunt nespecifice şi includ subfebră (până
la 38C), anorexie, stare generală alterată, cefalee. În decurs de o zi
pacientul începe să acuze otalgii şi se poate observa uşoara tumefacţie
dureroasă a parotidei ipsilaterale. Glanda implicată devine foarte rapid
vizibilă, tumefiată, atingând maximul în 2-3 zile. Cea mai dureroasă
perioadă este cea în care are loc tumefierea rapidă a glandei. Aceasta
determină ridicarea şi proiectarea lobului urechii în sus şi în afară.
Afectarea glandelor salivare (Harrison, ed.XII)
Debutul parotiditei este de obicei brutal. Cu toate că poate fi
precedată de o perioadă prodromală cu indispoziţie (maleză), anorexie,
senzaţie de usturime şi durere la nivelul faringelui şi sensibilitate a
unghiului mandibulei, totuşi, în multe cazuri mărirea de volum a parotidei
este primul semn al bolii. Glanda se măreşte progresiv într-o perioadă de
1-3 zile. Dimensiunile glandei se normalizează într-o săptămână de la
atingerea valorii maxime. Limitele glandei afectate sunt cuprinse între
ureche, partea inferioară a mandibulei şi porţiunea inferioară a arcadei
zigomatice, deplasând deseori urechea în sus şi în afară. Pielea care
acoperă glanda nu este caldă şi eritematoasă, spre deosebire de
parotidita bacteriană. Poate să apară roşeaţa şi edemaţierea marginilor
orificiului ductului Stenon.
În general, durerea şi sensibilitatea sunt prezente, chiar dacă
uneori pot lipsi. Edemul din oreion a fost descris ca gelatinos, deoarece
la palpare rulează precum jeleul.
 Creşterea în volum poate interesa doar glandele submaxilare şi
sublinguale şi se poate extinde peste partea anterioară a toracelui,
producând edemul presternal. Interesarea doar a glandei submaxilare
pune problema diferenţierii oreionului de adenita cervicală acută. Edemul
glotic apare rar, dar poate necesita traheostomie. Parotidita este
bilaterală în 2-3% din cazuri şi rămâne unilaterală în restul cazurilor. A
doua glandă tinde să se tumefieze atunci când prima regresează, de
obicei la 4-5 zile de la debut. În general parotidita e acompaniată de o
febră de 37,8-39,4C, cu alterarea stării generale, cefalee şi anorexie,
dar manifestările pot fi absente în mod special la copii. Majoritatea
pacienţilor se plâng de dificultăţi de mestecare, înghiţire a alimentelor şi
de vorbire.
Orhiepididimita. În 30-40% din cazurile aflate la vârsta pubertăţii,
oreionul se complică cu otită. Interesarea testiculară apare de obicei la
7-10 zile după debutul parotiditei, deşi o poate preceda sau poate să
apară simultan cu aceasta. Ocazional, otita se manifestată şi în absenţa
parotiditei. Interesarea gonadică este bilaterală în 3-17% din cazuri.
Semnele premonitorii ale otitei constau în recrudescenţa asteniei,
apariţia frisoanelor, cefalee, greaţă şi vărsături. Frisoanele şi febra cu
temperatura între 39,4C-41C sunt frecvente.
Testiculul se tumefiază şi devine foarte dureros. Epididimul se
palpează uneori ca un cordon gros şi sensibil. Ocazional poate fi
prezentă epididimita fără orhită. Tumefacţia şi sensibilitatea persistă 3-7
zile şi se reduc treptat, concomitent cu descreşterea tumefacţiei,
scăzând şi febra în lisis, scăderea brutală a temperaturii fiind mult mai
rară.
Orhita urliană este urmată în jumătate din cazuri de atrofia
progresivă a testiculelor. Sterilitatea este rară, chiar în orhita bilaterală,
în cazul în care nu s-a produs atrofia semnificativă. Totuşi, apariţia
atrofiei bilaterale a testiculelor în urma infecţiei urliene determină
sterilitate şi oligospermie.
Testosteronul plasmatic este scăzut în orhita acută, dar se
normalizează la recuperare.
S-au înregistrat infarcte pulmonare în urma orhitei urliene.
Aceasta poate fi rezultatul trombozei venelor din plexurile prostatic şi
pelvian, asociat cu inflamaţia testiculară.
Priapismul este o complicaţie rară, dar mai dureroasă, a orhitei
urliene.
Afectarea pancreasului. Afectarea pancreatică poate fi o
manifestare gravă a virusului urlian, care rar se poate complica cu şoc şi
formarea de pseudochist. Trebuie suspectat la pacienţii cu abdomen
sensibil şi dureros, pe lângă probele clinice şi epidemiologice din oreion.
Este greu de dovedit, deoarece hiperamilazemia care caracterizează
pancreatita, este uneori prezentă în cursul unei parotidite.
De multe ori simptomele seamănă cu cele din gastroenterită. Deşi
diabetul şi insuficienţa pancreatică succed rar pancreatita urliană, mulţi
copii au făcut diabet după oreion.
Forme clinice.
Datorită tropismului larg al virusului urlian pentru întreg sistemul
nervos şi glandular al organismului, am văzut ce multitudine de forme
clinice poate provoca acelaşi agent patogen. Prin frecvenţa mare a
localizărilor extraparotidiene, astăzi parotidită epidemică este o boală a
întregului organism, care se evidenţiază prin localizări preferenţiale ale
virusului. Tocmai de aceea, descrierea amănunţită a formelor clinice ale
bolii s-ar suprapune descrierii diferitelor determinări ale virusului urlian.
Ţinând seama de acestea, se pot împărţii manifestările patologice ale
bolii în: parotidite epidemice simple; grupuri de localizare; localizări
izolate extraparotidiene.
 Dintre aceste forme clinice, parotiditele simple uni sau bilaterale
sunt formele comune care nu ridică probleme de diagnostic şi pot fi de
intensitate variabilă. Prezenţa acestei forme clinice evidente nu exclude
însă o localizare secundară, glandulară sau nervoasă a virusului,
coexistenţa unui proces patologic inaparent.
Localizările pe grupe glandulare sau pe diverse regiuni ale
sistemului nervos sunt considerate astăzi cele mai răspândite. Astfel,
prinderea glandelor submaxilare sau lacrimale în cursul parotiditei este o
eventualitate mai puţin obişnuită, iar asocierea parotidită-meningită-
orhită evidentă mai mult sau mai puţin clinic, este una din formele clinice
cele mai răspândite. Uneori episodul meningeal sau orhitic este net,
alteori greu decelabil prin probă de laborator sau prin semne clinice
discrete.
În sfârşit, trebuie să amintim localizările extraparotidiene, aşa
numitele orhite sau meningite primitive, fără parotidită, care ridică
probleme grele de diagnostic. Datorită dezvoltării cercetărilor de
laborator, şi mai ales a introducerii în practică a unor reacţii serologice
simple, punerea în evidenţă a virusului urlian, şi mai ales prezenţa
anticorpilor specifici, uşurează mult identificarea acestor forme clinice.
Unii autori au descris chiar forme febrile pure cu totul asimptomatice,
care în focare epidemice au reprezentat formele atipice de infecţie
urliană. Kelemen şi alţi autori clasifică diferitele forme clinice ale
parotiditei epidemice după evoluţia bolii. Se semnalează astfel:
- formele fruste, cele mai frecvente în copilărie şi adolescenţă, cu
tumefacţie parotidiană variabilă şi cu localizări extraparotidiene comune,
mai ales meningeale sau orhitice, dar cu o evoluţie scurtă şi benignă;
- formele abortive, în care simptomele, indiferent de localizare,
regresează rapid în 4-6 zile; se întâlnesc în timp de epidemie şi mai ales
la copii.
 - formele oculte sau inaparente, fără vreo manifestare clinică,
reprezintă în timp de epidemie o sursă de contagiune. Prezenţa
frecventă în salivă indică o atingere parotidiană cu multiplicarea virusului
la nivelul glandei, deci existenţa unei stări de boală inaparentă.
Formele fruste, răspândite în diferite viroze, evidenţiază o anumită
stare de excitaţie sau inhibiţie a sistemului nervos în momentul
contaminării cu virusul, ceea ce duce, în cadrul luptei între
microorganism şi organism la producerea unei boli minore. Nicolau
evidenţiază importanţa acestor forme clinice în viroză, deoarece indivizii
interesaţi reprezintă adevărate rezervoare de virusuri în colectivităţile
respective. Formele oculte şi abortive, evidenţiate prin reacţii specifice
de laborator, prezintă în afara importanţei epidemiologice şi o
însemnătate deosebită pentru bolnavi, fiind urmată de imunitate.
Formele grave sunt foarte rare în cadrul parotiditelor epidemice şi
se întâlnesc de obicei atunci când virulenţa microorganismului şi
rezistenţa scăzută a individului (mai ales adulţi) permit localizări multiple
şi repetate ale virusului la nivelul diferitelor organe. Aceste forme se
întâlnesc de obicei în cadrul determinărilor nervoase ale bolii. Formele
trenante pot fi întâlnite în oricare din determinările virusului, având o
evoluţie prelungită care nu au întotdeauna ca substrat o nouă localizare
a virusului sau apariţia vreunei complicaţii. Ele nu devin însă niciodată
adevărate forme cronice, formele trenante se întâlnesc mai ales la adulţi.
Diagnostic
Diagnosticul definitiv de oreion se pune prin izolarea virusului din
sânge, exudat faringian, secreţii din ductul lui Stenon, LCR, urină. Prin
imunofluorescenţă se pot detecta culturile de celule pozitive în 2-3 zile,
faţă de 6 zile cât necesită metodele uzuale. În plus, imunofluorescenţa
poate fi folosită pentru detectarea rapidă a Ag viral direct în celulele
orofaringiene.
 Detectarea serologică a infecţiei acute sau susceptibilitatea
acesteia pot fi date de o varietate de alte metode. Pentru celula Reed-
Sternberg un mai bun test este ELISA (enzime-linked imunosorbent
assay). Metodele de imunofluorescenţă sunt de asemenea uzuale şi pot
fi folosite pentru detectarea Ac specifice IgM şi IgG. Reacţia de fixare a
complementului determină cantitatea de Ac apăruţi ca răspuns la
componenţii antigenici S şi V pentru diagnosticul infecţiei acute sau
recente. Ac pentru Ag apar mai rapid, atingând valoarea maximă la
prima săptămână după apariţia simptomelor şi dispar după 6-12 luni. Ac
fixatori ai complementului pentru AgV ating valoarea maximă în 2-3
săptămâni după simptome, rămânând crescuţi cel puţin 6 săptămâni,
persistând apoi la nivele mai mici câţiva ani. Sunt recomandate recoltări
la intervale de 2-3 săptămâni. O creştere de 4 ori a titrului (prin orice
metodă) confirmă o infecţie recentă. Dacă o creştere este obţinută mai
târziu în timpul bolii, o creştere a Ac anti-AgV sau prezenţa Ac IgM
specifici sugerează o infecţie recentă. Testarea dermică constă în
injectarea intradermică de virus urlian omorât; dacă a existat o expunere
anterioară, va rezulta o reacţie întârziată de tip tuberculinic şi un titru
crescut anamnestic de virusul urlian. Testul dermic nu e relevant dacă e
folosit singur în determinarea statusului imun al individului, e inutil pentru
diagnosticul oreionului acut şi nu e comercializat în SUA.
Diagnosticul oreionului în timpul epidemiei este evident. Cazurile
sporadice trebuie diferenţiate de alte cauze de mărire a glandei parotide.
Parotidita poate fi cauzată şi de alte virusuri: influenzae, parainfluenzae,
coxsackie. Parotida bacteriană apare la pacienţii debilitaţi, cu alte boli
severe de bază: diabet zaharat necontrolat, accident vascular cerebral,
uremie. Poate apare ca urmare a intervenţiilor chirurgicale. Glandele
parotide sunt: umflate, calde, şi dureroase, iar prin orificiile ductelor
Stenon se poate scurge puroi. E prezentă leucocitoză cu PNM marcată.
De obicei boala e contactată în spital având drept agent cauzator
Stafilococ Aureus. Deshidratarea, urmată de creşterea vâscozităţii
secreţiilor în ductele salivare e un factor predispozant important. Calculii
din ductul salivar se pot detecta prin palpare sau prin injectarea unei
substanţe radioopace în ductul Stenon. Reacţiile medicamentoase pot
produce mărirea dureroasă de volum a parotidelor şi a altor glande
salivare.
1.“Oreionul iodului” este situaţia cea mai frecventă; poate fi
urmarea unei urografii i.v.
2.Guanetidina (anti-HTA) poate cauza mărirea dureroasă a
parotidelor. O anamneză atentă clarifică cauza acestor manifestări.
Adenită cervicală cauzată de:
- streptococi
- bacil difteric
- mononucleoză infecţioasă
- boala "ghearelor de pisică"
- celulita sublinguală (angină Ludwig)
- celulita canalului auditiv extern
se diferenţiază uşor de oreion la o examinare atentă.
Tumorile parotidiene şi infecţiile cronice ca actinomicoza au o
evoluţie mai lentă, cu o mărire progresivă a glandelor. “Tumoarea mixtă”
de parotidă e bine circumscrisă, nedureroasă şi de consistenţă fermă,
aproape cartilaginoasă la palpare.
Mărirea parotidelor plus febră, însoţită de inflamaţia glandei
lacrimale şi de uveită ( sindrom Mikulicz) apare în TBC, leucemie, boala
Hodgkin şi LES. Instalarea poate fi bruscă, dar nedureroasă şi de lungă
durată. “Febra neuroparotidelor” (având aceeaşi caracteristică) poate fi
pricina manifestării sarcoidozei; în acest caz mărirea parotidelor e
însoţită de paralizii unice sau multiple de nervii cranieni, mai ales ale
nervului facial (Heerfordt sd.). Edemul presternal poate fi manifestarea
unui limfom malign ce prinde limfonodulii retrosternali. Mărirea bilaterală
a parotidelor neînsoţită de febră se întâlneşte la pacienţii cu ciroză
hepatică , alcoolism cronic, malnutriţie, diabet zaharat,
hipertrigliceridemie, graviditate şi lactaţie.
Sindromul Sjogren este o inflamaţie cronică a parotidelor şi a altor
glande salivare, asociată cu atrofia glandei lacrimale şi apare frecvent la
menopauză. Apare stoparea secreţiei salivare şi lacrimale, uscăciunea
conjunctivelor şi corneei (Keratoconjuctivita sicca) şi a gurii (xerostomie).
Pot exista şi manifestări sistemice, ca poliartrita reumatoidă,
splenomegalie, leucopenie, anemie hemolitică. Cronicitatea procesului şi
apariţia la femei în vârstă fac diagnosticul diferenţial cu oreionul.
În fine, hipertrofia benignă a ambilor muşchi maseteri, probabil
datorate obiceiului de a strânge şi a scrâşni din dinţi, poate fi confundată
cu mărirea nedureroasă a parotidelor.
Orhita apărută în lipsa parotiditei rămâne de obicei
nediagnosticată. Testarea serologică poate să confirme ulterior
diagnosticul de oreion. Orhita poate să apară în asociere cu prostatita
acută bacteriană şi vasculita seminală. Este o complicaţie rară a
gonoreei. Inflamaţiile ocazionale ale testiculelor însoţesc pleurodinii,
leptospiroze, TBC, mieloidoză, febră remitentă (borelioză), vărsat de
vânt, bruceloză, coriomeningită limfocitară. Chlamydia trachlomatis poate
constitui un alt diagnostic diferenţial al epidemiei.
Date de laborator.
În parotidita necomplicată, numărul de leucocite sangvine e
normal sau uşor scăzut cu limfocitoză. Pacienţii cu orhită urliană pot
avea leucocitoză marcată cu devierea la stânga a formulei leucocitare. În
meningoencefalită, numărul de leucocite sangvine e în limite normale.
VSH e de obicei normal, dar creşte în cazul afectării
testiculare/pancreatice. Amilaza serică e crescută atât în pancreatită, cât
şi în parotidită. Poate fi crescută şi la pacienţii la care singura
manifestare e meningoencefalita şi probabil reflectă afectarea subclinică
a glandelor salivare. În contrast cu amilaza, lipaza serică e crescută doar
în pancreatită, în acest caz fiind însoţită posibil de hiperglicemie şi
glicozurie.
LCR conţine 0-2000 de celule/L , aproape toate mononucleare,
deşi ocazional, celulele polimorfonucleare predomină în stadiile de
început. Pleiocitoza din meningita urliană tinde să fie mai importantă
decât în meningitele aseptice cauzate de viruşii polio, coxsakie şi echo.
Numărul celulelor nu indică severitatea afectării SNC. În asociere cu
viruria urliană pot apărea: hematurie tranzitorie şi afectări uşoare şi
reversibile ale funcţiei renale, cum ar fi: incapacitatea de concentrare
maximală a urinii şi scăderea clearance-ului creatininei.

Tratament
Nu există tratament specific pentru infecţia cu virusul urlian. La
pacienţii cu parotidită trebuie făcută toaleta cavităţii bucale pentru
întreţinerea igienei sale, administrate analgezice şi regim alimentar uşor.
Pe perioada febrilă se recomandă repaus la pat; contrar credinţelor
populare, activitatea fizică nu influenţează dezvoltarea orhitei şi a altor
complicaţii. Pentru orhiepididimita acută dureroasă există mai multe
forme de tratament printre care:
- decompresia chirurgicală a testiculului
- infiltraţii cu - anestezice locale în cordonul spermatic
- estrogeni;
- ser de la convalescenţi;
- antibiotice cu spectru larg;
Deşi nedovedită prin studii, eficienţa glicocorticoizilor este mare în
diminuarea durerii şi a febrei, cât şi a dimensiunilor testiculului, redând
pacienţilor starea de bine clinic.
 Iniţial se administrează 60 mg Prednison pe zi. Ulterior, doza
poate fi scăzută treptat pe parcursul a 7-10 zile. Glucocorticoizii nu au
produs efecte adverse asupra pancreatitei sau meningitei coexistente,
dar nu s-au arătat eficienţi la pacienţii cu afectări meningeale, iar
întreruperea administrării lor e însoţită de reapariţia parotiditei
contralaterale. Artrita din oreion e de obicei uşoară şi nu necesită
tratament. Tiroidita urliană poate ceda spontan, dar remiterea rapidă se
obţine folosind glucocorticoizi.
Profilaxia. Vaccinul cu virus viu atenuat (Jeryl Dynn) e foarte
eficient în producerea de titruri mari de Ac împotriva virusului urlian la
indivizii seronegativi înaintea vaccinării şi oferă protecţie de 75–95%
indivizilor expuşi ulterior virusului urlian. Vaccinul a dus de asemenea la
creşterea nivelului de anticorpi la indivizi vaccinaţi deja. Vaccinul
produce o infecţie inaparentă. Parotidita post-vaccinare e rară, iar
afectări ale SNC nu au apărut ca şi complicaţii. Vaccinul oferă protecţie
excelentă pentru o perioadă de 17 ani şi nu interferă vaccinările
simultane pentru pojar, rubeolă şi poliomielită sau vaccinarea simultană
pentru variolă. Protecţia a fost demonstrată atât pentru copii cât şi pentru
adulţi.
Vaccinul cu virus urlian viu poate fi administrat oricând după
primul an de viaţă şi este de aplicat la copiii care se apropie de
pubertate, la adolescenţi şi la adulţii născuţi după 1956 care nu au avut
oreion clinic sau nu au fost vaccinaţi în trecut. Indivizii care trăiesc în
colectivităţi sau în instituţii trebuie vaccinaţi pentru că s-a dovedit că
izolarea fizică a pacienţilor cu oreion nu împiedică transmiterea infecţiei.
Vaccinarea e contraindicată la copii sub 1 an, pentru că interferă
cu Ac materni.
La indivizii cu istoric de hipersensibilitate la diverse vaccinări, la
cei cu boli febrile, leucemie, limfoame sau cancere generalizate, la cei ce
fac tratament cu glucocorticoizi, medicamente alchilante, antimetaboliţi
sau radioterapie, ca şi în timpul gravidităţii, vaccinarea e contraindicată.
 Nu se cunoaşte dacă vaccinarea previne infecţia după realizarea
expunerii, dar nu există contraindicaţii în această situaţie. În profilaxia
post-expunere nu s-au dovedit a fi eficiente nici administrarea de
imunoglobuline specifice virusului urlian şi nici a -globulinelor obişnuite
şi, de altfel, nici nu sunt recomandate.
Complicaţii. Virusul urlian tinde să invadeze ţesuturile glandulare;
ocazional pot apărea inflamaţii ale glandelor lacrimale, ale timusului,
tiroidei, sânului şi ovarelor. Orhita se manifestă prin persistenţa durerii în
zona inferioară a abdomenului şi prin febră, neavând ca rezultat
sterilitatea.
Virusul urlian e implicat şi în apariţia tiroiditei subacute;
diagnosticul se pune serologic, iar ocazional virusul poate fi izolat din
glanda tiroidă. În urma tiroiditei urliene pot să apară: mixedem,
manifestări oculare cum ar fi: dacrioadenită, nevrită optică, keratită, irită,
conjunctivită şi episclerită. Deşi acestea pot afecta temporar vederea, se
vindecă de regulă complet.
Miocardita urliană este relativ comună şi se evidenţiază prin
modificări tranzitorii ale ECG. În rare cazuri poate fi fatală; dar, de obicei,
nu are manifestări clinice şi nici nu alterează funcţia cardiacă. În mod
similar, manifestările hepatice sunt uşoare, icterul sau alte semne clinice
nu apar decât destul de rar.
Ca o complicaţie a oreionului, a fost descrisă purpura
trombocitopenică, iar la un pacient a fost descrisă o reacţie leucemoidă,
cu implicarea predominantă a limfocitelor. Cu oreionul au mai fost
asociate traheobronşita şi pneumonia interstiţială, mai ales în rândul
copiilor.
O manifestare rară, dar interesantă a oreionului este poliartrita,
adesea migratorie. Mai frecvent apare la bărbaţi, la 20-30 ani.
Simptomele articulare apar la 1-2 săptămâni după ameliorarea
parotiditei, de obicei fiind implicate articulaţiile mari. Afectarea durează 1-
6 săptămâni, apoi dispare complet, fără a lăsa sechele. Nu este clar
dacă artrita e datorată viremiei sau dacă e o reacţie de hipersensibilitate.
După oreion au fost raportate cazuri de glumerulonefrită acută
hemoragică în absenţa streptococului, dar legătura nu este foarte clară.
Complicaţii auriculare. În cursul infecţiilor urliene se întâlnesc
otalgii sau otite, acestea din urmă fiind infecţii secundare prin asociaţie
microbiană. Lepage şi Milochevitch descriu chiar un abces temporal de
origine otică într-o parotidită urliană. Se mai semnalează surditate
temporară, produsă de tulburări în urechea internă, în timp ce surditatea
completă ireversibilă se datorează, localizării virusului urlian la nivelul
labirintului sau nervului auditiv.
Diabetul juvenil. Rolul infecţiei urliene în declanşarea diabetului
juvenil este controversat. Este posibilă şi contribuţia virusului Coxakie B 4.
un contrargument îl reprezintă menţinerea frecvenţei diabetului juvenil
odată cu scăderea frecvenţei infecţiei urliene după introducerea
vaccinului.
Complicaţii tardive. Cu excepţia rarelor complicaţii ale SNC şi ale
câtorva pacienţi care au devenit sterili ca urmare a afectării testiculare
bilaterale, oreionul nu lasă sechele. Totuşi, infecţia urliană persistentă
poate fi cauza miozitei cu corpi de incluziune (o miopatie cronică
inflamatorie care apare cu precădere în decada a VI-a de viaţă).
Nu e dovedită ferm legătura între oreion în timpul gravidităţii şi o
frecvenţă mai mare a malformaţiilor congenitale la noi-născuţi. Nici
relaţia cauzală între infecţia urliană intrauterină şi fibroelastoza
endocardică nu a fost clar stabilită. Oreionul în timpul primului trimestru
de sarcină a fost asociat cu un risc crescut de avort spontan.
CAPITOLUL IV

AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Implicarea sistemului nervos central este cea mai frecventă

localizare extrasalivară a infecţiei urliene. Pentru a demonstra
neurotropismul remarcabil al acestui virus, Bang şi Bang au raportat
prezenţa pleiocitozei lichidului cefalo-rahidian la 51% din 255 de pacienţi
cu infecţie urliană şi fără semne şi simptome de meningită.
Meningita urliană exprimată clinic, apare la 1-10% din
persoanele cu parotidită urliană. Pe de altă parte, numai 40-50% din
pacienţii cu meningită urliană confirmată serologic şi prin izolarea virală,
au parotidită.
Simptomele meningitice pot apare înainte, în timpul, după sau în
absenţa parotiditei, de obicei se instalează la aproximativ 4 zile după
afectarea salivară, dar pot apare şi o săptămână înainte sau două
săptămâni după parotidită.
Sexul masculin este afectat de 3 ori mai frecvent decât cel feminin
dar distribuţia pe vârstă este aceeaşi ca în oreionul necomplicat.
Ritter a semnalat că meningita urliană cu parotidita este mai
frecventă primăvara, pe când meningita fără parotidită este mai
frecventă vara. Semnele şi simptomele meningitei urliene sunt cele
obişnuite şi anume cefalee, vărsături, febră, redoarea cefei.
Lichidul cefalorahidian are 10-2000 leucocite/mmc, predominante
sunt limfocitele, dar 20-25% din pacienţi pot avea predominanţă de
polimorfonucleare neutrofile (PMN).
Albuminorahia poate fi normală sau uşor crescută, iar 90-95% au
albuminorahia sub 70mg%.
6-30% din pacienţi au glucorahia scăzută (sub 40mg%), şi
aceasta pare a fi mai frecventă decât în alte meningite virale.
 Modificările lichidului cefalorahidian pot persista 5 săptămâni sau
chiar mai mult. În diagnosticul diferenţial trebuie luată în considerare şi
eventuala meningită bacteriană, în special în cazurile cu glucorahia mult
scăzută şi pleiocitoză marcată în special dacă predomină neutrofilele. De
asemenea trebuie luată în considerare etiologia TBC şi fungică, ca şi în
celelalte meningite cu predominanţă de mononucleare.
Afebrilitatea şi diminuarea simptomelor apare la aproximativ 3-10
zile de la debutul bolii.
Meningita are evoluţie benignă cu recuperare completă, fără
sechele.
Înainte de introducerea vaccinării cu vaccin viu atenuat, în 1967
(în SUA), infecţia urliană determina aproximativ 10% din meningitele
aseptice în Statele Unite ale Americii. La momentul actual, numai 1% din
meningitele aseptice sunt atribuite infecţiei urliene.
Encefalita urliană
Apare la 1/6.000 până la 1/400 cazuri de infecţie urliană, primul
procent reprezintă probabil o estimare reală. Se pare că există o
distribuţie bimodală în funcţie de momentul instalării:
- un grup de instalare precoce care coincide cu o instalare a
parotiditei;
- un alt grup cu o instalare tardivă de la 7-10 zile de la debutul
parotiditei.
Encefalită cu debut precoce apare prin afectarea neuronală
directă ca rezultat al invaziei virale, pe când encefalita cu instalare
tardivă este un proces post-infecţios demielinizant care apare datorită
reacţiei imunitare a gazdei.
Unii pacienţi mor după invazia virală primară a creierului, iar alţii,
care supravieţuiesc, produc anticorpi şi/sau produşi toxici neuronali şi
dezvoltă o reacţie autoimună.
 Simptomatologia este în general cea de encefalită non-focală
(difuză). Pe lângă modificările stării de conştienţă, semnele neurologice
pot include: convulsii, pareză, afazie şi mişcări involuntare. Pot exista
modificări ale lichidului cefalorahidian similare cu cele din meningita
necomplicată. De regulă, există febra înaltă, chiar hipertermie (40-41C).
Semnele neurologice şi febra se remit progresiv pe o perioadă de
1-2 săptămâni. Sunt posibile sechele ca retardul psihomotor şi convulsii.
Moartea survine în aproximativ 1,4% din cazuri.
În 1960 infecţia urliană era cea mai importantă cauză de
encefalită virală în SUA, fiind responsabilă de aproximativ 20-30% din
cazuri. Până în anul 1981 a ajuns la 0,5% din cazurile de encefalită
virală şi se situează pe locul 7 dintre cele mai comune etiologii.
Principalul factor responsabil de această evoluţie este programul de
vaccinare antiurliană.
Termenul de meningoencefalită este folosit în mod frecvent pentru
descrierea pacienţilor cu grade diferite de afectare a sistemului nervos
central. Acest termen ar trebuii eliminat în cazul infecţiei urliene, pentru
că determină confuzie între o afecţiune benignă (meningită) şi alta gravă
(encefalită).
Mulţi din pacienţii cu meningită urliană au o stare de somnolenţă,
ca şi în alte infecţii virale sau gripă. Prezenţa modificărilor importante ale
stării de conştienţă, sau alte manifestări indicând afectarea
supratenctorială, sugerează în mod clar afectarea encefalitică, făcând
inutil termenul ambiguu de meningoencefalită.
În infecţia urliană este posibilă surditatea temporală, iar surditatea
unilaterală definitivă survine la 1/20.000 din cazurile de oreion. Instalarea
simptomelor otice poate fi bruscă sau insidioasă, frecvent este prezent
vertijul.
Alte sindroame neurologice, rar asociate cu infecţia urliană, includ
ataxia cerebeloasă, paralizia facială, mielita transversă,
poliradiculonevrita ascendentă (sindrom Guillaume-Barre) precum şi
sindromul poliomielitic-like. Există şi cazuri de stenoză apeductală şi
hidrocefalie după infecţia urliană.
CAPITOLUL V

PARTEA SPECIALĂ

Obiectivele lucrării
Prezenta lucrare îşi propune să descrie caracterele clinice şi
paraclinice ale pacienţilor cu determinare meningeală sau encefalitică a
infecţiei urliene şi îşi propune pe urmă compararea meningitei urliene şi
a celorlalte meningite cu lichid clar de etiologie nebacteriană.
Material şi metode
Alegerea lotului. Am studiat retrospectiv un lot de 70 de pacienţi
cu determinare meningitică sau encefalitică în cadrul infecţiei cu virusul
urlian, internaţi în Clinica de Boli Infecţioase şi Tropicale "Dr. Victor
Babeş", în perioada ianuarie 1996-decembrie 1997.
Culegerea datelor s-a realizat folosind foile de observaţie ale
pacienţilor. Bolnavii au fost diagnosticaţi şi supravegheaţi din punct de
vedere epidemiologic, clinic şi paraclinic.
Metoda. Lotul de 70 de pacienţi s-a alcătuit prin selectarea
cazurilor la care determinarea meningitică sau encefalitică a infecţiei
urliene a fost manifestă. Ne-am propus să studiem evoluţia clinică a
semnelor şi simptomelor ce caracterizează infecţia urliană complicată cu
meningită sau encefalită, cât şi caracterul lichidului cefalo-rahidian,
acesta din urmă din punct de vedere macroscopic şi biochimic. Aceste
date au fost culese printr-o anamneză amănunţită, un examen clinic
complet la care s-au adăugat examene paraclinice (uzuale, amilazemie,
HAI şi puncţie lombară în dinamică). Aceste date au fost analizate
statistic cu ajutorul programului Epi Info şi editate cu programul Word
7.0.
Analiza caracteristicilor lotului de studiu.
Epidemiologie (vârstă, sex, sezonalitate, mediu de provenienţă).
 Repartiţia pe grupe de vârstă s-a făcut în funcţie de următoarele
decade: decada I (0-9 ani), decada II (10-19 ani), decada III (20-29),
decada IV (30-39 ani), decada V (40-49 ani), şi în funcţie de perioadele
de creştere: copii (cei de sub 14 ani) şi adolescenţi-adulţi (peste 14 ani).
În decada I s-au întâlnit 44 de cazuri, în decada a II-a - 20 de cazuri, în decada
a III-a - 3 cazuri, în decada a IV-a - 2 cazuri şi în decada a V-a - 1 caz. Copiii au fost în
număr de 61 , iar adolescenţi-adulţi - doar 9.

VÂRSTĂ Nr.cazuri Frecvenţă (%)

0-9 44 63
10-19 20 29
20-29 3 4
30-39 2 3
40-49 1 1
TOTAL 70 100

Copii 61 87
Adolescentadult 9 13
TOTAL 70 100
Tabel. Repartiţia pe grupe de vârstă
Se remarcă din distribuţie predominanţa bolii în prima decadă (0-9
ani), reprezentând 63%. Această proporţie se măreşte considerabil dacă
întindem intervalul până la 14 ani, ajungând la 87%, pe când adulţii
reprezintă doar 13% din totalul bolnavilor. Limita superioară a vârstei s-a
situat în decada a V-a, unde s-a notat un singur caz. Explicaţia acestei
constatări ar fi contagiozitatea mare a virusului urlian şi recidivele foarte
rare ale bolii datorită imunităţii de foarte lungă durată pe care o dă o
primă infecţie a virusului. Astfel copiii care nu au fost încă infectaţi şi care
se află într-o colectivitate, sunt expuşi îmbolnăvirii mai mult decât adulţii.
Motivele probabile pentru care adolescenţii şi adulţii s-au îmbolnăvit, au
fost scăderea imunităţii şi absenţa bolii în copilărie
Lotul cuprinde un număr de 24 de pacienţi de sex feminin şi 46
pacienţi de sex masculin. Repartiţia pe sexe evidenţiază o predominanţă
a bolii la sexul masculin, 65% din total, şi 35% la sexul feminin,
rezultatele concordând cu datele din literatura de specialitate

Sex Nr. cazuri Frecvenţă (%)

Masculin 46 65
Feminin 24 35
Total 70 100
 În privinţa sezonalităţii s-a remarcat o creştere a numărului de
cazuri în vară cu 29 de cazuri ce reprezintă 41%, iar în primăvară s-au
notat doar 18 cazuri ce reprezintă 25,7%, ceea ce nu concordă cu datele
din literatura de specialitate, unde se notează majoritatea cazurilor în
primăvară.

An
LUNĂ Total
96 97
Ianuarie 8 3 11
Februarie 3 1 4
Martie 2 3 5
Aprilie 3 1 4
Mai 4 5 9
Iunie 8 8 16
Iulie 6 2 8
August 2 3 5
Septembire 1 0 1
Octombrie 1 1 2
Noiembrie 0 1 1
Decembrie 2 2 4
TOTAL 40 30 70
 Clinic
Modul de debut al meningitei a fost în marea majoritate a cazurilor
brusc în proporţia de 95,7% şi insidios în doar 4,3% din cazuri.

Modul de debut Nr.cazuri Frecvenţă (%)

- brusc 67 95,7
- insidios 3 4,3
TOTAL 70 100

În 54% din cazuri parotidita a precedat meningita, în 20% din

cazuri meningita a apărut concomitent cu parotidita, iar în 12% din cazuri
meningita s-a manifestat înaintea parotiditei.
În cazul debutului bolii cu parotidită, durata până la meningită a
fost în medie de 6 zile, cu un minim de 2 zile şi un maxim de 13 zile.
Glanda cel mai frecvent afectată a fost parotida, urmată de submaxilară,
pancreas şi testicul. Combinaţiile cele mai frecvent întâlnite au fost cele
între meningită cu parotidită, meningită-parotidită şi submaxilită,
meningită cu submaxilită, meningită-parotidită-submaxilită şi pancreatită.
La debutul meningitei majoritatea pacienţilor au prezentat unul sau mai
multe semne de iritaţie meningeală. Printre aceste semne, fotofobia a
fost mai puţin frecventă (25%), datorită, probabil, dificultăţii de exprimare
a copiilor.

Simptomatologia Debut Perioada de stare

Febră 84,3% 45,7%
Cefalee 78% 57%
Vărsături 78% 50%
Fotofobie 25% 11%
Brudzinski 14%
Redoare de ceafă 72%
Kernig 40%
 În perioada de stare proporţia pacienţilor care prezentau febră a
fost de 45,7% faţă de 84,3% care prezentau febră la debutul bolii.
 În marea majoritate a cazurilor valoarea febrei a fost între 38,2-
39C, într-un singur caz febra a atins valoarea de 40C
Frecvenţa febrei la debutul bolii
Frecvenţa febrei în perioada de stare
 Proporţia pacienţilor cu cefalee a scăzut de la 78% la 57%, fapt ce
se explică prin aplicarea probabilă a unui tratament simptomatic până la
internare.
Frecvenţa cefaleei la debutul bolii

Frecvenţa cefaleei în perioada de stare

 Vărsăturile au fost prezente la începutul bolii în proporţie de 78%
şi au scăzut în perioada de stare la un procent de 50%.

Frecvenţa vărsăturilor la debutul bolii

Frecvenţa vărsături în perioada de stare

 Fotofobia a fost prezentă la debutul bolii într-un procent de 25%,
iar la internare a scăzut la 11%.
Frecvenţa fotofobiei la debutul bolii

Frecvenţa fotofobiei în perioada de stare

Semnul de iritaţie meningeală cel mai frecvent întâlnit a fost

redoarea cefei care s-a putut decela la 51 de pacienţi (72%)
 pe când semnul Kernig s-a întâlnit la mai puţin (40% din pacienţi),
iar
Frecvenţa semnului Kernig

semnul Brudzinski doar la 14% din pacienţi.

Frecvenţa semnului Brudzinski
 La debutul meningitei s-au mai observat şi următoarele semne şi
simptome: dureri abdominale - 13%, ameţeli - 11,3%, greaţă - 8,7%,
epigastralgii - 2,6%, inapetenţă - 1,7%, vertij - 1,7%, gonalgii - 0,9%,
obnubilaţie - 0,9%, convulsii - 0,9%, somnolenţă şi stare generală
alterată.
 Paraclinic
Pe lângă examenele uzuale, s-au efectuat amilazemia, puncţii
lombare în dinamică şi reacţie de hemaglutinoinhibare (HAI).
Pentru evidenţierea sindromului inflamator s-au efectuat la
internare următoarele determinări serologice: hemoleucograma
completă, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), fibrinogenul,
proteina C reactivă (PCR).
În cadrul examenelor paraclinice de rutină s-a efectuat şi
determinarea glicemiei şi a exudatului faringian.
Viteza de sedimentare a hematiilor s-a cercetat la toţi pacienţii,
constatându-se valori normale (20mm/oră) la 77% dintre aceştia, valori
cuprinse între 21-30mm/oră la 10% dintre ei, valori cuprinse între 31-
40mm/oră la 11%, şi la un singur pacient VSH-ul a avut valoarea de
60mm/oră. Din datele de mai sus reiese că VSH-ul este normal sau uşor
crescut în infecţiile virale. Valoarea crescută a VSH-ului s-ar datora,
probabil, unei infecţii bacteriene (streptococică) asociate meningitei.
Determinarea fibrinogenului şi a proteinei C reactive s-a efectuat
la un număr scăzut de pacienţi (3-6), iar în aceste cazuri valorile
constatate s-au încadrat în limite normale. De asemenea, aproape toţi
pacienţii au prezentat valori normale ale glicemiei.
Amilazemia s-a determinat la 61 de pacienţi, cu următoarele
valori: amilazemia de până la 90 de unităţi/l s-a întâlnit la 11 pacienţi
(18%). Amilazemia cu valori între 90-200 u/l s-a întâlnit la 29 de pacienţi
(47%), iar cu valori mai mari de 200u/l s-a întâlnit la 21 pacienţi,
reprezentând 35%. Se poate deduce din datele de mai sus, că infecţia
urliană determină o creştere a amilazemiei în marea majoritate a
cazurilor (82%), creştere care este şi mai importantă dacă este afectat şi
pancreasul.

Analiza lichidului cefalo-rahidian (LCR)

 Puncţia lombară s-a efectuat la internare şi la aproximativ 7 zile.
Prima puncţie s-a făcut aproape la toţi pacienţii, iar ce-a de-a doua - la
un număr de 44 pacienţi. S-au cercetat următorii parametri: tensiunea
lichidului cefalo-rahidian, aspectul macroscopic, albuminorahia,
glicorahia, celularitatea şi clorurorahia.

Caracterele macroscopice
1. Tensiunea. Lichidul a fost predominant normotensiv (40 de
cazuri din 70, ce reprezintă 57,1%), cu tendinţă la creştere (26 de cazuri
din 70, ce reprezintă 37,1%), doar un număr foarte mic de cazuri (4 ce
reprezintă 5,7%) a prezentat lichid hipotensiv. S-a observat o corelaţie
între tensiunea lichidului şi numărul de elemente. Eşantioanele cu lichid
normotensiv având, global, un număr mai mic de elemente decât cel cu
lichid hipertensiv (vezi tabelul).

Tensiune Minim 25% Mediana 75% Maxim Medie Std.dev.

normotensiv 7 162 366,5 639 1800 474,3 394,1
hipertensiv 40 205 575 890 2050 620,6 511,2
hipotensiv 10 217 468 908,5 1305 562,7 541
 Cazurile cu lichid hipotensiv nu au avut număr de elemente semnificativ mai
mic decât celelalte.
Tensiunea lichidului cefalo-rahidian Nr. cazuri
Scăzută 4
Normală 40
Crescută 26

La a doua puncţie lombară doar 2 din 44 au mai avut lichid

hipotensiv, aceştia fiind dintre pacienţii cu lichid normotensiv (un caz)
sau hipertensiv (celălalt caz) la prima puncţie lombară. Dintre pacienţii cu
lichid hipotensiv la prima puncţie lombară, doar unul a mai efectuat a
doua puncţie lombară, la aceasta din urmă recoltându-se lichid
normotensiv.
2. Aspectul.
Aspectul lichidului a fost predominant opalescent, 42 din 70
(60%), doar 37% din pacienţi (26 din 70) prezentând la prima puncţie

lombară un aspect clar al lichidului cefalo-rahidian. Două cazuri (3%) au

prezentat lichid hemoragic foarte probabil în accidente de puncţie. Doar
la unul dintre ele s-a efectuat a doua puncţie lombară, recoltându-se
lichid clar.
Aspectul lichidului s-a dovedit şi el dependent de numărul de
elemente (în medie peste 400, conferind lichidului aspect opalescent).

Aspectul Minim 25% Mediana 75% Maxim Medie Std.dev.

clar 7 44 121 300 710 1897 194,2
opalescent 80 400 595 1019 2050 702,2 433,2

Kruskal-Wallish (echivalent x2  27,939)

P0,000000
Analiza statistică a datelor a arătat distincţia semnificativă din
punct de vedere al numărului de elemente între loturile de lichid clar şi
opalescent.
3. Celularitatea.
a). Numărul de elemente.
În 10% din cazuri, numărul de elemente a fost corespunzător
unei reacţii meningeale: 4 cazuri între 10-20 elemente şi 3 cazuri între
40-50 elemente.
N r . e le m e n t e

la p rim a p u n c ţie lo m b a r ă

2 0

c
1 5
a

z
1 0
u

r
5
i

0
< 2 0 0 < 4 0 0 < 6 0 0 < 8 0 0 < 1 0 0 0 < 1 2 0 0 < 1 4 0 0 < 1 6 0 0 < 1 8 0 0 < 2 0 0 0

n r. e le m e n t / m m c

În prima grupă, diagnosticul afectării meningeale a fost susţinut

de prezenţa cefaleei (două cazuri din 4), vărsăturilor (toate cele 4 cazuri)
şi fotofobiei (2 cazuri din 4). La nici unul din cei 4 pacienţi nu s-au
evidenţiat semne de iritaţie meningeală (redoare de ceafă, Kernig,
Brudzinski). Unul dintre aceşti pacienţi a prezentat coafectarea
encefalică manifestată prin somnolenţă. În cea de-a doua grupă, doi
dintre pacienţi au prezentat concomitent cefalee, vărsături, fotofobie (fără
semne de iritaţie meningeală), cel de-al treilea neprezentând nici unul
din semnele de mai sus dar prezentând coafectarea encefalică
manifestată prin somnolenţă.
10% din cazuri au prezentat un număr foarte mic de elemente
(50-100), dintre aceşti pacienţi 3 au prezentat valori crescute ale
albuminorahiei (1 pacient cu 0,66g/dl şi 2 cu 0,99g/dl). Procentul de
cazuri cu număr de elemente sub 300/mmc atingând 22,9%. Aproape
jumătate din cazuri, 45,7%, au prezentat un număr de elemente sub 400,
contravenind oarecum literaturii de specialitate. Majoritatea cazurilor
(80%) au prezentat sub 800elemente/mmc. Procentul cazurilor cu număr
de elemente sub 1000 atingând 90%. Astfel că doar 10% din cazuri
depăşeşte această din urmă valoare.
Global se observă că pe lotul studiat, reprezentarea grafică a
numărului de elemente relevă două maxime de incidenţă, primul
corespunzând unei celularităţi de 200-600 elemente/mmc, iar al doilea
corespunzând la 1000-1400 elemente/mmc. Un singur caz a depăşit
valoarea de 2000 elemente/mmc (2050mmc).
b) Tipul celular.
Tipul celular preponderent în lotul studiat, caracteristic pentru
meningita urliană din punct de vedere al ponderii limfomonocitelor,
respectiv prezenţa în exclusivitate a acestora, se regăseşte doar în
63,1% din cazuri (36 cazuri din 57 la care s-a precizat tipul celular),
26,3% din cazuri (15 cazuri din 57) au prezentat limfomonocite în
procent de 95-99%, existând 3 cazuri cu limfomonocite în intervalul 90-
95% şi alte 3 cazuri în interval 80-90%. La a doua puncţie lombară, doar
3 pacienţi din 24 (4,3%) au prezentat în formula leucocitară
polimorfonucleare (PMN). Ponderea limfomonocitelor fiind însă de 98%.
Cele arătate mai sus subliniază dinamica celularităţii lichidului
cefalo-rahidian, răspunsul în polimorfonucleare fiind ceva mai intens la
debut şi diminuând până la dispariţie paralel cu evoluţia bolii.
Caractere biochimice
1. Albuminorahia.
Lotul studiat se dovedeşte neomogen din punctul de vedere al
albuminorahiei, ponderile cazurilor cu reacţia Pandy negativă, cu "",
"", "" , fiind practic egală. O valoare normală a albuminorahiei
(0,33g/dl) s-a

regăsit într-un procent de 27,6 (13 cazuri din 47), o valoare cuprinsă
între 0,60-0,66 regăsindu-se la 17% (8 din 47 de cazuri), 0,99 g/dl la
21,2% din pacienţi (10 cazuri din 47). La 27,6% din cazuri (13 cazuri din
47) albuminorahia a depăşit 1g/dl (în 3 cazuri depăşind chiar 2g/dl:
2,31g/dl)
2.Glicorahia.
62,8% dintre pacienţi (27 pacienţi din 43) au prezentat o
glicorahie de 0,60g/dl (valoarea considerată "normală" de către
laboratorul spitalului). Un singur caz a avut o glicorahie peste această
valoare (0,66g/dl), restul de 15 cazuri (34,9%) având glicorahie sub
valoarea precizată mai sus, astfel, între 0,50-0,59 s-au găsit 7 cazuri,
între 0,4-0,49 s-au găsit 5 cazuri şi sub 0,40 - 3 cazuri (dintre care 2
pacienţi cu glicorahie de 0,25g/dl). Se observă că, un număr de 8
pacienţi (18,6%) prezintă o glicorahie sub 0,50g/dl.

Considerându-se glicorahia raportată la nivelul glicemiei, obţinem următoarele

rezultate:
Glicorahia
Număr cazuri
ponderată
30-39% 2
40-49 2
50-59 4
60-69 9
70-79 11
80-89 10
90-99 1
> 100 1
TOTAL 40

Se observă că datele de mai sus contravin celor din literatura de

specialitate, în sensul că un raport glicorahie-glicemie cuprins între 45%
şi 55% este prezent doar la 5 pacienţi (12,5% din cazuri), 2 pacienţi
având

valoarea raportului mai sus menţionat - sub 45% (minimum 37,5%),

restul de 82,5% (33 din 40 de cazuri) prezentând un raport glicorahie-
glicemie peste 55%. Global raportul mai sus menţionat are o valoare de
incidenţă maximă 70-79% (11 pacienţi din 40 ce reprezintă 27,5%).

3. Clorurorahia
Valoarea cea mai frecvent întâlnită (31,8%, corespunzătoare la 14
pacienţi din 44) a fost de 7,2mg/dl, coincizând cu valoarea normală
furnizată de laborator. Un număr de 7 pacienţi (15,9% din total) au avut
clorurorahia cuprinsă între 6,5 şi 7 (6,43mg/dl). A existat 1 pacient cu
clorurorahia de 5,08. Restul de 22 (50%) prezentând clorurorahia de
peste 7,02mg/dl. Astfel la intervalul 7,03-7,05 s-au găsit 16 pacienţi
(34,1%), la intervalul 7,5-8 - 5 pacienţi şi 1 pacient a prezentat
clorulorahia de peste 8 (8,09mg/dl).
 Valoarea clorurorahiei pe număr de cazuri

Puncţia lombară nu este un test de diagnostic de certitudine

pentru infecţia urliană dar este obligatorie.
4. Reacţia de hemaglutinoinhibare.
Au fost testaţi serologic 56 de pacienţi. Dintre aceştia, 38 au fost
negative, din cei 38 de pacienţi, 26 au rămas negativi la a doua testare,
iar 12 au prezentat valori pozitive.
10 pacienţi dintre cei negativi la prima testare au fost externaţi la
cerere şi nu s-a mai putut efectua a doua testare. La 18 pacienţi prima
testare a avut valori pozitive, iar la 8 dintre ei titrurile de anticorpi
antivirus urlian au crescut în dinamică:
- la 5 pacienţi titrul a crescut de 4 ori faţă de valoarea iniţială;
- la 2 pacienţi a crescut de 2 ori faţă de valoarea iniţială;
- la 1 pacient creşterea a fost de 1-2 ori valorea iniţiale;
- 10 pacienţi cu valoarea iniţială pozitivă nu au mai putut fi testaţi
a doua oară.
- exudatul faringian efectuat de rutină la copii a evidenţiat
prezenţa streptococului -hemolitic.
Reacţie de hemaglutinoinhibare este un test diagnostic de
certitudine pentru infecţia urliană.
 5.Durata internării
Durata medie de internare a fost de 9 zile cu un minim de 2 zile şi
un maxim de 16 zile.

Durata internării Număr pacienţi %

0-6 zile 17 24
7-12 zile 42 60
Peste 12 zile 11 16
TOTAL 70 100

42 de pacienţi au fost internaţi timp de 7-12 zile (60%), 17

pacienţi, ce reprezintă 24%, au fost internaţi maxim 6 zile, iar 11 pacienţi,
ce reprezintă 16%, au fost internaţi mai mult de 12 zile. S-au înregistrat
de asemenea cazuri de externare la cerere.
Aproape toţi pacienţii, exceptând cei care s-au externat la cerere,
au avut o stare net ameliorată şi se aflau în stare de convalescenţă.

Tratamentul.
Tratamentul aplicat acestor pacienţi a fost pe de o parte, a bolii de
bază şi pe de altă parte, tratamentul afectării sistemului nervos central,
cu depletive, corticoterapie şi simptomatic.
1. Depletive.
Au fost administrate la un număr de 50 de pacienţi, 71,4% (în cele
mai multe cazuri), la 32 din 50 de pacienţi ce reprezintă 64%, tratamentul
cu depletive s-a încheiat în aceeaşi zi. În restul cazurilor durata
administrării a fost de 2 zile în 7 cazuri, 3 zile în trei cazuri, 4 zile în două
cazuri, 5 zile în 3 cazuri şi 6 zile în 3 cazuri.
 2. Corticoterapia.
Corticoterapia s-a folosit în 4 cazuri, şi anume în 5,7% din cazuri.
Aceşti pacienţi au prezentat un număr foarte mic de elemente cu
albuminorahie moderată (PANDY "", "") sau cu manifestări clinice
sugestive (starea generală profund alterată, cu devierea capului, sindrom
extrapiramidal, tulburări de vorbire şi de concentrare).
S-au folosit:
- dexametazonă în 2 cazuri;
- hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) în 2 cazuri;
- prednison, într-un caz,
3. Antialgice şi antiinflamatoare.. Toţi pacienţii au primit antialgice,
cel mai frecvent a fost folosit algocalmin în 90%, precum şi AINS, ca
indometacin, fenilbutazonă, aspirină, cât şi paracetamol.
Evoluţia sub tratament a fost spontan favorabilă, neînregistrându-
se complicaţii şi nici decese în urma acestei boli.

Studiu comparativ
Compararea meningitei urliene cu meningitele de etiologie virală
fără precizarea agentului etiologic şi meningitele neprecizate.
 Culegerea lotului martor s-a făcut în Clinica de Boli Infecţioase şi
Tropicale "Dr. Victor Babeş" - Bucureşti, pe perioada ianuarie-decembrie
1997. Dintr-un număr total de 144 de cazuri de meningită internate în
clinică (exceptând meningitele din infecţia HIV), 96 au prezentat lichid
clar la prima puncţie lombară. Din aceste 96 de cazuri am exclus 20 cu
meningită de etiologie bacteriană.
Din cele 76 cazuri de infecţie virală (meningite), rămase, 29 au
fost determinate ca fiind cu virusul urlian, 2 cazuri au fost cu virusul West
Nil, dintre cazurile rămase, 15 au fost considerate de etiologie virală, cu
agent etiologic rămânând neprecizat, iar 30 au rămas fără o orientare
către o etiologie bacteriană sau virală.
Compararea se va face între meningita urliană şi celelalte două
meningite (virale şi agent etiologic necunoscut), din punct de vedere
etiologic, clinic şi paraclinic.

Studiu epidemiologic
Repartiţia pe grupe de vârstă în ce priveşte meningita urliană
evidenţiază predominanţa cazurilor în intervalul 0-14 ani (25 cazuri), care
este de 86% din cazuri, peste 14 ani s-au găsit 4 cazuri (14%). Vârsta
minimă la care s-a întâlnit afecţiunea a fost la 3 ani, cu un caz, cea
maximă la 47 de ani (1 caz).
Cazurile de etiologie virală cu agent etiologic neprecizat au avut
repartiţia pe grupe de vârstă în felul următor: sub 14 ani - 6 cazuri (35%),
între 15-25 - 8 cazuri (47%), peste 25 ani 3 cazuri (18%). S-a notat un
caz când debutul bolii a fost în primul an de viaţă. Cea mai mare vârstă
la care s-a întâlnit boala a fost de 70 de ani (1 caz). Deci, meningita
urliană predomină până la 14 ani, iar meningita virală cu agentul
neprecizat predomină după vârsta de 14 ani; în ce priveşte meningita
fără orientare etiologică în intervalul 0-14 ani s-au notat 5 cazuri (17%),
în intervalul 15-25 s-au notat 10 cazuri(33%), iar peste 25 ani - 15 cazuri
(50%).
Comparativ cu meningita urliană, meningita fără orientare
etiologică apare cel mai frecvent după vârsta de 25 de ani.
În ce priveşte distribuţia pe sexe, în cadrul etiologiei urliene
predomină sexul masculin, conform literaturii de specialitate, în timp ce
în cadrul celorlalte categorii predomină sexul feminin (vezi grafic şi
tabel).

Meningită
Cu agent
Vârstă Fără orientare
Urlian etiologic TOTAL
etiologică
neprecizat
0-14 24 5 4 33
>14 ani 5 12 26 43
TOTAL 29 17 30 76

În ce priveşte repartiţia sezonieră cazurile au următoarea distribuţie:

Anotimp Număr cazuri Frecvenţă
Primăvară 9 31%
Vară 13 45%
Toamnă 2 7%
Iarnă 5 17%
TOTAL 29 100
 Celelalte cazuri de etiologie virală cu agentul etiologic rămas neprecizat s-a
distribuit în felul următor:
Anotimp Număr cazuri Frecvenţă
Primăvară 4 24%
Vară 5 29%
Toamnă 5 29%
Iarnă 3 18%
TOTAL 17 100

Ca o remarcă, meningita cu virusul urlian prezintă o incidenţă

maximă vara cu un procent de 45%; meningită de etiologie virală cu
agent neprecizat are o incidenţă crescută atât în vară cât şi în primăvară
şi toamnă. Procentul fiind respectiv de 29;24;29%.
În ce priveşte meningita fără orientare etiologică s-au notat:

Anotimp Număr cazuri Frecvenţă

Primăvară 3 10%
Vară 18 60%
Toamnă 5 17%
Iarnă 4 13%
TOTAL 30 100%

Reiese din acestea, că meningita fără orientare etiologică precum

şi meningită urliană au incidenţă maximă în vară, în timp ce restul
etiologiilor considerate de natură virală au o distribuţie sezonieră relativ
omogenă.
Din punct de vedere al provenienţei pacienţilor, meningita urliană
s-a întâlnit mai des în mediu urban, cu 27 cazuri (93%), iar în mediul
rural s-au notat doar 2 cazuri (7%).
Meningita virală cu agentul etiologic neprecizat a avut o frecvenţă
de 59% din cazuri în mediul urban şi 41% în cel rural. Cazurile cu
meningită fără orientare etiologică au fost mai frecvent întâlnite în mediul
urban, 17 cazuri (57%) şi 13 cazuri (43%) în mediul rural.
 Reiese din acestea, că predomină atât cazurile de meningită
urliană, cât şi celelalte în mediul urban. De fapt, însă, diferenţele între
cele două medii nu ar fi atât de mari dacă pacienţii din mediul rural s-ar
trata în mediul urban.

Studiu clinic
Manifestările clinice la debutul bolii s-au caracterizat prin prezenţa
febrei, cefaleei, vărsăturilor şi fotofobiei. Aceşti parametrii au fost mai
mult sau mai puţin importanţi, în funcţie de tipul virusului incriminat în
apariţia meningitei. Astfel, în meningita urliană s-a notat febră la 27
pacienţi ce reprezintă 93%, în meningita de etiologie virală cu agentul
neprecizat, 15 pacienţi au prezentat febră (88%). Aşadar, ambele loturi
au prezentat febră la debutul bolii, valorile ei fiind cuprinse între 38,2-
39C.
 De asemenea, meningita fără orientare etiologică a prezentat un
procent mare de pacienţi febrili (77%), apropiat de cel de meningita
urliană, fapt care denotă prezenţa febrei la o mare parte dintre pacienţii
cu meningită, caracterul ei fiind, însă moderat.
Cefaleea şi vărsăturile, în infecţia urliană, au fost prezente într-o
proporţie de 79% şi 86%. În meningita determinată de celelalte virusuri,
82% au prezentat cefalee şi 65% - vărsături.
Deci, cefaleea şi vărsăturile însoţesc, de obicei meningitele de
etiologie virală, indiferent de tipul virusului, fapt ce se remarcă şi în
meningitele de etiologie neprecizată. Fotofobia a fost mai puţin frecventă
la debut, atât în infecţia urliană cât şi în cea de etiologie virală cu agentul
neprecizat, fiind reprezentată în proporţie de 31% şi 12%. De asemenea,
în meningitele fără orientarea etiologică, fotofobia a fost foarte puţin
frecventă, cu un procent de 30% din cazuri. Această proporţie a
frecvenţei fotofobiei s-ar datora nu atât lipsei prezenţei ei, cât dificultăţii
copiilor de a o descrie.
În perioada de stare, din 93% din pacienţii febrili cu meningită
urliană, doar 76% mai prezentau febră; pe când din 88% cu meningită de
etiologie virală simplă, febrili, doar 82% mai prezentau febră;
Se notează de asemenea, o scădere a frecvenţei pacienţilor febrili
cu meningită fără orientare etiologică (67%).
Această mică scădere se datorează, probabil, aplicării unui
tratament simptomatic până la internare.
Se notează o scădere asemănătoare a frecvenţei cefaleei,
vărsăturilor şi fotofobiei de la debut până la internare; proporţiile pentru
cefalee ajung la 74% în infecţia urliană, 71% în meningitele virale simple
şi 77% pentru cele fără orientare etiologică. Pentru vărsături se notează
următoarele proporţii: 62% în meningită urliană, 41% în cele de alte tipuri
virale şi 53% fără orientare etiologică.
 Fotofobia denotă aici următoarele valori: 14% în meningita
urliană, 6% în meningita cauzată de alte virusuri şi 23% în meningita fără
orientare etiologică.
Obiectiv în meningita urliană, redoarea de ceafă a fost prezentă în
86% din cazuri; în meningita de etiologie virală simplă - 88% şi în
meningita de origine necunoscută - 83% din cazuri.
Acest semn clinic apare, deci, mai frecvent, atât în infecţia urliană,
cât şi în cea de alte etiologii virale, precum şi în meningitele fără
orientare etiologică.
Proba Kernig apare la 20% din pacienţii cu meningită urliană, la
52% cu meningită virală simplă şi la 33% din pacienţi cu meningită de
etiologie neprecizată. Aceste proporţii mici se datorează, probabil, lipsei
cooperării pacienţilor. Dar, totuşi, se notează o frecvenţă crescută a
acestui semn în meningitele de etiologie virală simplă, decât în meningita
urliană.
Semnul Brudzinski apare la 3% din cazurile de meningită urliană,
la 29% din cazuri, cu meningită virală, alta decât urliană, şi la 20% din
cei cu meningită fără orientare etiologică.
Din cele de mai sus rezultă, că semnul Brudzinski pare a fi mai
puţin caracteristic meningitei urliene.
Frecvenţa semnelor şi simptomelor după tipul meningitei de debut.
Tipul meningitei Virală cu
Fără orientare
Urliană agentul
etiologică
Semne şi simptome neprecizat
Febră 93% 88% 77%
Cefaleea 79% 82% 90%
Vărsături 86% 65% 47%
31% 12% 30%
Fotofobie
Frecvenţa semnelor şi simptomelor după tipul meningitei în perioada de
stare.

Tipul meningitei Virală cu

Fără orientare
Urliană agentul
etiologică
Semne şi simptome neprecizat
Febră 76% 82% 66%
Cefaleea 74% 71% 76%
Vărsături 62% 41% 53%
Fotofobie 14% 6% 23%
Redoare de ceafă 86% 88% 83%
Kernig 20% 52% 30%
Brudzinski 3% 29% 20%
 Frecvenţa semnelor şi simptomelor în perioada de stare

Studiu paraclinic
Pentru un diagnostic corect, pe lângă celelalte analize uzuale care
se fac la orice bolnav, puncţia lombară este obligatorie, ea deţinând rolul
decisiv în diferenţierea etiologică a bolii. În general, se fac două puncţii:
una la internare şi alta după aproximativ 7 zile.
La prima puncţie lombară, aspectul lichidului cefalo-rahidian în
meningita urliană a fost clar la 7 cazuri, opalescent la 21 de cazuri şi
hemoragic la un caz (probabil accident de puncţie). În meningita virală cu
agentul etiologic neprecizat lichidul a fost clar la 10 pacienţi, opalescent -
la 4 pacienţi, tulbure - la 1 pacient, hemoragic - la 1 pacient şi xantocrom
- la 1 pacient.
Se remarcă din cele expuse, că nu apar cazuri de meningită
urliană cu lichid tulbure sau xantocrom. Meningita fără orientare
etiologică a prezentat lichid clar la 13 pacienţi, opalescent - la 14
pacienţi, serocitrin - la 1 pacient, hemoragic - la 1 pacient şi xantocrom -
la 1 pacient.
 Deci, diferenţa dintre o meningită urliană şi una fără orientare
etiologică în ce priveşte aspectul LCR este că la cea de-a doua puncţie
lichidul ar putea apare xantocrom sau serocitrin.
Totuşi, ambele au o proporţie mare de lichid opalescent.
Cea de-a doua puncţie s-a putut efectua doar la 20 de pacienţi cu
meningită urliană, la care s-au obţinut 19 cazuri cu lichid clar şi un caz cu
lichid opalescent.
Pentru meningita virală cu agentul etiologic neprecizat, a crescut
proporţia pacienţilor cu lichid clar, numărul de cazuri ajungând la 14;
lichidul a fost găsit opalescent doar la 2 pacienţi din cei 4 găsiţi la prima
puncţie, şi hemoragic la 1 pacient, datorită probabil unui accident de
puncţie.
În ceea ce priveşte meningita fără orientare etiologică, lichidul
cefalo-rahidian a avut aspect clar la 19 dintre pacienţi, opalescent - la 7
pacienţi, hemoragic - la 2 pacienţi şi xantocrom - la 1 pacient.
Datorită tratamentului aplicat în timpul internării, aspectul lichidului
se ameliorează simţitor, atât la meningita urliană, cât şi la cea de alte
etilologii.
Tensiunea lichidului la prima puncţie lombară pentru meningita
urliană a fost normală la 13 pacienţi, crescută la 15 pacienţi şi scăzută la
un pacient. În meningita virală cu agent etiologic neprecizat, tensiunea a
fost normală la 15 pacienţi, crescută - la 2 pacienţi şi la nici unul nu a
fost scăzută. Pentru meningita fără orientare etiologică, tensiunea a fost
normală la 12 pacienţi, crescută - la 17 pacienţi şi scăzută la 1 pacient.
Din aceste date se observă, că tensiunea LCR atât în meningita
urliană cât şi în celelalte meningite virale sau fără orientare etiologică,
poate fi găsită normală sau crescută.
La cea de-a doua puncţie se notează o normalizare a tensiunii
atât în meningita urliană, în care nu mai găsim decât 2 pacienţi cu
tensiune crescută, cât şi în meningita fără orientare etiologică, unde
găsim 9 pacienţi cu lichid hipertensiv, nici unul n-a mai avut lichid
hipotensiv; în cazul meningitei virale cu agentul etiologic neprecizat, s-a
notat, însă, paradoxal, o creştere a numărului pacienţilor cu lichid
hipertensiv, de la 2 la 3 pacienţi.
Aspectul LCR după tipul de meningită la prima puncţie
Meningită Virală cu
Fără orientare
Urliană agentul
etiologică
Aspectul LCR neprecizat
Clar 24% 59% 43%
Opalescent 72% 24% 47%
Serocitin - - 3%
Hemoragic - 6% 3%
Xantocrom - 6% 3%
Tulbure - 6% -

Meningită Virală cu
Fără orientare
Urliană agentul
etiologică
Tensiunea neprecizat
Normală 45% 88% 40%
Crescută 52% 12% 57%
Scăzută 3% - 3%
TOTAL 100% 100% 100%

Aspectul LCR după tipul de meningită la a doua puncţie

Meningită Virală cu
Fără orientare
Urliană agentul
etiologică
Aspectul LCR neprecizat
Clar 95% 82% 66%
Opalescent 5% 12% 24%
Serocitin - - -
Hemoragic - 6% 7%
Xantocrom - - 3%
Tulbure - - -

Meningită Virală cu
Fără orientare
Urliană agentul
etiologică
Tensiunea neprecizat
Normală 85% 64% 69%
Crescută 10% 18% 31%
Scăzută 5% 18% -
TOTAL 100% 100% 100%
 Celularitatea LCR. Din punct de vedere al celularităţii, la prima
puncţie lombară, pentru virusul urlian, nici un pacient nu a avut sub 10
elemente; 3% au prezentat între 10-49 elemente/mmc; 10% au prezentat
între 50-99 elemente/mmc; 41% au prezentat între 100-499
elemente/mmc; 28% au prezentat între 500-999 elemente/mmc; 17% au
prezentat peste 1000 elemente/mmc.
Pentru meningita virală cu agentul etiologic neprecizat, sub 10
elemente/mmc nu a fost nici un caz, între 10-49 elemente/mmc au fost
6% din cazuri; între 50-99 elemente/mmc - 12% din cazuri, între 100-499
elemente/mmc - 65%; între 500-999 elemente/mmc - 18%; peste 1000
elemente/mmc - nici un caz.
În ce priveşte meningita fără orientare etiologică, 3% au avut sub
10 elemente/mmc, 3% - între 10-49 elemente/mmc, 10% - între 50-99
elemente/mmc, 47% - între 100-499 elemente/mmc, 27% - între 500-999
elemente/mmc şi 10% - peste 1000 elemente/mmc.
La a doua puncţie lombară, 21% dintre pacienţii cu meningită
urliană au prezentat sub 10 elemente/mmc; 28% - între 10-49
elemente/mmc; 14% - între 50-99 elemente/mmc; 7% - între 100-499
elemente/mmc; nici unul între 500-999 şi nici unul - peste 100
elemente/mmc.
Dintre pacienţii cu meningită virală cu agentul etiologic neprecizat,
nici unul nu a avut sub 10 elemente/mmc, 12% au avut între 10-49
elemente/mmc; 18% - între 50-99 elemente/mmc, 53% - între 100-499
elemente/mmc; 12% - între 500-999 elemente/mmc, 6% - peste 1000
elemente/mmc.
Pentru meningita fără orientare etiologică, 4% au avut sub 10
elemente/mmc; 29% - între 10-49 elemente/mmc; 7% - între 50-99
elemente/mmc; 32% - între 100-499 elemente/mmc; 21% - între 500-999
elemente/mmc şi 7% - peste 1000 elemente/mmc.
 Din datele obţinute reiese că, la prima puncţie lombară, majoritatea pacienţilor
au prezentat între 100-499 elemente/mmc, atât în cazul meningitei urliene cât şi a
celorlalte etiologii; la a doua puncţie lombară s-a observat o scădere semnificativă a
celularităţii la pacienţii cu meningită urliană (de la 41% la 7%), pe când la meningitele
virale cu agentul etiologic neprecizat şi cele fără orientare etiologică, s-au decelat
scăderi nu mai puţin semnificative ale numărului de elemente.
Meningită virală
Meningită fără
cu agentul
Meningită urliană orientare
etiologic
Nr. elemente etiologică
neprecizat
prima a doua prima a doua prima a doua
puncţie puncţie puncţie puncţie puncţie puncţie
0-9 - 6 - - 1 1
10-49 1 8 1 2 1 8
50-99 3 4 2 3 3 2
100-499 12 2 11 9 14 9
500-999 8 - 3 2 8 6
peste 1000 5 - - 1 3 2
TOTAL(cazuri) 29 20 17 17 30 28

Tipul celular
La prima puncţie lombară limfomonocite în proporţie de 100% s-
au găsit la 59% din cazurile de meningită urliană, la 47% din meningitele
virale cu agentul etiologic neprecizat şi la 52% din meningitele fără
orientare etiologică.
La cea de-a doua puncţie 100% - mononuclearele s-au găsit la la
85% din pacienţii cu meningită urliană, la 38% din meningitele virale cu
agentul etiologic neprecizat, şi la 68% din meningitele fără orientare
etiologică.
Iar dacă considerăm valoarea de peste 80% - mononucleare,
observăm că majoritatea cazurilor rămase se încadrează între aceste
valori (80-99%), atât la prima, cât şi la a doua puncţie lombară.

Meningită virală
Meningită fără
cu agentul
Meningită urliană orientare
Limfocitele etiologic
etiologică
neprecizat
prima a doua prima a doua prima a doua
 puncţie puncţie puncţie puncţie puncţie puncţie
sub 79% - - 13% 6% 14% 4%
80-99% 41% 15% 40% 56% 34% 28%
100% 59% 85% 47% 38% 52% 68%
TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Albuminorahia. La prima puncţie lombară albuminorahia a fost

normală sau uşor crescută atât în meningita urliană, cât şi în cea de alte
etiologii.
La a doua puncţie lombară s-a notat o netă ameliorare a albuminorahiei la
toate cazurile.
Meningită virală
Meningită fără
cu agentul
Meningită urliană orientare
etiologic
Albuminorahia etiologică
neprecizat
prima a doua prima a doua prima a doua
puncţie puncţie puncţie puncţie puncţie puncţie
0,2-0,4 36% 50% 33% 53% 21% 46%
0,6-0,99 36% 50% 50% 20% 42% 25%
1-2 23% - 17% 27% 26% 29%
>2 5% - - - 11% -
TOTAL(cazuri) 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Reacţia PANDY. La prima puncţie lombară a fost negativă pentru

7 cazuri de meningită urliană, un caz de meningită virală cu agent
etiologic neprecizat şi 4 cazuri de meningită fără orientare etiologică. În
marea majoritate a cazurilor a fost moderat pozitivă cu ""; intens
pozitivă, cu "" s-a găsit la meningita virală cu agent etiologic
neprecizat şi la cea fără orientare etiologică.
În ce priveşte glicorahia se observă că în cazul etiologiei urliene, cât şi în
cazul celorlalte etiologii virale, raportul glicorahie-glicemie are o valoare cu incidenţă
maximă în intervalul 60-79%; în timp ce pentru cazurile cu etiologie neprecizată
incidenţa maximă se situează în intervalul 40-59%. Probabil că o pondere însemnată a
etiologiei bacteriene în această din urmă grupă (etiologie care se însoţeşte în mod
caracteristic de scăderea glicorahiei), are ca urmare deplasarea la stânga a maximului
de incidenţă.
Raport glicorahia/glicemie Urliană Virală cu Fără orientare
agentul etiologică
 neprecizat
20-39% 1 0 1
40-59% 2 1 7
60-79% 11 2 3
80-99% 5 0 1
>100% 2 0 0

Pe de altă parte, concordanţa dintre etiologia urliană şi celelalte

etiologii virale în ceea ce priveşte distribuţia valorilor raportului
glicorahie/glicemie arată că diferenţele faţă de literatură nu sunt decât
urmarea modului particular de etalonare a laboratorului de biochimie în
spitalul "Dr.Victor Babeş"
Clorurorahia a fost în limitele normale atât în meningita urliană,
cât şi în celelalte două grupe.
 CONCLUZII

1. Din punct de vedere epidemiologic, meningitele apar mai

frecvent la copiii de sex masculin în prima decadă de viaţă.
2. Incidenţa maximă a bolii este în vară.
3. Meningita urliană se asociază cu parotidita urliană.
4. Debutul meningitei urliene este predominant brusc.
5. Cel mai frecvent, meningita apare după parotidită, existând
rare cazuri în care precede parotidita sau apare concomitent cu
ea.
6. Semnele şi simptomele de iritaţie meningeală cele mai
frecvente prezente în meningita urliană sunt: redoarea de
ceafă, cefaleea şi vărsăturile.
7. Lichidul cefalo-rahidian în meningita urliană este frecvent
opalescent, normotensiv cu albuminorahie moderat crescută.
8. Celularitatea LCR variază între 0-2000 de elemente/mmc şi ar
condiţiona aspectul lichidului.
9. Reacţia de hemaglutinoinhibare este test de diagnostic de
certitudine în ciuda faptului că poate fi negativă la prima
testare.
10. Tabloul clinic complet de encefalită urliană nu s-a întâlnit în
aceşti doi ani luaţi în studiu.
11. Evoluţia bolii sub tratament este în general favorabilă.
12. Diferitele aspecte ale bolii în ceea ce priveşte etiologia
întrunesc, de fapt, o similitudine de manifestări clinice şi
paraclinice, cu mici variaţii funcţie de stadiul bolii.
 BIBLIOGRAFIE

1. Beard CM et al. - The incidence and outcome of mumps orchitis in

Rochester, Minnesota, 1935-1974. Mayo Clin Proc 52:3, 1877.
2. Blaskovici D, -Socol F. et Kociskova D. - Acta Virologica, 1961, 5,
294.
3. Căruntu FL., Jipa G. - Diagnosticul practic al bolilor febrile, Ed.
Medicală, 1964.
4. Chiotan, Mircea - Boli infecţioase, Curs universitar, Bucureşti, Editura
Shik, 1998.
5. Chiotan, Mircea - Boli infecţioase. Editura Naţional, Bucureşti, 1998
6. Chiotan, Mircea - Tulburări de glicoreglare în cursul parotiditelor, com.
USSM "Zilele de Diabetologie", mai 1975.
7. Chiotan, Mircea - Meningitele. Principii de diagnostic şi tratament,
Munc. Sept 1987 23,38.
8. Chiotan, Mircea - Tratamentul meningitelor, Medicina Modernă, 1996,
3, nr.4-5.
9. Davis LE, Harms AC, - CHIN TDY. Transient cortical blindness and
Cerebelar Ataxia Associated with mumps. Arch.of.ophthalmol. 1971;
85:366.
10. Dick CE. şi col. - Aerosol transmision of Rhinovirus Colds, J.Inf.Dis,
1987, 156, 442.
11. Duca M. - Diagnosticul de Laborator al Infecţiilor Virale.
Microbiologia, 1979,2, 65.
12. Donohue WL., Playfair FD, Whitaker L. - Mumps Encephalitis.
J.Pediatr. 1995:45:395
13. Duminică AL., Bocârnea C. - Boli infecţioase, Ghid Practic,
Ed.med., 1983.
14. Gordon SC, Lauter CB - Mumps arthritis: unusual presentation as
adult still's disease. Ann. Intern. Med. 97:45, 1982.
15. Harrison's - Principles of internal Medicine, Ediţia a XII-a, Vol I.
16. Hoeprich P. - Infectious Disease -ed.III, 1983.
17. Johnstone JA, RISS CAC, Dunn M - Meningtis and encephalitis
associated with meningitis infection, Arch.Dis.Child., 1972,47,647.
18. Mandell, Douglas and Bennett's - Principle and Practice of
Infections Diseases, Fourth edition, pag.1496-1500.
19. Marinescu G. - Oreionul văzut ca neurocrinită epidermică,
Rev.Bacteriologia, Virusologia 1986, 31, 51.
20. Mignon Griua - Parotidita epidemică, 1964.
21. Nicolau S. - Elemente de inframicrobiologie generală, Editura
Academiei, Bucureşti 1956.
22. Overman JR - Viremia in human mumps infection, ARCH. intern.
med. 1958.102,354.
23. Silverman AC. - Mumps Complicated by Preceding Myelitis.
N.Engl., J.med. 1949:241:262.
24. Timoms GD, Johnson KP. Aqueductal stenosis and Hidrocephalos
after Mumps. Encephalithis. N.Engl. 1970:283 - 1506.
25. Voiculescu Marin - Boli infecţioase, vol. I, Editura Medicală,
Bucureşti, 1989.
26. Voiculescu Marin - Tendinţe şi perspective în terapia infecţiilor,
Viaţa Med. 1980, 27, 97.
27. Voiculescu Marin - Interferonii în clinică, Viaţa Med. 1986, 33, 529.
28. Wilfert CM. - Mumps meningoencephalitis with low cerebrospinal -
Fluid glucose; Prolonged pleocytosis and Elevation of protein. M.Engl,
J.Med. 1969:280:855.
29. Williams L. şi col. - Respiratory Viruses and Sudden Infants Death
- Britt. Med.J. 1984, 288, 1491.
30. *** - Rapid Diagnosis of Virus Diseases / Lancet 1975,1411.