Şcoala Postliceală Sanitară de Stat "Grigore Ghica Vodă" Iaşi

Sindromul Gastrointestinal in boli infectioase

Profesor coordonator Student: Scortanu Iuliana

Natalia Cucos Anul II

ANUL UNIVERSITAR

2021-2022
Introducere:
Bolile infecțioase gastrointestinale pot să fie infecții cu agenți patogeni ce colonizează
tubul digestiv care pot produce toxine sau toxiinfecții alimentare determinate de consumul de
alimente sau băuturi contaminate cu microorganisme patogene (Staphylococcus aureus, Bacillus
cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum).
Gastroenteritele sunt boli infecțioase caracterizat prin iritarea și inflamarea mucoasei
gastrice și/sau a intestinului subțire. Etiologia este determinată în principal de virusuri, bacterii,
dar și de ciuperci sau paraziți. Simptome care apar în gastroenterite: diareea (principalul
simptom), greață, vărsături, dureri abdominale, febră, deshidratare, lipsă de energie.
Diareea acută este definită ca evacuare anormală de scaune normale sau apoase de cel puțin trei
ori în 24 de ore . În funcție de durata simptomelor diareea se clasifică în: diaree acută (până în 14
zile); diaree persistentă (între 14-30 zile); diaree cronică (peste 30 de zile).
Diareea infecțioasă este una din principlele cauze de morbiditate și mortalitate la nivel
mondial la copiii sub 5 ani . Se previne prin utilizarea unei surse sigure de apă potabilă precum și
prin respectarea normelor de igienă. Tratamentul de cele mai multe ori este de substituție. Diaree
prezintă mai multe forme clinice: diaree acută infecțioasă (ex.: holeră), dizenterie (ex: infecții
cu Shigella sp., Campylobacter, E coli), diaree persistentă (ex.: salmoneloze). Dacă infecția se
află în intestinul subțire, simptomele includ diaree apoasă și/sau vărsături. Infecțiile din intestinul
gros, de obicei, duc la dizenterie (volum fecal mic, cu mucus și de multe ori sânge). Unele boli
urmează anumite condiții predispozante (terapia cu antibiotice: colita pseudomembranoasă).
Marea majoritate a gastroenteritelor infecțioase sunt autolimitante, nu necesită un
tratament specific. Pierderea de apă și electroliți duce la deshidratare, care poate pune în pericol
viața pentru copii, vârstnici, pacienți imunocompromiși sau cei cu patologii cronice grave.
 

Gastroenteritele virale

Cea mai frecventă cauză a gastroenteritelor sunt virusurile (75-90%). Norovirusul și

rotavirusul produc majoritatea gastroenteritelor virale, urmați de astrovirus și adenovirusul
enteric La pacienți imunocompromiși pot să producă gastroenterite și citomegalovirus ori
enterovirus (3).
Virusul afectează intestinul subțire, localizandu-se la nivelul vilozitatilor intestinale,
enterocite, pe care le infecteaza și le distruge . Astfel apa și electroliții nu se mai absob și rămân
în lumenul intestinal, iar malabsorbția carbohidraților agravează simptomele cauzând diaree
osmotică. În infecțiile virale, diareea apoasă este cel mai frecvent simptom; scaunele rareori
conțin mucus sau sânge.
Prin afectarea enterocitelor în aproximativ 5-10% din cazuri, se instalează o intoleranță
temporară la lactoza (intoleranță la lactoză secundară) pe o perioada limitată de 1- 2 săptămâni.
După două săptămâni de la patologie copiii prezintă următoarele simptome tipice: slăbiciune,
determinată de scaune apoase diareice; balonare și durere abdominală, borborism, flatulență
excesivă, erupții cutanate (4).
Epidemiologie și aspecte clinice în gastroenteritele virale acute la copii sunt prezentate în tabelul
nr. I.

Rotavirus

Infecția cu rotavirus este cea mai frecventă cauză de diaree sporadică, severă și
deshidratantă la copiii mici din întreaga lume (incidență maximă la copii cu vârsta între 3 până la
15 luni). Diareea durează 5-7 zile. Pot să apară vărsături (90% dintre pacienți) și febră mare > 39
° C (30% dintre pacienți). Incidența a scăzut cu aproximativ 80% de la introducerea imunizării
cu rotavirus . Rotavirusul este extrem de contagios; majoritatea infecțiilor apar pe cale fecal-
orală. Adulții pot fi infectați după un contact strâns cu un copil infectat.

Profilaxia infecțiiei cu rotavirus

Sunt disponibile două vaccinuri orale de rotavirus viu atenuat, care sunt eficiente
împotriva majorității tulpinilor responsabile pentru infecție. În România imunizarea cu rotavirus
este vaccinare obțională. Sunt disponibile două vaccinuri Rotarix și RotaTeq.
Rotarix este un vaccin monovalent ce conține tulpină de rotavirus uman RIX4414 (viu atenuat)
pulbere şi solvent pentru suspensie orală. Schema de vaccinare constă în două doze. Prima se
poate administra începând cu săptămâna 6, iar cea de-a doua după 4 săptămâni de la prima și să
se finalizeze înainte de vârsta de 24 săptămâni .
RotaTeq este un vaccint pentavalent ce conține tulpinile G1, G2, G3, G4, P1A de
rotavirus uman-bovin recombinant (viu), soluţie orală. Schema de vaccinare constă în
administrarea a trei doze. Prima doză poate fi administrată de la vârsta de 6 săptămâni, dar nu
mai târziu de 12 săptămâni. Următoarele doze la intervale de cel puţin 4 săptămâni între
administrări. Este de preferat ca schema de vaccinare să fie încheiată înainte de vârsta de 20- 22
săptămâni, dar se poate administra ultima doză până la vârsta de 32 săptămâni .

Norovirus

Norovirusul cea mai frecventă cauză de gastroenterită acută virală, sporadică și

epidemică la toate grupele de vârstă; totuși un număr mare de cazuri este înregistrat la copii între
6 și 18 luni. Numărul de cazuri la copii a crescut după introducerea administrării vaccinurilor cu
rotavirus.
Infecția cu norovirus prezintă simtomatologie acută, cu durată de 24-48 ore, manifestată
prin vărsăturilor, crampe abdominale și diaree. La copii, vărsăturile sunt simptomul principal, în
timp ce la adulți, diareea predomină de obicei. Pacienții pot prezenta, de asemenea, febră, cefalee
și mialgii.
 Virus Sezon Perioada Căi de Vârsta Durata Intoleranță Caracteristicii
predominant de transmitere copiilor la lactoză
incubare secundară
Rotavirus Toamnă-iarnă 1-3 zile Fecal-oral 6-24 luni 5-7 zile Da Diaree severă
Aerogenă ? endemic
Norovirus Tot timpul 12-48 ore Fecal-oral Toate 1-4 zile Nu Vărsături (simptomul
anului (80% Apă vârstele specific);
iarna) Fructe de mare Determină cele mai multe
Alte alimente focare de gastroenterită non-
Aerogenă? bacteriană
Endemic și epidemic
Astrovirus Iarna 4-5 zile Fecal-oral Toate 5-6 zile Da Endemic și epidemic
Apă vârstele

Adenovirus Vara 3-10 zile Fecal-oral <2 ani 6-9 zile Da Endemic
Enteric serotip
40 și 41
Tabelul nr. I - Epidemiologie și aspecte clinice în gastroenteritele virale acute la copii (7)
 

Adenovirus
Semnul distinctiv al gastroenteritei cu adenovirus este diareea cu durată de 1-2
săptămâni. La copii pot să apară vărsături ușoare, după 24-48 ore de la debutul febrei. Febra este
moderată. Pacienții pot prezenta simptome respiratorii. Simptomele sunt, în general, ușoare, dar
pot dura mai mult decât în cazul altor cauze virale de gastroenterită.
Infecțiile cu adenovirus apar pe tot parcursul anului, cu o ușoară creștere în timpul verii. Sunt
afectați în primul rând copii cu vârstă sub 2 ani.
 
 Astrovirus
Astrovirusul poate infecta persoanele de toate vârstele. Infecția este mai frecventă în
timpul iernii. Simptomatologia este similară cu o infecție ușoară cu rotavirus.
 

Tratamentul de substituție al gastroenteritei virale include: săruri de rehidratare orală (SRO),

regim dietetic, probiotice, zinc.
Se recomandă odihnă la pat, administrare de fluide cu glucoză și electroliți pentru
prevenirea sau tratarea deshidratării. În situațiile în care apar și vărsăturile, pacientul poate să
primească înghițituri mici de fluide, deoarece aportul de fluide cu glucoză și electroliți pot să
reducă frecvența vărsăturilor (3).
Dacă se administrează fluide în care raportul molar dintre glucoză și sodiu este
supraunitar (ex.: suc de fructe – suc de mere; băuturi carbogazoase; băuturi energizante pentru
sportivi - glucoza neabsorbită va crește osmolaritatea din lumenul intestinal și va determina
scăderea absorbției apei) sau fluide cu concentație mai mare de sodiu față de glucoză (supă de
carne - nu există solut organic necesar transportul facilitat al ionului de sodiu) acestea vor
determina creșterea pierderilor de lichide (8).
Deshidratarea poate să apară mai repede la copii, dacă nu primesc soluții de rehidratare
orală. Băuturile carbogazoase și energizantele pentru sportivi nu au raportul corect între glucoză
și sodiu și nu sunt adecvate la copii <5 ani. Dacă copilul este alăptat, alăptarea nu se întrerupe .
OMS în anul 2006 recomandă următoarea compoziție pentru soluția pentru rehidratare
orală cu osmolaritate scăzută: concentrații echimolare de glucoză și sodiu; glucoză <20
g/L(111 mmol/L); sodiu între 60 și 90 mEq/L; potasiu între 15 și 25 mEq/L, citrat între 8 și 12
mmol/L; clorură între 50 și 80 mEq/L osmolaritatea totală a soluţiei între 200-310 mOsm/L (8).
SRO se administrează ca terapie de primă linie a deshidratării ușoare și moderată la sugari,
copii și adulți cu diaree acută din orice cauză, cu vărsături sau diaree severă și ca tratament de
menținere până când diareea și vărsăturile sunt rezolvate (vezi tabel nr. II).
 

Grad de deshidratare Rehidratarea Tratament de menținere

Deshidratare ușoară și Sugari și copii: SRO 50-100
moderată mL/kg corp la 3-4 ore;
Copii (≥30 kg) și adulți: SRO
2–4 L/ zi.
! Se recomandă menținerea
alăptării la sân a sugarilor.
Deshidratare severă Sugari subnutriți, în bolus,
volume mici, în general 10
mL/kg corp (capacitate redusă
de creștere a debitului cardiac)
Copii, adolescenți și adulți: i.v.
soluţiilor cristaloide izotone de
Sugari și copii (<10 kg): 60-120 mL după fiecare
scaun diareic sau episod de vomă, până la 500
mL/zi;
Sugari și copii (>10 kg): 120-240 mL după fiecare
scaun diareic sau episod de vomă, până la 1L/zi;
Adolescenți și adulți: ad libitum 2L/zi.
Sugari și copii (<10 kg): 60-120 mL după fiecare
scaun diareic sau episod de vomă, până la 500
mL/zi;
Sugari și copii (>10 kg): 120-240 mL după fiecare
scan diareic sau episod de vomă, până la 1L/zi;
Adolescenți și adulți: ad libitum 2L/zi.
 electroliți și dextroză 20
mL/kg corp, până când pulsul, Se administrează atâta timp cât continuă diareea sau
perfuzia și starea psihică revin vărsăturile.
la normal. Dacă nu se poate utiliza calea per os, SRO se pot
administra printr-un tub nasogastric sau se
administrează i.v. sol. 5% dextroză în 0,25 mL
soluție salină normală cu 20 mEq/L clorură de
potasiu.
Tabel nr. II –Rehidratarea și menținerea hidratării în diaree (după Shane AL et al., 2017).
 

La pacienții care nu pot tolera aportul oral sau la copii cu stare mintală normală care sunt
prea slabi sau refuză să bea în mod adecvat SRO se pot administra prin sondă nasogastrică.
Dacă vărsăturile sunt prelungite sau dacă deshidratarea severă este proeminentă, este
necesară înlocuirea intravenoasă a apei și a electroliților.
În stare severă de deshidratare, rehidratarea se face prin administrare i.v. de soluții de
clorură de sodiu 0,9% (Na+ și Cl-: 154 mmol/l) (10 ) sau soluție Ringer lactat (Na+: 130,90
mmol/l; K+: 5,40 mmol/1; Ca2+: 1,84 mmol/1; Cl-: 111,70 mmol/1;Lactat: 28,30 mmol/1) (11).
La copiii cu diaree care nu sunt deshidratați se continuă dietele adecvate vârstei. Dar dacă copiii
sunt deshidratați ușor sau moderat, sunt rehidratați și apoi se reia dieta (3).
Atunci când pacientul poate tolera fluide fără vărsături și apetitul a început să se întoarcă,
alimentele pot fi reluate treptat. Nu există nici un beneficiu demonstrat din restricționarea
produselor alimentare blânde (de exemplu, cereale, gelatină, banane, pâine prăjită). Unii pacienți
pot prezenta intoleranță temporară la lactoză (8). Carbohidrații complecși, carnea slabă, iaurtul,
fructele și legumele sunt mai bine tolerate comparativ cu alimente bogate în lipide și zaharuri
simple .
Suplimentele alimentare cu zinc au determinat reducerea severității și duratei diareei mai
ales în zonele cu prevalență ridicată a deficitului de zinc.
Probioticele ajută la îmbunătățirea echilibrului microflorei intestinale, dar mecanismul de
acțiune este incomplet înțeles. Datele din literatură, arată că administrarea de probiotice în
tratamentul diareei acute apoase la sugar și copii mici. Probioticele prezintă beneficiu
semnificativ statistic, însă beneficiul clinic este moderat (reducerea frecvenței scaunului și a
duratei diareei (cu aproximativ o zi) fără a crește riscul de efecte adverse) (3,7,9). Dintre
microorganismele testate clinic, se pot recomanda Lactobacillus rhamnosus GG (1010 unități
care formează colonia/zi) ori Saccharomyces boulardii (250 -750 mg/zi) timp de 5-7 zile.
 

Tratamentul adjuvant al gastroenteritei virale include antidiareice și antiemetice. Se pot

administra doar după ce pacientul este adecvat hidratat, iar utilizarea acestora nu substituie
terapia de rehidratare.
Ghidul IDSA (Societatea Americana a Bolilor Infecțioase) 2017 recomandă :
 - loperamid este CI în diaree acută la copii sub18 ani; se poate administra doar la adulți
imunocompetenți cu diaree acută apoasă; se evită utilizarea în cazuri de megacolon toxic;
- ondansetron se poate administra p.o. pentru a facilta acceaptarea SRO la copii peste 4 ani și
adolescenți, doar în caz de gastroenterită acută asociată cu vărsături persistente.
Ghidul Societății Europene de Pediatrie 2014 (13) recomandă:
- ondansetron se poate administra p.o. sau i.v. la copii cu gastroenterită acută;
- alte antiemetice precum dexametazonă, granisetron, metoclopramid sau domperidon au aratat
eficacitate inferioară comparativ cu ondasetron în prevenirea vărsăturilor, facilitarea inițierii
terapiei cu ORS și reducerea nevoii rehidratării pe cale i.v.;
- nu se recomandă utilizarea loperamidului la copii;
- diosmectita și racecadotrilul se pot considera în tratamentul gastroenteritei acute.
 

În tablul nr. III este prezentat modul de administrare și durata tratamentului pentru
antiemetice și antidiareice recomandate în gastroenterită acută.

Substanță Acțiune Mod de administrare Durată tratament

farmacologică
Copii 4-8 ani: 1 mg x 3-4 x/zi (sol. orală) (14) Maxim 3 zile (14)
Copii> 6 ani 2 mg, adulți 4 mg după fiecare
Antidiareic,
Loperamid scaun diareic.
antipropulsiv Maxim 5 zile (14)
D maxim Copii 6 mg/20kg; Adulți: 16 mg/zi
(15)
Copii: 0,15 – 0,3 mg/kg (maxim 16 mg) (i.v)
8-15 kg: 2 mg (p.o.) Doză unică, dacă este nevoie
Ondansetron Antiemetic 15-30 kg: 2 mg (p.o.) se pot face încă 2 adm. la 8
> 30 kg: 2 mg (p.o.) ore (3).
Adulți: 4-8 mg (p.o., i.v) (3)
Sugari și copii:
Antidiareic <1 an: 2 plicuri/ zi, 3 zile apoi 1plic/ zi.
Diosmectită (neprecizat)
adsorbant >1 an: 4 plicuri/ zi, 3 zile apoi 2 plicuri / zi.
Adulți: 6 plicuri/zi (16)
Copii: 1,5 mg / kg corp/ administrare (prima zi
Antidiareic,
4x/zi, apoi 3x/zi). Până la apariţia a două scaune
Racecadotri antisecretor
Adulți: 100 mg x 4/zi prima zi apoi 100 mgx normale; maxim 7 zile (17)
intestinal
3/zi (17)
 

Tabelul nr. - Tratament adjuvant utilizat în gastroenterite virale

 

Gastroenteritele bacteriene
 Gastroenteritele bacteriene sunt mai puțin frecvente comparativ cu cele virale. Bacteriile pot
induce patologia prin mai multe mecanisme :
 enterotoxine care aderă la nivelul mucoasei intestinale, stimulează adenilat ciclaza, scad
absorbția apei și determină diaree aposă cu pierdere de electroliți (Vibrio cholerae, E. coli tulpină
enterotoxigenică, C. difficile);
 exotoxine ingerate din alimente contaminate (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus,
Clostridium perfringens), se manifestă prin greață acută, vărsături și diaree în decurs de 12 ore
de la ingestia alimentelor contaminate. Simptomele se ameliorează în decurs de 36 de ore;
 invazia mucoasei (Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, unele
subtipuri de Escherichia coli) manifestată prin: ulcerații microscopice, sângerări, exudarea
fluidului bogat în proteine , secreție de electroliți și apă;
Frecvent implicate în gastroenterite bacteriene sunt: Salmonella, Campylobacter, Shigella
Escherichia coli (în special serotipul O157:H7), Clostridium difficile.
 

Gastroenterite determinate de paraziți

Infecția cu Giardia intestinalis (G. lamblia) se manifestă prin greață, vărsături, diaree și
stare generală de rău. Infecția poate deveni cronică producând un sindrom de malabsorbție (3).
Infectarea cu Cryptosporidium parvum determină diaree apoasă, uneori însoțită de crampe
abdominale, greață și vărsături. Este autolimitantă, la oamenii sănătoși durează două săptămâni.
Se transmite prin apa contaminată .
Infecția cu Entamoeba histolytica este o cauză frecventă de diareei sanguinolentă subacute în
țările în curs de dezvoltare (3).
 

Gastroenterita acută bacteriană nu necesită terapie antibacteriană în mod obișnuit, ci

numai atunci când sunt agenți patogeni specifici sau în anumite situații clinice.
Pentru diaree cu sânge în așteptarea rezultatelor investigațiilor, la copii și adulții
imunocompetenți, terapia empirică antimicrobiană nu este recomandată, cu următoarele
excepții:
 sugari <3 luni cu suspiciune de etiologie bacteriană;
 bolnavi imunocompetenți cu febră aparută în cadru medical, cu dureri abdominale, scaune cu
sânge și dizenterie bacilară, probabil determinată de Shigella.
La pacienții imunocompromiși ce suferă de boli grave se recomandă terapie empirică
antimicrobiană (vezi tabel nr. IV). Tratamentul antimicrobian se modifică sau se întrerupe atunci
când se identifică agentul patogen incriminat în manifestarile clinice.
 

Tabelul nr. IV - Terapie antimicrobiană recomandată în funcție de agentul

patogen (după Shane AL et al., 2017).
Agent patogen Antibiotic sau chimioterapic de Antibiotic sau chimioterapic de alternativă
primă alegere
 Bacterii
Campylobacter jejuni Azitromicină Ciprofloxacină
Vancomicină
Clostridium difficile Vancomicină oral Fidaxomicină (peste 18 ani) ori metronidazol
(infecții ușoare)
Salmonella enterica Nu se recomandă în infecții Nu se recomandă
non typy necomplicate
Salmonella Ceftriaxonă sau ciprofloxacină Ampicilină, Sulfametoxazol/Trimetoprim
enterica Typhi sau Azitromicină
Paratyphi
Shigella Azitromicină Sulfametoxazol/Trimetoprim
Ciprofloxacină Ampicilină
Ceftriaxonă
Vibrio cholerae Doxiciclină Ciprofloxacină
Azitromicină
Ceftriaxonă
Yersinia enterocolitica Sulfametoxazol/Trimetoprim Cefotaxim
Ciprofloxacină
Paraziți
Giardia lamblia Tinidazol Metronidazol
Trichinella spp Albendazol Mebendazol
 

Prevenirea gastroenteritelor este posibilă prin respectarea regulilor simple de igienă:

 spălatul mâinilor cu apă și săpun înaintea oricărei mese;
 spălarea eficientă a alimentelor care se consumă neprelucrate termic;
 spălarea și dezinfectarea tacâmurilor, veselei;
 utilizarea numai a apei provenite din surse sigure, necontaminate, iar cand acest lucru nu este
posibil, a apei fierte și răcite ori a apei minerale îmbuteliată corespunzator.
Gastroenteritele determină deshidratare, dacă aceasta este severă poate duce la deces. Astfel
tratamentul de substituţie cu SRO, este principala recomandare terapeutică pentru prevenirea
complicațiilor severe.
 

Bibliografie:
1. Shane AL, Mody RK, Crump JA, Tarr PI4, Steiner TS, Kotloff K, Langley JM, Wanke C,
Warren CA, Cheng AC, Cantey J, Pickering LK. 2017 Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin
Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):e45-e80. doi: 10.1093/cid/cix669.
2. WHO. Diarrhoeal disease, 2017
(https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease);
3. Boyce GT. Overview of Gastroenteritis. MSD Manual, 2017. Merck Sharp & Dohme Corp., a
subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA
4. The Nottinghamshire Area Prescribing Committee (NAPC). Lactose intolerance - patient
information leaflet for secondary intolerance. Approved at APC September 2018
(https://www.nottsapc.nhs.uk/media/1089/lactose-intolerance-patient-information-leaflet-for-
secondary-temporary-intolerance.pdf).
5. EMA. Rotarix. Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima actualizare ianuarie 2016.
6. EMA. RotaTeq. Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima actualizare iunie 2011.
7. Matson DO, Edwards MS, Torchia MM. Acute viral gastroenteritis in children in resource-
rich countries: Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2018; topic 5984, version 31.0 ,
accesat 2019 (https://www.uptodate.com/contents/acute-viral-gastroenteritis-in-children-in-
resource-rich-countries-clinical-features-and-diagnosis#references).
8. World Health Organization. Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation.
UNICEF House, New York, NY 2001. Disponibil la:
www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NEWS/Expert_consultation.htm
(accesat ianuarie 2019).
9. Freedman S. Oral rehydration therapy. Up to Date.Topic 6129 Version 32.0 2018
(https://www.uptodate.com/contents/oral-rehydration-therapy), 2018 (accesat februarie 2019)
10. ANMDM. Clorura de sodiu 0,9%. Rezumatul caracteristicilor produsului. B. Braun
Melsungen AG. Ultima actualizare 2015
11. ANMDM. Soluţie Ringer Lactat soluţie perfuzabilă. Rezumatul caracteristicilor produsului.
Fresenius Kabi Deutschland. Ultima actualizare 2015.
12. Tran CD, Hawkes J, Graham RD, et al. Zinc-fortified oral rehydration solution improved
intestinal permeability and small intestinal mucosal recovery. Clin Pediatr (Phila) 2015; 54:676.