CULEGEREA INFORMATIILOR

Unitatea sanitara: Nr. F.O. :

Localitatea : Salon:
Sectia:

A. INFORMATII SOCIALE:
Nume: Prenume: Varsta:
Data nasterii : Domiciliu:
Ocupatia: Starea familiala:
Religie: B.I./C.I Seria: Nr. :
Conditii de viata si munca:
Obişnuinţe: consum de: Alcool DA/NU ; Tutun: DA/NU
Cafea DA/NU ; Droguri DA/NU
Data internarii: Data externarii:
Motivele internarii:

Diagnostic la internare:

Medicul care ingrijeste :

Diagnostic la externare:
Istoricul bolii:

Antecedente heredo-colaterale:
mama: varsta: , pregatire profesionala: , ocupatia:
, sarcini: , nasteri? , avorturi: ,
starea sanataţii:
tata: varsta: , preg prof: , ocupatia: ,
starea sanataţii:
frati/surori: varsta: , preg prof: , ocupatia:
, starea sanataţii:
TBC, SIFILIS, SIDA, în familie şi contacţi?

Antecedente personale: - fiziologice:

 - patologice:
Impresii de la spitalizările anterioare:

B. INFORMATII FIZICE:
G: I:
Aspectul si culoarea tegumentelor:
Aspectul si culoarea gurii: buzelor: limbii:
Aspectul dintilor: nasului: parului:
Probleme vizuale:
Probleme auditive:

TRUNCHI:

Aspectul si culoarea tegumentelor:

Semne particulare:
Aparat respirator:
Aparat cardio-vascular:
Aparat digestiv şi glande anexe:
Aparat uro-genital:
Sistem ganglionar limfatic:
Tesut adipos subcutanat:
Sistem osteo-articular:
S.N.C:
ROT:

MEMBRE:

Aspectul si culoarea tegumentelor:

Semne particulare:
Mobilitatea articulatiilor:
Se scoala singur: ajutat:
Probleme in legatura cu mersul: teren plat:
scari:
Stangaci: Dreptaci:
 ELEMENTE DE ALIMENTATIE:

Regim:
Apetit:
Nr. de mese: Orele:
Alimente preferate:
Bauturi preferate:
Alimente pe care nu le poate consuma:
Regimul a fost inteles: Urmat:
Serveste masa singur: In salon: In sala de mese:

OBICEIURI DE IGIENA PERSONALA:

Toaleta: singura: ajutat:

-se spala pe dinti: -se imbraca:
-se piaptana: -se dezbraca:
-se rade:
OBICEIURI IN LEGATURA CU ELIMINARILE:

Scaun: Urina:
frecventa: culoare: frecventa: aspect:
aspect: miros: Cantitate: miros:
Cantitate: culoare

OBISNUINTE PRIVIND ODIHNA:

Probleme privind somnul: Utilizeaza sedative:
Activitate fizica:
Modul de petrecere a timpului liber:
Activitate sexuala:

COMPORTAMENT:
Ii place sa fie singur(a): cu altii:
Atitudinea persoanei in timpul culegerii de date:
Atitudinea familiei fata de bolnav:
 C. INFORMATII MEDICALE:
Grupa sanguina: Rh:
Alergii: alimentare: animale:
medicamente: altele:

Tratament prescris inaintea spitalizarii:

Urmat: Inteles:
Tratament actual:

Urmat: Inteles:
Diverse: probleme ce se pun la persoana spitalizata:
Aşteptările sale:

Analiza situatiei:
Manifestari de dependenta: Diagnostic de nursing:

Obiective de atins:

Resurse:
- ale bolnavului:
- ale serviciului:
- ale familiei: