ASTM

 BOALĂ CRONICĂ FRECVENTĂ !!!  cauză incomplet înțeleasă

SIMPTOME FRECVENTE  wheezing + senzație de constricție toracică + tuse + dispnee
ADESEA ACCENTUATE NOAPTEA !
 DEBUT  copilărie (3-5 ani) | se poate agrava / ameliora pe parcursul adolescenței
 AFECȚIUNE COMPLEXĂ  simptome cauzate de dif. procese subiacente

* numeroși astmatici cu debut în copilărie prezintă WHEEZING la fact. declanșatori alergenici inhalatori
CARACTERISTICI

1. OBSTRUCȚIE DIFUZĂ CĂI AERIENE  REVERSIBILĂ spontan / cu tratament

2. HIPERREACTIVITATE BRONȘICĂ (HRB)  la o gamă variată de stimuli
3. INFLAMAȚIE BRONȘICĂ  cu limfocite T + mastocite + eozinofile – se asociază cu EXTRAVAZARE
PLASMATICĂ + EDEM + HIPERTROFIE CEL. MUSCULARE NETEDE + DEPUNERI COLAGEN LA
NIV. MATRICEI + FORMARE DOPURI DE MUCUS + INJURIE EPITELIALĂ
* în astmul de lungă durată, inflamația poate fi însoțită de obstrucție bronșică difuză IREVERSIBILĂ (rez. remodelării căilor aeriene – mari & mici) + impactare căi aeriene cu mucus !

PREVALENȚĂ CLASIFICARE

 prevalență ↑ începând cu jum. anilor 1980  copii & adulți tineri – 15% din  INDIVIZII NON-ATOPICI POT DEZVOLTA ASTM LA VÂRSTĂ MIJLOCIE DIN
pop. CAUZA UNOR FACTORI EXTRINSECI  SENSIBILIZARE LA AG. OCUPAȚIONALI /
 DES ÎNTÂLNIT ÎN ȚĂRILE DEZVOLTATE INTOLERANȚĂ LA AINS (ASPIRINĂ) / PRESCRIERE MED. BLOCANTE REC. β-
 ADRENERGICI – BLOCHEAZĂ EF. PROTECTOR AL CATECOLAMINELOR

n
ar putea deveni mai frecvent pe măsură ce pop. adoptă un stil de viață
“vestic” ENDOGENE
 la nivel mondial  MORTALITATE ≈ 1.000 oameni / zi  ASTM CU DEBUT ÎN COPILĂRIE  ADESEA însoțit de eczemă

O
 ASTM INSTABIL / BRITTLE ASTHMA
 ASTM CORTICO – REZISTENT

zi
* există pac. cu bronșită eozinofilică (eozinofilie în spută) cu ABSENȚA WHEEZING-ULUI  neclar dacă este o stare pre-asmatică & dacă trat. anti-eozinofilic este eficient

* 90% dintre copii si 70% dintre adulți cu astm persistent  teste cutanate prick ⊕ la alergene inhalatorii comune (acarieni, epitelii de animale, fungi, polenuri)

Re
CAUZE EXTRINSECI  LUATE ÎN CONSIDERARE ÎN TOATE CAZURILE DE ASTM !!!
ETIOLOGIE

1. ATOPIE & ALERGIE [termenul de atopie = afecțiuni ce prezintă agregare familială + teste cutanate prick ⊕ + antic. alergene specifici în sânge]
* IgE seric ↑  hiperreactivitate bronșică + prevalență astm (val. influențate de mai mulți fact. genetici & de mediu)
  FACTORI GENETICI (inclusiv gene ce influențează prod. de citokine & IgE)
 FACTORI DE MEDIU
o expunere timpurie copil la alergene + fumat matern  influență MAJORĂ asupra prod. de IgE
o bacterii intestinale & infecții intestinale  rol în modelarea sistemului imun la începutul vieții
* ipoteza igienei  petrecerea copilăriei într-un mediu curat predispune la răspuns de tip IgE la alergene
* sporii fungilor de Aspergillus fumigatus  afecțiuni pulmonare, inclusiv astm !

ASTM OCUPAȚIONAL
CAUZĂ SURSĂ / OCUPAȚIE
GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (INDEPENDENTE DE IgE)
lacuri de poliuretan + învelișuri industrale + vopsele tip
IZOCIANAȚI
spray
FUMURI DE COLOFON sudură + industria electronicelor
PRAF DE LEMN (RUMEGUȘ)
MEDICAMENTE
ÎNĂLBITORI & COLORANȚI
SĂRURI METALICE COMPLEXE (NICHEL, CROM)
GREUTATE MOLECULARĂ MARE (ASOCIATE CU IgE)
fermieri + muncitori în industria de procesare a păsărilor
ALERGENE – ANIMALE & INSECTE
& fructelor de mare + lucrători din laboratoare

n
ANTIBIOTICE asistenți medicali + industria sanitară

O
LATEX personal sanitar
ENZIME PROTEOLITICE fabricarea pudrelor biologice de curățare
SĂRURI COMPLEXE DE PLATINĂ purificarea metalelor

zi
ANHIDRIDE ACIDE & AG. DE ÎNTĂRIRE A
învelișuri industriale
POLIAMINELOR

Re
2. FACTORI DECLANȘATORI
 SENSIBILIZANȚI OCUPAȚIONALI (15% din totalul cazurilor de astm)
 FACTORI NESPECIFICI (din cauza HRB – pac. cu astm vor reacționa la o gamă largă de stimuli nespecifici direcți & indirecți + alergene specifice)
o AER RECE & EF. FIZIC  maj. astmaticilor prezintă WHEEZING după ef. fizic îndelungat / inhalare aer uscat & rece (simptomele apar DUPĂ efort)
* wheezing-ul produs de efort – gen. de eliberarea de histamine + prostaglandine + leucotriene din mastocite + stimulare nervoasă reflexă
 o POLUARE ATMOSFERICĂ & PARTICULE + VAPORI + FUMURI – IRITANTE  maj. astmaticilor suferă de agravarea simptomelor la expunerea la fum de
țigară / gaze de eșapament / solvenți / parfumuri puternice / concentrații ↑ pulberi aeriene
* nr. de exacerbări astmatice ↑ în timpul ep. de poluare atmosferică din timpul verii / iernii asociate cu inversiuni termice
o DIETĂ aport ↑ fructe & legume – ROL PROTECTOR
o EMOȚII  pac. cu risc ↑ de exacerbări amenințătoare de viață sunt mai anxioși
o MEDICAMENTE
 AINS (în principal aspirina & derivații de ac. propionic – indometacină / ibuprofen)  fact. declanșatori astm la 5% din pac.
* intoleranța la AINS prevalentă în special la cei care asociază POLIPOZĂ NAZALĂ + ASTM  deseori asoc. cu rinită & edem tranzitoriu după exp. la med. !
 β-blocante  antagonizarea bronhoconstricției induse parasimpatic este strict dependentă de ADRENALINA CIRCULANTĂ – acț. prin intermediul rec. 𝛽2 -
adrenergici de la suprafața cel. musculare netede  inhibarea acestui efect de către med. blocante neselective ale rec. β-adrenergici (propanolol) =
bronhoconstricție + obstrucție bronșică difuză – DOAR LA SUB. ASTMATICI !
* blocanții selectivi 𝛽1 -adrenergici (atenolol) pot să inducă exacerbări astmatice

TABLOU CLINIC
 ATACURI DE WHEEZING
 principalele simpt. // se agravează în timpul nopții
 DISPNEE EPISODICĂ
 tuse  predomină în special la copii (tuse nocturnă – simptom de debut)

* astmul este o cauză MAJORĂ de alterare a calității vieții & are impact asupra muncii și recreerii !

INVESTIGAȚII DIAGNOSTICE

1. EXPLORĂRI FUNCȚIONALE PULMONARE

n
 măsurători DEBIT EXPIRATOR DE VÂRF (PEF – peak expiratory flow)  la trezire, înainte de admin. unui bronhodilatator + înainte de culcare, după admin. unui
bronhodilatator  foarte utile în demon. variabilității limitării fluxului de aer ce definește boala

O
* variația diurnă PEF = indicator bun al activ. astmului & utilă în evaluarea pe t. lung a bolii + răspunsul la trat.

 SPIROMETRIE  eval. reversibilității obstrucției căilor aeriene

zi
diagnostic de astm  dem. unei ↑ > 15% a vol. expirator maxim în prima sec (VEMS) / PEF după admin. pe cale inhalatorie a unui bronhodilatator

* test de difuziune CO  val. normale în astm !

2. TEST DE PROVOCARE BRONȘICĂ CU HISTAMINĂ / METACOLINĂ  HRB caract. astmului poate fi dem. prin inhalarea de către pac. a unor concentrații ↑ TREPTAT de

Re
histamină / metacolină (pac. cu simpt. clinice de astm răspund la doze mici) – induce limitarea tranzitorie a fluxului de aer la pers. susceptibile (20% din pop.)

* severitatea HRB poate fi clasificată în fcț. de doza de provocare (DP) / concentrația agonistului (PC) – prod. ↓ de 20% FEV1

* HRB poate fi evaluată prin testare la efort / inhalare de aer rece/uscat / manitol / sol. salină hipertonică !
3. TRATAMENT DE PROBĂ CU CORTICOSTEROIZI  TOȚI PAC. CU OBSTRUCȚIE BRONȘICĂ DIFUZĂ SEVERĂ AR TREBUI SĂ PRIMEASCĂ TRAT. FORMAL DE
PROBĂ CU CORTICOSTEROIZI
 se admin. PREDNISON oral 30 mg/zi – 2 săptămâni + măsurare fcț. pulmonară înainte & imediat după cură
o ameliorare VEMS > 15%  componentă reversibilă & prezice un răspuns favorabil la admin. de corticosteroizi inhalatorii
o dacă dur. curei este ≤ 2 săpt.  corticosteroizii orali se pot opri brusc fără ↓ treptată doză

4. OXID NITRIC DIN AER EXPIRAT  măsoară inflamația căilor aeriene + indice răspuns la corticosteroizi + evaluarea eficienței corticoterapiei

5. TESTE SANGUINE & DIN SPUTĂ  pac. astmatici prezintă nivel ↑ eozinofile în sânge periferic DAR eozinofilia sputei are specificitate diagnostică ↑↑

6. RX TORACIC  hiperinflație – caract. ep. acute / forme cronice severe  excludere pneumotorax / detecția infiltrate pulmonare asoc. aspergilozei bronhopulmonare alergice

7. TESTE CUTANATE PRICK  ÎN TOATE CAZURILE DE ASTM !

* IgE alergeni-specific măsurat în ser  dacă nu se pot efectua teste cutanate prick / pac. ia medicație
antihistaminică / nu sunt disponibile extracte alergenice adecvate

8. TESTE DE PROVOCARE ALERGENICĂ  nec. în investigarea pac. cu suspiciune de astm ocupațional

TRATAMENT

OBIECTIVE

 eliminare simptome  educare pac. & familie cu privire la astm

 restabilire funcție pulmonară normală / la cele mai bune valori posibile  participare pac. + familie la trat.
 ↓ risc exacerbări severe + absenteism școală / loc de muncă ↔
 evitare cauze cunoscute
 permitere ↑ normală copii  utilizare cea mai ↓ doză eficace din medicații adecvate  minimizare ef. sec. pe t. lung & scurt

n
1. CONTROL FACTORI EXTERNI

 evitare fact. declanșatori alergenici specifici + fumat activ & pasiv + β-blocante (comprimate / picături oculare)

O
 IMUNOTERAPIE SUBLINGUALĂ (SLIT) cu acarieni din praful de casă  ↓↓ exacerbări astmatice copii (NU ESTE RECOMANDATĂ LA ADULȚI !!!)
 pac. cu intoleranță la aspirină  evitare AINS (ar putea tolera inhibitori de ciclo-oxigenază-2 – COX-2)
 indivizii cu sensibilizare la ag. ocupaționali  1/3 din ei ar putea fi vindecați dacă evită PERMANENT expunerea

zi
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS - ELEMENT CENTRAL  UTILIZARE AG. TERAPEUTICI INHALATORI (AEROSOLI / PULBERI DIRECT ÎN PLĂMÂNI) –
med. sunt livrate direct la nivelul căilor aeriene & evită prim-pasajul metabolic prin ficat (sunt necesare doze mai reduse, iar ef. sec. sistemice sunt minime !)

Re
CELE 3 PRINCIPII CE STAU LA BAZA TRAT. ASTMULUI

1. ASTMUL TREBUIE SĂ FIE AUTO-GESTIONAT DE CĂTRE PAC. CU MONITORIZARE REGULATĂ  utilizare PEFmetru & plan terapeutic individual
2. ASTMUL ESTE O BOALĂ INFLAMATORIE  ter. antiinflamatorie trebuie inițiată chiar și în forme ușoare
3. BRONHODILATATOARELE CU DUR. SCURTĂ DE ACȚ. (SALBUTAMOL / TERBUTALINĂ) SUNT FOLOSITE DOAR PT AMELIORAREA
SIMPTOMELOR ÎNCĂ PERSISTENTE  folosirea crescândă a med. bronhodilatatoare este un semn de deteriorare a bolii
 MEDICAȚIE UTILIZATĂ ÎN ASTM
CLASĂ MEDICAMENTE ACȚIUNE UTILIZARE EFECTE SECUNDARE
MEDICAȚIE DE SALVARE CU DURATĂ SCURTĂ DE ACȚIUNE (BADSA)
selectivitate pt tractul respirator + foarte eficace în ameliorarea simptomelor  2
NU stimulează rec. 𝛽1 -adrenergici pufuri la nevoie
salbutamol 100 µg de la niv. miocardului & * MONOTERAPIE CU BADSA DOAR
𝜷𝟐 AGONIȘTI INHALATORI
terbutalină 250 µg inflamația bronșică subiacentă + PT. ASTMATICII CU FORMELE CELE
relaxează fibrele musculare netede MAI UȘOARE ȘI SIMPT.
bronșice INTERMITENTE !
MEDICAȚIE DE SALVARE CU DURATĂ LUNGĂ DE ACȚIUNE / MEDICAȚIE DE CONTROL
selectivitate pt tractul respirator + durată de acț. de până la 12 ore la admin. pe
NU stimulează rec. 𝛽1 -adrenergici cale inhalatorie  1 / 2 ori pe zi
𝜷𝟐 AGONIȘTI INHALATORI
salmeterol de la niv. miocardului & * ar trebui utilizați în combinații cu doze fixe
CU DUR. LUNGĂ DE
formoterol inflamația bronșică subiacentă + de un corticosteroid inhalator (salmeterol /
ACȚIUNE (BADLA)
relaxează fibrele musculare netede fluticazonă & formoterol / budenosid) în
bronșice același dispozitiv inhalator
beclometazonă 50, 100, candidoză orală + disfonie +
200, 250 µg per puff pac. cu simptome persistente regulate (chiar și cataractă subcapsulară (rară –
CORTICOSTEROIZI budenosid ușoare)  trat. cronic vârstnici) + osteoporoză (la
INHALATORI fluticazonă * doza ar trebui redusă pe o treaptă inferioară doze mari) + întârzierea
mometazonă odată ce astmul este controlat creșterii la copii (pe termen

n
scurt)
triamcinolon
COMBINAȚII DE 𝜷𝟐 AGONIST

O
CU DUR. LUNGĂ DE
salmeterol + fluticazonă
ACȚIUNE ȘI
formoterol + budenosid
CORTICOSTEROID

zi
INHALATOR
previne activarea multor cel.
inflamatorii – în special mastocite
pac. cu forme mai ușoare de boală
+ eozinofile + cel. epiteliale (NU

Re
CROMOGLICAT DISODIC * NU SUNT UTILIZATE ÎN MOD
LIMFOCITE !) – prin blocarea
OBIȘNUIT !
unui anumit canal de Cl  oprirea
influxului de Ca
 admin. orală  pac. cu astm necontrolat cu
doze mici – moderate de corticosteroizi
inhalatori + ef. aditiv cu BADLA & pac. cu
montelukast astm cu intoleranță la aspirină & pac. cu asoc.
ANTAGONIȘTI AI
zafirlukast țintește rec. cisteinil LT1 de rinită & copii mici cu astm ± wheezing
LEUCOTRIENELOR
zileuton post-viral
* trat. de probă de 4 săpt. cu ARLT este
recomandat înainte de a lua decizia de a
continua / nu această terapie
AGENȚI CU ACȚIUNE BRONHODILATATOARE
ipratropium (dur. scurtă
de acț. + admin. prin exacerbări astmatice acute severe
ANTICOLINERGICE nebulizare) * anticolinergicele cu dur. lungă de acț. pot fi
INHALATORII
tiotropium încercate în cazuri mai severe
aclidinium
PREPARATE DE TEOFILINĂ
CORTICOSTEROIZI ORALI prednison 30 mg zilnic
AGENȚI ANTIINFLAMATORI CE PERMIT ↓ NECESARULUI DE CORTICOSTEROIZI
METOTREXAT
CICLOSPORINĂ
IMUNOGLOBULINE

n
INTRAVENOASE
admin. subcutanată la fiecare 2-4 săpt. – în fcț.

O
ANTICORP MONOCLONAL leagă moleculele de IgE libere & ↓
omalizumab de nivelul IgE seric total și de greutatea
ANTI – IgE nr. + activ. mastocite & bazofile
corporală
ETANERCEPT, INFLIXIMAB,

zi
LEBRIKIZUMAB

* dovezi contradictorii trat. de lungă durată al astmului sever cu macrolide – AZITROMICINĂ  ef. antiinflamator + antibacterian

Re
3. TERMOPLASTIE BRONȘICĂ (manieră nouă de abordare pac. cu astm persistent moderat-sever)  procedură bronhoscopică ce util. curentul de radiofrecvență pt a încălzi per.
bronșic & ↓ masa de țes. muscular neted  ↓ bronhoconstricția

EXACERBĂRI ASTMATICE

 pot fi SPONTANE
 CEL MAI FRECVENT cauzate de lipsa aderenței la trat. / inf. cu virusuri
respiratorii asoc. cu rinită banală acută / expunere la alergen / expunere la med.
declanșator (AINS)
 pac. trebuie să aibă un plan personalizat scris pe care să îl pună în aplicare în
anticiparea / la începutul unei exacerbări – trebuie să includă OBLIGATORIU și
inițierea precoce a unei cure scurte de corticosteroizi orali
 dacă PEF > 150 L/min  ameliorare majoră cu ter. prin nebulizare & nu necesită
internare
 trat. de fond  escaladat cu includerea unei cure de 2 săpt. cu 30-60 mg.
PREDNISON + substituirea cu un corticosteroid inhalator (curele scurte de
Prednison pot fi oprite brusc fără ↓ treptată a dozelor)

EXACERBARE ASTMATICĂ SEVERĂ  exacerbare a astmului care nu a fost

controlată de utilizarea med. standard
 incapac. de a termina o prop. în timpul unei singure respirații
 frecvență respiratorie ≥ 25 respirații / min
 tahicardie ≥ 110 / min
 PEF de 35 – 50% din valoarea prezisă / val. individuală maximală cea mai bună

EXACERBARE AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ

 silențium respirator / cianoză / respirație superficială

 epuizare / alterare stare de conștiență
 bradicardie / hTA / aritmii
 PEF < 33% din val. prezisă / val. personală cea mai bună (≈ 150 L/min la adulți) // Sp𝑂2 < 92%

n
* ANALIZA GAZELOR SANGUINE ÎNTOTDEAUNA EF. LA PAC. ASTMATICI CE
NECESITĂ SPITALIZARE !

O
* PULSOXIMETRIA UTILĂ ÎN MONIT. SATURAȚIEI OXIGENULUI PE TIMPUL
INTERNĂRII & POATE ↓ NEVOIA DE PUNCȚII ARTERIALE REPETATE !

EXACERBARE AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ FOARTE SEVERĂ

zi
 𝑃𝑎 𝐶𝑂2 ↑ (>45 mmHg)
 hipoxemie SEVERĂ  𝑃𝑎 𝑂2 < 60 mmHg în pofida oxigenoterapiei
 pH arterial ↓ / în ↓

Re
TRATAMENT  admin. prin nebulizare de bronhodilatatoare cu durată scurtă de acț. / nebulizare cu antimuscarinice (bromură de ipratropium) + hidrocortizon IV în paralel cu
prednison oral (40-60 mg zilnic)  dacă simpt. nu sunt controlate – admin. doză unică de sulfat de Mg IV (1,2 – 2 g în perfuzie timp de 20 min)

* poate fi luată în considerare admin. IV de 𝛽2 -agoniști / aminofilină // ventilația mecanică este nec. la pac. care se deteriorează în pofida trat. inițial ! // RX pulmonar  util pt excludere
pneumotorax / altă cauză de dispnee