AFECŢIUNI

OBSTRUCTIVE BRONŞICE

ASTMUL BRONŞIC

CONF. DR. VIVIANA ONOFREI

  Definiţie
ASTMUL
Cuvinte cheie
BRONŞIC  boală inflamatorie cronică a căilor
aeriene
 implicare a numeroase celule, citokine şi
mediatori
 la indivizi susceptibili genetic determină:
 simptome şi semne respiratorii cauzate de
obstrucţie bronşică reversibilă în mod spontan/sub
tratament
 hiperreactivitate bronşică la stimuli variaţi
 posibil cronicizare
  Prevalenţă în creştere
TREND
EPIDEMIOLOGIC 1995 (4,5%) 2009 (8%)

România 1 milion

2000 2025
300 milioane 400-500 milioane
  Caractere epidemiologice

ASTMUL  Prevalenţa
BRONŞIC  trend ascendent
 mai mare la copil şi adultul tânăr
 la adult predomină la femei
 influenţată de rasă, status economic
  Ce caractere are mortalitatea?

ASTMUL  mai mare la rasa neagră şi la femei

foarte rară la copil
BRONŞIC 

 în scădere
2002 (1,5%) 2009 (0,8%)
  Impact economic
costuri anuale 19,7 bil $ SUA, 17,7 bil Euro
ASTMUL 

BRONŞIC

Caractere
A 3-a cauză
spitalizare copil

13 milioane zile/an

absenteism şcolar

10,5 milioane vizite

ambulatorii (3%)

 500.000 spitalizări

 10,1 milionae zile/an

absenteism lucru

Corolar practic: ameliorarea performanţei asistenţei medicale primare

ASTMUL  Impact asupra individului
BRONŞIC

 tulburări personalitate – profil

psihologic “astmatic”
 probleme şcolare/profesionale
 tulburări de integrare socială şi
familială
 limitarea activităţii fizice

 importanţa terapiei precoce şi corecte

  Factori de risc
ASTMUL
BRONŞIC  Factori genetici
 Expunere profesională
 Expunere la factori de mediu

FACTORI DE RISC

Predispozanţi Declanşatori
(“trigger”)
  Factori genetici
Atopia: capacitatea indusă genetic de a
ASTMUL
o
dezvolta un răspuns exagerat la anumiţi
BRONŞIC
stimuli
o Răspuns exagerat = hiperreactivitate
bronşică

 Polimorfism genetic
  Factori declanşatori (mediu)
ASTMUL
BRONŞIC

După modul de
acţiune:

 triggeri inflamaţie

(factori cauzali)

 triggeri iritanţi –
adjuvanți

 triggeri non-inflamaţie,
non-iritanţi
ASTMUL  ALERGENII – triggeri inflamaţie
BRONŞIC  aeroalergeni de exterior: polen (tei, salcâm),
spori de mucegaiuri, fungi
 aeroalergeni de interior (din casă): praful
de casă (acarieni domestici), alergeni
animali, mucegaiuri şi fungi
 profesionali: în industria alimentară, chimică,
prelucrare a lemnului, medici veterinari,
laboranţi etc
 medicamente: aspirina, AINS
  Factori iritanţi – factori adjuvanţi
ASTMUL o fumatul
BRONŞIC o poluarea atmosferică (oxizi de azot, carbon,
sulf)
o poluarea aeriană de interior (prin prelucrarea
alimentelor sau încălzirea locuinţelor)
o infecţiile respiratorii virale

• Alţi factori
 efortul fizic
 aditivi alimentari
 medicamente (betablocante)
 factori psihici (emoţii severe)
 alte afecţiuni (rinosinuzite cronice, refluxul
gastroesofagian)
 obezitatea
  Tipuri etiopatogenice distincte
ASTMUL  astm extrinsec (alergic)
BRONŞIC  astm intrinsec (nonalergic)

CLASIFICARE  astm cu debut tardiv

FENOTIPICĂ
 astm asociat cu obezitatea

 astm cu limitare fixă a fluxului de aer

COROLAR PRACTIC

 Atitudinea pragmatică – identificarea

sistematică a factorului cauzal pentru
strategie eficientă
 FIZIOPATOLOGIA ASTMULUI BRONŞIC

Pacient Inflamaţie Impact

INFLAMAŢIE

• RĂSPUNS • INFLAMAŢIA TABLOU CLINIC

PARTICULAR Substratul bolii Variabil interindividual şi
IMUNOLOGIC
Variabilă în timp şi în timp
interrindividual
  Ce cauzează astmul bronşic?
ASTMUL
BRONŞIC
INFLAMAŢIA
I. Ag
sensibilizare
primară

Ac (IgE)

II. Ag (reexpunere)

Reacţie alergică

PG, TxA2 – formaţi pe loc

 Ce cauzează astmul bronşic?
REACŢIA ALERGICĂ DE TIP IMEDIAT:
 Bronhoconstricţie (spasm)
 Inflamaţie acută:
 hipersecreţie mucus obstrucţie difuză căi aeriene
 edem perete bronşic

CRIZA DE
ASTM BRONŞIC
 Bronhoconstricţie

Înainte de
expunere 10 min după expunere
 ASPECTE MACROSCOPICE

EDEM BRONŞIC HIPERSECREŢIE MUCUS

ASPECTE MACROSCOPICE

SPUTA PLĂMÂN HIPERINFLAT

 Ce cauzează
astmul bronşic?

INFLAMAŢIA:
 Autoîntreţinută Reacţia alergică
 Amplificată tadivă INFLAMAŢIE CRONICĂ

Astmatic

REMODELARE BRONŞICĂ
DENUDARE EPITELIU

Normal HIPERREACTIVITATE BRONŞICĂ

AGRAVARE OBSTRUCŢIE
 COROLAR FIZIOPATOLOGIC

BRONHOSPASM OBSTRUCŢIE
EDEM FLUX AERIAN cu
HIPERINFLAŢIE +
HIPERSECREŢIE MUCUS ALTERARE GAZE SANGUINE

ACUTA

INFLAMAŢIE

CRONICA

REMODELARE
CRIZA
BRONŞICĂ ASTM BRONŞIC
HRB
 TRIGGER TRIGGER

CARACTERUL
OBSTRUCŢIEI
BRONŞICE
OBSTRUCŢIE
BRONŞICĂ

TRIGGER OBSTRUCŢIE
VARIABILĂ
ÎN TIMP
OBSTRUCŢIE
REVERSIBILĂ
  SIMPTOME ASTM BRONŞIC
ASTMUL
BRONŞIC
 Bradipnee expiratorie +
wheezing

Tablou clinic  Tuse

 Senzaţie constricţie toracică

 Caractere simptome astmatice
ASTMUL
BRONŞIC
 declanşate de un trigger

 predominant nocturne
Tablou clinic
 ameliorare spontană/sub tratament

(reversibile)

• între crize – asimptomatic

Corolar practic:
• relaţia cu un factor declanşator
 Criza de astm bronşic
ASTMUL
BRONŞIC
 debut relativ brusc (paroxistic)
 etape:
 prodrom: “aura astmatică”
 criza tipică:
 simptome în a-2-a jumătate a nopţii/dimineaţa
 pacient anxios, palid, “luptă să respire”
 accese de tuse neproductivă, expectoraţie dificilă
 sputa redusă cantitativ, perlată sau gălbuie
 examen fizic: toracele cu mişcări reduse, hiperinflat
 sfârşitul crizei – progresiv
 durata: minute-ore
  Starea de rău astmatic
ASTMUL
BRONŞIC CRITERII
 criză prelungită (minim 24 ore)
 rezistentă la medicaţia obişnuită
 pacient cianotic, polipneic, cu tăcere respiratorie
 manifestări cardiocirculatorii, neurologice
CIRCUMSTANŢE DE APARIŢIE
 expunere masivă la alergeni
 infecţii acute
 abuz/oprire bruscă simpatomimetice
 sedative, betablocante, AINS
 stres psihoemoţional
  Corolar practic: când ne
ASTMUL gândim la astm bronşic?
BRONŞIC
 Tuse chinuitoare, mai ales nocturnă dacă
s-a exclus cauza cardiacă

Tablou clinic  Tuse sau dispnee după încetarea efortului

 Simptome respiratorii:
 în anumite anotimpuri

 după expunere la alergen

 Infecţii respiratorii care durează > 10 zile

 Simptomele cedează la medicaţie

 Echivalenţe astmatice
 Cum se manifestă astmul bronşic?
ASTM  Criza astmatică (astmul pur, astmul cu accese
BRONŞIC intermitente)
S
E
V
0 1 2 3 4 5 6 7

 Exacerbare astmatică (agravare astm după o

E infecţie respiratorie)
R
FORME CLINICE
I
T 0 1 2 3 4 5 6 7

A  Astmul cu dispnee continuă (cronic) – dificil

T de diferenţiat de BPOC
E
0 1 2 3 4 5 6 7

 Astmul acut grav (stare de rău astmatic)

  Metode diagnostic
ASTMUL
BRONŞIC
 Spirometrie

 Metode depistare factori declanşatori

 Alte investigaţii:
 examen spută

 hemoleucograma

 radiografie toracică

 ecg
  Spirometria
ASTMUL  Obiective:
BRONŞIC
 evidenţierea disfuncţiei ventilatorii
obstructive (VEMS, indice Tiffneau)

 severitatea obstrucţiei

 caractere obstrucţie:

 reversibilă – creşterea VEMS după

bronhodilatator (≥ 12%)

 HRB – scădere cu 20% VEMS după

bronhoconstrictor

 variabilă >20% – PEF (flux expirator de

vârf)
  Spirograma farmacodinamică
ASTMUL
BRONŞIC

 AB este confirmat de creşterea VEMS > 12%

după bronhodilatator
 Obstrucţia este reversibilă!
ASTMUL  Măsurare PEF – obstrucţie
variabilă?
BRONŞIC

 Metodă simplă, ieftină, disponibilă

 Ideală pentru măsurarea funcţiei pulmonare
o la cabinet de medicul de familie
o la domiciliu de către pacient

o Verifică dacă AB este controlat

 ASTMUL  Principiul metodei

BRONŞIC

IMPORTANŢĂ PRACTICĂ: depistează accesul de astm înainte de producere sa

ASTMUL  Depistare factori declanşatori
Testarea sensibilizării la un factor definit
BRONŞIC 

PRINCIPIUL
METODEI

 Metoda serologică (IgE specific unui alergen)

  Examen spută
ASTMUL
 Eozinofile
BRONŞIC

 Elemente particulare
  Examen radiologic
ASTMUL
BRONŞIC
Util pentru
 Dg.
diferenţial
astm bronşic
 Complicaţii
astm bronşic
  Principii de bază
ASTM  tratament în etape (în funcţie de severitate)
BRONŞIC  tratament individualizat (adaptat pacientului)
 cuprinde medicaţie tip:
 “controller” – între crize
 “reliever” – în crize
PRINCIPII  controlul evoluţiei
TRATAMENT  se adresează:
 etiologiei - profilactic
 mecanismelor obstrucţiei bronşice - patogenic
 tratamentul= plan de acţiune pe termen lung
 necesită consult de specialitate
 educaţia pacientului
 terapia ideală: control AB, fără limitare
activitate fizică, doze minime, fără efecte adverse
 ASTM
BRONŞIC

PLAN DE
ACŢIUNE
 Evită triggeri

 Învaţă paşii de
tratament
 ASTM
BRONŞIC

PLAN DE ACŢIUNE

Evită triggeri

Învaţă simptomele
precoce

Învaţă paşii de
tratament

Când să te prezinţi
la urgenţe?
 ASTM
• I. EVICŢIE
BRONŞIC

TRATAMENT
ETIOLOGIC • II. IMUNOTERAPIA

o inducerea toleranţei faţă de alergen

o Individualizat

o Rată de succes 50-60%

  Medicaţie de salvare (reliever)
ASTM  Acţionează rapid
BRONŞIC  Administrare la nevoie
 Terapia de bază pentru cuparea crizei
SECVENŢA  Nu are efecte de lungă durată
TRATAMENT
 Scop: obţinerea bronhodilataţiei, efect
antiinflamator, antisecretor
Clase de medicamente:
 beta simpatomimetice inhalatorii (Ventolin)
 anticolinergice (Spiriva)
bronhodilatatoare

 metilxantine (Miofilin) injectabil

 medicaţie antiinflamatoare: corticoterapie
sistemică
Aerosoli presurizaţi - inhalatoare

Aerosoli umezi - nebulizator

Spacer - cameră de volum

METODE ADMINISTRARE MEDICAŢIE BRONHODILATATOARE
 • Medicaţie de fond (între crize)
ASTM
BRONŞIC 

Medicaţie zilnică
Tratament de durată, prevenirea crizelor
şi complicaţiilor
 Agenţii antiinflamatori şi antialergici
(cei mai eficienţi)
SECVENŢA  Măsură de profilaxie secundară

TRATAMENT
 Clase de medicamente:
PATOGENIC  corticoizi inhalatori
 corticoizi sistemici (orali) – forme severe
 beta simpatomimetice inhalatorii (acţiune 12 ore)
 alte clase:
 cromone (citoprotector) – stabilizează celula,
împiedică eliberarea de mediatori
 antileucotriene (interferă toate componentele
obstrucţiei bronşice): Montelukast (Singulaire)
 o Terapie alternativă
ASTM
BRONŞIC  Astm sever
 Astm corticorezistent/-dependent
 Ac anti-IgE (Omalizumab) - s.c. la 2-4
săptămâni
SECVENŢA
TRATAMENT

 Terapie adjuvantă
 Antihistaminic
 Tratament exacerbări – ATB,
expectorante
 Tratament stare de rău astmatic
 Când trebuie consultat un specialist?
ASTM
BRONŞIC  Forme moderate şi severe
 Istoric de complicaţii severe
 Lipsa controlului bolii după 3-6 luni de
TREPTE tratament
TRATAMENT  Simptome atipice, comorbidităţi
 Necesită teste diagnostice
 Necesită construirea unui plan de acţiune
 Problema terapiilor alternative
Astmul bronşic nu este o boală statică

Poor Good
control control

Wheezing

Dyspnea

Cough
Use of rescue
medication

FEV1

PEF
variability

National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3

  Tratament in trepte
Tratament
individualizat