Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS DE NEUROLOGIE
UNIVERSITY PRESS
TÂRGU- MUREȘ
2006
I
Sindroame neurologice majore
CUPRINS
CUVÂNT ÎNAINTE...................................................................................III
I. SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL.................................1
II. SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC............................11
III. SINDROAME SENZITIVE..................................................................17
IV. SINDROAMELE MEDULARE...........................................................29
V. SINDROAMELE DE TRUNCHI CEREBRAL...................................37
VI. SINDROAMELE VESTIBULARE......................................................53
VII. SINDROAMELE CEREBRALE........................................................59
VIII. SINDROAMELE TALAMICE..........................................................65
IX. SINDROAMELE HIPOTALAMICE...................................................73
X. SINDROAMELE EXTRAPIRAMIDALE............................................83
XI. SINDROAMELE MOTILITĂŢII OCULARE...................................103
XII. SINDROAMELE CĂILOR OPTICE................................................119
XIII. SINDROAMELE CORTICALE......................................................127
XIV. SINDROMUL MENINGEAN.........................................................151
XV. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ...........155
XVI. SINDROMUL COMATOS..............................................................167
XVII. SINDROAMELE PARTICULARE ALE TULBURĂRILOR DE
CONŞTIENŢĂ...............................................................................177
CEREBRALĂ................................................................................181
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ................................................................205
III
Sindroame neurologice majore
CUVÂNT ÎNAINTE
IV
Sindroame neurologice majore
Autorii
V
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Neuronul motor central (piramidal) are origine în: a) stratul V al
câmpului 4 Brodmann (aria motorie primară) aflat pe circumvoluţia
frontală ascendentă a lobului frontal; b) ariile prefrontale 6,8; c)
ariile parietale 3,1,2,5,7; d) aria motorie secundară; e) aria motorie
suplimentară. Proiecţia acestora se realizează prin fasciculele
corticospinale ( piramidale) şi prin fasciculele corticonucleare
(geniculante).
Aria motorie primară este considerată ca fiind zona principală de
origine a fascicolului piramidal. Somatotopia "homunculusului motor"
este următoarea: în lobul paracentral situat pe faţa internă a emisferei
începe proiecţia membrului inferior care urmează în partea superioară a
frontei ascendente apoi, de sus în jos trunchiul. Ambele au o mică
reprezentare. Reprezentarea membrului superior se realizează în partea
mijlocie a circumvoluţiei frontale ascendente, iar în partea inferioară a
acesteia este proiecţia capului cu vertexul în sus iar limba şi faringele în
partea cea mai declivă. În fiecare emisferă se proiectează, predominant,
jumătatea opusă a corpului şi membrele controlaterale. Extremitatea
cefalică are şi o proiecţie omolaterală. Aria de protecţie corticală este cu
atât mai extinsă cu cât funcţia segmentului anatomic este mai complexă.
1
Sindroame neurologice majore
2
Sindroame neurologice majore
8
Sindroame neurologice majore
leziunii, paralizia unui nerv cranian de aceeaşi parte), la care se pot asocia
diverse tulburări de sensibilitate, cerebelare, vestibulare etc.
Sediul leziunii este indicat de parte în care se află nervul cranian afectat.
De exemplu, o hemiplegie însoţită de paralizie de nerv facial de tip
periferic indică o leziune situată în porţiunea inferioară a punţii.
Sindrom piramidal medular. Hemiplegia/pareza spinală apare într-o
leziune situată la nivelul măduvei cervicale deasupra emergenţei
plexului brahial. Deficitul motor este omolateral leziunii, respectă faţa şi
se asociază deseori tulburări de sensibilitate superficiale ale membrelor
situate în partea opusă leziunii şi tulburări de sensibilitate profundă ale
membrelor cu deficit motor (sindrom Brown-Sequard). Leziunea întregii
structuri medulare deasupra umfăturii cervicale conduce la tetraplegie.
Monoplegia crurală apare prin afectarea unei jumătăţi a măduvei, sub
umflătura cervicală. Paraplegia/pareza secundară suferinţei de neuron
motor central poate fi la debut flască (dacă se instalează brusc) sau
spatică şi se însoţeşte de tulburări autonome ( urinare, defectaţie,
sexuale). Paraplegiile pot fi date şi de leziuni la nivelul etajelor
superioare ale sistemului nervos: paraplegia pontină ( leziuni situate în
piciorul punţii bilateral); paraplegia corticală (leziuni bilaterale la nivelul
lobului paracentral). Cauzele paraplegiilor spinale sunt multiple:
traumatisme ale coloanei vertebrale, malformaţii vasculare
intramedulare, mielite virale, scleroză multiplă, tumori medulare, boli
degenerative etc.
9
Sindroame neurologice majore
10
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Neuonul motor periferic reprezintă calea aferentă comună a SNC la
muşchi. Sherrington l-a numit ˮcalea finală comunăˮ deoarece toate
influenţele descendente ale sistemului nervos care îşi găsesc o manifestare
în cursul actului motor, converg la acest nivel.
Corpul neuronului motor periferic (pericarionul) are originea în cornul
anterior al măduvei spinării şi în nucleii motori ai nervilor cranieni
(oculomotori, trigemen, facial, glosofaringian, vag, accesor şi hipoglos).
În cornul anterior medular, neuronii sunt dispuşi în nucleii situaţi în
coloane longitudinale, astfel încât respectă o anumită somatotopie:
a) nucleii anteromediali inervează muşchii paravertebrali, nucleii
anterolaterali invervează muşcii extremităţiilor; b) neuronii motori ai
muşchilor flexori sunt dispuşi mediali şi caudali faţă de neuronii muşchilor
extensori corespunzători; c) neuronii laterali inervează muşchii distali.
Dendritele fiecărui neuron fac peste 1000 de sinapse. Aferenţele
neuronului motor periferic provin de la: a) fascicolele corticospinale
(piramidae) sau corticonucleare (pentru nervii cranieni); b) fascicolele
reticulospinale directe şi încrucişate, care transmit impulsuri pentru
tonus şi postură venite din sistemul extrapiramidal, cerebelar sau
11
Sindroame neurologice majore
execută mişcări de fineţe cum sunt cei oculari, numaărul de fibre pentru un
neuron este de trei. Teritoriile unităţilor motorii învecinate se suprapun.
Unitatea motorie poate fi lezată primitiv fie la nivelul neuronului motor
periferic, când suferă toate componentele sale, fie la nivelul sinapsei
neuromusculare, fie la nivelul muşchiului. Leziunea neuronului motor
periferic (a pericarionului, rădăcinii anterioare sau a nervului periferic)
produce un sindrom de neuron motor periferic.
2. Simptomatologie
Tulburarea de motilitate activă (pareză sau plegie): a) paralizia
cuprinde toate mişcările voluntare şi reflexele dependente de neuronul
lezat; b) deficitul motor al unui muşchi este proporţional cu numărul
unităţilor motorii lezate; c) deficitul motor poate fi limitat sau extins.
Tulburarea de motilitate pasivă (hipotonia musculară) se manifestă
în aceleaşi teorii ca paralizia şi interesează toate componentele tonusului
muscular, astfel încât se observă ştergerea reliefului muscular, scăderea
consistenţei muşchiului şi extragerea mişcărilor pasive.
Tulburările de motilitate automată sunt sub diminuate sau abolite.
Tulburările de motilitate involuntară sunt reprezentate de
fasciculaţiile care constituie contracţi izolate ale unui grup de fibre
musculare, fără deplasarea segmentelor membrelor determinate numai de
leziuni iritative, instalate lent la nivelul pericarionului neuronului motor
periferic sau rareori ale axonului în imediata apropiere de pericarion.
13
Sindroame neurologice majore
14
Sindroame neurologice majore
16
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Structurile nervoase care asigură funcţia senzitivă se organizează pe
trei niveluri:
- de recepţie (receptorii)
- de transitere (căile senzitive)
- de percepţie (cortexul senzitiv).
Receptorii sunt structuri specializate ale dendritelor
protoneuonului senzitiv.
Exteroceptorii sensibilităţi superficiale sunt: a) pentru sensibilitatea
tactilă Meissner şi Merkel; b) pentru sensibiltatea termică Ruffini
(cald) şi Krause (rece); c) pentru sensibilitatea dureroasă sunt
terminaţii libere mielinice care percep durerea localizată şi amielinice
care percep durerea difuză.
Proprioceptorii sensibilităţii profunde sunt: a) fusurile musculare
care percep întinderea pasivă a fibrelor muşchilor; b) organele
tendinoase Golgi care percep întinderea activă şi pasivă a fibrelor
musculare; c) corpusculi Paccini situaţi în aponevroze, periost,
seroase care percep modificările de presiune profundă.
17
Sindroame neurologice majore
21
Sindroame neurologice majore
26
Sindroame neurologice majore
27
Sindroame neurologice majore
28
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Configuraţia externă a măduvei spinării
Măduva spinării (MS) este situată în canalul rahidian şi se întinde de
la marginea superioară a atlasului până la marginea superioară a
vertebrei lombare a doua. De la vertebra L2, MS se continuă cu filum
terminale care, împreună cu rădăcinile dn spaţiul subarahnoidian L2-
S2 formează „coaa de cal”. În afara MS, în canalul rahidian sunt:
rădăcinile anterioare şi posterioare, vasele MS, meningele, spaţiul
epidural (plexuri venoase, ţesut gras şi conjunctiv). MS are aspect
turtit anteroposterior cu două cuburi (cervicală şi dorsală), două
umflături (cervicală C4+D1 şi lombară L1+S3) şi 31 de perechi de
rădăcini spinale ( 8 cervicale, 12 dorsale, 5 lombosacrate, 5 sacrate şi
1 coccigian).
Dezvoltarea ontogenetocă modifică direcția şi lungimea rădăcinilor.
În fazele embrionare timpurii MS este la fel de lungă ca şi coloana
vertebrală însă creşterea, dezvoltarea mai rapidă a coloanei vertebrale
determină „ridicarea” MS, rădăcinile continuând să iasă prin aceeaşi
găuri de conjugare.
29
Sindroame neurologice majore
32
Sindroame neurologice majore
33
Sindroame neurologice majore
36
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Trunchiul cerebral (TC) este un tot unitar format din bulb, punte şi
mezencefal, care face legătura între măduva spinării şi diencefal.
Caracteristicile generale ale TC
Fasciculele cerebrale străbat total sau parţial trunchiul cerebral
Nucleii proprii TC depăşesc limitele celor 3 formaţiuni.
Limitele externe ale celor 3 segmente nu corespund niciunei
demarcaţii intranevraxiale
TC este legat de cerebel prin cele 3 perechi de pedunculi cerebelari:
inferior cu bulbul, mijlociu cu puntea şi superior cu mezencefalul
Raporturile TC
TC este situat în fosa cerebrală posterioară
Bulbul este situat în raport cu jumătatea inferioară a jgheabului
bazilar şi în spaţiul situat între craniu şi atlas, inclusiv cu vârful
apofizei odontoide (de subliniat raportul foarte apropiat cu foramen
magnum)
Puntea corespunde în întregime jgheabului bazilar
Mezencefalul este în raport cu marginea superioară a lemei
sfenoidului şi cu incizura tentorială ce permite comprimarea sa în
angajările uncusului
37
Sindroame neurologice majore
Fasciculele vestibulospinale
Fasciculele reticulospinal
Fibre descendente de la hipotalamus la centrul ciliospinal Budge
(C8-D2)
Fasciculele ascendente:
Fasciculele spinotalamice, la distanţă unul de celălalt: a) fasciculul
spinotalamic anterior (sensibilitatea tactilă protopatică) se află pe linia
medulară, înapoia lemniscului median Reil; b) fasciculul spinotalamic
lateral( sensibilitatea termoalgezică), în fosa bulbară laterală
Fasciculele sensibilităşii profunde conştiente realizează după
încrucişare în decusaţia „piriformă” lemniscul median Reil
Fasciculele spinocerebrale : a) fascicul spinocerebral direct (
Flechsig) pătrunde în pedunculii cerebrali inferiori (corpii restiformi);
b) fasciculul spinocerebral indirect (Gowers) urcă în partea
anterolaterală a braţului
Fasciculele vestibulocerebelar intră în componenţa pedunculului
cerebral inferior
Fibrele vestibulooculomotorii intră în componenţa FLM
Fasciculul vestibuloreticular
Fasciculul trigeminotalamic
Fasciculul solitar (de la ncl VII bis, IX şi X la talamus)
39
Sindroame neurologice majore
40
Sindroame neurologice majore
Ncl pneumotaxic
Structura internă a mezencefalului
Penduculii cerebrali se găsesc în porţiunea ventrală a
mezencefalului, sub apeductul Sylvius (în jurul acestuia se află
subsatnţa cenuşie periapeductală).
Tectum-ul (tuberculii qvadrigemeni, coliculii) se află deasupra
apeductului Sylvius
Piciorul pedunctului conţine: a) fasciculul piramidal în cele 3/5
mijlocii; b) fasciculul geniculat în 1/5 interne; c) fasciculul
temporopontin în 1/5 externă.
În calota pendunculară (tegmentul) se află:
Fibrele ascendente:
Lemniscusul medial, cu următoarea structură: a) intern-fibre pentru
sensibilitatea proprioceptivă conştientă; b) mijlociu-fibre
spinotalamice; c) lateral-fibre trigeminotalamice
Lemniscusul lateral conţine fibre ascendente care ajung la corpul
geniculat lateral şi tuberculul qvadrigemen posterior
Fasciculul dentorubic (de la ncl dinţat din cerebel se încrucişează pe
linia mediană pentru a ajunge la ncl roşu)
Fibre reticulocorticale
Fibrele descendente:
Fibre tectopontine, tectobulbare, tectospinale (se încrucişează în
decusaţia Meznert)
43
Sindroame neurologice majore
Fasciculul reticulospinal
Fasciculul central al calotei
Fasciculul longitudinal posterior
Fasciculul rubrospinal (se încrucişează în decursaţia Forel)
Nucleii somatotopii:
Ncl IV (fibrele se încrucişează şi părăsesc mezencefalul dorsal)
Ncl III (somatomotor, vegetativ Edinger-Westiphal şi coordonator
Perlia)
Nucleii proprii
Nucleul rolu Stilling (dorsomedial în calotă, cu o porţiune
magnocelulară şi una parvocelulară)
Locus niger Sommering (partea compactă posterior şi partea
reticulată anterior)
Nucleul interstiţial Cajal (deasupra ncl III)
Nucleul Darkschewich (dorsolateral de ncl III)
Tectum mezencefalic
Tuberculii qvadrigemeni anteriori (coliculii superiori) care prin
braţul conjunctival anterior fac sinapsă cu corpul geniculat extern
(talamus) pentru căile vizuale
Tuberculii qvadrigemeni posteriori (coliculii inferiori) care prin
braţul conjunctival posterior fac sinapsă cu corpul geniculat intern
(talamus) pentru căile auditive
44
Sindroame neurologice majore
2. Simptomatologie
Etilogia majorităţii sindroamelor de TC este vasculară ischemică. Alte
cauze care conduc la apariţia simptomatologiei de TC sunt: hemoragii,
malformaţii vasculare, tumori, boli degenerative, infecţioase.
Caracteristica majorităţii sindroamelor de TC este distribuţia alternă a
deficitelor neurologice (de unde denumirea acestora de sindroame
alterne): afectarea unuia sau a mai multor nervi cranieni din partea
lezată şi controlateral se constată semnele afectării fibrelor motorii
şi/sau senzitive.
Sindroamele bulbare
Sindromul bulbar lateral (retrolivar Wallenberg): a) se datoreşte unui
infarct al părţii laterale a bulbului în etajul său superior, consecutiv
obliterării arterei cerebrale postero-inferioare sau arterei vertebrale; b)
se instalează brusc printr-un vertij puternic însoţit de vărsături; c)
semnele obiective omolaterale: hemianestezia feţei cu disociaţie
siringomielică (lezarea trigemenului), paralizia vălului, faringelui, a
corzilor vocale, tulburări de deglutiţie, fonaţie (leziuni ale nucleilor
motori ai nervilor IX, X, XI), sindrom vestibular cu nistagmus
orizontogirator (nucleii vestibulari), hemisindrom cerebral cu
predominenţă la membrul inferior (lezionarea fasciculului
spinocerebelar şi a pedunctului cerebelar inferior), sindrom Claude
Bernard-Horner (lezionarea fibrelor simpatice iridodilatatoare); d)
semne controlaterale: hemihipoestezia termoalgezică (disociaţie
45
Sindroame neurologice majore
46
Sindroame neurologice majore
49
Sindroame neurologice majore
51
Sindroame neurologice majore
52
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Analizatorul vestibular cuprinde: a) receptori; b) căile de conducere
ale impusurilor (nervul vestibular); c) ncl. Vestibulari; d) proiecţia
corticală.
În urechea internă este situat labirintul membranos vestibular compus
din 3 canale semicerculare (orizontal, frontal şi sagital) care se deschid
într-o cavitate numită utriculă şi care comunică cu o altă cavitate
denumită saculă. În crestele ampulelor canalelor semicerculare şi în
maculele utriculei şi saculei se găsesc organele receptoare pentru
mişcările capului în spaţiu. Protoneuronii căilor vestibulare se găsesc
în gl. Scarpa. Dendritele acestora fac legătura cu receptorii. Axonii
acestor protoneuroni formează nervul vestibular care, se alătură nervul
auditiv şi formează a VIII-a pereche de nervi cranieni. Nervul
vestibular ajunge la nucleii vestibulari situaţi lateral în trunchiul
cerebral (TC) la limita bulb-punte. Nucleii vestibulari sunt patru:
lateral (Deiters), medial (Schwalbe), superior (Bechterew) şi inferior
(Roller). În nuclei se află deutoneuronii căii vestibulare.
Aferenţele ncl. vestibulari: a) fascicolul cerebelovestibular; b)
fascicolul spinovestibular; c) fascicolul longitudinal median; d)
fascicolul reticulovestibular;e) fascicolul corticovestibular.
53
Sindroame neurologice majore
56
Sindroame neurologice majore
Etiologia cea mai frecventă a acestui sindrom este dată de afecţiuni ale
urechii medii sau interne procese inflamatorii (labirintice, acute sau
cronice, otite, mastoidite), boala Ménière (apare în crize repetitive).
Sindromul vestibular periferic retrolabirintic este asemănător cu cel
prezent însă:
- vertijul este de mai mică intensitate
- fenomenele auditive şi vegetative sunt minore
- frecvent se asociază semne de partea altor nervi cranieni ( V, VI, VII)
Cauzele frecvente sunt fracturile sau procesele tumorale benigne sau
maligne ale stâncii osului temporal, nevrite vestibulo toxice
(streptomicina), infecţioase (meningită, oreon), tumori de unghi
pontocerebelar.
Sindromul vestibular central apare ca urmare a afectării nucleilor
vestibulari şi a căilor centrale vestibulare:
- vertijul este de intensitate scăzută, uneori continuu şi de lungă durată
( poate lipsi)
- nistagmusul este nesistematizat, schimbător de sens sau disjunctiv;
dacă este rotator sediul leziunii este bulbar, când este orizontal
etiologia este pontină iar vertical în leziunile pedunucleare
- proba Romberg şi deviaţiile tonice ale braţelor sunt nesistematizate
- atingerea auditivă este excepţională
- fenomene vegetative sunt minime sau lipsesc
- se asociază alte semne de TC (sindrom cerebelar, deficite motorii)
57
Sindroame neurologice majore
58
Sindroame neurologice majore
1. Anatomifiziologie
Cereberul se află în fosa cerebrală posterioară împreună cu trunchiul
cerebral. Este aşezat în deriaţie pe căile ascendente şi descendente ale
sistemului nervos central, fiind acoperit de cortul cereberului şi legat
de trunchiul cerebral prin pedunculii cerebrali inferiori (legătura cu
bulbul), mijlocii (braţele punţii) şi superiori ( braţele conjunctive la
mezencefal). Prin aşezarea în derivaţie, cerebelul influenţează calea
finală comună prin intermediul structurilor motorii ale trunchiului
cerebral în special formaţia reticulată şi prin aferenţele de la scoarţă
cerebrală. Simptomatologia cerebelară constă din pierderea
controlului mişcari şi tonusului muscular. Situarea cerebelului în
spaţiul limitat al fosei cerebrale posterioare cât şi raporturile strânse
cu trunchiul cerebral şi cu sistemul de scurgere al lichidului
cefalorahidian, explică o multitudine de simptome clinice din
procesele cerebelare: a) rapiditatea instalări fenomenelor de
hipertesiune intracraniană în procesele cerebelare; b) fenomenele de
angajarea ale amigdalelor cerebelare în foramen magnum; c) suferinţa
trunchiului cerebral şi a nervilor cranieni. Cerebelul este format din
scoarţă, subsatnţă albă şi nucleii proprii intracerebelari.
59
Sindroame neurologice majore
61
Sindroame neurologice majore
62
Sindroame neurologice majore
63
Sindroame neurologice majore
64
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Talamusul împreună cu hipotalamusul şi subtalamusul alcătuiesc
diencefalul.
Talamusul are o formă ovoidă, cu un pol anterior şi unul posterior
(pulvinar) o faţă dorsală (în raport cu planşeul interior al ventricolului
lateral), o faţă ventrală (deasupra hipotalamusului şi aa subtalamusului),
o faţă medială (formează peretele lateral al ventricolului III) şi o faţă
laterală (în apropierea capsulei interne). Striamedularis separă faţa
superioară de cea medială a talamusului, iar stria terminalis separă
suparfaţa laterală a talamusului de capul nucleului caudat.
Nucleii talamusului pot fi sistematizaţi în 6 grupe:
grupul anterior : antero-dorsal, antero-ventral, antero-medial,
antero-lateral
grupul posterior: pulvinar, corpii geniculaţi laterali şi mediali
grupul medial: dorso-mediali, ai liniei mediane
grupul lateral: lateral dorsal, lateral posterior
grupul ventral: ventral anterior, ventral lateral, ventral intermediar,
ventral postero-medial (semilunar Flechsig) şi ventral postero-lateral
grupul intralaminar ( reticular): paracentral, central lateral centro-
medial Luys
65
Sindroame neurologice majore
70
Sindroame neurologice majore
71
Sindroame neurologice majore
72
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Hipotalamusul se află în partea inferioară a creierului, reprezentând
porţiunea bazală a diencefalului, şi se întinde de la apeductul Sylvius la
gaura Monro. Anterior se învecinează cu chiasma optică iar posterior cu
spaţiul perforat posterior. Tija pituitară leagă hipotalamusul de hipofiză.
Superior hipotalamusului se învecinează cu talamusul. Formaţiunile
regiunii subtalamice (corpul Luys, nucleii câmpului Forel, zona incerta)
sunt separate imprecis de hipotalamus. Anterior, hipotalamusul este
separat de rinencefal de un plan care trece prin lama terminată. Limita
posterioară a hipotalamusului este reprezentată de calota mezencefalică
de care este separat printr-un plan care trece înapoia corpilor mamilari.
Nucleii hipotalamici au fost împărţiţi astfel:
Nucleii anteriori
- nucleul preoptic
- nucleul supraoptic (secretă hormonul antidiuretic)
- nucleul panventricular
Nucleul mediali
- nucleul ventro-median
- nucleul dorso-median
- nucleul periventricular
73
Sindroame neurologice majore
Nucleii laterali
- nucleul hipotalamic posterior
- corpii mamilari
Conexiunile aferente
- reticulo-hipotalamice (aferenţe extero şi interoceptive la corpii
mamilari, de la formaţiunea reticulată a mezencefalului)
- vago-hipotalamice (de la nucleul dorsal al vagului la nucleii
supraoptic şi panventricular)
- cerebelo-hipotalamice (din calea cerebelo-dento-rubro-talamică)
- cortico-hipotalamice (de la lobul frontal la nucleul supraoptic)
- olfactivo-hipotalamice (de la bulbul olfactiv la corpii mamilari)
- rinencefalo-hipotalamice (de la cornul Ammon şi nucleul
amigdalian la corpii mamilari)
- talamo-hipotalamice (de la nucleii mediali ai talamusului de nucleii
anteriori şi mediali)
- strio-hipotalamice
- optico-hipotalamice
Conexiunile eferente
- hipotalamo-reticulate (din corpii mamilari la mezencefal)
- hipotalamo-vagale (din nucleii anteriori prin bandeleta Schütz la
nucleul dorsal al vagului)
74
Sindroame neurologice majore
75
Sindroame neurologice majore
76
Sindroame neurologice majore
2. Simtomatologie
Diabetul insipid este dat de leziuni ale hipotalamusului anterior
(nucleii supraoptici) ale tractului hipotalamo-hipofizar prin tumori,
traumatisme, meningo-encefalite, etc. Se manifestă prin polidipsie şi
poliurie (diureza marită şi urina cu densitate şi culori scăzute).
Distrofia adipozo-genitală Babinski-Frolich se compune din:
obezitate, insuficienţă sexuală şi nanism(dacă apare în timpul
perioadei de creştere) şi este dată de tumori (cranio-
faringioame,adenoame crombofobe,meningioame),
meningoencefalite, traumatisme,hidrocefalii, etc. Are două forme: 1)
tipul infantil sau prepuberal la copii: a) la băieţi adipozitate dispusă
pe trunchi şi rizomelic pe extremităţi, testicule mici, penis „en buton”,
scrot nepigmentat; b) la fete, pubertatea apare mai târziu, cu cicluri
neregulate; poliurie, hiperlaxiate tegumentară, retardare intelectuală,
piele fină, acrocianoză, bulimie pentru dulciuri şi nanism; 2) tipul
adolescent sau adult: a) bărbaţii sunt „feminoizi” excesul de grăsime
are distribuţie feminină (coapse, şolduri, regiunea mamară), perii
axilari absenţi, piele fină; b) la femei, obezitatea este extremă,
picioare şi mâini „delicate”, metabolismul bazal redus, se însoţeşte de
diabet insipid şi hipersomnie de tip narcoleptic.
Sindromul Laurence-Berdet-Moon-Biedl: obezitate, infantilism
sexual, retinită pigmentară, polidactilie, deficit intelectual, caracter
familial al bolii.
78
Sindroame neurologice majore
79
Sindroame neurologice majore
81
Sindroame neurologice majore
82
Sindroame neurologice majore
X. SINDROAMELE EXTRAPIRAMIDALE
1. Anatomofiziologie
Sistemul extrapiramidal (SEP) este constiuit din totalitatea
formaţiunilor motorii şi a conexiunilor acestora care, împreună cu
sistemul peramidal şi cerebral, reglează şi controlează motilitatea
somatică şi tonusul muscular. Descris de Kinner Wilson în 1912, SEP
reprezintă, de fapt, un concept funcţional care se bazează pe un grup de
circuite deschise sau de tip „feed-back” suprapuse şi interpuse.
Conceptul de SEP nu are limite anatomice rigide şi se întinde de la
cortex la olvele bulbare. SEP are multiple conexiuni aferente şi în cadrul
său se găsesc atât căi excitatorii, cât şi inhibitori.
Filiogenetic, SEP are o vechime mai mare decât sistemul piramidal, el
găsindu-se singular la peşti şi cu rol motor major la reptile, păsări şi
mamiferele inferioare.
SEP acţionează asupra neuronului motor periferic atât pe căi proprii
(reticulo-, rubrospinale), cât şi prin intermediul sistemului piramidal pe
care îl modelează la nivelul cortexului motor. La om, SEP nu iniţiază
mişcările, însă asigură condiţiile de bază pentru buna funcţionare a
sistemului piramidal, armonizându-se dinamic cu acesta.
Anatomofuncţional, SEP se poate structura pe patru niveluri: cortical,
subcortical, subtalamomezencefalic şi pontobulbar.
83
Sindroame neurologice majore
84
Sindroame neurologice majore
reticulosubtalamice
- eferente
subtalamopalidale (GLU, la GPe şi la GPi)
subtalamonigrice (GLU, la LNr)
Conexiunile locus niger
- aferente
strionigrice (GABA, la LNr)
corticonigrice
palidonigrice (GABA, la LNr)
subtalamonigrice (GLU, la LNr)
tegmentonigrice (SE, de la ncl. rafeului; ACH, de la ncl.
pontopendunculari, la LNr)
- eferente
nigrocorticale (de la LNr la neocortex şi cortexul limbic)
nigropalidale
nigrorubrice
nigrosubtalamice
nigrotalamice (GABA, de la LNr)
nigrotecmentale (GABA, de a LNr)
nigroamigdaliene
Conexiulile nucleului roşu
- aferente
87
Sindroame neurologice majore
cerebelorubrice
corticorubrice
palidorubrice
tectorubrice
- eferente
rubrospinale
rubrocerebrale
rubroreticulare
rubroolivare
rubrotectale
IV. Nivelul pontobulbar include: a) formaţia reticulată; b) oliva
bulbară
Conexiunile formaţiei reticulate
- aferente
corticoreticulante
cerebeloreticulate
talamoreticulate
spinoreticulate
rubroreticulate
vestibuloreticulate
amigdaloreticulate
- eferente
reticulocorticale (ACH)
88
Sindroame neurologice majore
reticulocerebelare
reticulospinale (deosebit de bine reprezentate la om)
reticulotalamice (ACH, GABA)
reticulonigrice (Ach, la LNc)
reticulosubtalamice (ACH)
Conexiunile olivei bulbare
- aferente
rubroolovare
corticoolivare
eticuloolivare
cerebeloolivare
vestibuloolivare
spinoolovare
- eferente
oliocerebrale
În SEP sunt create un număr important de circuite corticale şi
subcorticale. Din cele corticale amintim: a) cortico-strio-palido-ponto-
cerebelo-rubro-talamo-corticală. Circuite subcorticale: a) strio-palido-
ponto-cerebelo-rubro-talamo-corticală. Circuite subcorticale: a) strio-
palido-subtalamo-talamo-corticală; b) nigro-strio-palido-nigrică; c)
palido-sbtalamo-palidală; d) rubro-olivo-cerebelo-rubrică.
Analiza atentă a circuitelor care menţin echilibru dinamic al SEP
evidenţiază o cale „directă” şi o cale „indirectă”.
89
Sindroame neurologice majore
91
Sindroame neurologice majore
96
Sindroame neurologice majore
Deformităţi musculoscheletare
„mână striatală”: deviaţie ulnară flexia metacarpofalangiană,
extensia articulaţiilor interfalangiene proximale
extensia halucelui cu restul degetelor de la picior în „gheară”
scolioza
Simptome senzoriale
dureri şi/sau parestezii mai ales în membrele inferioare fără
afectarea sistemului nervos periferic
sindromul picioarelor neliniştite
Tulburări de somn
somnolenţă diurnă
reducerea perioadelor de somn nocturn
modificări comportamentale importante în timpul somnului REM
Probleme dermatologice
seboree cu sau fără eritem cutanat
Sindromul coreic (neostriat, hipotonicohiperkinetic, boala
Huntington)
Tulburări motorii
mişcări involuntare bruşte, ample, rapide, dezordonate, bizare,
ilogice, asimetrice, aritmice
apar în repaus şi se accentuează în timpul mişcărilor voluntare şi
emoţiilor
apar pe font de hipotonie musculară
97
Sindroame neurologice majore
Sindromul ticurilor
mişcări involuntare, clonice, bruşte, rapide, intermitente, sterotipe,
repetitive, semiconştiente, irezistibile, inoportune
se accentuează la emoţii
dispar în somn
tranzitorii sau cronice
elementare: mimări, clipiri, inspirări sau expirări pe nas, scrâşnituri
din dinţi, înghiţiri repetate în gol, ridicări din umeri, aranjări ale
gulerului sau cravatei, vocalizări
complexe: combinarea celor de mai sus
generalizate: ticuri complexe, compulsive, multiple, permanente,
ecoloalie, coproralie, dizartrie (boala Gilles de la Tourette)
Sindromul panstriat (paleoneostriat, hipertonicohiperkinetic)
combinaţi a diferitelor tulburări de tonus muscular şi mişcări
involuntare (e.g.: boala Wilson, boala Westphal-Strümpell, boala
Hallvorden-Spatz, atrofii multisistem, encefalopatii de diferite
naturi etc).
101
Sindroame neurologice majore
102
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Sistemul oculomotor cuprinde totalitatea structurilor sistemului
nervos central (nuclei şi conexiuni) şi ale sistemului nervos periferic
(nuclei şi nervi) care asigură buna funcţionalitate a globilor oculari şi
pupilei.
Nivelul cortical
- Centrii oculomotori frontali
asigură motilitatea voluntară
aria oculogiră se află pe partea inferioară celei de a 2-a
circumvoluţii frontale (aria 8 Brodmann) şi realizează devierea
conjugată controlaterală aa globilor oculari
aria cefalogiră este situată anterior de aria oculogiră şi coordonează
devierea controlaterală a capului
privirea înainte se realizează prin stimularea bilaterală şi sincronă a
„ariilor oculogire”
mişcările conjugate în „sus” sau în „jos”ale globilor oculari
realizează prin stimularea bilaterală şi sincronă a ariilor din
apropierea „ariei oculogire”
mişcările pleoapelor este asigurată de o arie posterior de aria
oculogiră
103
Sindroame neurologice majore
105
Sindroame neurologice majore
106
Sindroame neurologice majore
107
Sindroame neurologice majore
108
Sindroame neurologice majore
115
Sindroame neurologice majore
117
Sindroame neurologice majore
118
Sindroame neurologice majore
121
Sindroame neurologice majore
2. Simptomatologie
Acuitatea vizuală (AV)
Diminuarea AV este cunoscută sub denimirea de ambliopie (uni sau
bilaterală), iar pierderea AV amaureză (cecitate). Prin termenul de
„hemeralopie” se înţelege afectarea vederii în lumina strălucitoare, iar
prin „nictalopie” afectarea vederii în lumina obscură. „Discromatopsie”
înseamnă incapacitatea de a distruge culorile.
Amauroza periferică se instalează în leziuni de NO: a) senzaţia de
întuneric; b) abolirea reflexului fotomotor; c) modificări ale pupilei NO.
Amauroza centrală, prin leziuni bilaterale de arie 17: a) senzaţia de
lumină; b) halucinaţii vizuale; c) păstrarea reflexului fotomotor; d) fără
modificări ale pupilei NO.
Nevrita optică poate fi juxtabulară (la nivelul papilei, papilită) sau
retrobulbară (de la nivelul globului ocular până la chiasmă).
Papilita se caracterizează prin: a) scăderea rapidă,brutală, în câteva zile,
uni-sau bilaterală, până la amauroză a AV; b) câmpul vizual este , de
obicei, îngustat concentric sau, uneori, sectorial sub forma unor
scotoame (chiar centrale), cu respectarea parţială a vederii maculare; c)
discromatopsie (acromatopsie); d) nictalopie; e) dureri la mişcările
globilor oculari; f) edem pupilar, aspect roşietic-tulburare, tumefiată,
contur şters, striuri edematoase roz-cenuşii care depăşesc limitele
papilei; g) vene şi artere papilare dilatate, turgestrate, înecate în edemul
papilar masiv; h) hemoragii şi/sau exudate papilare şi peripapilare.
122
Sindroame neurologice majore
123
Sindroame neurologice majore
124
Sindroame neurologice majore
125
Sindroame neurologice majore
126
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Emisferele cerebrale reprezintă structura cea mai înaltă organizată de
SNC. Ele alcătuiesc telencefalul. Emisferele formează o structură
ovoidă, împărţită de un şanţ interemisferic în: emisfera dreaptă şi
emisfera stângă. Între cele două emisfere există conexiuni de substanţă
albă: a) comisura hipocampului; b) comisura anterioară (uneşte
formaţiuni olfactive: bulbul olfactic, nucleul amigdalian, alte
formaţiuni ale lobului temporal); c) corpul calos: rostrul, genunchiul,
corpul, spleniul).
Pe fiecare emisferă cerebrală se observă o serie de şanţuri (sulcusuri)
de adâncimi diferite, care determină între ele girusuri sau
circumvoluţii. Sulcusurile determină împărţirea anatomică a
emisferelor cerebrale în lobi corticali. Aceste şanţuri sunt: a) şanţul
central Rolando; b) scizura lui Sylvius; c) şanţul parietooccipital.
Zone diferite din aceeaşi emisferă sunt unite din fibre de asociaţii: a)
cingulum în gyrus cingulii care uneşte substanţa perforată anterioară ci
hipocampul; b) fascicolul uncinat conectează porţiunea anterioară şi
inferioară a lobului frontal la porţiunea anterioară a lobului temporal;
c) fascicolul longitudinal superior asigură aferenţele de la lobii
temporal şi occipital la lobul frontal; d) fascicolul longitudinal inferior
127
Sindroame neurologice majore
128
Sindroame neurologice majore
129
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Lobul frontal reprezintă 1/3 din totalitatea scoarţei cerebrale. Lobul
frontal este situat înaintea scinzurii Rolando şi deasupra scinzurii
Sylvius, are trei feţe: a) externă, limitată înapoi de scinzura Rolando şi
inferioară, de scinzura Sylvius; b) o faţă internă care se întinde înapoi
până la prelungirea mediană a scinzurii Rolando; c) o faţă inferioară,
limitată înapoi de scinzura Sylvius.
Faţa laterală a lobului frontal cuprinde circumvoluţiile: frontală
superioară, frontală mijlocie şi frontală internă ( toate acestea
următoarele arii Brodmann mai importante: 4,6,8,9,10,44,45,46).
Faţa internă a lobului frontal cuprinde: circumvoluţia frontală internă,
porţiunea anterioară a corpului calos şi porţiunea anterioară a lobului
paracentral (ariile 4,12,24.25,32).
Faţa inferioară cuprinde lobul orbitar, circumvoluţiile orbitale internă,
mijlocie şi externă (ariile 10,11,12,13,14,47).
Lobul frontal cuprinde următoarele arii de importanţă majoră: aria
frontală (4), regiunea premotorie (ariile 6,8,44,45), regiunea prefrontală
(ariile 9,10,11,46), regiunea mediobazală (ariile Brodmann
12,13,24,25,32,47) şi porţiunea anterioară a corpului calos.
2. Simptomatologie
Sindromul de arie motorie propriu-zisă
130
Sindroame neurologice majore
133
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Lobul parietal este cuprins între lobul frontal, occipital şi temporal.
Faţa externă este delimitată de şanţul central Rolando (anterior),
şanţul lui Sylvius (inferior) şi scizura perpendiculară externă
(posterior). Pe faţa externă, se delimitează scizura parietală ascendentă
(3,1,2 Brodmann), parietală superioară (5,7) şi parietală inferioară
(subîmpărţită în plica supramarginală-aria 40 şi plica curbă-aria 39).
Faţa internă prezintă doi lobuli: precuneus şi paracentral. La acest nivel
sunt situate scizurile calosomarginală şi perpendiculară care
delimitează lobul patrulater.
Ariile somestezice primare se află în circumvoluţia parietală
ascendentă (3,1,2). Aceste arii se întind sub forma unor benzi paralele
cu şanţul central Rolando. La acest nivel se face integrarea sensibilităţii
sub forma homunculusului senzitiv.
Ariile somestezice de asociaţie (5,7,19,39,40) permit efectuarea de
conexiuni cu lob temporal, occipital, nucleii talamici, mezencefal şi
cerebel. Ariile 39 şi 40 sunt asociate funcţiei limbajului.
2. Simptomatologie
Epilepsia parietală este o epilepsie jacksoniană senzitivă care apare
prin iritaţia circumvoluţiei parietale ascendente. Crizele sunt descrise
134
Sindroame neurologice majore
135
Sindroame neurologice majore
138
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Lobul temporal este situat sub scinzura Sylvius, iar înapoi se continuă
cu lobul occipital fără o delimitare netă.
Faţa externă are două şanţuri longitudinale care delimitează
circumvoluţiile temporale 1,2I şi 3. Din prima circumvoluţie, se
desprinde în fundul scinzurii Sylvius, circumvoluţia transversă Heschl
(în alcătuirea lobului insulei).
Faţa inferioară a lobului temporal realizează regiunea mediană a
emisferei cerebrale. Prezintă două şanţuri (temporo-occipital median şi
lateral) care delimitează pe faţa sa inferioară: înafară lobul fusiform
sau prima circumvoluţie temporooccipitală cu două porţiuni: una
anterioară –girsul hipocampic cu uncusul hipocampic şi alta
posterioară –lobul lingual. Circumvoluţia hipocampului se uneşte cu
circumvoluţia corpului calos şi formeză marea circumvoluţie limbică.
Lobul temporal cuprinde următoarele arii neocorticale: a) zona acustică
(conicortex) ariile 41,42 Brodmann care se conectează cu corpii
geniculaţi mediani şi cu tuberculii cvadrigemeni inferiori, au rol în
percepţia unor tonuri sonore, identificarea direcţiei şi distanţei
vibraţiilor sonore; b) aria auditivă secundară aria 22 Brodmann
conectată cu ariile 41 şi 42, cu structuri ale lobului frontal, parietal şi
139
Sindroame neurologice majore
143
Sindroame neurologice majore
144
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Lobul occipital constituie polul posterior al emisferelor cerebrale şi
are forma unei piramide triunghiulare cu trei feţe.
Faţa externă este limitată anterior de scizura perpendiculară externă şi
cuprinde trei circumvoluţii occipitale (I,II,III) delimitate de două
şanţuri transversale.
Faţa mediană (internă) este mărginită anterior de scizura
perpendiculară internă care, împreună cu scizura calcarină circumscriu
cuneusul. Pe cortexul care mărgineţte scizura calcarină se proiectează
segmentul terminal al căii optice. Pe scizura calcarină există o
somatotopie a fibrelor optice (în ordine de la exterior la interior): a)
fibrele vederii maculare; b) fibrele perimaculare; c) fibrele monoculare.
Faţa inferioară este reprezentată de două circumvoluţii occipitale (IV,
V) care împreună cu circumvoluţiile temporale corespunzătoare
formează lobul fusiform şi lobul lingual.
Din punct de vedere citoarhitectonic, se distrug 3 zone, centrate pe
scinzura calcarină, cu rol în funcţiile analizatorului vizual.
145
Sindroame neurologice majore
149
Sindroame neurologice majore
150
Sindroame neurologice majore
1. Anatomofiziologie
Creierul, inclus în cutia craniană, potejat de un sistem de membrane
conjunctive numite meninge. La exterior meningele are un înveliş tare
–dura mater- cu structură aponevrotică. Dura mater este aderentă de
craniu la nivelul endobazei, în timp ce în alte zone (zona detaşabilă
Marchant) se poate decola uşor de pe fundamentul osos (sediul de
elecţie al hematoamelor extradurale). Suprafaţa internă a durei este
netedă,lucioasă, umedă şi în unele locuri, aceasta se dedublează în două
lame, dând naştere sinusurilor venoase. Coasa creierului (falx
cerebrali), coasa cerebelului (falx cerebelli) şi cortul cerebelului
(tentorium cerebelli) sunt porţiuni ale durei mater.
Meningele moale sau leptomeningele este situat între mater şi creier şi
este alcătuit din arahnoidă şi pia mater. În spaţiul subarahnoidian
circulă lichidul cefalorahnoidian (LCR) care compensează variaţiile de
volum din cutia craniană. Pia mater este bogat vascularizată şi aderă de
suprafaţa creierului.
LCR este un lichid clar uşor alcalin, sărac în substanţe organice. Este
secretat în plexurile coroide şi epedimă, iar prin găurile Magendie şi
Laschka ajunge în spaţiul subarahnoidian unde se adună în cisternele
de la baza creierului, apoi se răspândeşte în spaţiul subarahnoidian
151
Sindroame neurologice majore
154
Sindroame neurologice majore
157
Sindroame neurologice majore
160
Sindroame neurologice majore
161
Sindroame neurologice majore
163
Sindroame neurologice majore
165
Sindroame neurologice majore
166
Sindroame neurologice majore
167
Sindroame neurologice majore
170
Sindroame neurologice majore
172
Sindroame neurologice majore
176
Sindroame neurologice majore
179
Sindroame neurologice majore
180
Sindroame neurologice majore
184
Sindroame neurologice majore
185
Sindroame neurologice majore
Artera bazilară (AB) este un vas nepereche care ia naştere din unirea
celor două AV şi se află pe partea anterioară a punţii,întrun şanţ
longitudinal median.
Ramurile AB: a) artere mediane; b) artere circumferinţele scurte; c)
artere circumferenţiale lungi (artera cerebelară anteroinferioară-ACAI,
artera cerebelară superioară-ACS, artera auditivă internă).
Artera cerebrală posterioară (ACP) ia naştere din bifurcarea AB în
cisterna interpendiculară, după care traectul ei este circumpendicular,
vine în raport cu nervul III, face joncţiune cu ACmP, după care se
dispune între pendunculul cerebral şi girusul hipocampic, paralel cu
nervul IV şi marginea liberă a tentoriului.
1.1.3.Sistemele arterei cerebrale colaterale (anastomatice)
Sistemele arteriale cerebrale colaterale anastomice reprezintă numai
parţial structuri de securitate ale circulaţiei cerebrale capitale să
suplinească eficient stenozele sau occluziile căilor arteriale cerebrale
magistrale.
Primul nivel anastomatic
- Extracranian şi extro-intracranian: sărac şi aleator
carotidian inferior: între ramuri ale ACE şi ale arterei subclaviculare.
carotidian superior: între ramuri ale ACI (artera oftalmică) şi ale ACE
(artera angulară), cu importanţă în occluziile de ACI preoftalmice, când
circulaţia arterială în artera oftalmică devine retrogradă.
186
Sindroame neurologice majore
187
Sindroame neurologice majore
188
Sindroame neurologice majore
192
Sindroame neurologice majore
194
Sindroame neurologice majore
197
Sindroame neurologice majore
198
Sindroame neurologice majore
Sindromul de ACoA
apare foarte rar
simptoatologie : a) hemipareză de obicei cu predominană crurală; b)
hemihipoestezie globală; c) hemianopsie omonimă controlaterală; d)
sindrom talamic lateral (confuzie, dizartrie, iar controlateral
hemihipoestezie termoalgezică); e) sindrom pseudobulbar acut prin infarct
bilateral de ACoA;
Sindroamele de ACP
Sindroamele parţiale superficiale: a) hemianopsie omonimă
controlaterală, în general congruentă, cu păstrarea vederii maculare; b)
hemianopsie dublă (în cazul leziunilor bilaterale), realizând o cecitate
corticală conştientă sau cu anozognozia cecităţii; c) tulburări ale
percepţiei vizuale (halucinaţii vizuale, metamorfozii, teleopsie, paliopsie,
persistenţa anormală a imaginilor după îndepărtarea lor); d) agnozii
vizuale pentru obiecte, culori, imagini, fizionomii (prosopagnozie) sau
pentru simboluri grafice; e) apraxie oculomotorie; f) dislexie fără agrrafie
(leziuni ale părţii posterioare a corpului calos); g) tulburări mnezice
(leziune hipocampică sau numai de emisferă dominantă); h) afazie
anomică sau senzorială transcorticală (leziune largă de emisferă
dominantă);
- Sindroamele parţiale profunde: sindroame talamice, subtalamice şi
mezencefalic median.
199
Sindroame neurologice majore
204
Sindroame neurologice majore
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
205
Sindroame neurologice majore
206