BOALA DEFINITIE CLINIC BIOCHIMIE IMAGISTIC TRATAMENT

MALFORMATIILE RINICHIU-
LUI
1.ANOMALII DE NUMAR
Agenezie bilaterala/supranumerar Rara->lipsesc ambii rinichii
Agenezie unilaterala Absenţa unilaterală a parenchimului renal cu Normal pana la afectarea rinichiului existent Normal
prezenţa unui rinichi normal pe partea opusă
Rinichiul existent se mai numeste
‘’Rinichi unic congenital’’
2.ANOMALII DE ASCENSIONARE Rinichiul nu este plasat în loja renală - nu îşi modifică poziţia în momentul trecerii din clino- în ortostatism.
-frv pe stg la femei
Ectopia renala simpla Oriunde în spaţiul retro- sau subperitoneal:
-pelvină, lombară sau abdominal de aceeaşi
parte/controlateral, cu condiţia să nu fuzioneze cu
rinichiul de pe partea respectivă.
-VASCULARIZATIA VINE DIN LOCUL IN CARE SE AFLA
spre deosebire de cel ptozat
Ectopia renala toracica Ascensionat la nivelul mediastinului posterior ,e sit- -diferenţiată de defectul diafragmatic congenital sau traumatic, situaţie în
uat extrapleural. care şi alte organe abdominale pot deveni toracice
3. ANOMALIILE DE FORMĂ ŞI FUZIUNE
Ectopia încrucişată cu sau fără fuziune Ectopie încrucişată=rinichiul de partea opusa im- -90 % rinichii fuzioneaza in forma de S,L,disc
plantarii ureterului sau in vezica
Rinichi in potcoava Rinichi fuzati prin istm fibros/parenchimatos la -x2 la barbati -istm la L3-L4 sub emergenta arterei -60% asimptomatici
polul inferior/superior rar -ureterele trec anterior de istm mezenterice inferioare -40% manifeste cu anomalii coexistente sau
-istmul poate constitui un obstacol in drenajul urinii -tot complexul renal se afla mai jos dobandite
-irigat de iliaca comuna/externa
-calice in spite de roata(UIV)
-axul longitudinal de sus in jos din lat-
eral spre median(RRS)
-CT diagnostic de certitudine
-arteriografia e obligatorie inainte de
operatie
4. ANOMALIILE DE VOLUM ŞI STRUC-
TURĂ
Hipoplazia renala -rinichi mici,histologic normali -asimptomatici NEFRECTOMIA se adresează rinichiului
hipoplazic implicat în generarea hipertensiunii
arteriale sau celui complicat şi devenit simp-
tomatic
Boli chistice renale cu determinism ge- -caracterizate prin dezvoltarea progresivă şi difuză
netic de chisturi renale multiple bilateral, la nivelul tu-
turor segmentelor tubilor renali
I. Boala polichistică renală autosomal re- -300g fiecare rinichi -hipertensiune portala->deces Celor care supravietuies primelor zile dupa nastere:
cesivă (BPRAR) -corticala prezinta chisturi mici de 2 mm si canali-
-se corecteaza HTA sistemica ,insuficienta hepatica
culi->burete
-la copilul sub 5 ani doar 20% din nefroni sunt afec-
-hipertensiunea portala prin anastamoza spleno-re-
tati dar fibroza hepatica severa e deja prezenta nala/ porto-cava
II. Boala polichistică renală autosomal
dominantă (BPRAD)
Localizarea bilaterală a chisturilor şi cel puţin unul
din următoarele :
-nefromegalie bilaterală, trei sau mai multe chis-
turi renale, chisturi solitare la nivelul ficatului, pan-
creasului sau splinei.
-cea mai frecventa boala genetica renala
-5% din pacientii cu dializa
-manifesta la 30-40 ani cu insuficienta instalata in
20 ani
-IRC inainte de 60 ani la 50%pacienti
-HTA inaintea IRC, durere surda -anemie -regimul hipoproteic (0,5-0,75 g/kg corp/zi),
-chisturile se pot infecta=>febra frisoane -uremie -la cei cu azotemie moderata 1,5kg -lichide, 3.000 ml fracţionat în 24 ore
-> sau obstructiona->colica -proteinurie -la cei cu dializa 3-4 kg reducerea eforturilor fizice,
-hematurie micro/macro->cheaguri -hematurie -contur boselat,chisturi de la 1 mm la -tratamentul hipertensiunii arteriale
-asoc chisturi hepatice/pancreatice,prolaps de valva mitrala,anevrism -piurie 10 cm in corticala&medulara -donator(se exclude fratii)
Bery,aorta -bacteriurie -calice,bazinet distorsionati -chirurgical se indeparteaza o parte din chis-
-chisturile hepatice nu distrug ficatul -continut urinar/hemoragic turi pt scaderea presiunii si durerii
IRC->cefalee,astenie,voma,scadere in greutate -cord marit -HTA maligna->binefrectomie
UIV->sis pyelocaliceal arciform(paian- -tratare complicatii(pielonefrite,infectii intra-
Când lipsesc indicii anamnestici, diagnosticul prezumptiv se bazează pe lo- jeni)
chistice)
calizarea bilaterală a chisturilor şi cel puţin unul din următoarele simp- ->calice deoartate(cleste rac)
-in hemoragii severe->nefrectomie/em-
tome: nefromegalie bilaterală, trei sau mai multe chisturi renale, chisturi CT de electie pt certitudine,echo
bolizare artera segmentala
solitare la nivelul ficatului, pancreasului sau splinei.

Boli chistice renale fără determinism ge-

netic
Rinichi multichistic -chisti unilateral
-pierderea formei reniforme
-absenta parenchim,sis caliceal,ureter atrezic
Chist renal simplu -chist unic/multiplu,de obicei unilateral -de obicei asymptomatic -chistul se evacueaza 1-15 cm
-tapetat de epiteliu cuboidal -dimensiuni mari>dureri surde abdominale -se impiedica reformarea sa prin intro- -initial echo
-de obicei la periferica la unul din poli -daca se rupe spontan sau prin traumatism_>dureri intense ducerea de substante sclerozante/ -pe RRS se evidentiaza calcificari fine
-din 2 nou nascuti cu chisturi renale unul are -poate da ischemie,comprima cai excretorii rezectia percutana/laparo a domului ale chsitului
rinichi multichistic -se poate infecta,sangera,transforma in tumora maligna -UIV aspect de deviere si compresiune
(peretele se ingoasa iar interiorul devine septat pielocaliceala
-sangerarea intrachistica poate sugera malignitatea -CT:>formatiune cu pargini
Poate genera HTA prin compresiuni vasculare subtiri ,ovoidala cu continut
Prin compresiuni caliceala->staza->litiaza omogen,densitate ca a apei care nu se
modifica dupa contrast
-densitatea crescuta->cancer renal
-se poate preleva lichid prin punctie pt
analize

Echo nu e folositor in cazul diferentierii

ANOMALIILE SIS COLECTOR
Obstructia jonctiunii pieloureterale
-numita si hidronefroza congenitala
-suprafata anterioara a bazinetului e incrucisata cu
vasul polar inferior
-este o hidronefroza extrarenala=> complianta
bazinet e crescuta,iar presiunea intrarenala mica
-h intrarenale au bazinetul putin dilatat->preiune
mare
de tumori cu necrose I interiorul lor
-poate coexista cu RVU->infectie -echo in perioada fetala vizibila dupa
-durere lombara acutizata de ingestia de lichide luna a 5 a (daca are d>10 mm e consid-
-poate fi palpabila erate hidronefroza congenitala
-greata varsaturi,inapetenta,dureri abdominale prin mechanism reflex -UIV e cel mai important(inf despre
parasimpatic gradul de dilatare,aspect JPU si
-IRC in forme bilaterale ureter,coexistenta altor malformatii
-se asoc cu litiaza multipla -(alteori poate fi mut) motiv pt care se
-HTA,tumori(rar)Abordare precoce face ureteropielografia retrograde
-pt date despre vasul pi,dopler sau ar-
teriografie
UIV e indicate in toate cazurile chiar
daca obtinem imagini bune echo(le
putem arata parintilor)
Abordare precoce daca rinichiul e hypofunc-
tional sau hidronefroza e masiva
Daca hidronefroza e incipienta se amana in-
terventia si se urmareste daca rinichiul e func-
tional,in caz contrar nefrectomie
Reconstructia se face prin pieloplasie,JPU se
ecizeaza iar ureteral se anastomozeaza cu
bazinetul
Dupa pieloplastie se pune drenaj prin stent
ureteral sau nefrostomie->5% apare stenoza

ANOMALIILE URETERALE
Duplicitatea pieloureterala completa
Duplicitatea pieloureterala incompleta
Refluxul vezicoureteral
Ureterocelul
-sis pielocaliceal dublu ce se continua cu doua
uretere cu implantare vezicala separata
-pielonul superior are orificiul mult mai caudal de-
cat normal,ectopic si stenozat
-pielonul inferior e mai scurt dar prezinta frecvent
reflux
-datorita existentei a doi muguri
-sis pyelocaliceal dublu ce se continua cu doua
uretere ce se unesc la un moment dat
-datorita ramificarii unui mugur
-urina se scurge bidirectional
-dilatarea ureterului intramural
G1-reflux in ureter dilatat variabil Echo+uretrocistografie retrograde
G2-reflux in bazinet -in caz de infectie urinara se precesa
G3-dilatatie moderata ureter+dilatatie moderata collector,fornix minim defor- UCR de antibiotic 3 saptamani
mat -imaginile se iau in umplere si mictiune
G4-dilatatie ureter,sis collector,fornix aplatizat Echo evidentiaza marime
G5-dilatatie severa cu sinuozitati ale ureterului,d a sis collector,amprenta pa- rinichiului,prezenta ureterohidrone-
pilelor nu se observa frozei,indice parenchimatos
-nu evidentiaza RVU la nou nascut in
primele 3 zile)deshidratat)
ce necesita reinterventie
Endopielotomia percutana are rata de suc-
cess de 95% cand hidronefroza nu e marcata
si nu e asociata cu un va polar
Endopielotomia retrograde dilatare cu balon
sau incizie cu laser
Pt apreciere gradului functional se face un stu-
dio raioizotopic indispensabil->daca <15%=>ne-
frectomie daca celalalt rinichi e normla
G1,2->se rezolva spontan majoritar
G5->nefoureteroctomie
G3,G4->
Tratament continuu cu doze mici de antibio-
tice, urocultură o dată la 3 luni, igienă per-
ineală şi prevenirea constipaţiei.
Astfel rinichii rămân protejaţi de pielonefrită
şi scleroatrofie până ce refluxul se rezolvă
spontan sau se decide tratamentul chirurgical.
(pt gradul II
Chirurgical RVU urmareste sprijin
vesical,lungimea intravezicala de 5 ori mai
mare ca diametru
Endoscopic se injecteaza materialul de im-
plant
Daca rinichiul e nefunctional
:->nefrectomie totala cu ureteroctomie subto-
tala,ureterocelule e aspirat prin ureter inainte
de ligaturarea lui
Daca rinichiul e functional
->incizia transversala a ureterocelului sau 2
perforatii
->10 % duc la RVU se impune reimplantare
antirefluc
Ureterul retrocav, stenozele congenitale,
valvele ureterale, diverticulul de ureter,
obstrucţiile vasculare ale ureterului,
atrezia ureterului distal
MALFORMAŢIILE APARATULUI
URINAR INFERIOR
Extrofia vezicii
Hipospadiasul
Defect al sinusului urogenital,peretelui abdominal
si simfizei pubiene, e asociat cu epispadias com-
plet cu penis mic,turtit si incubat dorsal
-la fete vestibului vaginal si peretele anterior sun
scurte
-meatul se deschide de a lungul rafeului penian
scrotal sau perineal
-se acoc cu incurbare ventrala a penisului=>dif de
mictiune,fct sexuala
-penis mai subtire la baza decat la varf
-preput in gluga,acopera glandul
-meat punctiform
-pertele posterior vesical tine loc de perete abdominal anterior subombili- Ingrijiri de la nastere acoperirea placii vezicalu
cal cu pelicule sterile si lavaj+echipa multidisci-
plinara
Forme:glandular,balanic,penian p,m,d,penoscrotal,perineal Operatie in 6-12 luni
-tendinta la stenoza,greu de observant pt ca preputul e adherent la gland -indreptare
-jet filiform,effort mictional evident al copilului penis,uretroplastie,meatoplastie,glandulo-
-functie urinara neafectata plastie,plastia preputului
-erectii dureroase

Fimoza Imposibilitatea retractiei preputului peste gland
-stransa ce permite urinarea
-laxa la erectie
Fimoza congenitala a copilului e considerata fizio-
logica,se rezolva treptat prin descuamare
-dispare complet pana la varsta de 3-5 ani
MALFORMAŢIILE AP REPRODUCA-
TOR
Criptorhidia Cea mai frecventa anomalie genitala a copilului
-intraabdominal(ldeasupra sau la niv inelului in-
ghinal intern)
- intracanalicular (în canalul inghinal, între inelul
intern şi cel extern)
- extracanalicular – suprapubia/
infrapubian(retroscrotal)
-ectopic- iese prin o extern iar apoi intre oblix
ectern si tesut subcutanat
Fimoza dobandita apare datorita Tratamentul se impune in caz de complicatii
-lipsei igienei locale(acumulare smegma,balanite) -topic cu corticoicoizi
-sifilis tumori La fimoze complicate cu balanite se reco-
Fimoza congenitala complicate manda circumcizia dupa 7 ani
-infectii locale&parafimoza
Palparea trebuie sa inceapa la niv inghinal profund de a lungul canalului in- Complicatii: Echo poate localiza testicolul la niv In testiculul necoborat scad celulele germina d
ghinal oana la scrot -sterilitate canalului inghinal p cu pozitia testiculului
(se identifica testicolul necoborat dar papabil) -degenerescenta maligna>40ori Ct detecteaza usor un testicul>1cm -la pubertate 90% nu mai prezinta cellule ger-
-trumatism minale
Testicolul retractile revine la pozitia initiala dupa declansarea ref cremaste- -torsiune
rian,iar cel ectopic revine imediat Testiculul coboara pana la varsta de 6 luni,in
caz contrar:
Se mai verifica femural si perineal,daca nu l gasim inseamna ca e nepalpa-
bil(situatie asociata des cu o hernie inghinala) Terapie hormonala
-induce coborarea&proliferearea celulelor
germinale

T chirurgicala
-gold standard(orhidopexie)

Orhidectomia se practica dupa perioada pu-

bertara

Orhidopexia nu schimbă incidenţa malig-

nizării, dar permite un diagnostic precoce al
tumorii prin facilitarea examenului clinic,
 INFECȚIILE NESPECIFICE DEFINITIE CLINIC BIOCHIMIC IMAGISTIC TRATAMENT
ALE TRACTULUI URINAR
FACTS -cele mai frv infectii -in cazul barbatilor si copiilor trebuie identificate -obstructia cailor urinare,litiaza,RVU->reten-
cauzele predispozitiei -calea hematogena rar(S tie urina+iritatie) Diabetul zaharat; Hepatita cronică; Sindromul imunodeficita.
-predispozitii aureus.Candida,Salmonela,Micobacterium) -sonde uretrovezicale(vezica neurologica)
-sarcina,menstruatia/menopauza reduc apararea -cel mai frv se face ascedent cu flora intestinala
prin tulburarea echilibrului local -limfatic de la o infectie la o din jur Enterobacteriacee: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseu-
-igiena perineala si utilizarea spermicidelor raduc -fistule urodigestive,vezico/uretrovaginale domonas, Serratia
apararea locala predispun la infetcii S aureus,E faecalis =@

-contactul sexual

-varsta precoce a primului episode infectios

-istoric infectios personal si matern

PIELONEFRITA ACUTA Infectie parenchim+pelvis Debut brusc febra>39,frison,durere lombara Pyelonephritis is a clinical diagno- Echo e cea mai folosita,identifica cauza: MODERATE-po
-frv femei 20-40 ani -greata varsaturi inapetenta -obstacol+dilatatie Empiric apoi tintit pt a preveni urosepsisul
cistita(polakiurie,algurie,imperiozitate ,piurie) sis that is supported by positive urine -abces intra/perirenal Cefixime 200mg/12h(d,s)
Pielonefrita complicata=pielonefrita cu factor fa- culture. -chisti posibil infectati Cipro.Levofloxacin 500mg/12h=>14 zile
vorizant La copil:predomina manifestarile diges- Neutrofilie,leucociturie,hematurie,urocul- Cotrimoxazol 960mg/12h
tive(varsaturi,meteorism,dureri abdomi- tura+ UIV/CT,repetare analize,sonda JJ daca SEVERE-parenteral
nale),febra Vsh,PCR+ febra>72 ore
Same +Gentamicina(aminoglicozid) =>7 zile
IRA-pielonefrita bilaterala Hematurie,nitriti(dipsticks) CT zone hypodense rinichi striat
1,5mg/kg +14po
Cilindri leucocitari specifici pt
pielonefrita,rari
Analgezice,antiemetice

PIELONEFRITA CRONICĂ Nefrita interstitiala cronica caracterizata de cica- Subfebrilitati,edeme,HTA Antecedente fr de infectie urinara -rinchi mici -antibioterapie o luna schema continua si 2 luni disontinua
trici renale Leucociturie persistenta -cicatrici la polii renali, -se evita antibioticele nefrotoxice
-RVU asociat la multi pacienti IRC-> -dilatare caliceala -doze mici de Nitrofurantoin,Quinolone,Cotrimoxazol
Retentie azotata daca e bilaterala -rinichiul contralateral hipertrofiat -TURP/ureterolitotomie in fct de causa
Urocultura poate fi negativa
ABCESUL RENAL Infectie supurativa localizata a parenchimului+- Ca o pielonefrita acuta: -piuria si bacteriuria pot fi absente Echo->imagine hipoechogena <3cm->parenteral Q,C,AG
+perinefrita asociata(se deschide perirenal) -febra,frisoane,dureri lombare,scadere in greu- -lneutrofilie RRS->rinichi marit,umbra psoasului stearsa
(Pionefrita) CT-de electie->formatiuni bine delimitate,d
tate 3-5 cm/nu raspunde la tr->drenaj percutan ghidat cu echo
-metastatic(Sau) mica,inainte si dupa contrast---diferentiaza
Antecedente de tumori renale febrile >5cm drenaj prin lombotomie
-secundar infectiei urinare(pielonefrita acuta com- -infectii urinare,litiaza
plicata)->dimensiuni mari -focar stafilococ(cutanat,otic..)

PIONEFROZA Infectie supurativa localizata la parenchim++sis col- -febra inalta,frisoane,lombalgiii,piurie -sumar si urocultura patologice,neutrofilie Echo->sis collector dilatat,atrofie parencim, Antibioterapie+drenaj
lector+perinefrita -antecedente litiaza etc transonicitate modificata
-manifestari digestive RRS->litiaza,stergere muschi psoas -dupa 2 sapt de la remiterea fenomenelor septice->nefrectomie
Puroi in pelvis prin obstructia(frv litiazica) in CT-dimensiuni,functie rinichi,litiaza trans-
prezenta pielonefritei Rinighi marit,dureros spontan si la palpare parenra

-JPU,tumori
-extrinsec->adenopatii,chisti renali
PERINEFRITELE Supuratia tesutului perirenal La fel cu pielonefrita,insa o tremie pot fi afebrile
(Flegmon perinefretic)
-poate aparea in urma ruprurii pielonefrozei,abce- -in 50% din cazuri se poate palpa
sului,pionefrozei
In spatial perirenal 90% In functie de localizare
-anterioara->iritatie peritoneala
-pe cale hematogena 10% -posterioara->impastare,tumora lom-
barafluctuenta
-superioara->plurezie,paralizie diafragm
-inferioara->psoita(coapsa rotate ectern in
flexie)
Cistita acuta Inflamatie infectioasa a mucoasei vezicii 90% cauzat de Ecoli.restul @
Cistita complicata=cistita cu factori favorizanti(liti- Edem+descuamare=catarala
aza,strictura,afectiuni prostate,diverticul
vesical,vezica neurologica,diabe,imunosupresie Continut purulent+ulceratii=supurativa
Ulceratii pe toata suprafata=ulcerata
Analize specific sindromului inflamator
Hemocultura + in 20% din cazuri
Urocultura negative atat timp cat nu comu-
nica su sis pyelocaliceal
Poate fistuliza spre
tegumente,intestine,pleura,coloana,
Polakiurie,Algurie,piurie,hematurie,sumar
de urina,urocultura
Echo->masa anecogena perirenala/colectie
hipoecogena
RRS->dispare umbra psoas,scolioza concave
spre leziune
RT->pleurezie
UIV->rinichi mut/pionefroza/abces.hidrone-
froza
CT->det exact intinderea perinefritei
Imagistica se impune in infectiile recidivante
Abcesul/flegmonul perinefretic se dreneaza
Daca flegmonul e asociat pionefrozei->nefrectomie
-se excizeaza fistulele
Antibioterapie
Antibioterapie per os cu eliminare urinara inaintea rezultatului
uroculturii
-timp de 3-7 zile (antib ca la pielonefrita)
-se poate administra doza unica de fosfomicina

Perede erodat cu sange=hemoragica Se verifica rezultatul dupa 3 zile de la sistarea antibioticului

Preparate din merisoare(Cistiflux) reduc recidiva prin inh ader-

arii fimbriilor
Cistita cronica Citita acuta cronicizata datorita recidivarii/tratarii Forme de cistita: Glandulara-in trigon metaplasia datorita Profilaxia
incorecte calcului
Interstitiala autoimuna->sangerari la niv mucoa- - antibiotic care nu cauzeaza disbioze intestinale,vaginale(candi-
-3 episoade de cistita acut in ultimul an//2 sei Schistostomiaza->parazit Africa(predispune doze)
episoade in ultimele 6 luni la cancer)
Incrustata-cistite vechi cu depozite calcare -seara inainte de culcare///dupa sex timp de 1 an
Prezinta vegetatii,ulceratii,tesut de granulatie,chis-
turi,incrustatii calcare Chistica,iradiere,tuberculoza NITROFURANTOIN 50mg
COTRIMOXAZOL 40/200mg
Peretii ingrosati,elasticitate scazuta,contractilitate
scazuta
PROSTATITE I->acute
II->cronice
III->sindrom dureros pelvin(IIIA+L,IIIB-L)
IV->leucocite/bacterii in tesut
PROSTATITA ACUTA -se poate face pe cale ascedenta si descendenta Durere perineala suprapubiana,la niv organelor Tuseul rectal e hotarator: Sindrom inflamator,sumar de urina,urocul- Retentie acuta->cateter suprapubian
genitale tura
-dupa cateterism,cistoscopie.. -prostata e mai calda, dureroasa PSA crescut -antibioterapie masiva parenterala:C&Q+AG
Bacterii:@, ,sindrom iritativ polachiurie,imperiozitate mic- -masajul e contraindicat
-E-coli 80% datorita hemolizinei tionala -apoi doua saptamani per os

PREDISPOZANTI -sindrom obstructiv->disturie chiar anuria Complicatii->epididimita,cistita,soc -apoi intretinere cu biseptol(cotrimoxazol) o luna
Fimoza,contactul sexual neprotejat,infectiile de
tract urinar inferior,epididimite Febra,varsaturi+manifestari de septicemie Antiinflamatorii,antalgice,repaus,hidratare
PROSTATITA CRONICA -cauza cea mai frecventa de recidiva a inf urinare Tablou clinic>3 luni -urocultura dupa tuseul rectal Antibioterapie

-spermocultura,secretii prostatice
 Barbat tanar cu simptomatologie: -per os Q 2 saptamani avand o buna penetrabilitate

-iritativa,obstructive -daca urocultura e pozitiva 6 saptamani

-durere pelvina perineala..(ca in acuta)
Antiinflamatoare(ketoprofen)
Tuseul diferentiaza de cancer-zone de consis- Tamsulosin 3 luni
tenta ferma cu zone normale

Evolutie ondulanta->exacerbeaza la
frig,alcool,condimente

ORHIEPIDIDIMITA -infectie acuta a testiculului si epididimului sub 6 Istoric de cateterism,ureteroscopie,focar infec- Sindrom inflamator Echo Repaus,gheata local
saptamani tios Sumar de urina,Urocultura patologica ->ingrosare invelisuri scrotale,epidim
-inititial epididim,apoi testicul ->lichid in vaginala Antibiotic 3 saptamani
-epididimul tesiculul scrotul si funiculul sper-
Enterobacteriacee- >35 ani matic sunt dureroase si edematiate Echo dopler -Enterobacteriacee ->Q, C
->vascularizatie accentuate ≠torsiune
Chlamidia,Gonococul ->Tinerii<35 activi sexual -durerea nu dispare dupa ridicare ≠ torsiune tes- -Chlamydia->Doxiciclina 100mg/12h
ticulara ->Tetraciclina 500 mg/6h
Pe cale hematogena->virus urlian,TBC,lues
Analgetice,antipiretice,antiinflamatorii

Drenare colectii purulente daca e cazul

ITU sarcina Cea mai fecventa complicatie in sarcina Cistita acuta->7 zile,Cefalexin amoxicilina 250mg/6h
Pielonefrita acuta->sepsis
Pielonefrita acuta
->tratata agresiv parenteral pana la afebrilitate complete
->apoi per os 14 zile

NU DAM:Q,Cotrimoxazol

ITU recidivant,zilnic Cefalexin 250mg

Urosepsis Infectie Ca la orice al soc
Bacteriemie
SIRS= >38°C,>90bpm,>20resp,>12000 L
sau=>36°C,>4000L
Sepsis hTA sistolica<90mmHg/scade cu 40%
Socul septic?
TUG Infectia primara e in TUG are o evolutie lenta, cu perioade lungi de la- SER
plaman,alveolita,limfangita,adenita tenta -anemie croncica,VSH>30,azotemie RT-complex primar,leziuni pulmonare,gan- Trebuie depus effort pentru depistarea precoce a tuberculozei re-
->complex primar Ghon glionare TBC nale sau genitale, în stadiul parenchimatos, incipient, când leziu-
Surmenajul,Malnutritia,bolile autoimmune,neo- URINA nile sunt curabile prin tratament medicamentos.
Infectia secundara plazice,tratamente imunosupresie,antitumorale -pH acid RRS-calcificari in zonele de necroza,rinichi
Dupa diseminarea hematogena primara sau secun- predispun la infectie -sumar de urina->piurie amicrobiana,pro- mastic(calcificari intense renale P) Izoniazida,Rifampicina,Etambutol
dara,TUG e a doua leziune ca gravitate dupa t pul- teinurie,hematur
monara Pulmonar: tuse,hemoptizie,dispnee.. e UIV Urocultura specifica se face la 2 luni de la stopul complet al trata-
=>TUG e intotdeauna secundara -Ziehl neelson pozitiv -rinichi mut indica distructie avansata(pione- mentului
Sistemic:astenie,inapetenta,scadere in -Urocultura Lowenstein Jensen froza)->se face UPG retrograda
Infectia teriara->sindroame posttuberculoase greutate,subfebrilitate,transpiratii nocturne Vindecarea bacteriologică presupune 3-4 însămânţări negative în

Cele mai frv focare TBC extra P:limfoganglionar,os-
teoarticular,TUG
Uro
-durere lombara,hematurie,
urie,piurie,durere hipogastru,
-tumora lombara(pionefroza)
-hemospermii(deferentita)
-dureri violente testeiculare,tumefactie(orhita)
TBC urogenital->biopsie vezicala/prostat- -imagine trop belle=vizualizarea concomi- ultimele 3-4 luni de tratament,
febra,polaki- ica recomandata tenta in totalitate a cailor urinare(hipotonie
pielocaliceala) Pionefroza-> nefroureterectomie
DIAGNOSTIC PREZUMTIV: Rinichi mastic->nefrectomie(inclusive grasimea perirenala
-antecede TBC pulmonar - calice in rozatura de molie(TRU Nefrectomie partiala->leziuni polare
-rinichi mastic,,pionefroza,vezica inchis),floare de margareta,spin(TRU deschis) Reimplantare antireflux->stenoza utretrala terminala
mica,stricturi etc Enterocistoplastia=>marirea vezicii cu un grefon intestinal
-identificara granulomTBC -stenoze,hidronefroza Nefrostomie->hidronefroza
-vezica asimetrica,retractata cu capacitate Cateter-> stenose
DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE mica(vezica mica tuberculoasa) Transplant in TBC III cu leziuni stabile
Prezenţa BK în urină/produs patologic/
Echo-diferentiaza leziuni cavitare TBC de cele
material bioptic semnează diagnosticul
tumorale,calcificari
de TBC reno-urinară;

DD-malformatii infectii nespecifice

TUG leziuni ->in TUG primul organ afectat e rinichiul Leziunile renale sunt bilaterale,dar asimetrice Caliceale Uretrale
->progresia e descedenta LEZIUNI ->rozatura de molie(minora) -uretrita,stricturi
Initiale-TBC inchis cu noduli corticomedulari ->caverna caliceala secundara necrozei pa-
Se manifesta prin necroza si fibroza(acum predom- pilre(majora) Prostatice
ina) Avansate-TBC deschis cu leziuni infiltrative -caverne/sclerozare prostatica(tuseu zone
parenchimatoase renale si ale t urinar Ureterale dura& normale)
->uretrita cu stenoza (hidronefroza)
Tardive Epidididim
-distructii P localizate(tuberculom,chist) Vezicala -mai frecvent afectat coada
->cistita cu congestie,edem,ulceratii
-pionefroza,rinichi atrofiat,calcificat(mastic),scle- Deferentita
roze cai -nodulara->matanii funicuare

Metroanexite caeoase/nodulare la femei

Denumire Generalitati Clinic Paraclinic Stadializare & Prognostic Tratament

Carcinomul renal cu cellule Cel mai comun cancer renal la adulti,in general la Febra in platou 39 ,Lombalgie,hematurie RRVS -deformări ale conturului renal, nefrome- -evolutia e lenta,silentioasa,30 % de pacienti au deja -nefrectomie-excizie rinichi,fasci gerota,suprarenala
batrani (60-70 ani),e un cancer silentios macroscopica,nefromegalie,febra,scadere in galie, calcificări în aria renală, ştergerea umbrei metastaze
clare greutate,varicocel(stg) T1a <4cm la prima
psoasului, osteoliză sugerând eventuale metas- -tumorile asimptomatice sub 4 cm impun expectativa
-prognosticul cel mai rezervat din toate cancerele -anemie datorita hematuriei taze T1b 4-7cm consultatie şi controlul US biannual?
(90%) urologice T2a 7-10cm - nefrectomie partiala/rezectia tumorii->T1a,von Hip-
-simptomele apar rar la un loc,de obicei sunt UIV pune în evidenţă semnele unei leziuni care T2b >10 ple
-origine tubul contort proximal(cortex) separate „ocupă loc în spaţiul renal”. T3a Vena renal/perirenal nu depas-
este Gerota -tumorile simptomatice (hematoame, durere lombară,
-celulele sunt poligonale,umplute cu lipide si car- SINDROAME PARANEOPLAZICE US formatiune echodensa,diferentierea de un hemoragie retroperitoneală) sau mai mari de 4
T3b Vena cava subdiaf
bohidrati -eritropoietina->policitemie moderata(5-7 chist e facila,adenopatii cm (T1-2N0M0)necesită nefrectomie parţială sau em-
-renina->HTA T3c Vena cava supradiaf
T4 Dincolo de bolizare arterială.
-VHL (von Hipple Lindau ) e frecvent mutat ceea ce -PTH->hipercalcemie Echodopler evidentiaza trombul tumoral
-ACTH->sindrom Cushing Gerota(colon,suprarenala)
duce la cresterea IGF,si dereglarea diviziunii N1-2,M1
TC sau IRM sunt metodele imagistice recoman- -rezistenta la chimio si radioterapie
- apoi a factorilor induci de hipoxie (VEGF)=>angio-
-tumora e friabila,se poate rupe spontan date pentru stadializarea TNM. Radiografia N1 Un ganglion
N2 Mai multi ganglioni
 geneze
Poate fi:
-sporadic (solitar) in principal la polul superior,la ba-
trani fumatori
-alti factori de risc:obezitate,HTA,nefrolitiaza,parac-
etamol
-mostenit(bilateral) autosomal dominant la pacienti
tineri
=>chisti si tumori multiple organe
Hemangioame cerebeloase,retiniene
=>mortalitatea vine insa de la RCCS
=>asociat cu scleroza tuberoasa
TUMORI UROTELIALE IN- INCIDENTA: 60-70 ani
ALTE
Sunt intalnite,rar,10% din t uroteliale fiind
inalte,90 % vezicale
10% din TUI se asoc cu t vezicala
-din TUI,cele mai frv sunt in bazinet si ureteral
pelvin (stagneaza urina)
-de 3 ori mai frv la barbati
Localizate in calice,pelvis,uretere,vezica
Factori de risc:fumat,ciclofosfamida,paracetamol
-examinarea trebuie efectuată cu blândeţe,
pentru a nu favoriza detaşarea trombilor
neoplazici sau ruperea tumorii
Hematurie macro nedurereoasa
OBSTRUCTIE ASOCIATA
-durere colicaticva in caz de obstructie cu
cheag sau cu tumora
-hidronefroza secundara->rinichi
marit,dureros la palpare
INFECTIE ASOCIATA
-polakiurie,piurie,febra
Anemie,scadere in greutate in stadii avansate
-in tumorală renală mai întâi apare
hematuria și apoi durerile, în timp ce în
patologia litiazică întâi apar durerile și apoi
hematuria.
toracică este de asemenea obligatorie pentru Supravieţuirea la 5 ani este de 80-100% pentru pa- -sensibila la sis imun:chemokine,anticorpi mono-
stadializarea clinică. cienţii descoperiţi în T1-2N0M0, clonali(anti VEGF-Sinitinib)
-existenţa trombusului în cavă, mai ales Controlul periodic
CT de electie-stadializare subdiafragmatic, nu modifică sever prognosticul, (la 6 luni în primii 3 ani, anual în perioada următoare)
Angiografie cand se indica nefrectomie -rata de supravieţuire depinzând de stadiul tumorii
primitive - include: examen clinic, radiografie pulmonară, US a
In mase chistice si tumori<2 cm->biopsia ecoghi- rinichiului controlateral şi a lombei operate, fosfataza
data favorizeaza tratament cosnervator -adenopatiile inrautatesc prognosticul alcalină, eventual TC şi scintigrafie osoasă
A biochimice nu aduc inf de diagnostic
-evaluare sdr paraneoplazic -cr local invaziv, chiar în absenţa metastazelor la dis-
-functia renala e de obicei normala tanţă demonstrabile, are un prognostic rezervat
DD -cr diseminat N1-2,M1-deces in primul an
Maligne
 Metastasis from extrarenal tumors
 Urothelial carcinoma of the renal
pelvis (∼ 8% of renal tumors)
Tumorile benigne sunt rare,natura benigna e pre-
cizata dupa ce sunt scoase
Angiomiolipomul-la CT densitate negativa
patognomonica
Chistul renal e usor diferentiat cu US,se impune CT
cand e calcificat,multilocular,hematurie
Abcesul renal e indicat de leucocitoza la un pacient
cu stafilococie cutanata recenta
Tuberculom-piurie acida amicrobiana si BK
Citologie urina,CT,cistoscopie Tis In situ POLICRONOTROPISM
T1 submucoasa -tumora apare in locuri diferite,in perioade diferite de
- la toti pacientii cu hematurie macro T2 musculara timp intrucat tot tractul urinar a fost expus la carcino-
geni
T3- Grasimea sinusului renal/
-pacientilor>35 ani care au microhematurie si fac- bazinet Parenchimul
tori de risc -fenomen prezent in 50 % din cazuri
T3-ureter Grasimea periureterala
T4 Organe invecinate/
Hematuria e cu RBC normale,fara hematii dismor- -indiferent de localizarea tumorii uroteliale inalte
grasimea perirenala
fice sau cilindrii tratamentul e nefroureterectomie+ cistectomie per-
N1 Un ganglion sub 2cm
N2 Un ganglion intre 2-5cm/ imeatica+disectia ganglionilor regionali
Aditional:hemoleucograma,urocultura,uree,creati-
nine mai multi ganglioni mici
N3 Ganglion peste 5 cm Cistectomie perimeatica=pastila de 1 cm circumfer-
ential orifiului ureteral
-profil coagulare daca e suspectata o coagu- Ganglionii >2 cm se considera a fi tu-
lopatie morali,nu inflamatori
-spre deosebire de t vezicale,t uroteliale inalte Daca pacientul e varstnic/rinichi unic/refuza dializa
se excizeaza doar tumora
sunt de cele mai multe ori infiltrative la mom diag-
Diagnoticul pozitiv se bazează în principal, pe
 ureteropielografia retrogradă şi CT abdomino- nosticului->prognostic mai prost -dupa operatie la stadiile avansate se face radioter-
Complicatii: pelvin cu substanţă de contrast; apie locala

-hematurie masiva cu anemie pana la soc -dupa operatie se face cistoscopie si citologie urinara
hemoragic Metastazeaza rapid,fara tratament deces in 2 ani
ULTRASONOGRAFIE pt depistarea recidivelor in vezica
-analiza obligatorie pt ca indruma spre alte inves-
-suprainfectie cu sepsis tigatii
-tumori hipoecogene depistate sub 25%
-la aparitia unei imagini lacunare la UIV, US
diferentiaza intre calcul radiotransparent si tumora
UIV
-imagini lacunare,detectie<25%
-se prefera CT

URETEROPIELOGRAFIA RETROGRADA
-importanta pt ca uiv si ct nu pot evidentia convin-
gator tumorile ureterale
-se foloseste in 50% din cazuri
-imagini lacunare de calitate

CT AP
-detecteaza bine T pielocaliceale,mai putin pe cele
ureterale

URETEROSCOPIE
-in cazuri incerte
-se face examen histopatologic
CISTOSCOPIA
-obligatorie pt investigarea unor tumori vezicale
asociiate
Pt tumorile ureterale ce proemina in
vezica
CARCINOMUL VEZICAL INCIDENTA: >65 ani,maximul e la 80 Hematurie macro nedurereoasa Sumar de urina,Urocultura,Citologie POLICRONOTROPISM
intermitenta,totala/terminala Ta Carcinom papilar noninvaziv (risc de recidiva)
-90% din tumorile uroteliale -citologia rar practicata,folositoare la Cis Tis Mucoasa congestiva la cistoscopie Dupa evidentierea imagistica se face turv cu 3 mm peritu-
Cheag->RAC,colica -uree creatinina(IRCin caz de T1 Submucoasa moral si oportiune din peretele muscular pt stadiere
-intre cancerele urologice e pe locul doi dupa can- obstructie),hemoleucograma T2 Musculara
cerul de prostate Sindrom iritativ->polakiurie,mictiune impe- T3 Grasime perivezicala -tumorile care nu invadeaza muschiul->TURV si insti-
rioasa,disurie Se face obligator si RT T4a Prostata,uter,vagin latii BCG,chimioterapice in primele 24 ore
-cancerul de prostata si vesical au prevalenta cea T4b Perineu,perete abdominal Daca dupa TURV la anatomopat se observa tesut tu-
mai mare,mortalitatea e mica -durere suprapubica,perineala prin invazia or- -85% sunt papiloame limitate la mucoasa si submu- N123 La fel cu uroteliale moral restant in muschi:
ganelor invecinate coasa M1
-mai frecvent de 4 ori la barbat >cistectomie(vezica,prostata,ureter
-durere lombara,masa palpabila lombara si -15% sunt tumori infiltrative in peretele vesical OMS 2004 OMS vechi
pelviana in RAC+ hidronefroza 2st.CISTOSCOPIA terminal,grasime,peritoneu+uter,vagin sup) radio si
Factori de risc: Neoplasm papilar G1 chimioterapie
-investigatia principala Bine dif
-fumatul datorita 2 neftilaminei -piurie in infectii -nu deceleaza Cis si gradul de infiltrare musculara/
Carcinom urotelial G2 -enterocistoplastie///ureterostomie cutanata
ectravezicala
,unii pacienti prezinta cancer pulonar si vesical Gr↓ Mediu dif
Anemie cronica sau acuta->soc hemoragic(ur-
CArcinom urotelial G3 -(T2-4aN0M0), pacientul va efectua anual CT ab-
genta->TURV hemostatic) -pt Gis cistocopia cu fluorescenta
-muncitorii industriali, radioterapie Gr↑ Slab dif dominopelvin+fct urinara
1st.ECHO
 -inflamatia cronica (calculi,infectii)
-fenacetina,ciclofosfamida(chimioterapic)
-bilharioza provocata de schistostoma ce provoaca
inflamatie cronica->metaplaziere scuamoasa
- -se fixeaza intre maini zone dure,t papilare
CANCERUL DE -cel mai frv cancer la barbati
-clinic inaparente
PROSTATA
Incidenta:70 ani
Factori de risc:
-cel mai important e ereditatea (x3/x10) in fct de
nr de rude de linia intai afectate
-testosteron↑(eunucii nu au)
-dieta bogata in carne/grasimi
-apare cel mai frecvent in zona periferica
-capsula impiedica invazia,localizarea apicala/
bazala/cai intrare unde capsula e slaba favorizeaza
invazia
-metastazele hematogene ating oasele mai
frecvent decat viscerele
In ultimii ani se descopera la echo si tumori (screening) Metastazare frv: plaman,ficat
asimptomatice -formaţiune hipoecogena care nu îşi schimbă Instilatiile incep la o luna dupa TURV
poziţia la mobilizarea pacientului din decubit
EXAMEN OBIECTIV dorsal în lateral Mitomicina&BCG scad rata de ricidiva
-tuseu rectal/vaginal +palpare suprapubiana -cheagurile sunt mobile si au o echogenitate mai -M inhiba displazia
mare Risc Ta,G1<3cm -BCG creste apararea
scazut
RRS BCG M
-obligatoriu in timpul operatiei pt a aprecia -calcificari tumorale,metastaze osoase 1i/s->6s [6s] 1is/s->8s
existenta masei tumorale restante Risc mod- Ta,G1 multiple/recidivante
1i/s->3s [6l] x 2
UIV erat Urmarire cistoscopica si citologie
1is/s->1s[6l]x 6
-imagine lacunara,imobila cu margini neregulate de 4 ori in primul an,de 2 ori in ur-
-daca tumora e infiltrativa si blocheaza ureteral- Risc ridi- Ta,G2/G3 (3 ani)
matorul ,o data tot restul vietii
>staza,tinichi mut cat T1,G2/G3 Citologie+cistoscopie
-evidentiaza si eventuale TUI T1+Cis Instilatii intravezicale cu Mitomic-
ina/BCG
CT
--------------II--------------
-obligator daca se suspicioneaza o tumora infiltra-
tiva +nou TURV intr o luna pt ca la
T superficiale prognostic 80% in 10 ani 50% din cazuri tumora reapare
-evidentiaza extensia tumorii în peretele vezical, T cu invazia muschi 60% /////////////////////////////
extensia extravezicală, prinderea T cu prindere ganglionara<25% + cistectomie la pacientii tineri cu
ganglionară,metastaze, functia,TUI G3
Chimioterapia se indică în stadiul metastatic şi
PETCT/limfodsectie pt extinderea ganglionara foloseşte diverse asocieri de citostatice, toate bazate
pe cisplatin. Cel mai frecvent se foloseşte MVAC
(methotrexate, vinblastină, adriamycină, cisplatin).
Polakiurie,disurie= obstructie ureter 2st.PSA G1 FB Gleason 2-4 T1-T2M0M0->prostatectomie radicala sau radioterapie &
->RAC -secretat doar de prostata se elimina in sange si G2 B expectativa
Hematurie=col/trigon invadat sperma
G3 M Gleason 5-7
Limfedem -normal 0-4ng/ml PROSTATECTOMIA RADICALA
G4 S
-psa↑ adenom,prostatita,dupa cateterism,ejacu- G5 I Gleason 8-10
Hemospermie, ↓vol spermatic,]=invazia lare,biopsie =exereza prostatei,veziculelor seminale prin rebord
canalelor ejaculatorii -se face la 7z dupa EDR ,14 dupa biopsie retropubian sau peirneal
-in CP psa e mult mai crescut decat in adenom Scorul gleason e adoptat cand elemente de diferentiere
Durerea perineala=extensie extracapsulara -cancerul cu FB produce mai mult decat cel cu I 😊) sunt de doua grade(se aduna gradele) -recomandata pacientilor cu speranta de viata>10 ani
-25% din cancere au PSA normal -hemoragie frecventa la abordul
Durere lombosacrata=tip sciatic in metastaze -PSA liber e scazut in cancer retropubian
vertebrale -densitatea PSA se calculeaza divizant psa total la -alte c=TVP,TEP,infectie,incontinenta ,impotenta
Paraplegie,dureri osoase,fracturi=compre- volumul prostatei -evitarea disfunctiei erectile se face prin prezervarea
siune metastaze T1 Nedecelabila clinic,imagistic nervilor cavernosi
(doar histologic) -monitorizarea postoperatorie cu PSA>0,2ng=recidiva)
1st.TUSEUL RECTAL(EDR) e fundamental T1c-PSA crescut>2,6ng(punctie)
-nodul dur,prostata mare fara sant me- T2 Un lob sau mai multi RADIOTERAPIA
-dupa excizare psa scade dramatic<0.1ng
dian,neregulata -speranta<10 ani
BIOPSIA T3 Dincolo de capsula(col,vezicula sem-
-prelungiri laterale spre veziculele semi- -poate fi externa/ghidata(brahiterapie) cu implantare
-se face mereu cand EDR e pozitiv inala)->EDR,TRUS,IRM
nale(cap de taur) echoghidata transrectala de surse radioactive
-cand PSA 4-10 , densitatea PSA>0,1 , T4 Sfincter extern,rect,perete pelvin-
-prostata dura aderenta la oase cu rect -rectita hemoragica,cistita,stenoza rect
PSAliber/psa total <20%se face biopsie biopsie
ingustat -se urmareste PSA
-cand PCA3 e crescut(nu e crescut in adenom,pro- N1/M1 Ganglioni,oase-
 -histologic sun adenocarcinoame Uneori e normala,diagnosticul etichetat ade- statita),se foloseste cand prima biopsie e negativa
nom se schimba in cancer dupa rezectia en- -biopsia nu exclude diagnosticul
doscopica 3st.ULTRASONOGRAFIA TRANSRECTALĂ (TRUS)
-aspect hipoecogen,detecteaza extensia extracap-
sulara,ghideaza punctia bioptica transrectala
-12 punctii sun anestezie antibioprofilaxie
-se prefera TURP cand colul vezical e blocat
SCINTIGRAFIA
-cand PSA>10ng,gleason>8
DD
Cancerul de prostata devine simptomatic brusc
HBP-simptomatologie de lunga durata cu exacer-
bari si ameliorari periodice,
Tuberculoza->piurie acidă şi amicrobiană,
epididimită,tuberculoza pulmonara
Prostatita cronica-istoric clinic de lunga
durata,urina cu leucocite si uneori bacterii
Litiaza prostatica-EDR’’sac de nuci’’, se dif pe echo
Paget-EDR,PSA normale
TUMORILE TESTIC- -cele mai frecvente tumori la barbatii intre 20-35 Testicol global marit de volum,albuginee in-
ani,exceptand hemopatiile grosata,hipervascularizata,zone de hemor- β-hCG,AFP-diagnostic,det stadiu tumoral,de-
ULARE agie si necroza
tectare recidive
-30% din cazuri sunt deja diseminate la momentul -cel mai comun simptom e cresterea in volum -se fac inainte si dupa 7 zile de la orhiectomie
diagnosticului nedureroasa,senzatie de greutate
US
-evolutie naturala spre moarte in 2 ani de evolutie -durere acuta in caz de infarctizare,hemoragie -uneori poate fi mascat de un hidrocel->echo
>limfadenectomie,scintigrafie Pacientii cu T1a & tumorile T1-2 asimptomatice bine
Stadializarea clinică locală (T) trebuie să se bazeze pe diferentiate si PSA stabil<7ng & pacientii care nu ac-
informaţiile furnizate de IRM pelvină; în stadiul clinic cepta complicatiile se practica expectativa cu EDR si PSA
localizat, stabilirea elementului N trebuie să fie efectu-
-tratament hormonal
ată prin limfadenectomie pelvină, iar evaluarea metas-
tazelor osoase este cel mai bine făcută prin scintigrafie
T3,T4-radioterapie+hormonoterapie
osoasă.
N1,M1
Tratament hormonal/orhidectomie
ANALOGII LHRH
-preferati estrogenilor pt ca nu dau efecte CV)
-prezinta fenomenul de flare up cu dureri osoase,compre-
sie medulara,obstructie urinara,motiv pt care timp de 2s
inainte se dau antiandrogeni
-dau totusi flash de caldura,ginecomastie(Goserelin)
ANTIANDROGENI
-ketoconazol inhiba sinteza androgenilor,utilizat pt ac-
tiunea rapida la pacientii cu dureri osoase si risc de com-
presie medulara
-inhibitie competitiva prostatica (Flutamida) la tinerii cu
TR3-4
BLOCADA ANDROGENICA COMPLETA
-combinatie antiandrogen su LHRH sau cu orhidectomie
ESTROGEN
-dietilstilbestrol,scade productia de testosteron,impun
supraveghere atenta pt ca edeme,TEP ginecomastie
dureroasa
CHIMIOTERAPIA
-linia 2 la pacientii hormonorezistenti
Tis Intratubular
T1 Limitata la testicul/epididim fara Orhiectomia pe cale inghinală şi examenul histopato-
logic sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului
invazie vasculara/limfatica
T2 Extensie dincolo de albuginee/ şi stabilirea extensiei locale
invazie vase
-se recomandă efectuarea preterapeutică a recoltării (3
T3 Cordonul spermatic
prelevări cu cel puţin o lună înainte de orhiectomie)
 prin insuficienta respiratorie datorata metas-
tazelor pulmonare
-tratata chiar si in stadiu metastatic poate fi vinde-
cat
-5% din celule leyding,sertoli
-95% sunt din celule germinale (semi-
nom,carcinom embrionar,teratom,
coriocarcinom)
-35% seminom
-40% forme mixte(teratom+carcinom)
-carcinomul are o forma infantila
-seminomul e cel mai frecvent,intereseaza adultul
intre 35-50 ani
FACTORI DE RISC
-criptorhidia e cel mai important factor(x40)
-10% din cancere sunt la cei care au avut criptorhi-
die
-cu cat e mai sus cu atat creste riscul
-cauza ar fi mai degraba o disgenezie testiculara
decat temperatura,astfel plasarea testicului in
scrot nu scade riscul
-orhita urliana,torsiunea de testicul->atrofia testic-
ului->orhidectomie
-DOWN,Lninefelter
-majoritatea TTG provin dintr un Cis descoperit
inca din viata intrauterina,asociat cu izocromo-
zomul 12
TUMORILE PENIENE Incidenta:40-70 ani
FACTORI FAVORIZANTI
10%
-durere lombara,dispnee,tuse
hemoptizie,hepatomegalie..etc 10%
-ginecomastie la ce sertoli
-ex clinic normal si asimptomatic nu exclud
diagnosticul
Examinarea se face bilateral comparativ
-formatiune nodulara,volum mare
ferma,nedureroase,neteda/boselata
-se palpeaza si epididimul pe suprafata aces-
tuia(semn Chevassu),lipsa de demarcatie sug-
erea invazia
-scrot normal,mobil,cordon spermati xde obi-
cei normal,rareori infiltrat cu varicocel discret
-sindrom pseudoinflamator ce poate fi con-
fundat cu orhiepididimita acuta,esecul ter-
apiei dupa 2 sapt->ecgo+alr consult
-furere,tumefactie inghinoscrotala cu bursa
goala->testicol ectopic
-se palpeaza ganglionii inghinali,supraclavicu-
lari
-test transiluminare negativ(pozitiv la f
lichide,gen hidrocel,dar negativ in varicocel)
DD
Cu tumefactii scrotale nedureroase:
Hidrocel,Hematocel(postraumatic),Spermato-
cel(f chistica ,libera posteror de
testicul),Goma luetica
Cu tumefactii scrotale dureroase
-epididimita acuta(debut brusc febra,sindrom
iritativ,durere la palpare) ->echo
-epididimita cronica
-orhita
-torsiune testicul(brusc,epididim anterior,tar-
div devine marit de volum)
-debutează ca o leziune nodulară, ce ul-
cerează iniţial, după care proliferează,
devine vegetantă
-diferentiaza tumora de patologia epididimara T4 Invadeaza scrotul Orhiectomie=clampare cordon spermati +rezectie
-echodopler -hipervascularizatie N1,2,3 La fel ca la urotelial
-se evaluaza si celalt testicul S0 Markeri serici normali Seminomul este extrem de radiosensibil, 99% din toate
S1 LDH<1,5xN ,β-hCG < 5.000 seminoamele în stadii limitate de boală (I, IIA, IIB) sunt
AFP <20ng/ml mUI/mL, AFP < 1.000 ng/mL vindecate prin orhiectomie radicală şi iradiere
retroperitoneală
-fara evidente clinice/imagistice
-intalnita la carcinoame,nu la seminoame -IIC,III cu AFP+ ->chimioterapie
S2 -prezenta adenopatii retroperi-
-e crescuta si in afectiuni hepatice,neoplazii diges- (BEC)cisplatin, etopozidă şi bleomicină
toneale
tive 90% din pacienţii în stadiul III obţin un răspuns complet
±
LDH < 1,5-10×N, β-hCG 5.000- prin chimioterapie.
β-hCG<1ng/ml
50.000 mUI/mL, AFP 1.000-
10.000
-15% din seminoame au elemente sicitiotrofoblas- Tumorile nonseminomatoase în stadiile I, IIA, IIB in-
tice->secreta hCG clude limfadenectomia retroperitoneală (cu valoare di-
S3 M1
-crescut si in alte cancere
LDH > 10×N, β-hCG > 50.000 agnostică de stadializare, cât şi terapeutică), ceea ce
mUI/mL, AFP > 10.000 ng/mL asigură o supravieţuire la 5 ani de 96-100%,daca
ORHIECTOMIA RADICALA
+adenopatii reuseste,e periculoasa,tot mai des indicata e chimio cu
BEC
Cand suspiciunea nu poate fi inlaturata se face Seminom
IIC,III orhiectmie,adio
orhiectomie cu examen histopatologic Nonseminom Carcinom,teratom,corio-
-biopsia& ablatia sunt contraindicate pt ca disem- carcinom,mixte
inare Pacienţii sunt urmăriţi lunar în primii 2 ani
Albugineea impiedica diseminarea locala,este depasita
in punctele de trecere vasculonervoasa
Dupa orhiectomie si histo + se face
RT,CT ABDOMINO PELVIN SI CEREBRAL,SCINTI- -se poate extinde la epididim si codonul spermatic in
GRAFIE,PET-CT 20% din cazuri
-toate tumorile germinale diseminea
za pe cale limfatica cu exceptia coriocarcinomului
(hematogen)
-diseminarea se face in ganglionii hilului renal homo-
laterali datorita originii embriologice comune
-diseminarea se face din dreapta in stanga,nu invers
-in ordinea frecventei:plaman,ficat
creier..
Leucocitoza,hipercalcemie fara metastaza osoase Extenia se face -tratamentul se administreaza dupa evaluarea histologica
pt ca tesutul malign produce analogi PTH -local,infiltreaza corpii cavernosi si uretra ajungand
pana in scrot,hipogastru -daca leziunea este minora,la preput de ex,se face cir-
ECHO -limfatic,la ganglionii regionali si la distanra cumcizie(Tis,T1)
 --HPV,partenerele au risc de 7 ori mai mare sa faca
cancer de col uterin
-igiena defectuasa
-fimoza stransa e semnalata la 80% din pacienti
-smegma poate genera carcinogeni puternici
MALADII PRECANCEROASE
Balanita xerotică obliterantă apare la diabetici sub
forma de placi albe la niv
preputului,glandului,meatului
Condiloma acuminatum si condilomatoza giganta
BUSHKE->leziuni vegetante pe gland,corp penis si
preput (HPV)
Sarcomul Kaposi
-tumora maligna vasculara ca o paula cutanata
vasculara dureroasa,sangeranda
(HIV)->excizie chirurgicala cu iradiere
Eritroplazia Queyrat(plăci catifelate roşietice),
boala Bowen(placi eritematoase scuamoase) şi
papulomatoza bowenoidă (leziuni rosii violacee
anogenitale,HPV)
considerate histologic drept leziuni precusoare (car-
cinom in situ).
PRIAPISMUL -erectie prelungita peste 4 ore,dureroasa,in absenta
excitatiei
-esecul detumescentei peniene determinat de aport
crescut sau retur scazut de sange
FLUX SCAZUT
-injecţiile intracavernoase pentru terapia impotenţei
(papaverină, prostaglandine), şi, mai recent, in-
-leziunea se poate edemaţia şi supura, trans-
formîndu-se într-un fongus tumoral infil-
trant-ulcerat.
-determina marirea de volum a glandului,fi-
moza,disurie,scurgere sanguinopuru-
lenta
-se palpeaza regiunea inghinala
(closca cu pui),corpii cavernosi si
spongios,EDR
Uneori adenopatia tumorală inghinală
erodează vasele femurale, conducînd la
hemoragii ‘’cataclismice’’😊)
O atenţie deosebită trebuie acordată pacien-
tului diabetic, care poate dezvolta leziuni in-
flamatorii locale, ce pot mima neoplasmul
penian
PRIAPISMUL CU FLUX CRESCUT
-se produce in urma traumatismelor per-
ineale care lezeaza arterele peniene ce
formeaza anevrisme si fistule
-mai rar,nu da ischemie,nue dureros
-oxigen cresut,CO2 normal in sangele pe-
nian
-hipoecogena,apreciaza dinvadarea corpilor caver-
nosi
CT-abdominopelvin
-evalueaza ariile inghinofemurale,pelvine,metas-
taze
RT
-pt mestastaze pulmonare
SCINTIGRAFIE
-metastaze osoase
DD
-sancru luetic,anamneza,serologie,evidentiere
agent patogen
-sancru tare-Haemophilus ducrei
-boal Peyronie-induratie plastica,placi dure cu tegu-
ment mobil
Leucoplakia, balanita xerotică şi condilomatoza
Buschke-Lowenstein şi celelalte afecţiuni benigne
amintite anterior pot fi recunoscute prin caracter-
isticile macroscopice anatomo-patologice, dar ex-
plorarea obligatorie pentru diagnosticul difer-
enţial este examenul histologic al leziunii
Cea mai imp investighatie=echo dopler ce evidenti-
aza gradul de afectare si prezenta unei
fistule,prezenta sau absenta fluxului in cele doua
vase
-confirmarea finala se face prin arteriografie de
artera rusinoasa interna,fiind urmata in aceeasi in-
terventie de embolizare(fistula)
-hematogen,plaman,os
-T2 amputatie partiala penis,daca nu e loc de limita de
Ta Carcinom verucos neinvaziv siguranta se face amputatie partiala+uretrostomie per-
Tis In situ:Queyrat,Bowen ineala
T1 Invadare structuri conjunctive
subepiteliale -T3,T4 cînd leziunea cuprinde scrotul, tegumentele hi-
T2 Extensie corp spongios/cavernos pogastrice sau perineale, formînd un bloc genito-per-
ineal tumoral, se practică emasculaţie, hemipelvec-
T3 Uretra,prostata,scrot
tomie sau hemicorporectomie(pelvis,membre infe-
T4 Tegumente hipogastrice,perineale
rioare)
N1-1gsuperficial,N2-mai multi s.
N3-profunzi
-se indică antibioterapie cu spectru larg, pentru a difer-
enţia adenopatia tumorală de cea inflamatorie.
Prognosticul este dictat de extensia ganglionară.
TERAPIA LASER se adresează tumorilor în stadiile Tis,
Ta, T1 şi unele T2(dau recidive,chiar daca estetic e fru-
-dacă nu sînt invadaţi ganglionii superficiali,
mos)
supravieţuirea la 5 ani ajunge la 90%
RADIOTERAPIA
-iinvazia acestora o reduce la 50%,
-leziuni mai mici de 2-3 cm ,superficiale
-invazia ganglionilor profunzi sau iliaci o scade sub --carcinomul scuamos(cel mai frecvent e radiorezistent
20%. Prezenţa metastazelor anulează orice şansă de CHIMIOTERAPIE
supravieţuire la 5 ani. -topice cu 5 fluorouracil in Tis
-generala cu cisplatin si altele au rezultate slabe
Tratamentul e combinatie dintre chirurgie,radio si
chimioterapie
FLUX SCAZUT
-fenilefrină intracavernos este considerată prima opţi-
une
-punctia evacuatorie si lavajul corpilor cavernosi e a
doua optiune sub anestezie regionala
 hibitorii de 5-fosfodiesterază sunt cele mai frecvente
cauze de priapism.
-asociata cu boli hematologice
leucemie,siclemie,mielom
-cancer prostata,vezical,infectii pelvine,trauma-
tismeperineale/genitale
-compresiuni medulare
FLUX CRESCUT
-traumatism perineal
BOALA PEYRONIE =induratia plastica a corpilor cavernosi
-apare la pacientii de varsta medie
-cauza ar fi niste microtraumatisme din timpul actu-
lui sexual ce genereaza tesut fibros
-e implicata si o reactie autoimuna postraumatica
FIMOZA -stenoza congenitala sau secundara a preputului
-la cea secundara cea mai frecventa cauza e infectia
cronica datorata igienei locale deficitare
-apare balanopostita,iar sub preput apar calculi sau
carcinom cu leziuni scuamoase
PARAFIMOZA -preputul retractat nu poate reveni in pozitia nor-
mala
-se formeaza un inel tegumentar ingust inapoia
glandului
-inelul determina congestie venoasa cu cresterea in
volum a glandului pana la necroza
-arteriografia evidentiaza anevrismele -daca embolizarea esueaza se recurge la ligatura -se aspira sangele vascos printr un ac gros si lavaj cu
arterei rusinoase homolaterale fistulei heparina
PRIAPISMUL CU FLUX SCAZUT
-daca aceste terapii esueaza se intervine chirurgical
Obstructia drenajului venos se faced prin
-urgenta urologica,tratament in max 12h -drnajul chirurgical se poate face prin sunt cavernoglan-
dular,cavernospongios
-NO in exces
-blocajul detumescentei -la pacientii cu leucemie/siclemi se trateaza afetiunea
-relaxare prelungita a musculaturii netede in-
tracavernoase prin injectii intracavernoase FLUX CRESCUT
-daca obstructia continua- -nu necesita tratament de obicei/embolizare
>edem,tromboza,fibroza,impotenta
-priapismul cu flux scăzut se prezintă de obi-
cei după cîteva ore de erecţie dureroasă
-glandul penian şi corpul spongios au o con-
sistenţă redusă, nefiind implicate în procesul
patologic spre deosebire de corpii cavernosi
care sunt durerosi sub tensiune
-se manifesta prin erectie dureroasa EXPLORAREA FARMACOLOGICA A ERECTIEI -nu exista tratament satisfacator
distal de incurbarea penisului -se pot administra vit E/colchicina oral
ECHO -verapamil intralezional
-fac dificila activitatea sexuala -aspect hiperecogen al albugineei -la 50 %se remite spontan
-daca persista se face excizie si inlocuire cu grefon
-examinarea evidentiaza o placa densa la
nivelul albugineei,de obicei median dorsal
-edem,eritem , durere la nivelul preputului si -antibiotice cu spectru larg+incizia dorsala a
supuratie preputului si drenaj
-clinic nu se decaloteaza preputul
-este o urgenta urologica si se trateaza prin
compresiunea ferma a glandului timp de 5
min dupa care preputul e adus in pozitie nor-
mala
-ocazional se practica incizia inelului
VARICOCELUL -dilatatia plexului pampiniform de obicei in partea
stanga pt ca vena testiculara stanga se varsa in
unghi drept in cea renala
-poate sa deaa infertilitate datorita tulburarilor de
termoreglare pana la atrofierea testiculului
-la un pacient batran instalarea brusca a varicocelu-
lui e semn tardiv de tumora renala
HIDROCELUL -acumularea de lichid in cavitatea vaginala
-congenital datorat unui defect de inchidere perito-
neovaginal,asociind si o hernie inghinala
-secundar,cel mai frecvent fara o cauza aparenta la
40 ani
-alte
cauze:traumatism,radioteapie,orhiepididimite,tu-
mori(sange),IC
TORSIUNEA DE CORDON -frecvent intalnita la adolescenti
SPERMATIC
-torsiune cu infarctizarea testiculului daca depaseste
4 ore
-cauza e mobilitatea exagerata ca urmare a dez-
voltarii exagerate a vaginalei
ADENOMUL DE PROSTATA Incidenta:50-60 ani
Prostata e formata din parenchim glandular si
stroma cu fibre musculare alfa adrenergice+tesut
conjunctiv
-in HPB are loc hiperplazia cel epiteliale si stro-
male din zona tranzitionala
-androgenii stimuleaza proliferarea si inhiba
-uneori pacientul acuza greutate si durere
surda in hemiscrotul afectat
-clinic in urtostatism se evidentiaza o for-
matiune situata deasupra si posterior de tes-
ticul,deseori dureroasa
-formatiunea contine vene tortuase,dilatate
-se face Valsava pt evidentiere,in decubit
diminua
-o formatiune elastica ce produce cresterea ECHO
in volum a hemiscrotului cu mascarea contin- -imagine transonica,evalueaza testiculul si epi-
utului acestuia
-nedureros daca nu exista alte complicatii
-induce discomfort prin aspect inestetic,di-
mensiuni
-durere brusca urmata de marirea in volum a
scrotului uneori cu roseata
-durere abdominala inferioara,greturi,varsat-
uri
-clinic testicul marit,sensibil ca rezultat al
scurtarii cordonului,reflex cremasterian
abolit
-HPB e un proces lent,cu exacerbari si ame-
liorarimarimea nu se coreleaza cu obstruc-
tia
FAZA DE PROSTATISM
-evacuare completa
- datorita obstructiei
se hipertrofiaza vezica ->polkiurie nocturna
ECHO DOPPLER -se realizeaza ligatura venelor spermatice interne dea-
-pt evidentierea refluxului in venele spermatice in supra orificiului inghinal profund
timpul valsava
SPERMOGRAMA -recent se practica obstructie venoasa percutana cu
-scaderea semnificativa a concentratiei si motili- catater cu balonet,substante sclerozante
tatii spermatozoizilor
didimul
-DD cu hernia scrotala,orhiepididimita,tumori
-compresiunea vaselor poate duce la atrofie
-tratamentul e evaluarea lichidului si desfiintarea
cavitatii vaginale prin eversiune sau rezectie
-epididimul in pozitie anormala,durerea nu DOPPLER -detorsionare manuala dupa anestezie locala
diminua la ridicarea testiculului(semn Prehn nega- -confirma lipsa vascularizatiei tipica
tiv) -chirurgical,daca isi reia coloratiea se fixeaza in
DD scrot(orhidopexie),se face si controlateral testicu-
- Prehn pozitiv in epididimita -nu trebuie confundata cu epididimita care insotita de lul e f mobil
uretrita si piurie
-diagnosticul trebuie dat pana in 4 ore -orhiectomie daca au trecut peste 24 ore
-hernie inghinala strangulata,hidrocel,tumora testicu-
lara,traumatis,orhita
-testiculul ectopic poate da simptome asemanatoare
de colica renala,apendiculara
Pt evaluare simptomatologiei se face scorul IPSS US Tratament dependent de IPSS si complicatii
International prostate symptom score -de electie,suprapubiana/transrectala
-se calculeaza volumul,greutatea si reziduul vezical
-cu 4 simptome obstructive(disurie initiala,jet -depisteaza alte afectiune(litiaza,tumori vezicale,etc) 1.WW(WARCHFUl WAITING)
subtire,mictiune intermitenta,golire incompleta) -zonele hipoecogene dau suspiciune de cancer -IPSS<8
-evitarea condimentelor, băuturilor alcoolice, cafelei, a
-3 iritative (nocturna diurna,imperiozitate) UROFLOWMETRIA frigului şi umezelii
-reflecta calitatea actului mictional -reducere aport lichide seara
Pacientul se autoevalueaza acordand puncte de -se face cand vezica are minim 150 ml urina -reevaluare la 6-12 luni
la 0 la 5 -cel mai imp parametru e Qmax>15mnl/sec
apoptoza
-in cel prostatice T sub 5 alfa reductaza e transfor-
mat in DHT,mult mai activ
DEBIT URINAR SCAZUT PRIN
Componenta mecanica: crestera volumului
prostatei cu ingustarea uretrei si colului vezicak
C dinamica hipertonia fibrelor musculare
-fibrele musculare netede rep co parte mare din
volumul prostatei
-blocarea rec alda adrenergici reduce componenta
dinamica
(2-3) ,jet subtire ,intarziere a declansarii
mictiunii
(disurie initiala),jet discontinu,senzatie de
corp strain in rect
-ingestia de bauturi alcoolice ,excese ali-
mentare,expunerea la frig accentueaza
simptomele
FAZA DE RCIFD
- vezica devine hipotona,decompenseaza
=>rezidu vezical initial fara distensie
-scade complianta ,creste reziduul vezica-
>sindrom iritativ
-apare polakiuria diurna
-senzatie de golire incompleta
FAZA DE RCICD
-reziduul>300 ml apare retentia cronica in-
completa si distensie vezicala->in final
ureterohidronefroza bilaterala->IR
-0-7 simptome usoare
-8-19 moderate
-severe-20-35
EXAMEN CLINIC
-se observa actul mictional si aspectul urinii
-inspectie palpare hipogastru pt glob vezical
-examinare organe genitale externe pt a exclude
o stenoza/formatiune uretrala
-EDR->prostata marita,neteda,elastica ,ne-
dureroasa cu sant median sters
-examinare neurologica
-evaluarea complicatiilor adenomului(epi-
didimita,uremie,hernie inghinala,hemoroizi)
Un jurnal mictional(momentul si volumul mictiu-
nilor)-identifica poliuria
DD
-cancer de prostată(PSA f mare,US
hipoecogen,EDR+) punctia ecoghidata rezolva
dilema cancer vs adenom
-scleroza colului vezical; stricturile uretrale- severa,fumatori->cancer vezical Cis
>prostata e normala,in strictura nu e sindrom iri-
tativ,cu istoric de leziuni chirurgicale/trauma-
tismale,uretrita infectoasa
-vezica neurogenă,detrusorul nu se
contracta=>reziduu vezical(leziuni ale maduvei/ -litiaza prin staza si infectie
alcoolism/diabet)->examen neurologic,urodi-
namica
-prostatita acută şi cronica->semne de infectie
pe langa cele obstructiva,dureroasa la EDR
sub 10ml/sec=obstructie
-creste durata mictiunii>13 sec
STUDII URODINAMICE
-presiune-flux
-diagnostic vezica neurologica sau chirurgie pelvina
in antecedente
-diferentiaza scaderea Qmax de cauza subvezicala de
Qmax prin diminuarea contractilitatii vezicii
URETROCISTOSCOPIA
-indicata la pacientii cu hematurie in antecedente
sau la care exista suspiciunea de Cis
-PSA la pacientii cu HPB e justificat de posibilitatea
coexistentei cancerului si de rolul de factor de pre-
dictia a HPB
UIV
-rar indicata
-amprenta prostatica lacunara,iar datorita
hipertrofiei vezicii ureterele sunt in carlig de
unditas,reziduu vezical
LABORATOR
-creatinina,ionograma,sumar,urocultura
-sumar neaparat la cei cu simptomatologie iritativa
COMPLICATII
-RAC(in exacerbari)
-Hematurie macroscopica abudentata prin efractua
venelor adenomului
-diverticuli,datorita presiunii
-infectii,ureterohidronefroza,IRC
2.FARMACOLOGIC
α-blocante-stimularea simpatica explica exacerbarile la
frug,stres,cafea
Efectele secundare sunt det de vasodilatatia periferica
- ameţeli, tahicardie, palpitaţii, astenie, hipotensiune orto-
statică
Indicatii:
IPSS > 7, volum prostatic < 40cm³ şi PSA < 1,5 ng/ml.
Tamsulosin 0,4 mg/zi, Silodosin 8mg/zi
inhibitori de 5-α-reductază
-pot da disfunctie erectilal,diminuarea libidoului,gineco-
mastie
-dupa 6 luni PSA scade cu 50%,iar prostata cu 30%
-beneficiu maxim la prostate mari
IPSS > 7, volum prostatic > 40cm³ si PSA > 1,5 ng/ml.
Finasterida 5 mg/zi, care inhibă selectiv izoenzima tip 2(de
la nivelul prostatei)
Dutasterida 0,5 mg/zi, care inhibă ambele izoenzime ale
5-α-reductazei (+ficat piele)
Tratamentul e adesea combinatia dintre alfa blocant si
5 alfa reductaza
3.CHIRURGICAL
- tratamentul chirurgical este singurul care determină o
ameliorare durabilă a simptomatologiei.
Indicatii absolute
-RAC recidivanta,RCI,RCC
-litiaza vezicala,diverticuloza, infectii recidivante
Indicatii relative
-IPSS>20
-ureterohidronefroza->sonda foley 2 luni pana la nor-
malizarea creatininei

TURP
-tehnica cea mai folosita
-in tumorile mai mici de 80 g
-se rezeca sub irigatie continua tot tesutul pana la cap-
sula+hemostaza
-fragmentele->anatomopatologie
-se ia ca reper coliculul seminal pt mg inf rezectiei->evita
lezare sfincterului striat
-sonda se tine 2-3 zile
Complicatii
-hemoragie
-sindrom TUR resorbtia lichidului de irigatie cu hiperv-
olemie,hiponatremie
(HTA,edem cerebral,convulsii)
-ejaculare retrograda,stricturi,incontinenta

ITUP(TUIP)
-tumori mici<30 g
-se fac doua incizii de la orificiile uretrale pana la verumon-
tanum->se evita ejacularea retrograda

ADENOMECTOMIA

-operatie deschisa transvezicala/retropubiana

-adenoame mari>60-80g
-spitalizare lunga,vindecare lenta->infectia plagii,tep
BOALA DEFINITIE
Traumatismele aparatului uro-genital https://slideplayer.com/slide/17495946/ link prezentare -Urogenital trauma cu imagini
Rinichii sunt organe bine protejate in loja renala de catre cap-
1. Traumatismele sula proprie , grasimea perirenala, cele 2 fascii Toldt &Zuck-
renale erkandl
De aceea pentru a se produce o ruptura la nivel de parenchim,
traumatismul trebuie sa aiba o intensitate mare: accidente ru-
tiere, de munca, plagi penetrante cand se asociaza frecvent cu
leziuni ale altor organe intraperitoneale ( ficat, splina, intestin)/
toracice
Pe de alta parte daca rinichiul este patologic- congenital/doban-
dit parenchim fragil suficient chiar si un traumatism minor
 Contuziile renale
Mecanism de producere se datoreaza fortelor de acceleratie si
deceleratie
Forta de acceleratie lovire rinichi de coaste, vertebre leziuni
vasculare si parenchimatoase
Forta de deceleratie brusca leziuni parenchimatoase si/sau
tromboze vasculare
 Plagile dependente de viteza agentului vulnerant: mare
( pusca), medie ( pistol), mica( injunghiere)
Plagile injunghiate determina leziuni in functie de directia de
producere:
o Anterioare: leziuni pedicul renal si/sau bazinet
o Posterioare( mai putin severe): doar leziuni ale
parenchimului renal
 Lezare iatrogena: NLP
CLINIC
Semnele clinice generale sunt domi-
nate de starea de şoc traumatic şi/sau hemor-
agic
- obnubilare sau pierderea conştienţei
- tahicardie, puls filiform,
-tegumente palide şi reci, hipotensiune arte-
rială.
Semne clinice locale
1. Durerea lombară – uneori greu de eval-
uat în context traumatic.
2. Hematuria macroscopică – este
prezentă în aproximativ 70% din cazuri.
Prezenţa şi intensitatea hematuriei nu sunt
direct proporţionale cu gravitatea leziunii re-
nale deoarece ea poate fi prezentă şi în con-
tuziile benigne, atunci când sunt interesate
căile excretorii, dar lipseşte în zdrobirea re-
nală sau în ruptura arterei renale deoarece
rinichiul respectiv nu mai produce urină.
3. Împăstarea şi bombarea regiunii lom-
bare – datorate prezenţei hematomului sau
colecţiei uro-hematice perirenale.
4. Contractura musculaturii lombare –
determină o poziţie caracteristică a pacientu-
lui → scolioză cu concavitatea către partea
lezată.
5. Echimoză, escoriaţii sau plagă în
regiunea lombară. Echimoza poate fi
prezentă de la început – consecinţă a trauma-
tismului – sau poate apare ulterior prin infil-
trarea sângelui din hematomul perirenal
către straturile superficiale.
PARACLINIC TRATAMENT
1. Pacient stabil hemodinamic:


Examenul de urină – poate evidenţia hematurie micro- sau macroscopică.
- Ureea şi creatinina – apreciază funcţia renală globală şi sunt esenţiale pentru  Antibiotic pentru prevenirea suprainfec-
determinarea posibilităţii administrării substanţei de contrast în vederea efec- tiei hematoamelor
tuării investigaţiilor imagistice.  Repaus la pat (aprox 3 saptamani)
 Hemoglobina şi hematocritul deoarece hematoamele subcapsulare se
1. Ecografia: info. morfologice despre rinichiul afectat(colectii subcapsu- pot rupe secundar in sptaiul perirenal
lare,retroperitonele) si despre cel controlateral
2.În contuziile de gravitate medie – imediat
2. Radiografia renala simpla: normala/stergere umbra muschi psoaasa + după internare se începe:
scolioza cu concavitatea catre partea lezata - terapia de reechilibrare hemodinamică.
-investigaţiile imagistice pentru aprecierea
3. Urografia i.v ! poate fi efectuata daca functia renala este normal si severităţii leziunilor.
TA>90mmHg
Poate identifica urmatoarele modificari morfologice Rezultatul acestora va aprecia oportunitatea in-
 Compresiuni si largirea spatiului dintre calice in hematoamele subcapsu- tervenţiei chirurgicale care se efectuează între a
lare
3-a şi a 7-a zi de la traumatism – în „urgenţă în-
târziată“.
 Extravazarea substantei de contrast daca caile urinare sunt lezate Acest interval, pe lângă faptul că ne acordă timp
pentru efectuarea investigaţiilor, permite toto-
 Rinichi mut urografic in contuziile de gravitate mare ( daca starea pa- dată efectuarea hemostazei spontane, precum şi
cientului permite efectuarea acestei explorari) demarcarea eventualelor zone devitalizate din
Nu permite stadierea leziunilor parenchimatoase rinichi. În funcţie de leziunile existente se poate
efectua:
4. CT-gold standard pentru diagnosticul si stabilirea gradului de gravitate a - Evacuare colectiilor perirenale
traumatismelor renale in cazul pacientilor stabili hemodinamic - Nefrorafie
Evidentiaza: - Embolizare vasculara
- leziuni de parenchim renal - Nefrectomie partiala
-extravazari de urina - Nefrectomie totala
- infarctele parenchimatoase segmentare
-marimea si localizarea colectiilor perirenale 3.In leziunile grave interventie chirurgicala de
-leziuni intraperitoneale asociate urgenta pentru efectuarea hemostazei, abordul
fiind laparotomie mediana ( permite verificarea
5.Arteriografie-rar utilizata in prezent, rezervata cazurilor cu sangerare tar- organelor intraperitoneale dar si abordul si con-
diva/fistula AV ce necesita embolizare supraselectiva
trolul direct al pediculului renal prin incizia peri-
toneului pariteal posterior
EVOLUŢIA contuziilor renale se desfăşoară în 3 faze: Daca este posibil refacere pedicul renal, in caz
1. Imediată, postcontuzională – între 12 şi 24 de ore, în care tabloul clinic este contrar nefrectomie
dominat de starea de şoc
Tratamentul plăgilor renale cuprinde: toaleta plăgilor,
2. Secundară – între a doua zi şi o lună, în care pot apare complicaţii extragerea corpilor străini, excizia ţesuturilor necro-
tice, nefrorafie, nefrectomie parţială sau totală
3. Tardivă – între 1 şi 6 luni, în care pot apare diverse sechele.
Gra Tip Descriere
d COMPLICATII
I Contuzie Hematurie microscopica/ 1. Urinomul ( colectia urinara perirenala) -in mai putin de 1% din cazuri.
macroscopica; explorari Cand este redus cantitativ si neinfectat nu necesita interventie chirurgicala
imagistice fara modificari Colectiile mari plasare sonda JJ/ nefrostomiii percutantate
Subcapsular, fara tendinta 2. Sangerare renala tardiva poate aparea in primele 2 saptamani de la
Hemato evolutiva, fara ruptura
traumatism si cand e importanta transfuzii, arteriografie, embolizare
m parenchimatoasa
supraselectiva a segmentului arterial responsabil de aceasta complicatie
II Hemato In spatiul perirenal fara tend-
m inta evolutiva sau chiar nefrectomie

<1cm in grosimea cortexului 3. Fistule urinare colectii nedrenate/ existenta unor segmente mari de
Ruptura renal, fara extravazare uri- parenchim devitalizat
nara
III Ruptura >1cm in grosimea cortexului 4. Abcese retroperitoneale apare prin suprainfectarea colectii perire-
renal, fara extravazare uri- nale , se manifesta prin ileus dinamic, febra , stare septic
nara
IV Ruptura A cortexului, medularei si a Pot fi drenate percutantat/ lobotomie
sistemului colector
SECHELE
Leziune A arterei/venei renale cu
-Organizarea fibroasa a colectiilor perirenale inglobarea jonctiunii/ureteru-
vasculara hemoragie localizata
V Ruptura Distructie totala renala lui hidronefroza pielonefrita cronica/litiaza
( zdrobire/explozie renala)
-Fistula av, cel mai frecvent dupa plagi penetrante
Leziune Avulsia pediculului vascular
vasculara renal -HTA (incidenta 0.2%) prin secretia de renina generata de ischemia rinichiului
*avanseaza cu un grad daca leziunea este bilat- prin organizarea fibroasa a unui hematom perirenal voluminos nedrenat/ trom-
erala boza partiala/stenoza artera renala

2.Trumatisme Evolutia:
- Contuziile produse prin traumatisme ex-
- Vindecare spontana in cazul leziunilor mici / pot
Ureterale terne nu prezinta simpotmatologie specifica
dar trebuie sa suspectam interesarea ureteru- aparea o serie de complicatii:
Anatomopat: - Peritonita
Cel mai frecvent sunt produse iatrogen , putandu-se produce lig- lui in toate cazurile de plagi penetrante sau 1. Echografia: poate evidentia ureterohidronefroza / colectie transson-
Foarte rare(1%): bine protejate in regiunea leziuni abdominale produse prin decelerare - Flegmon urinar subperitoneal
atura, sectiunea, strivirea sau smulgerea ( aceste leziuni sunt fa- ica retroperitoneala dar nu poate furniza nici o informatie legata de
retroperitoneala de oasele pelvine, vertebre, ( in special la copii) - Cicatrice stenozanta cu distrugerea
vorizate de inflamatii/fibroze retroperitoneale) sediul leziunii
psoas+ mobilitatea rinichiului supraiacent
Etiologie
- Traumatisme externe violente care
aproape intotdeauna intereseaza cele-
lalte structuri abdominale
- Plagi penetrante
- Manevre iatrogene: interventii endouro-
logice, ginecologice sau in chirurgia ab-
domino-pelvina
3.Traumatismele vezicii
urinare
Incidenta: relativ scazuta deoarece e bine
protejata de oasele bazinului
Etiologie:
-lovituri directe in regiunea hipogastrica, in spe-
cial daca aceasta este plina
-fracturi de bazin- aprox. 10% dintre pacientii cu
fractura de bazin prezinta leziuni vezicale sem-
nificative
-plagi prin impuscare/injunghiere
-explorarii si rezectii endoscopice
-nasteri dificile si prelungite histerectomii, oper-
atii de cezariana
-idiopatic “spontan”
Mecanism de producere
- Contuzie externa hiperpresiune br-
usca
exercitata de agentul traumatic asupra
peretelui vezicii pline care este comprimata de
peretele anterior al sacrumului . In acest tip se
Anatomopat:
1. Contuzia simpla:in care exista o subfuziune sanguina in
grosimea peretelui cu sau fara lezarea peretului vezical
2. Ruptura intraperitoneala: cu extravazarea urinii in cavi-
tatea peritoneala: uroperitoneu
3. Ruptura extraperitoneala urohematom in spatiul sub-
peritoneal
4. Ruptura mixta intra- extraperitoneala
5. Perforatia- margini netede consecinta manevrelor endo-
scopice
-Leziunile iatrogene pot fi recunoscute in-
traoperator,iar in caz contrar se pot mani-
festa prin:
 Durere lombara postoperatorie
 Anurie( in cazul ligaturii ambelor
uretere)
 Scurgere de urina prin tubul de
dren/plaga operatorie
 Semne de iritatie peritoneala ( colec-
tie de urina retro-/intraperitoneala)
a) Pacientii cu traumatisme vezicale pot
avea
-Hematurie micro-/macroscopica
-Durere abdominala
-Imposibilitate de a mictiona
-Distensie abdominala
-Leziuni ale oaselor bazinului: disjunctia
simfizei pubiene, diastaza sacro-iliaca,
fracturi ale oaselor bazinului/sacrumului
b) Pacientii cu ruptura vezicala extraperi-
toneala
- Durere in etajul inferior al ab-
domenului si leziuni cutanate se-
cundare traumatismului
- Mictiuni posibile daca uretra e in-
tacta
- Impastare hipogastrica datorita
colectiei perivezicale
- Semne de soc traumatic/hemor-
agic
c) Pacientii cu ruptura vezicala intraperi-
toneala:
2. Radiografie renala simpla-stergerea umbrei psoasului
3. Urografie iv- arata extravazarea substantei de contrast dar nu poate
preciza mereu sediul leziunii
4. Astfel devine necesara ureteropielografia retrograda
Daca e identificata o leziune partiala a ureterului, se poate plasa si o sonda JJ
5. CT- identifica colectiile retroperitoneale si volumul acestora
Hematurie
Anemie
Modificari metabolice si ionice ca urmare a acumularii de urina in peritoneu
1. Radiografia renala simpla- identifica fracturi ale oaselor bazinului
2. Cistografia retrograda- cea mai utila explorare pentru investigarea
rupturilor vezicale
Se introduc 350-400ml de solutie cu substanta de contrast si se observa ex-
travazarea
Extravazarea in pelvis ruptura extraperitoneala
Extravazarea deasupra ruptura intraperitoneala
3. Cistografia CT in locul celei conventionale, utila daca suspectam si
alte leziuni traumatice asociate
4. Urografia iv. si ecografia- nu dau indicatii precise ci doar ridica suspici-
unea privind diagnosticul in acest tip de traumatisme
- Sepsis, insuficienta renala si deces
Tratament
Traumatisme grad 1&2insertie sonda JJ
pentru 4-6 saptamani,iar in cazul in care
plasarea stentului esueaza se poate practica
o nefrostomie percutanata
Rupturile ureterale de grad mare(3-5)
tehnici chirurgicale reconstructive cu excizia
zonelor devitalizate si anastomoza termino-
terminala sub protectia unei sonde JJ
Daca e lezat ureterul terminal se poate prac-
tica implantarea ureterlui in vezica urinara
Daca ureterul este afectat pe o lungime im-
portanta sau in cazul leziunilor multiple au-
totransplantarea rinichiului in fosa iliaca
Stabilizarea hemodinamică mai ales când sunt şi alte
leziuni posttraumatice asociate.
În contuziile vezicale sau rupturile extraperitoneale
drenajul vezicii timp 8-21 de zile sub protecţie de
antiseptice urinare este suficient.
În rupturile vezicale intraperitoneale  inter-
venţia chirurgicală pentru drenajul urinii din cavi-
tatea peritoneală şi refacerea peretelui vezical.
Sonda vezicală va fi menţinută postoperator timp de
7-8 zile.
produce ruptura la nivelul zonei de minima - Absenta mictiunilor dar si a globu-
rezistenta: peretele postero-superior ( domul lui vezical deoarece urina se acu-
vezicii-zona acoperita de peritoneu) explicand muleaza in peritoneu
de ce rupturile sunt intraperitoneale - In cazurile in care pacientii pot
mictiona , urina eliminata este
Factori favorizanti: consumul cronic de etanol, hematurica si in cantitate foarte
DZ, infectii cronice , iradiere pelvina mica
- Semne de iritatie peritonela daca
urina este sterila sau semne de
peritonita cand urina este infec-
tata ?
4.Traumatismele
uretrei la barbat
Dpv. de vedere chirurgical, uretra masculina
prezinta 2 segmente avand mecanisme de pro-
ducere ale traumatismelor diferite:
- Posterioara= uretra prostatica si mem-
branoasa
- Anterioara: segm. fix-perineal si unul
mobil-penian

a) Traumatismele uretrei
posterioare la barbat
Etiopatogenie:
Survin de obicei prin :
- mecanism indirect in urma unor acci-
dente de automobil/cadere de la inal-
time ce au ca rezultat fracturi ale arcului
anterior al bazinului forecarea uretrei
membranoase intre foitele aponevrozei
perineale mijlocii
- mai rar prin mecanism direct: cadere in
sezut pe un corp ascutit/ iatrogen in
cazul unor manevre urologice brutale
Anatomopat
Rupturi partiale/totale: daca ne referim la grosimea peretelui
vezical
Rupturi incomplete/complete: cand ne referim la circumferinta
uretrei
! In rupturile complete apare de obicei un decalaj intre cele
doua capete ale uretrei deoarece capatul proximal este tras in
sus de ligamentele pubo-prostatice
Triada clasica:
- Fractura de bazin
- rupturile incomplete o parte din contrast ajunge in vezica urinara
- Uretroragie minora deoarece ure-
tra membranoasa este slab vascu-
larizata
- Retentie acuta de urina- din cauza
decalajului dintre capetele uretrei
La aceste semne clinice se poate adauga
prezenta unui hematom perivezical palpa-
bil in regiunea hipogastrica ( se datoreaza
fracturii de bazin NU rupturii uretrei
membranoase)
La tuseul rectal: prostata-> ASCENSION-
ATA
1. Radiografia renala simpla: evidentiaza fractura arcului anterior al bazin- 3 OBIECTIVE :
ului
1. Drenajul urinii : se poate realiza prin
2. Uretrografia retrograda: arata extravazarea substantei de contrat. In cistostomie a minima sau prin cistostomie
operatorie
3. Uretrografia bipolara: daca pacientul are cistostomie se poate intro- 2. Evacuarea hematomului perivezi-
duce pe sonda substanta de contrast intravezical. In timpul efectuarii
cal
uretrografiei retrograde, pacientului i se indica sa faca effort de mic-
tiune si se preleveaza filme din profil
3. Refacerea uretrei: se poate realiza
Are avantajul ca permite vizualizarea atat a uretrei proximale cat si a cele dis- precoce ( la 5-7 zile de la traumatism) /
tale precum si a decalajului dintre cele 2 segmente tardiv ( dupa 3 luni- timp in care se stabi-
lizeaza refacerea leziunilor osoase)
Aceasta presuspune:
Realinierea acesteia si uretrorafie termino-
COMPLICATII terminala
/ uretroplastie daca pierderea de substanta este
1. Infectioase: abcese si flegmoane pelvine prin suprainfectarea hemato-
mare
mului prevezical
Dupa aceea sonda uretrala este mentinuta timp
2. Disectazia de col vezical / Incontinenta urinara  transformarea fi-
 broasa a unui hematom pelvin neevacuat si care inglobeaza colul vezical de 21 de zile sub protectie de antibiotic sau an-
tiseptice urinare
3. Tulburari de dinamica sexuala lezarea filetelor nervoase
Pentru stricturile uretrale uretrotomia
optica / uretroplastie daca strictura se reface
SECHELE: rapid

Stricturi uretrale : daca sunt neglijate  retentie cronica de urinta, uretero-

hidronefroza bilaterala si in final insuf. renala cronica

b) Traumatismele uretrei an-

terioare
Etiopatogenie
Daca rupturile uretrei posterioare se produc cel
mai frecvent prin mecanism indirect, in cazul
uretrei anterioare sunt rezultatul unui mecan-
ism DIRECT-:
lovitura directa/cadere in sezut pe un corp
dur, in cazul uretrei perineale
indoirea brusca a penisului in erectie in cazul
uretrei peniene
Anatomopatologic:
Cel mai adesea sunt PARTIALE si INCOMPLETE , deoarece ure- 1. Uretroragia abundenta- da-
torita interesarii partiale si a cor-
tra anterioara e protejata pe toata lungimea sa de corpul spon-
gios pului spongios
2. Tulburari de mictiune- mic-
tiuni dureroase, disurie, sau rar,
retentie de urina
3. Hematom si echimoza per-
ineala sau peniana
1. Uretrografia retrograda extravazarea substantei de contrast sau Pentru contuziile simple cu uretroragie min-
modificari de calibru ale uretrei ima si fara tulburari de mictiune nu se indica
tratament
Cateterism cu onda Foley daca uretroragia
COMPLICATII: este importanta pentru oprirea sangerarii
( mentinuta cateva zile sub protectie antibi-
1. Infectioase – abcese, flegmoane periuretrale otica)
2. Stricturi uretrale
Uretrotomie optica in caz de stricturi

5.Traumatismele organelor genitale externe la barbat- frecvent la barbatii tineri (20-40 de ani) prin accidente de motocicleta, in cursul unor jocuri sportive sau prin agresiuni
a)Traumatismele testiculare - Medical: in contuziile simple , fara hematocel
Mecanism: Anatomopat: -Durere locala violenta cu stare lipo- ECOGRAFIA- cea mai utila pentru evaluarea hematoamelor intrascrotale si a in- si consta in REPAUS, PUNGA CU GHEATA LO-
- Lovitura directa in regiunea scrotala in - Contuzii ale burselor, testiculului, epididimului si cor- timica tegritatii albugineei CAL SI ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICA
cursul unor accidente rutiere,de munca, donului spermatic - Dureri abdominale, greturi, varsaturi
sport, agresiune - Plagi- cand exista o solutie de continuitate cu mediul 1. Cavernografia-opacifierea cu substanta de contrast a corpilor caver- - Chirurgical: evacuarea hematocel, iar daca
- Hematom scrotal ( hematocel) este afectatat integritatea albugineei testicu-
- Autoprovocare ( rar) extern nosi precum si 2. Ecografia- confirma diagnosticul
- Reactie lichidiana in vaginala lare -sutura acesteia
- Arme albe/de foc -Plagi cutanate cu exteriorizarea tes-
ticulelor prin palga 3. IRM- cea mai buna explorarea demonstrant prezenta si sediul rupturii

Examenul clinic urmareste integritatea 4. Uretrografia daca se suspicioneaza si o ruptura a uretrei anterioare
testiculelor , a epididimului, albugineei
Aceste explorari sunt efectuate in cazul in care diagnosticul este incert de cele
mai multe ori diagnosticul clinic fiind suficient Conservator: aplicarea de COMPRESE RECI,
b)Traumatismele penisului Echimoza si edem important ce se pot ANALGEZICE SI ANTIINFLAMATOARE , ABSTI-
Fractura peniana reprezinta ruptura traumatica a albugineei extinde la nivelul regiunii abdominale in- NENTA SEXUALA 6-8 SAPTAMANI
Mecanism: corpilor cavernosi datorita indoirii bruste a penisului aflat in ferioare daca este rupta fascia lui Buck
-amputatia accidentala erectie in timpul contactului sexual ,al masturbarii sau in scop Chirurgical: evidentierea leziunii, EVACUAREA
-fractura: criminal. Palpare: zona de consistenta mai moale HEMATOMULUI PENIAN si SUTURA DEFECTULUI
- plagi prin arme albe sau de foc
-leziuni minore: provocate de fermoar, etc In cursul acestui tip de traumatism se poate produce si o rup- acolo unde albugineea este rupta TUNICII ALBUGINEE
tura partiala/totala a corpului spongios si a uretrei Plagile produse la nivelul organelor genitale ex-
Uretroragia minora daca este intere- terne trebuie suturate imediat, indiferent dupa
sata si uretra cate ore de la traumatism se prezinta pacientul
respectiv

Insuficienta renala acuta

= alterarea brutala a capacitatii de excretie a rinichiului ( rinichilor) ceea ce duce la retentie azotata si diferite dezechilibre hidroelectrolitice.
Anuria= absenta diurezei, volum< 100ml/zi
Oligoanurie= diureza intre 100- 500ml/zi

IRA IRC ETIOPATOGENIE

-o eventuala investigatie anterioara ce
indica o creatinina in limite normale
- masurare ecografica a Dupa confirmarea retentiei azotate diferentiere insuficienta renala acuta vs cronica ; !! Nu trebuie sa pierdem din vedere nici situatia, deloc rara, in care IRC cu diureaza
rinichilor ( dimensiuni reduse cu pastrata ( >500ml) se acutizeaza devenind IRA- urgenta majora
parenchim limitat)
- prezenta anemiei si a hipocal-
cemiei

CLINIC PARACLINIC
1. Cresterea azotemiei: cresterea ureei plasmatice si a creatininei ( proportional cu gradul reducerii fil-
Trebuie facut rapid diferentierea intre un pacient cu IRA ( prerenala , renala ) tratata la nefro de cea de cauza
trarii glomerulare)
postrenala,obstructiva, tratata la urologie
cresterea acidului uric
Pentru aceasta trebuie
2. Tulburari electrolitice: Creste K !! hiperkalemia >6-6.5 mEq/l poate induce stop cardiac
- sa facem un tuseu rectal +/- vaginal
Scaderea Na
- sa cautam existenta unui glob vezical ( clinic si echografic)
Scadere Ca
-radiografie renala simpla
Cresc fosfatii
- verificarea echografica a unei eventuale ureterohidronefroze ( uni/bi) analizand
urmatoarele elemente 3. Tulburarile echilibrului hidric: hiperhidratarea intracelulara ( explica varsaturile si tulburarile de con-
stienta)
Poate aparea si hidratarea extracelulara dar numai in cazurile in care se
inceraca fortarea diurezei.
Se manifsta prin HTA, edem pulmonar, edem cerebral

4. Tulburarile acido-bazice: acidoza metabolica  scaderea pH sanguin ( <7.36), scade rezerva al-
 calina

IRA DE CAUZA PRERE-
NALA
Apare in situatiile pato-
logice care evolueaza cu
hipovolemie si caderea
fluxului sangvin renal,
rapid reversibila dupa
restabilirea volumului
plasmatic
Hipoperfuzia prelungita
NECROZA TUBULARA
ACUTA ISCHEMICA care
nu mai este imediat re-
versibila dupa inde-
partarea cauzei ventilatie mecanica cu presiune pozitiva)
o Hipovolemie prin pierderi de fluide: Argumente pentru etiologia prerenala IRA de cauze prerenala (=IRA functionala In IRA epurarea extrarenala
 Gastrointestinale ( varsaturi , diaree) si este cea mai frecventa forma de IRA-filtrul renal este de urgenta se face doar pe
 Pierderi urinare ( exces de diuretice, diureze osmotica: DZ, insuficienta cortico- Sete, vertij , hipotensiune ortostatica normal si restabilirea hemodinamica duce la o restabilire
baza unor criterii de gravi-
suprarenala) o Tahicardie, jugulare colabate
a functiei renale)
1. Absenta proteinuriei, hematuriei, leu- tate
 Pierderi cutantate ( arsuri , transpiratii, dermite acute severe) o Turgor cutantat scazut
cocituriei Clinice : ( EPA rezistent
 Hemoragii ( soc hemoragic)
o Mucoase uscate 2. Inversarea raportului Na/K < 1 la tratament medica-
o Prin sechestrare de fluide in spatiul extravascular Scadere sudoroatiei axilare 3. Creatinina urinara/ creatinina plas- mentos, encefalopatie
matica >40
 Pancreatite uremica)
 Peritonite Osmolaritatea urinara > 350 mOsm/kg H20
Biologice ( K> 6.5
 Ileus mmol/l , acidoza
 Hipoalbuminemie
metabolica severa)
o Prin debit cardiac scazut:
Soc cardiogen ( afectiuni ale miocardului, tulburari de ritm)
Afectiuni extracardiace ( Hipertensiune pulmonara, embolie pulmonare,

o Cresterea relativa a rezistentei in microcirculatia renala

 Vasodilatatie sistemica cu vasoconstrictie intrarenala- sindromul hepato-renal
care complica insuficienta hepatica datorata in special cirozei hepatica

 Vasoconstrictie in microcirculatia renala: adrenalina, noradrenalina, ciclospo-

rina, amfotericina B

o Hipoperfuzia glomerulara prin afectarea sistemului de autoreglare: inhibitorii COX

(AINS), IECA

IRA DE CAUZA RENALA o Necroza tubulara acuta Argumente pentru etiologia renala in- IRA de cauza renala
a) Ischemica: majoritatea cauzelor de Ira prerenala care actioneaza un timp mai indelun- trinseca
In leziuni vasculare, O suspectam clinic in caz de HTA, hematurie
gat determina NTA ( necroza tubulara acuta)
glomerulare, interstitiale 1. Prezenta proteinuriei, hematuriei
Persistenta IRA dupa restabilirea per- 2. Raport Na/K > 1
sau tubulare ale rinichiu- b) Toxica
lui
fuziei sistemice la un bolnav cu ele- 3. Raport creatinina urinara< creatinina plasmatica <20
Exogene: Antibiotice ( aminoglicozide)
Substante de contrast mente de IRA prerenala sugereaza 4. Osmolaritate urinara < 350mmol/kg H20
Ciclosporine afectarea parenchimatoasa
 Chimioterapici ( Cisplatin) IRA:
Solventi organici ( Etilenglicol) Nefrotoxicitatea este sustinuta de ar-  Glomerulara: proteinurie + hematurie  se recomanda o punctie biopsie
Metale grele gumente anamnestice  evidentierea renala

Endogene: Rabdomioliza ( sindrom de strivire, electrocutari, degeraturi extensive,

expunerii recente la toxine exogene si Tubulara: cea mai frecventa forma dintre IRA renala: hematuria poate fi
mioglobinurii paroxistice)
endogene prezenta insa proteinuria este rara
Hemoliza ( transufzii de sange incompatibil, hemoglobinurii paroxistice, Interstitiala : context clinic evocator ( febra, alergie)
toxice vegetale-ciuperci, veninuri- serpi, paianjeni) Vasculara: context vascular specific ( tromboza, anevrism, embolism)
o Glomerulonefrite si vasculite

o Nefrite interstitiale
Infectioase: bacteriene ( PNA , leptospiroza)
Virale (CMV)
Fungice ( candidoza)

Alergice: antibiotice ( beta-lactamine, sulfonamide, trimetoprim, rifampicina), di-

uretice, captopril

Infiltrative : limfom , leucemie, sarcoidoza

o Leziuni vasculare:
Necroza corticala acuta

Obstructia vaselor mari bilaterala/unilaterala pe rinichi unic functional

- obstructia arterei renale ( placa de aterom, tromboza, embolism, anevrism dise-
cant)
- obstructia venei renale ( tromboza, compresie)

-obstructia vaselor mici : sindrom hemolitic uremic, purpura trombotica tromboci-

topenica ,CID, toxemie gravidica, HTA maligna, sclerodermie, LES

IRA POSTRENALA ( OB- Obstructie aparuta pe: Anamneza atenta despre diagnostice/
STRUCTIVA) rinichi unic congenital, chirurgical sau functional interventii in sfera urologica, gineco- Pacientul cu anurie obstructiva reprezinta o urgenta majora
mai rar prin blocarea simultana a celor doua uretere ( ligatura bilaterala accidentala a logica, litiaza pielo-caliceala, interven- urologica cu atat mai mult cu cat este febril ( asocierea in-
ureterelor in cursul histerectomiei, migrarea simultana de calculi ce devin total obstructivI si- tii chirurgicale recente, patologie neo- 1. Radiografie renala simpla ( opacitati sugestive de calculi ?
multan pe ambele parti) plazica abdominala.
fectiei urinare)
Metastaze osoase?
2. Ecografie renala – descrierea rinichilor- dimensiuni, index
Obstacol Se noteaza ultima mictiune si cantitatea
parenchimatos, dilatatie, patologie asociata- tumori, cheag
Intrinsec : calcul , cheaguri aproximativa
Extrinsec ( tumori invadante de vecinatate- col uterin, prostata, vezica sau fibroza Pacientul declara de obicei dureri colica- 3. Recoltare analize de sange : uree, creatinina, ionograma com-
retroperitoneala) tive lombare pe rinichiul functional in- pleta, glicemie, HLG, teste de coagulare
 Argumente pentru etiologia postrenala sotite de greturi si varsaturi. Progresiv,
fenomenele digestive ce insoteau initial
Durerea colicativa din flanc iradiind catre etajul abdominal inferior colicile devin elemente predominante Drenaj urinar de urgenta:
Rinichi unic, congenital sau functional? - Ureteropielografie retrograda urmata daca este posibil de inser-
Examen clinic: evalueaza glob
Antecedente ginecologice: posibila ligatura bilaterala de uretere in cursul vezical ,tuseul rectal si/sau vaginal fi- tia undei sonde JJ care sa depaseaca obstacolul ureteral
unei histerectomii recente, neoplasm digestiv/de col uterin/prostata/vezica ind obligatoriu ( bloc tumoral pelvin?) - Nefrostomie percutanata in cazul esecului insertiei sondei JJ
cunoscut Palparea regiunii lom- ( calcul ferm inclavat in ureter, neoplazie cu invazia regiunii trig-
bare in suferinta poate exacerba dur- onale)
FAZA DE TOLERANTA CLINICA ( 3-4 ZILE) erea - Sonda uretro-vezicala sau cateter suprapubian cu evacuarea in pi-
In care pe primul plan sunt colica renala si absenta diurezei Vezica urinara este catura lenta a urinii ( in cazul in care insuficienta reneala survine la un pa-
In plan secundar fenomenele digestive ( greturi, varsaturi, distensie abdominala, consti- goala si de cele mai multe ori insertia cient cu retentie completa de urina – adenom/cancer prostatic)
patie) unei sonde vezicale va duce la elim-
Vezica urinara este goala inarea catorva ml de urina hematica/
tulbure Normalizarea parametrilor biologici permite investigarea
Daca apare si febra este semn de gravitate maxima ( se adauga factorul infectios la cel ob-
structiv) !! a)Complicatii provocate de in- imagistica cu substanta de contrast a pacientilor ( uro-
FAZA UREMICA: suficienta renala grafie, ureteropielografie pielografie descendenta, CT)
Dominata de semnele retentiei azotate (tulburari digestive cu varsaturi si meteorism ab- Maladia care a provocat boala ( soc septic, pentru a se identifica cat mai precis obstacolul si a se lua decizia
dominal) care pun pe planul 2 durerile colicative hemoragic, insuf. respiratorie) terapeutica adecvata
Obstructie litiaz-
Terenul pacientului si comorbiditati ( varsta,
Daca nu se iau masuri urgente de dezobstructie  accentuarea fenomenelor digestive + tul- ica:
coronaropatii, diabet, neoplazii)
burari respiratorii caracteristice acidozei metabolice+ semne neuropsihice : COMA UREMICA
Complicatii secundare reanimarii ( in
special infectii nosocomiale) Neoplazie genitala, urologica, digestiva:
FAZA DE RELUAREA A DIUREZEI
b)Complicatii provoate de obstructie Nefrostomie percutanata si tratamentul
-(8-10 zile) este cea care urmeaza dezobstructiei caii urinare
( pielonefrita, soc septic) neoplaziei ( daca situatia o permite Ligatura accidentala intraoperatorie a ureterelor :
-Starea generala se amelioreaza progresiv
-Diureza este impresionanta 3-5 l/zi ! Urinarile pot fi “ fals sterile” sub ob- Desfacerea intr-o prima etapa a ligaturilor
-Parametrii biochimici tind sa revina la valorile normale stacol si infectate deasupra lui Daca este prea tarziu: Nefrostomie percutanata
-Pacientul necesita reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica c) Complicatii legate de inlaturarea ob-
stacolului Restabilirea permeabilitatii ureterale
FAZA DE RECUPERARE FUNCTIONALA : Poliurie osmotica secundara incapacitatii Reimplantarea uretero-vezicala sau
- 3-12 luni,in unele cazuri concentrarii urinei alte interventii cu caracter reconstructiv
Intai isi revine filtrarea glomerulara si apoi se recupereaza capacitatea de concentrare Compensarea ionica trebuie sa fie facuta cu
mare atentie adaptata ionogramei sanguine
Trebuie sa avem in vedere si posibilele
complicatii ale interventiei de dezobstructiei
( cateterism suprapubian, nefrostomie per-
cutanata, sonda JJ)
Insuficienta renala cronica de cauza urologica (IRCU)
Etiopatogenie Clasificare Simptomatologie Diagnostic
Se bazeaza pe :
Clasic se admite ca orice afectiun Necesitatea unei stadializări cât mai complete s-a impus da- Tabloul clinic dominat de simptomele urologice specifice fiecarei afec-
urologica ce determina staza si in- torită faptului că există măsuri specifice terapeutice pentru tiuni in parte si in plan secundar semne specifice de IRC - Investigatii de laborator ce pun in evidenta insuficienta renala si stadiul
acesteia
fectie la oricare segment al aparatu- fiecare stadiu al bolii
- Investigatii imagistice ce releva afectiunea urologica determinanta a IRC
lui urinar, constituie, potential, o A) Simptome urinare:
entitate determinanta in producere o Dureri lombare ( tumori, litiaza reno-ureterala, infectii renale
IRCU specifice si nespecifice, malformatii renale) A) Investigatiile de laborator

A) Cauze renale ( leziunile trebuie o Anemia: deficit de eritropoetina ( secundar deficitului de nefroni)
o Fenomene de tip obstructiv subvezical:
sa fie bilaterale sau pe rinichi unic)
- Disurie o Sindrom de retentie azotata:
 Congenitale : rinichi polichis- - Polakiurie, GFR scazuta
tic, obstructie de jonctiune - Jet urinar slab proiectat uree, creatinina ,acid uric crescute ( scade excretia tubulara)
pielo-ureterala In cazul tumorilor prostatice, leziunilor uretrale congenitale sau
dobandite) o Acidoza metabolica : scade absorbtia de bicarbonati , scade excretia de
 Neoplazice: tumori renale, aciditate titrabila ( protoni cred)
mielom multiplu o Retentia cronica incompleta de urina / distensie sau retentie
cronica completa ( stadiul final al obstructiei subvezicale) o Dezechilibre electrolitice : hiperkaliemia, hipernatremie
 Infectioase : TB, pielonefrita o Hipocalcemie : scade sintea de 1,25 dihidroxi D3 ( forma activa a vita-
cronica, infectia cu o Hematuria macroscopica ( neoplazii renale, uroteliale, prostat-
minei D)
Echinococcus ice)
Leziunile renale evidentiate din clasificare se refera la
 Litiaza bazinetala, coraliforma prezenta persistenta a microalbuminuriei, a proteinuriei, a o Piuria ( in cazul infectiilor primare sau secundare stazei urinare) B) Investigatii imagistice:

 Traumatice: contuzii renale,
de pedicul renal
 Vasculare : anevrism/stenoza
de artera renala, tromboza
de vena renala
B) Cauze ureterale:
 Congenitale: stenoza, urete-
rocel, reflux vezico-ureteral,
valve ureterale, sindrom
Prune-Belly
 Neoplazice: tumori primare,
retroperitoneale, de veci-
natate
 Litiaza : bilaterala sau pe
rinichi unic
 Infectioase: TB, schistostomi-
aza
 Fibroza retroperitoneala id-
iopatica sau postradioterapie
C) Cauze vezicale si uretrale
 Congenital: valve uretrale,
hipo-, epispadias, fimoza
 Neoplazice : tumori vezicale,
prostatice ,uretrale
 Tumorale: hiperplazie be-
nigna de prostata
 Neurologice, vezica neurolog-
ica
Dpv. patogenic sunt acceptate doua
teorii ce explica IRC
1. Teoria nefronilor intacti sus-
tine ca urina ( si calitatea sa)
este rezultatul unui numar
redus de nefroni restanti dar
leziunilor renale evidentiate imagistic sau a unui examen o Febra sau subfebrilitate prelungita ( in cazul infectiilor inalte, a
anatomo-patologic de glomerulonefrita obtinuta prin punctie recidivelor infectioase sau in leziunile bacilare)
biopsie renala
B) Simptome specifice IRC
Pacientii cu IRC in stadiile 1-3 sunt in general asimptomatici
Abia la pacientii in stadiile 4-5 constatam aparitia unei simptoma-
tologii specifice
 Cutanate : tegumente uscate, cu descuamari, culoare palida pru-
rit
 Digestive: greturi, varsaturi, inapetenta, constipatie
 Neuropsihice: pacienti necooperanti, somnolenta, insomnii, ce-
falee, astenie, pierderea memoriei, greseli de rationament,
crampe si fasciculatii musculare
 Cardiovasculare: edeme periferice, edem pulmonar, HTA, insufi-
cienta cardiaca congestiva
Diureza este conservata sau poliurica prin scaderea puterii de concen-
trare tubulara, dar poate fi intalnita si oliguria , in cazul episoadelor
acute infectioase
Infectia urinara se intalneste constant iar in momentul puseelor
acute accentuarea semnelor clinice de uremie si oligurie
!! Fiecare episod infectios va realiza o distructie suplimentara cortico-
medulara renala cu reducerea numarului de nefroni functionali si ulte-
rior accentuare hiperazotemiei
! Pentru pacientii cu valori ale creatininei serice > 2mg/dl se contraindica, in prin-
cipiu, metodele imagistice ce folosesc substante de contrast ( nefrologii consid-
era ca se pot executa aceste investigatii dar cu obligativitatea insituirii masurilor
de preventei a nefropatiei de contrast)
CIN = Contrast-induced nephropathy
o Ecografia ( de electie) evidentiaza
- Marimea si forma rinichilor
- Procese tumorale urologice
- Malformatii
- Litiaza reno-ureterala
Permite precizarea diagnosticului dar si evaluarea in dinamica a evolutiei
leziunilor renale. Examenul Doppler aduce elemente suplimentare
o Radiografia renala simpla, in conditiile unei bune pregatiri prealabile a
tubului digestiv, este valoroasa pentru diagnosticul litiazei reno-ureterale
o Urografia i.v limitata de valoarea creatininei sangvine ce trebuie sa fie sub
2 mg/dl
o CT/ IRM : foarte utile dar limitate de utilizarea substantelor de contrast.
Pe nativ deci in absenta contrastului, valoarea diagnostica este mai re-
dusa, in functie de patologie ( litiza reno-ureterala sau hidronefroza se ev-
identiaza bine in absenta constrastului)
C) Investigatii endoscopice: uretro-cistoscopia permite diagnosticul patolo-
giei urologice joase
 cu structura normala
2. Teoria nefronilor patologici
sustine ca in producerea
urinii actioneaza atat nefroni
normali ( dar redusi numeric)
cat si o serie de nefroni pato-
logici ( cu diverse afectari
segmentare)
Tratament
2 . Tratamente specifice IRC
1. Regim igieno-dietetic
:se adreseaza corectarii dezechilibrelor hematologice, electrolitice, en-
 Aportul de lichide: optim se re-
docrinologice
comanda un consum zilnic de
lichide = diureza+ 500 ml. In caz de
pierderi suplimentare de lichide
( febra ,transpiratii, varsaturi, dia-
ree) aportul lichidian trebuie cres-
cut
 Regimul alimentar :
 hipoproteic ( pentu a nu
agrava balanta azotata)
 hipercaloric  se bazeaza in
principal pe carbohidrati si
lipide
Pacientii in stadiile 1-4 : 0.75-1 g
proteine/kg corp/zi
In stadiul 5 : 0.6g proteine /kg
corp/zi
! Monitorizare atenta pentru a nu se
ajunge la malnutritie
 Aport de sodiu : restrictionat 2-3
g/zi
 Corectare HTA: regim sarac in sare, diureze crescuta, adminis-
trare IECA / antagonisti receptori AT II
 Corectare anemie: administrare de eritropoetina subcutanat,
eventual corectarea carentelor de acid folic si Fe
 Corectarea acidozei metabolice : administrarea de bicarbonat de
Na ( ! cu precautie la supraincarcarea volemica datorata Na)
 Corectarea bilantului fosfo-calcic :
 suplimente de Ca ( in caz de hipocalcemie)
 Regim sarac in fosfati ( carne, peste ,lactate)
 Administrare de chelatori de fosfati ( carbonat de Ca)
 Administrare de 1,25 dihidroxi D3
 Corectarea hiperkaliemiei : prin regim restrictiv in K si prin con-
sum de rasini schimbatoare de ioni
3.Antibioterapia 4.Tratamentul chirurgical
are ca scop inlaturarea infectiei urinare asociata frecvent urinare care favorizeaza si intretine procesul infec- absolut esential in stoparea progresiei bolii sau
tios chiar in ameliorarea functiei renale si consta in in-
! Trebuie inlaturat orice element de staza urinara ( sau orice corp strain) pentru a avea speranta unei sterilizari
laturarea obstacolului urinar ( suprimarea stazei) si
asigurarea unui drenaj fiziologic
urinare (altfel, orice tratament corect aplicat, va fi ineficient)
Principii in alegerea antibioticului: Din nefericire, in anumite situatii distructia este
 Sa nu fie nefrotoxic completa
 Sa nu se elimine prin filtrare glomerulara
Daca starea pacientului este influentata , se prac-
 Sa poata fi administrat o perioada prelungita ( fara a determina sau accentua tulburarile gastrointesti- tica initial o derivatie urinara temporara ( cateter-
nale)
ism uretral, insertie sonda ureterala JJ, nefrostomie
 Sa fie administrat conform cu antibiograma
 Controlul biochimic periodic al functiei renale sa fie efectuat pe intreaga durata a tratamentului
percutanata) si ulterior dupa ameliorarea sindro-
mului uremic interventia urologica necesara:
Chiar daca mai mult de jumatate din antibioticele utilizte in prezent sunt nefrotoxice, opinia actuala a infec-
tionistilor este ca nu exista un antibiotic cu contraindicatie absoluta in IRC si se poate utiliza orice medicatie  Uretrotomie interna optica (UIO) in
dar cu AJUSTAREA DOZEI, PE O PERIOADA LIMITATA SI SUB CONTROLUL FUNCTIEI RENALE
stricturi uretrale
Totusi nefrologii recomanda evitarea amfotericinei B ,bacitracinei, neomicinei si utilizarea cu mare prudenta a  TUR-P in tumori prostatice
celorlalte aminoglicozide  Ureteroscopia sau ureterolitotomie in
litiaza ureterala
Antibioticele de prima linie in IRC:  Nefrolitotomie percutanata in litiaza
Penicilinele de sinteza
pielocaliceala
Cefalosporinele ?
in plan secund:
In ciuda ameliorarii functiei renale, un pacient cu
Macrolide ( eritromicina) IRCU ramane un pacient cu IRCU, acest aspect im-
Tetracicline punand o dispensarizare clinica, biochimica si imag-
 istica periodica , pe intreaga durata a vietii
Chiar daca indicatia macrolidelor si tetraciclinelor in afectiuni ale aparatului urinar ar putea parea gresita
( aceste antibiotice se elimina inactiv in urina) trebuie sa nu neglijam faptul ca acesti pacienti, imunosupresati,
pot prezenta infectii si la nivelul altor aparate ( ORL, respirator, digestiv) situatie in care se impune utilizarea
acestor clase de antibiotice

5.Tratament de supleere renala cronica: consta in metodele de epurare extrarenala ( hemodializa , hemofiltrarea si dializa intraperitoneala)
Transplant renal
Epurarea extrarenala – tehnica care reuseste indepartarea substantelor toxice din sangele uremic si corectarea tulburarilor echilibrului acido bazic si hidroelectorlitic

Indicatii absolute Contraindicatii

 Clearence de creatinina sub 10ml/min/1,73m2 sau sub 15 ml/min/1.73m2
in cazul pacientilor diabetici
 Hipervolemia care nu poate fi controlata cu diuretice cu particularitatile :
edem pulmonar acut si HTA cu raspuns slab sau absent la medicatia speci-
fica
Refuz al pacientului
Neoplazie in stadiul terminal
Afectiuni psihice grave ce fac colaborarea imposibila
Sindrom hepato-renal sau insuficienta hepatica cu encefalopatie
Hipotensiune arteraiala rezistenta la tratamentul medical
  Hiperpotasemia refractara la tratamentul medical ( > 6.5 mEq/l) Orice patologie in stadiul terminal
 Acidoza metabolica severa ( bicarbonati <15mEq/l)
 Pericardita sau pleurezie uremica
 Encefalopatie uremica sau neuropatie periferica progresiva
 Semne clinice de uremie manifesta: inapetenta , greturi , varsaturi
anorexie, prurit, crampe
Se recomanda ca terapia de supleere renala sa fie instituita inainte de aparitia
semnelor clinice de uremie deoarce aceasta va determina o reducere a morbidi-
tatii si mortalitatii acestor pacienti

Hemodializa : punerea in contact a sangelui uremic cu o solutie apoasa de electroliti ( solutie de dializa) prin intermediul unei membrane semipermeabile aflate extern, in dializor ( rinichi artificial)
Are la baza 3 mecanisme:
1. Difuziunea : transferul solvitilor din compartimentul cu concentratie mai mare in cel cu concentratie mai mica. Astfel ureea, creatinina trec din sangele pacientului catre solutia de dializa sau invers cum este cazul bicarbonatilor
2. Convectia: mecanismul prin care solvitii traverseaza membrana dializorului in cadrul procesului de transport al apei
3. Ultrafiltrarea se realizeaza prin diferenta gradientului de presiune folosindu-se anumite presiuni, hidrostatice si osmotice
Hemodializa necesita insa un acces vascular care sa permita o presiune sangvina crescuta ( >200ml /min) in circuitul extracorporeal
Abordul vascular poate fi temporar ( cateter venos central) sau permanent ( fistula AV)
Avantajul hemodializei consta in durata scurta a procedurii ( 4-5 h) si in general de 2-3 ori pe saptamana

Dializa peritoneala: foloseste peritoneul ca membrana de schimb intre sangele din capilarele interstitiului peritoneal al pacientului si solutia de dializa introdusa in cavitatea peritoneala ( nece -
sita implantarea prin abord chirurgical deschis/laparoscopic a unor catetere peritoneale speciale)

Indicatii
 Prezervarea retelei venoase, imposibilitatea accesului vascular
 Toleranta hemodinamica mai buna decat hemodializa
 Intentia de a mai mentine o functie renala reziduala a pacientului
 Distanta mare pana la centrul de dializa
Probleme hematologice transfuzionale ce contraindica hemodializa
Contraindicatii
 Interventii chirurgicale intraperitoneale in antecedente, cu proces aderen-
tial secundar ( se reduce suprafata de contact cu solutia de dializa)
 Afectiuni inflamatorii intestinale cronice ( transfer lichidian si electrolitic de-
fectuos)
 Diverticulita intestinala ( mai ales sigmoidiana ) se poate dezvolta peritonita
 Insuficienta respiratorie cronica ( accentuata in dializa )
  Hipoalbuminemie ( se accentueaza prin dializa peritoneala)
 Obezitate ( eficienta redusa)
 Coeficient de inteligenta redus ( cooperare deficitara)
 Conditii neigeniece de locuit ( risc de infectii)

Transplantul renal:tratamentul de electie al pacientului cu BRC in stadiul terminal

Contraindicatii absolute ale donarii renale: Contraindicatii absolute ale grefarii renale ( ce tin de recipient)

 GFR < 60ml/min/1.73 m2  Speranta de viata < 1 an

 Patologie renala ( istoric familial de boala polichistica sau cancer renal, proteinuria,  Neoplasme recente ( sub 5 ani de la tratament ) sau netratabile
microhematuria, nefrocalcinoza, litiaza renala, anomalii renale)  Infectii acute/cronice netratabile ( mai ales HIV/SIDA)
 Incompatibilitatea in sistem ABO  Probleme psihosociale: psihopatii severe necontrolate, toxicomania,
 Cross-match test pozitiv non-complianta
 Patologie consumptiva ( DZ, HTA severa, afectiuni coronariene, HIV , virus hepatic  Incompatibilitate in sistem ABO
B,C,D, neoplazii, psihoze necontrolate, tulburari de coagulare  Cross-match donator-primitor pozitiv

Evaluarea compatibilitatii donator primitor se realizeaza prin: analiza sistemului AB0, Rh, a compatibilitatii ly T si B precum si a sistemului HLA

Potentialul primitor: sa nu prezinte contraindicatii cardiovasculare pentru interventia chirurgicala si sa aiba un status morfofunctional normal al vaselor iliace si a vezicii urinare
Desi metodele de supleere renala se indica de la o valoare a e- RFG < 10 (15)ml/min, momentul optim de realizare a transplantului este inainte de instituirea metodelor de epurare extrarenala, atunci cand RFG este
20ml/min/1,73m2 ( stadiu preemtiv)

Transplantul renal se realieaza in general:

 Extraperitoneal, in fosa iliaca dreapta a primitorului
 Anastomoza pediculului renal se face cu artera iliaca interna ( hipogastrica) si cu vena iliaca externa
 Implantarea ureterelui se realizeaza printr-un procedeu antireflux, sub protectia unui stent ureteral autostatic
 Imunosupresia postoperatorie: obligatorie si esentiala pentru a preveni rejetul grefei
In 2 faze distincte : faza de inductia, faza de intretinere
Tratament standard: inhibitor de calcineurina ( ciclosporina /tacrolimus)+ inhibitor de sinteza purinica ( micofenolat) si cu corticosteroizi ( prednisolon/metilprednisolon)

Ulterior aceasta asociere va suferi modificari in functie de riscul imunologic, specificul recipentului si factorii socio-economici( ciclosporina e mai ieftina)

Complicatiile transplantului renal se refera in primul rand la rejetul grefei renale :

Hiperacut ( in primele ore)
Acut ( in primele zile)
Cronic ( in luni sau ani de la interventie)

Boala cronica de rinichi

BOALA
Litiaza urinara
=suferinta provocata de
persistenta unui sau mai
multor calculi in aparatul
urinar : rinichi, ureter,
vezica , uretra
ETIOPATOGENIE CLASIFICARE DIAGNOSTIC CLINIC IMAGISTIC+ LABORATOR
1. Factori alimentari: 1. Localizare: calculi caliceali, bazinetali, corali- Nu trebuie sa corelam marimea calculului cu gravitatea simptomelor :
 Consumul scazut de lichide ( apa) care in mod normal ar trebui sa fie 2- formi, ureterali, vezicali, uretrali un calcul mic poate migra si deveni obstructiv ( iar asocierea infectiei 1 . ECHOGRAFIA
2.5 l/zi, chiar 3l in perioadele canicular face situatia si mai grava ) iar un calcul coraliform voluminos poate sa
 Consumul abundent de sare, proteine de origina animala, grasimi, dulci- fie paucisimptomatic, deci bine tolerat, multi ani Avantaje Limite
uri rafinate si bauturi dulci ( factorii alimentari sunt considerati prima 2. Dupa compozitie:
- Poate fi efectuata in colica, la paci- -Imposibilitatea vizualizarii
cauza a cresterii incidentei litiazei in ultimii 30 de ani)
enti nepregatiti, la pacienti cu insufi- calculilor situati pe ureterul lom-
 Consum redus de fibre  Litiaza calcica ( 75 % din cazuri) 1. Durerea in colica renala  distensia acuta a caii urinare cienta renala, la pacientii cu alergii la bar inferior, iliac si pelvin
 Oxalat de calciu monohidrat supraiacente obstacolului ( complet/partial) substanta de contrast, cu HTA, febrili
2. Factori biochimici si metabolici:  Oxalat de calciu dihidrat -Nu ofera info directe privind
 Deficitul inhibitorilor cristalizarii : citrati, proteina  Fosfat de Ca ( carbapatite)
Pornind din regiunea lombara ( unghiul costo-vertebral) are o -Poate fi repetata functia renala
Tamm-Horsfall, pirofosfatii, Mg, nefrocalina, oligoelemente: Cu, iradiere caracteristica spre flanc, abdominal inferior si/sau or-
Zn, Se, glicozaminoglicani ganele genitale externe. -Poate vizualiza direct calculii , in-
Litiaza calcica are ca si factori favorizanti eliminarea Poate evolua in crize paroxistice intrerupte de ameliorari pro- diferent de compozitia chimica, local-
urinara in exces de Ca, acid uric, oxalat, din motive gresive
 Eliminarea sarurilor in exces expuse anterior Pacientul cauta in zadar o pozitie antalgica ( colica frenetica)
izati in:
rinichi, jonctiunea pielo-ureterala
A. Hipercalciuria intalnita in: ureter lombar superior, jonctiune
 Hiperparatiroidism uretro-vezicala
 Litiaza de infectie: fosfoamoniaco-mag- ! Trebuie subliniat ca un cheag migrat din rinichi si devenit obstructiv
 Idiopatica vezica urinara ca o imagine
nezieni ( struvit)-15 % din cazuri are aceeasi simptomatologie dureroasa
 Tratament cu corticosterozi, vit.D , preparate de Ca, miner- hiperreflectogena cu con de umbra pos-
Daca se produce o hiperpresiune brusca in sistemul pielo-caliceal
alocorticoizi Multi dintre calculii de infectie imbraca as- terior
putin compliant ruptura spontana a caii excretorii la nivelul fornixului
 Imobilizare prelingita la pat pect coraliform ceea ce duce la extravazare perirenala ( vizibila pe echo)
 Leucemie, mielom multiplu, boala Hodgkin, hipotiroidie -Poate oferi info despre marimea
Factorii favorizanti sunt infectiile urinare cu Pro- rinichilor, grosimea parenchimului renal
B. Hiperoxaluria si distensia sistemului provocata de cal-
teus, Enterobacter , Klebsiella, Providencia, Serratia, 2. Hematuria
 Sinteza de oxalat in exces-maladie ereditara cul
care cu ajutorul ureazei ce o produc, alcalinizeaza Microscopica ( decelabila cu bandeleta sau examenul de urina) /
 Absorbtie intestinala in exces ( saruri in exces, acizi grasi cu Macroscopica +/- cheaguri
puternic urina ( Ph> 7) ducand la precipitarea fos- -Utila cand rinichiul este mut uro-
lant lung, boala Crohn , insuficienta pancreatica, chirurgia
bariatrica pentru obezi - (lipidele pierdute in scaun vor lega fatilor-amoniaco-magnezieni grafic
Ca, si astfel va ramane mai mut oxalat de absorbit) ! In litiaza colica precede hematuria, in patologia tumorala ( parenchi- -Permite evaluarea rapida a paci-
 Aport alimentar crescut ( cacao, spanac, ceai negru) matoasa,ureterala) , hematuria precede durerea, elementul obstructiv
 Litiaza urica ( 8 %) entilor cu complicatii dupa ESWL, NLP
fiind cheagurile sau URS ( colectii perirenale, hidrone-
C. Hiperuricozuria
 Consum excesiv de carne ( >1.200mg/zi si > 600mg /zi la Factori favorizanti: hiperuricemie, hiperuri- froza, fragmente restante)
femei) cozurie, ph< 6) 3. Manifestari digestive : greturi, varsaturi, meteorism abdomi-
 Distructie proteica accelerata ( stari catabolice) nal ( 50% dintre pacienti ) explicate de conexiunile nervoase dintre
 Litiaza cistinina ( rara) rinichi si ganglionii celiac , mezenteric .
D. Hiperfosfaturia
 Aport alimentar crescut  Litiaza medicamentoasa ( rara) : Indinavir
 Hiperparatiroidismul ( antiviral Hiv) , AINS , antibiotic Calculi pe ureterul pelvin pot da diaree, tenesme rectale
 Alcaloza metabolica
 Hiperfosfatemia congenitala D.D : calcul ureteral drept vs apendicita acuta
E. Cistinuria: afectiun genetica cu transmitere AR in care cistina , ne- 3. Radioopacitatea: stabilita de radiografie
maifiind absorbita ,se elimina in exces 4. Anuria obstructiva ( urgenta ! ) cand singurul rinichi ramas
 Radioopaci: oxalat de Ca, fosfat de Ca functional e blocat
 Efectul de salting-out: explica de ce prezenta unui el- Semiopaci: fosfat-amoniaco-magnezieni 2. Radiografia renala simpla: obligatorie asocierea cu
Radiotransparenti: acid uric, cistina, urat de amoniu, xantina, Rar bilateral si simultan
ement in nucleatie ( cristal,etc) in urina atrage precip- calculi medicamentosi ( Indinavir) echo, in evaluarea primara a pacientului
itarea alte sari aflata in concentratii mai mici decat cea la Deblocarea de urgenta a caii urinare : sonda JJ/ nefrostomie percu-
care s-ar produce cristalizarea ( Intelegem astfel exis- tanata)
tenta calculilor cu compozitie mixta -cel mai frecvent ox- 4. Numarul calculilor: litiaza unica/multipla (unilaterala/bi- -Permite vizualizarea imaginilor -De multe ori ne este greu sa de-
laterala) opace/semiopace situate pe aria de osebim un calcul ureteral pelvin de
alo-urica) interes. In conditii ideale de pregatire un flebolit sau stercolit ( aici uro-
5. Sindrom febril= colectarea urinii infectate deasupra obstacolu-
lui ,cu posibila evolutie spre soc septic , daca nu se dreneaza rapid a tubului digestiv, poate face grafia este de mare ajutor)
 Variatiile Ph-ului: Exista un grup a pacientilor litiazici cu risc de re-
( sonda JJ/nefrostomie percutanata) diferenta intre calculi radioopaci si
cidiva care necesita controale si supraveghere cei radiotransparenti -Este dificil de evaluat un calcul
 Acidul uric si cistina precipita la Ph acid < 5.5
atenta: 6. Manifestari urinare: polakiurie, usturimi mictionale = mi- care se proiecteaza pe o structura
 Fosfatii precipita in mediu alcalin la Ph >7 -Ne ajuta sa diferentiem o opaci- osoasa ( apofiza transversa, aripioara
Ph-ul urinar este influentat de alimentele si lichidele consumate, grarea calculului pe ureterul pelvin sau la jonctiunea uretero-vez-
 Litiaza instalata la varste precoce ( copii, tate calcara urinara de alte imagini sacrata)
medicamente sau o eventuala asociere a unei infectii urinare cu Proteus, icala si respectiv eliminarea unor fragmente litiazice care “ agre-
opace : calcificari pancreatice, Si aici urografia poate aduce clari-
Providencia, Ureaplasma urealyticum, Klebsiella, Enterobacter-care cres tineri) seaza” mucoasa ureterala
anevrism de aorta si artera renala, ficari importante
Ph-ul urinar) corpi straini
 Litiaza bilaterala Pacientul povesteste de nevoia imperioasa de a urina, urmata de
eliminarea unor cantitati mici de urina si calmarea simptomelor care
-Masurarea calculilor pe radio-
3. Factorii fizici  Litiaza in familie vor reveni peste cateva minute
grafia renala simpla este utila ( dar
Deshidratarea , indiferent de locul in care se produce ( schim- trebuie sa luam in calcul ca aceasta
barea climei, temperaturi ridicate la locul de munca) daca nu este  Anumite compozitii biochimice: calculi de 7. Manifestari cardiovasculare : HTA, tahicardie evaluare este cu 10% mai mare decat
compensata corespunzator favorizeaza concentrarea sarurilor in acid uric ( sau care contin acid uric), calculi cea reala )
urina si implicit aparitia calculilor 8. Infectii urinare recidivate, pionefroze, septicemie cu
de calciu dihidrogenfosfat, calculi de struvit punct de plecare urinar

 Recidive litiazice frecvente 3. Urografia i.v

4. Factori bacteriologici: 9. IRC: in conditiile unor repetate episoade de infecte, pielonefrita
cronica, repetate interventii care afecteaza parenchimul renal
Infectiile urinare cu germeni ureazo-secretori care duc la  Anomalii genetice : cistinuria, hiperoxaliuria
primara, acidoza tubulara renala tip 1 Avantaje Dezavantaje
cresterea Ph-ului urinar, urina devenind suprasaturata pentru fos-
fatul amoniaco-magnezian si carbonatul de Ca, favorizandu-se
-Ofera avantaje atat morfologice -Risc de alergie la substanta de con-
astfel precipitarea lor ( calculi de infectie, calculi de fosfat-amoni-  Anomalii anatomice : rinichi in potcoava,
cat si functionale asupra rinichilor trast
aco-magnezieni) ureterocel, rinichi in burete, reflux vezico- DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
ureteral, hidronefroza congenitala -Identifica posibila patologie uro- -Iradiere pacient
De retinut faptul ca germenii poseda si o PROTEAZA care ataca
epiteliul urinar producand o descamare= material organic ca si nu-
a) Diagnostic diferential al durerii: logica asociata ( calculi, tumori)
 Afectiuni gastro-intestinale ( by-pass jejuno- -Nu se poate efectua la pacientii cu
cleu de cristalizare -Permite localizarea opacitatilor de-
ileal, malabsorbtie de diferite cauze ,  Obstacol endoluminal : cheag de sange, fragment tu- insuficienta renala, la pacientii febrili
chirurgie bariatrica) scrise pe radiografia renala simpla in (>38C), la pacientii in colica sau ime-
moral, parazit ( intensitatea simptomelor este data sistemul uretero-pielo-caliceal, cal- diat dupa (in acest ultim caz va
!! Infectia cu anumiti germeni favorizeaza aparitia litiazei, dar si litiaza fa- de gradul obstructiei) culi radiotransparenti ca si imagini la- rezulta rinichi mut urografic)
vorizeaza aparitia infectiei prin staza creata =>
cunare inconjurate de substanta de
 Litiaza de infectie ( calculi rezultati in urma agresiunii bacte-  Compresiune extrinseca: fibroza retroperitoneala, contrast ( atentie la D.D cu tumori -Pregatirea tubului digestiv inainte
riologice mentionate
adenopatie, postradioterapie, postinterventii chirur- sau cheaguri) de injectarea substantei de contrast
 Litiaza infectata ( calculi de oxalat/fosfat de calciu in este obligatorie pentru a avea imag-
etiopatogenai carora nu intervine infectia dar care contin
gicale, idiopatica
-Echografia si urografia nu sunt in- ini interpretabile, mai ales la pacientii
germeni biologic activ in structura lor) vestigatii care se exclud ci dimpotriva obezi
 Anomalii ale caii excretoare: sindrom de jonctiune
se completeaza armonios, intregind

5. Staza urinara:
Factori favorizanti ai litiazei vezicale : tumori pro-
statice, scleroza de col vezical , stricturi uterale
Factori favorizanti ai litiazei pielo-caliceale: compre-
siuni extrinseci, stenoze TBC, maladia jonctiunii pielo-
ureterale, maladia Cacci si Ricci)
Etapele litogenezei:
1. Suprasaturatia ( aparitia suportului cristalizarii din saruri
si/sau din celulele tubulare)
2. Agregarea secundara si cresterea nucleilor de cristalizare
care raman blocati pe peretii tubulari
3. Aparitia placii Randall care reprezinta retenţia viitorului
calcul la nivelul papilei renale sau pe cicatrici renale pre-
existente.
4. Cresterea calculului care ,atragand ca un magnet saruri
existente in urina, va creste progresiv in dimensiuni, ru-
pandu-se de pe papila si ajungand in sistemul pielo-cal-
b) Diagnosticul diferential al hematuriei macroscop-
iceal
Odata calculul devenit liber :
 Se poate elimina spontan antrenand o suferinta mai
mult sau mai putin importanta
 Ajunge intr-un calice unde va continua sa isi mareasca
volumul si la un moment dat, dupa effort fizic,
trepidatii /consum abundent de lichide , poate migra in
bazinet spre ureter
c)Diagnosticul diferential al calcificarilor de pe radiografia
renala simpla:
pielo-ureterala tabloul pacientului litiazic
 Dureri necolicative de cauza renala : infarct renal, -Identificarea unui calcul ureteral
pielonefrita acuta, nefrita acuta interstitiala, rinichi radiotransparent/semiopac in timpul
urografiei este un bun moment pen-
polichistic, abces renal tru a efectua direct ESWL, ghidati de
capatul coloanei de contrast, unde se
 Dureri de cauza neuromusculara/osoasa: lombosci- afla obstacolul litiazic
atica, eforturi intense prelungite , traumatisme,
nevralgia intercostala, zona zoster, osteomielita ili-
aca 4. CT fara contrast- efectuat in urgenta
 Afectiuni cardio-toracice: IMA, pleurezii ( TBC, pneu- 5. Ureterografia retrograda :
monii, lupus)
- Are la ora actuala indicatii limitate( risc de infectii)
 Suferinte abdominale sau retroperitoneale : apen- - Este folosit pentru a identifica un obstacol litiazic ureteral
dicita acuta ( mai ales forma retrocecala) , colecistita care nu a putut fi observat clar nici pe filmele tardive sau in
acuta, litiaza veziculara, ocluzia intestinala, neoplas- cazul rinichiului “mut urografic:
mul de colon, diverticulita abcesul splenic, infarctul - ! Introducerea sondei ureterale si injectarea substantei de
enteromezenteric, hernia incarcerata contrast se va face sub protectia de antibiotic
 Suferinte ginecologice : salpingita acuta, sarcina ec- 6. CT Spirala
topica, torsiunea ovariana sau a unui chist ovarian Ofera info utile legate de functia rinichilor, pozitia si dimensiunile calculilor
precum si localizarea lor spatiala in sistemul pielo-caliceal, info ce usureaza de-
cizia si stragegia terapeutica mai ales pentru NLP
Informatiile sunt la fel de precise si pentru calculi radiotransparenti sau
ice
semiopaci si pentru calculi care se ascund dupa un reper osos. Mai mult pot fi
identificate si eventuale zone suspecte de abcedare, colectii perirenale mici,
 Tumori renale benigne/maligne
urinoame, fara injectare de substanta de contrast
 Tumori de urotelu superior
 Tumorile vezicale
 Pielonefrita acuta-forma hematurica Uro-CT ofera avantajele UIV si ale CT abdomino-pelvin ( densitatea calcu-
luui , skin to stone distance- factori de care trebuie sa tinem cont cand discutam
 Cistita acuta-forma hematurica
despre strategia de tratament)
 TBC urinara
 Rinichi polichistic
 Contuziile renale si vezicale
B. Investigatii de laborator
De rutina:
- Timp de sangerare, timp de coagulare- in perspectiva oricarei inter-
ventii extracorporeale, intracorporeale sau chirurgicale clasice
 Calcificari parenchimatoase renale ( dupa infectia TBC, - Ureea si creatinina serica pentru a stabili posibilitatea efectuarii uro-
tumori) grafiei
 Calcificari extrarenale : ganglioni calcificati, fleboliti, - Glicemia- asocierea infectiei poate dezechilibra diabetul
 calculi biliari, calcificari condrocostale, anevrisme cal-
cificate, placi de aterom
!! Prezenta unui calcul pe radiografie nu exclude concomi-
tent alte leziuni ( TBC, malformatii congenitale, tumori)
- HLG -martor al unei infectii urinare inalte
- Examenl de urina, urocultura
- Ecg
Investigatii biochimice speciale la pacientii la care riscul de recidiva litiazica
este important:

 Volum urinar, calciuria, uricozuria, citraturia, oxalaturia, fosfaturia

d)Diagnosticul diferential ala rinichiului marit de anorganica, cistinuria, amoniuria
volum:
Toate acestea impreuna cu analiza morfologica sub microscop si deter-
 pionefroza litiazica
minarea compozitiei calculului prin spectrofotometrie in infrarosu, sunt vitale
 tumorile renale pentru determinarea tipului de litiaza , a eventualelor dezechilibre metabolice
 hidronefrozele congenitale ce favorizeaza aparitia ei, si nu in ultimul rand , pentru stabilirea conduitei ter-
apeutice adecvate si de prevenire a recidivei)

COMPLICATII:
A) Complicatii obstructive:
 Ureterohidronefroza evolueaza progresiv compri-
mand parechimul reanl pana la alterarea lui majora .
Asocierea infectiei urinare agraveaza mult situatia si
impune drenajul in urgenta ( insertie de sonda JJ si ne-
frostomie percutanta)

 Un calcul anclava in colul vezical poate provoca renten-

tie de urina care se remediaza rapid daca se introduce
retrograd o sonda ce va impinge calcululin vezica si va
evacua lent urina acumulata

 Anuria obstructiva

B) Complicatii infectioase :
 Pielonefrita acuta litiazica ( febra 39 C, dureri lom-
bare ,piurie) incorect tratata evolueaza spre pielone-
frita cronica iar daca leziunile sunt bilaterale in timp
spre IRC
 Hidronefroza infectata-urgenta urologica
 Pionefroza litiazica reprezinta distrugerea completa a

Litiaza
Colica renala la gravide ridica 2 probleme majore:
reno-ureterala - Exxplorarile radiologice sunt contraindicate
- Medicamentele eficiente in tratamentul colicii sunt contraindi-
si sarcina cate
Examenul echografic ramane esential pentru diagnostic, in monitorizarea
evolutiei si mai ales tratament
Litiaza vezicala Prezenta calculilor se datoreaza stazei vezicale aparute in
urma unui obstacol subvezical ( tumora prostatica benigna/
maligna, strictura uretrala , maladia colului vezical)
Stagnarea urinii in vezica precipitarea si conglomerarea
sarurilor, iar ulterior la aparitia calculilor
Des intalnita si la pacientii purtatori de sonda uretro-vezicala
sau cistita cronica incrustata
parenchimului renal realizare a procesului supurativ
( se manifesta prin dureri lombare ,febra, frison puter-
nic piurie .
Rinichiul pionefrotic este mut urografic
Degenerarea maligna a uroteliului aflat in contact mai mult
timp cu calculul este o teorie discutabila
Odata identificata ureterohidronefroza si eventual localizarea obstacolului se instituie tratament cu :
NO-SPA (2 tb * 3 pe zi sau 1 f de 3-4 ori pe zi) alaturi de restangerea la maxim a consumului de lichide si caldura locala
! Transonicitatea modificata a urinii aflate in distensie deasupra obstacolului vizibila echografic si/sau aparitia febrei, leucocitozei impune instituirea unui drenaj:
 prin sonda JJ
 daca tentativa de cateterism esueaza prin nefrostomie percutanata
Ambele manevre vor fi efectuate doar sub control echografic si sub protectia unei antibioterapii ci cefalosporine , mai putine nocive pentru sarcina
Dupa cateterism gravida va fi monitorizata pana devina afebrila, iar ulterior va continua la domiciului tratamentul conform antibiogramei in functie si de toxicitate.
Este recomandata schimbarea sondei JJ la un interval de maxim 3 luni, si , dupa nastere, reinternarea pacientei intr-un serviciu de urologie in care se realizeaza tratamentul multimodal al litiazei, pentru rezolvarea
afectiunii urologice
Simptomatologia este imprumatata de obicei de la boala de baza: Diagnosticul este imagistic ( radiologic si echografic)
Tumora prostatica : disurie, polakiurie, ustruimi, dar poate fi completata de: Cistoscopia il confirma
hematurie ( mai ales dupa effort , deplasari)
mictiune in doi timpi, cand pacientul relateaza despre blocarea jetului in timpul actului mictional , cu reluarea
lui dupa ce se deplaseaza prin sala de baie , ocazie cu care calculul isi schimba pozitia obstructiva permitand evac- Tratament
uarea
- in majoritatea cazurilor endoscopic: litotritie mecanica cu
Asocierea infectiei urinare este frecventa , accentuand suferinta evacuarea fragmentelor
- interventia pentru suferinta care a determinat aparitia cal-
culilor : TURP
Daca se rezolva doar problema calculului , reaparitia litiazei este
doar o chestiune de timp
TRATAMENT

A ) TRATAMENTUL COLICII RENALE B ) Tratament de expulzie

a) Medicatia :
 AINS i.v i.m: Ketorolac, Ketoprofen, Diclofenac – intrerup lantul fiziopatologic in colica
!! Nu se dau AINS la pacientii cu insuficienta renala
 Analgezice de tip morfinic ( Tramadol) i.m/per os/supozitoare 1f/tb* 2-3 /zi
Dezavantaj : la unii dintre pacienti apar : greturi , varsaturi ,ameteli
Asocierea AINS cu Tramadol este in marea majoritate a cazurilor solutia pentru colicile violente ,subintrante
 Antispastice ( Spasfon, NO-SPA) efect modest in ameliorarea
b) Regim igieno-dietetic
 Restrangerea cantitatilor de lichide consumate ( apa, ceai , sucuri, lapte) atat timp cat durerile colicative persista
 Daca medicul, pe baza investigatiilor imagistice ( echo, rs+uiv) decide ca tratamentul de expulzie este adecvat , consumul de lichide se
reia progresiv
 Alimentatia trebuie sa fie usoara, stiut fiind faptul ca, greturile si varsaturile insotesc colicile
c) Plan decizional in fata unui pacient prezentand colica renala
95% din calculii sub 4 mm se elimina intr-un interval de 10-40 de zile.
Pe masura ce dimensiunile calculului sunt > 5-6mm durata de eliminare creste , de aceea este indicat ESWL
! Nu este recomandat tratament de expulzie la pacientii cu calculi de dimensiuni mari
Facilitarae eliminarii calculilor de mici dimensiuni impune:
 Consum abundent de lichid , progresiv ( atentie – daca reapar durerile se reduce aportul de lichide)
 AINS, constant 10-14 zile
 Alfa blocante selective
Tamsulosin ( Omnic 1tb/zi)
Silodosin ( Urorec 1tb/zi)
 Sunt autori care recomanda cu succes o medicatie care favorizeaza alunecarea calculilor prin ureter- Rowatinex
C) Tratamentul medical al prevenirii recidivei litiazice
Citrat alcalin de potasiu : recomandat in preventia si tratamentul litiazei de oxalat de calciu, acid uric si cistina
Allopurinol: indicat la cei cu litiaza de oxalat de calciu, acid uric si urat de amoniu
L-Methionina: acidifiaza urina  se foloseste in litiaza fosfat-amoniaco-magneziana, fosfat de Ca, urati de amoniu

Examenul clinic ( diagnostic diferential : lombosciatica? Abdomen suplu? Sensibil? Apendicita acuta ? Afectiune digestiva/abdominala / Thiazidele : la cei cu litiaza de fosfat de Ca/oxalat de Ca care au hipercalciurie
ginecologica)
Echografie abdominala ( rinichi , vezica) Mg : la cei cu litiaza de oxalat de Ca si hipomagnezemie
Radiografie renala simpla
Examen de sange : uree, creatinina, HLG, glicemie
Sumar de urina
Urocultura

Pacient afebril Pacient cu dureri persistente partial/temporar Pacient febril cu ureterohidronefroza sau anuric
 Diureza pastrata ameliorate de medicatie
Durere calmata de medicatie Hidro-/Ureterohidronefroza prezenta
Nu are hidronefroza/uretero- Urocultuta + , Leucocitoza
Examen citobacteriologic nega-
tiv Transonicitatea modificata, vizibila echio =
hidronefroza infectata

Investigare UIV + tratament in
ambulatoriu ( tratament de ex-
pluzie, ESWL pentru calculi >
5mm)
 spitalizare, monitorizare atentă
 eventual inserție sondă JJ/nefrostomie percu-
tanată  ulterior diagnostic complet imagistic
 tratamentul care se impune (NLP, ureteroscopie,
ESWL);
 drenajul de URGENȚĂ al urinii (sondă JJ, nefros-
tomie percutanată)
 ulterior investigații și stabilirea conduitei obiec-
tive în funcție de localizare, dimensiuni, etc.

Litotritie extracorporeala Nefrolitotomie percutanata ( NLP) Ureteroscopia retrograda Tratamentul chirurgical clasic
Avantaje : Avantaje Dezavantaje Doar in cazurile in care ESW, URS, NLP au esuat sau calculii se afla intr-un rinichi ec-
topic unde accesul percutan sau ESWL sunt dificile/imposibile
Avantaje Dezavantaje - Agresiune redusa asupra parenchimului renal ( compara-  Reuseste in marea  Se pot produce lezi- Alte interventii chirurgicale deschise care mai pot fi indicate sunt:
tiv cu tehnicile chirurgicale clasice ) majoritate a cazurilor uni ale ureterului
Agresivitate scazuta a metodei Eliminarea fragmentelor mai mari
- Repetabila : second look- in caz de fragmente restante sa rezolve , intr-o sin- care merg de la erozi- - Nefrectomia partiala ( atunci cand se constata o distructie importanta a
Efectuare procedurii in internare de 0.6 cm se face dificil iar migrarea parenchimului renal polar inferior sau superior)
- Timp de recuperare scurt gura etapa, calculul uni ale mucoasei,
de zi fara anestezie ( unele aparate lor pe ureter poate provoca dureri - Nefrectomia totala ( cand rinichiul este distrus- pionefroza, hidronefroza
ureteral indiferent de perforatii si chiar subcapsulara, rinichi pielo-atrofic)
impun rahi) colicative intense
compozitie/dimensi- avulsia ureterului - Nefrolitotomia anatrofica este o interventie delicata care isi propune ca
une ( dezinsertia ureter- printr-o incizie pe marginea convexa a rinichiului sa poate extrage calculi
Dupa procedura si cu repaus de Mai ales pentru calculii voluminosi Indicatii Contraindicatii  Poate aborda calculi ala care necesita in- coraliformi cu arhitectura complexa
cateva zile , pacientul isi poate re- >1.2-1.5 cm bilateral, riscul IMPIETRU- - Pielolitotomie cu extragerea calculilor aparuti secundari stazei
lua activitatea cotidiana chiar daca
eliminarea de fragmente poate
dura, in unele cazuri, mai multe
saptamani
Eliminarea fragmentelor , daca
pacientul urmeaza tratament cu
alfa blocante selective si AINS,
poate sa nu fie insotita de dureri
Repetarea procedurrii este posi-
bila atat pentru calculul integral
nefragmentat cat si pentru frag-
mentele migrate in calice/ureter
Daca procedura nu isi atince
scopul ( calcul dur de oxalat de Ca , in viitor nuclei de cristalizare pentru
cistina) se pot efectua fara compli- viitori calculi
catii, alte proceduri care presupun
distructia prin litotritie de contact (
ureteroscopie, NLP) sau laparo-
scopie
Poate fi facuta si la pacientii cu
calculi ureterali In colica
Indicatii
- Calculi bazinetali sub 2 cm
- Calculi caliceali superiori,
mijlocii si inferior a caror
tija caliceala ( vizibila si
urografic) permite elim-
inarea fragmentelor
- Calculi caliceali inferiori cu
conditia ca unghiul format
de tija calculului inferior cu
axul ureteral sa de-
paseasca 70 de grade
Un unghi ascutit nu avantajeaza
IRII URETERALE ( blocarea ureterului
cu fragmente)  importanta uti-
lizarea medicatiei alfa-blocante, re-
duce semnificativ acest risc
Dezintegrarea unui calcul care con-
tine germeni  infectie urinara
Tratarea corecta a infectiei inainte
de procedeu si chiar PROFILAXIA AN-
TIBIOTICA ,sunt masuri utile in aceste
cazuri
Exista riscul ca o parte din frag-
mentele rezultate sa ramana in rinichi
( fragmente reziduale  pot deveni
Contraindicatii
- Litiaza reno-ureterala la fe-
meia gravida
- Tulburari de coagulare
- Infectii urinare repetate
- Pacienti necooperanti
- Pacienti cu tulburari majore
de rimt
aflati pe toata terventii de plastie
 Litiaza coraliforma  Coagulopatie severa lungimea ureterului ureterala)
 Calculi cu dimensiunea necorectabila ( insufi- ( eventual in  Este o procedura po-
> 2cm cienta hepatica , MSOF- bazinat/calice- tential traumatizanta Chirurgia laparoscopica : de electie in litiaza ureterala care nu are indicatie de re-
 Calculi caliceali inferiori multiple system organ ureteroscopia flexi- si infectanta zolvare prin ureteroscopie ( calculi ureterali voluminosi)
< 1cm failure) bila)
 Litiaza cistinica  Spitalizare de scurta
 Esecul altor modalitati  Infectii de tract urinar durata (2-3 zile),
de tratament netratate mult mai putin decat
 Anomalii anatomice in cazul ureterolito-
asociate ( obstructie  Abord percutan imposi- tomiei
jonc pielo-ureterala, di- bil : interpozitii diges-  Efectuarea uretero-
verticul caliceal, rinichi
tive atipice , tumori in scopiei dupa esecul
in potcoava
aria prezumtiva a ESWL pentu calculul
traiectului percutanta, ureteral nu predis-
posibile tumori renale pune la complicatii
maligne , sarcina, suplimentare
coasta XII
Complicatii:
- Intraoperator: traumatizarea mucoasei , perforatia
La sfârșitul intervenției este recomandată montarea unui tub ureterului, sangerare importanta ( foarte rar avulsie
de nefrostomie, de diverse calibre în funcție de opțiunea opera- ureterala)
torului în condițiile în care este dovedit că diametrul redus al - Postprocedura : febra /urosepsis, hematurie persis-
tubului de NSP reduce durerea postoperatorie și drenajul urinar tenta , colica renala
postoperator fără a determina o creștere a riscului de sângerare
postoperatorie.
Rezultate:
Tubeless NLP constă în absența montării tubului de NSP la Pentru calculii ureterali rata de succes a ureteroscopiei
sfârșitul intervenției la pacienți corespunzător selectați și poate este mai mare decat cea inregistrata de ESWL in cazul cal-
ameliora confortul pacienților, reduce spitalizarea și intervalul culilor ce depasesc 1cm diametru ( 95% vs 85 %)
de recuperare.
O tehnica utilizata din ce in ce mai frecvent este ENDO-
SCOPIA INTRARENALA RETROGRADA (RIRS) se bazeaza pe
Tubul de nefrostomie percutanată permite tratamentul de
utilitatea unui ureteroscop flexibilce ajunge retrograd in sis-
disoluție a calculilor:
temul pielo-caliceal si la vedere, fragmenteaza cu ajutorul fi-
 în litiaza urică şi cistinică prin alcalinizare folosind bicar- brei laser calculi din bazinet/calice.
bonat de sodiu sau tromethamine, care aduc pH-ul urinar
în zona 8,5-9, Dezavantajul metodei : durata mare de prelucrare a
fragmentelor litiazice , intrucat doar transformarea in pul-
 iar în cazul calculilor de struvit se poate realiza prin acidi-
fragmentele sa urce in bazinet  fiere intrarenală obţinută cu hemiacidrin, ce conţine acid bere fina , eliminabila spontan, poate fi considerata inter-
recomandate NLP/URS flexibila acetohidroxamic, care inhibă acţiunea ureazei bacteriene, ventie de succes
reducând astfel pH-ul urinar (până la 4) şi scăzând proba-
- Calculi ureterali cu diam de bilitatea de precipitare.
0,5-1cm

- Sonde ureterale JJ cu bucla Rezultate : status stone-free la 30 de zile de 75 %, iar aproxi-

renala calcificata , a caror mativ 85% din pacienti nu necesita tratament suplimentar
extragere este imposibila,
distrugerea frag litiazice de Introducerea instrumentarului flexibil ( nefroscop) a permis
pe sonda este posibila cu obtinerea unui status stone-free la 92,5 % din pacienti cu o re-
ajutorul undelor de soc in ducere a pierderilor de sange
mai multe cazuri In cazul litiazei coraliforme , indepartarea in totalitate a mate-
rialului litiazic poate fi obtinuta prin combinare ESWL + URS ret-
rograda
Rezultate : Luand in considerare toate complicatiile clinice si
biochimice acceptate , se considera ca 60-70% din pacientii cu cal- Complicatii:
cul bazinetal nu mai prezinta nici un fragment detectabil la 3 luni
- intraoperatorii:
dupa ESWL  perforaţia bazinetului, lezarea joncţiunii pielo-ureterale
 pierderea traiectului de nefrostomie
 pneumotorax/hidrotorax (când puncţia se efectuează
Complicatii deasupra coastei a XII a
 leziuni ale organelor adiacente (colon, ficat, splină, duo-
- Impietruire ureterala ( Steinstrasse) den, pedicul renal)
 hemoragie importantă (sub 1% din cazuri, poate impune
nefrectomie în scop hemostatic când există risc vital),
hematuria
 complicaţii infecţioase (chiar până la şoc toxico-septic)
 colecţii lichidiene perirenale (hematom, urinom);

- postoperatorii:
o dureri lombare (iritaţia nervilor intercostali sau a
diafragmului)
o stenoza joncţiunii pielo-ureterale (pentru a o pre-
veni la sfârşitul intervenţiei se poate introduce o
sondă ureterală autostatică "JJ")
o hemoragia (fistulă arterio-venoasă).
- Fragmente reziduale
- Colica renala
- Hematom renal
- Bacteriemie ( rar soc septic)
- Aritmii cardiace

Schema generala de tratament in litiaza renala

1. Calculi bazinetali/caliceali superiori/ mijlocii < 2cm  ESWL, in caz de esec  NLP, RIRS

2. Calculi bazinetali, coraliformi >2cm NLP fragmente restante ESWL, RIRS

3. Calculi caliceali inferiori < 2cm cu unghiul caliceal inferior-ureter <70  NLP/URS flexibila

 >70 ESWL
4. Calculii ureterali < 1cm beneficiază în primul rând de ESWL. Iar in caz de esec URS
5. Calculi ureterali >1cm au indicație în primul rând URS, a doua opțiune fiind ESWL