BOLI HEPATICE Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:

1. Colangita biliară primitivă

2. Colangita sclerozantă primitivă
3. Ciroza biliară secundară
4. Hemocromatoza ereditară
5. Boala Wilson
6. Deficitul de alfa1-antitripsină

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

- PBC, primary biliary cholangitis

- Afecțiune hepatică cronică
- Caracterizată prin distrugerea progresivă a
micilor canale biliare interlobulare, ceea ce
duce la ciroză
- Femeile cu vârstă curpinse între 40 – 50 ani
reprezintă 90% dintre pacienți
- În prezent, este diagnosticată în formele
sale ușoare
- Prevalența este de aprox 7,5 la 100.000,
cu o creștere de 1 – 6% la rudele de gradul I
- A fost numită și colangită cronică
distructivă non-supurativă,
un termen mai descriptiv al leziunilor
precoce, care subliniază faptul că adevarata
ciroză apare numai în etapele târzii

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

ETIOLOGIE

- Nu este cunoscută
- DAR există o bază imunologică bine documentată
- AMA, Ac-anti-mitocondriali serici se regăsesc la aproape toți pacienții
- Ag mitocondrial-M2 este specific PBC, fiind identificate 5 Ag M2-specifice
- Prezența AMA în titru ridicat nu are legătură cu tabloul clinic sau histologic,
iar ROLUL său în patogeneză nu este clar stabilit
- Ac-anti-Ag-nucleare, așa cum sunt anti-gp210, sunt prezenți la 50% dintre pacienți
și se corelează cu progresia spre insuficiență hepatică

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

ETIOLOGIE

- Se pare că un factor de mediu acționează asupra unei gazde predispune genetic

prin mimetică moleculară,
inițiind procesul de agresiune autoimună
- Ac E.coli și Novosphingobium aromaticivorans sunt prezenți în titru ridicat
- Sinteza IgM este crescută și se consideră că aceasta se datorează eșecului
comutării sintezei de la Ac-IgM la Ac-IgG
- Nu s-au găsit loci specifici ai complexului major de histocompatibilitate de clasa II
(MHC-II)

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

TABLOU CLINIC

- pacienții asimptomatici sunt descoperiți la o examinare de rutină sau prin

screening și pot prezenta
- Hepatomegalie
- Fosfataza alcalină serică crescută (FA)
- Autoanticorpi
- Pruritul, adesea cel mai timpuriu simptom
- Fatigabilitatea, frecvent invalidantă, poate însoți pruritul
ÎN SPECIAL în cazurile evolutive
- Când apare icterul, hepatomegalia este de obicei prezentă
- Se poate constata xantelasmă pigmentată la nivelul pleoapelor sau depuneri de
colesterol în pliurile tegumentelor mâinilor

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

MANIFESTĂRI ASOCIATE

- Manifestări autoimune apar cu frecvență crescută

- Sdr Sjogren
- Sclerodermia
- Tiroidita
- Keratoconjunctivita sicca (ochi și gură uscate) este observată în 70% din cazuri
- Pot fi asociate, de asemenea
- Acidoza tubulară renală
- Glomerulonefrita membranoasă
- Boala celiacă
- Pneumonia interstițială

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

INVESTIGAȚII

Ac-mitocondriali - determinați de rutină prin ELISA

- Prezenți la peste 95% dintre pacienți
- Ac-m2 este 98% specific
- Pot fi prezenți și alți Ac-nespecifici
factor anti-nuclear
mușchi neted
FA serică crescută Adesea SINGURA anomalie biochimică hepatică

Colesterolul seric Crescut

IgM seric Poate fi foarte mare
Ecografia Poate evidenția o modificare difuză a arhitecturii ficatului
Biopsia hepatică - Caracteristici histologice specifice cu prezența unui infiltrat
în spații porte, în principal cu limfocite și plasmocite
- Aprox 40% prezintă granuloame

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

INVESTIGAȚII
Biopsia hepatică - Caracteristici histologice specifice cu prezența unui infiltrat
în spații porte, în principal cu limfocite și plasmocite
- Aprox 40% prezintă granuloame
- Majoritatea modificărilor timpurii sunt în zona 1
- Mai târziu apare deteriorarea și rarefierea ductelor biliare
mici cu proliferare ducturală
- Se observă fibroza tractelor portale și, în cele din urmă,
ciroza

GRANULOAME HEPATICE mai pot fi observate în

- Sarcoidoză
- Tuberculoză
- Schistosomiază
- Reacții medicamentoase
- Bruceloză
- Infestarea parazitară (ex: strongiloidoză)

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

- Tabloul clasic prezintă dificultăți reduse în ceea ce privește diagnosticul

care poate fi confirmat prin biopsie, deși aceasta este necesară numai în cazuri
îndoielnice
- Un grup de pacienți cu modificări histologice specifice PBC, dar serologie de tip
hepatită autoimună este denumit ca având colangită autoimună și răspund la
steroizi și AZATIOPRINĂ
- La pacientul icteric, trebuie exclusă obstrucția biliară extrahepatică prin ecografie
sau MRCP

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

TRATAMENT
ACIDUL - 10 – 15 mg/kg
URSODEOXICOLIC - Îmbunătățește nivelul bilirubinei și al aminotransferazelor
- Administrarea sa este benefică precoce în faza
asimptomatică, în timp ce boala avasnată nu se obține nici
un beneficiu
- La pacienții care nu răspund la acid ursodeoxicolic, poate fi
luat în considerare acidul obeticholic, dar acest medicament
este asociat cu creșterea colesterolului și poate agrava
pruritul
STEROIZII - Ameliorează modificările biochimice și histologice
- Dar provoacă osteoporoză și alte reacții adverse, deci nu ar
trebui utilizați
VITAMINELE - Suplimentarea lor poate fi necesară după instalarea unei
LIPOSOLUBILE malabsorbții
A, D și K

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

TRATAMENT
BIFOSFONAȚII - Necesari pentru osteoporoză
- În ciuda concentrațiilor crescute ale lipidelor serice, PBC nu
este asociată cu un risc crescut de boală cardiovasculară
- Strategiile pentru prevenirea evenimentelor vasculare
trebuie adaptate individual
COLESTIRAMINA - Este utilă, deși indigestă
RIFAMPICINA - S-au dovedit de a fi de folos
NALOXONA
NALTREXONA
PLASMAFEREZĂ - Pruritul iritabil poate fi ameliorat astfel
MARS - MARS, molecular absorbent recirculating system
TRANSPLANT - Lipsa terapiei medicale eficiente a făcut ca PBC să constituie
HEPATIC o indicație majoră pentru transplant
MODAFINIL - Utilizat pentru narcolepsie
- Pare promițător pt fatigabilitate, dar nu a fost evaluat prin
studii randomizate
text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a
 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

COMPLICAȚII

- Sunt cele ale ciroizei

- În plus apar
- Osteoporoză
- Osteomalacie
- Polineuropatie

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
1. Colangita biliară primitivă

PROGNOSTIC

- Foarte variabil
- Pacienții asimptomatici și cei care se confruntă doar cu prurit vor supraviețui mai
mult de 20 de ani
- Pacienții simptomatici cu icter au o evoluție progresivă mai rapidă și pot deceda
prin insuficiență hepatică sau sângerare variceală în termen de 5 ani
- Prin urmare, transplantul hepatic trebuie luat în considerare atunci când bilirubina
serică este în mod persistent peste 100 μmol/L

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
2. Colangita sclerozantă primitivă

- PSC, primary sclerosing cholangitis

- Boală hepatică colestatică cronică caracterizată prin distrugerea inflamatorie
fibrozantă atât a canalelor biliare intra-, cât și extrahepatice
- La 75% dintre pacienți, PSC este asociată cu o boală inflamatorie intestinală
- Nu este neobișnuit ca PSC să premeargă debutul bolii inflamatorii intestinale
- Cauzele nu sunt cunoscute, dar susceptibilitatea genetică pentru PSC este asociată
cu HLA-A1-B8-DR3
- Auto-Ac-p-ANCA se găsesc în serul a 60% din cazuri
- 70% dintre pacienți sunt bărbați, iar vârsta medie de debut este de aproximativ 40
de ani
- PSC secundară este observată la pacienții cu
- HIV
- Criptosporidium
- Poate urma utilizării greșite de ketamină

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
2. Colangita sclerozantă primitivă

TABLOU CLINIC

- Odată cu creșterea screening-ului pacienților cu boală inflamatorie intestinală, PSC

este detectată într-o fază asimptomatică
dar cu biochimie hepatică alterată
de obicei cu creșterea SERICĂ A FOSFATAZEI ALCALINE (FA)
- Prezentarea simptomatică este de obicei cu
- Prurit supărător fluctuant
- Icter
- Colangită

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
2. Colangita sclerozantă primitivă

DIAGNOSTIC

- Modificările biliare tipice asociate cu PSC pot fi identificate prin MRCP

- Colangiograma prezintă în mod caracteristic neregularități ale calibrului căilor
biliare atât intra- cât și extrahepatice
deși oricare dintre teritorii poate fi singurul afectat

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
2. Colangita sclerozantă primitivă

MORFOPATOLOGIE

- Histologia poate fi contributivă pentru diagnostic

- Evidențiază inflamația ramurilor biliare mici intrahepatice asociată cu țesut
cicatricial, descris clasic ca având aspectul de coajă de ceapă
- Aceste modificări variază de la infiltrate inflamatorii minore până la stadiul de
ciroză constituită

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
2. Colangita sclerozantă primitivă

TRATAMENT

- Este o afecțiune lent progresivă

- Care duce în final la ciroză și decompensare hepatică asociată
- Colangita recurentă poate fi întâlnită înainte de debutul cirozei
- Colangiocarinomul apare în până la 15% din cazuri
- Singurul tratament dovedit a fi eficient este transplantul hepatic
- ACIDUL URSODEOXICOLIC, un acid biliar, a fost evaluat pe scară largă, dar nu există
dovezi pentru vreun beneficiu
terapia cu doze mari, 30mg/kg poate fi chiar dăunătoare
- Într-o minoritate de cazuri, leziunile dominante sunt situate la nivelul căilor biliare
extrahepatice
- Astfel de leziuni pot fi rezolvate prin intervenții endoscopice biliare, care constau
în dilatare cu balon și plasare temporară de stenturi

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
3. Ciroza biliară secundară

- Ciroza poate rezulta din obstrucția prelungită (luni de zile) a ductelor biliare mari
- Cauzele includ
- Stenozele căii biliare principale
- Calculii biliari
- Colangita sclerozantă

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
3. Ciroza biliară secundară

- Pentru evidențierea arborelui biliar trebuie efectuate examinarea ecografică și

MRCP, urmate uneori de ERCP sau, dacă abordarea endoscopică este dificilă, de o
colangiografie transhepatică percutană
unde canalele biliare intrahepatice sunt abordate sub ghidaj ecografic
și orice obstacol identificat trebuie în mod obligatoriu rezolvat

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

- Este o boală moștenită caracterizată prin expunerea excesivă de fier în diferite

organe, ceea ce duce la fibroză și insuficiență funcțională a organului
- Există 4 tipuri principale de tulburări moștenite:
1) HFE tip 1: gena HFE (mutația C282Y) este cea mai frecventă și se află pe
cromozomul 6
2) HFE tip 2A: gena HJV juvenilă (mutația G320V)
HFE tip 2B: gena HAMP juvenilă (mutația 93delG)
3) HFE tip 3: gena TfR2 (mutația Y250X)
4) HFE tip 4: ferroportina, gena SLC40A1 (mutația V162del)

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

- Tipurile 1, 2 și 3 de hemocromatoză se transmit după modelul autozomal recesiv

- Tipul 4 caracterizat prin exces de ferropotină se transmit autozomal dominant
- Are o prevalență la caucazieni (homozigoți) de 1 din 400
DAR expresie fenotipică foarte variabilă și o frecvență heterozigotă (purtător) de 1
în 10
- Este cea mai frecventă tulburare legată de o singură genă la caucazieni

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

ETIOLOGIE

- Între 85 – 90% dintre pacienți sunt homozigoți pentru CYS 282 TYR (HFE tip 1)
- La 25% din papulație apare o a 2a populație (His 63 Asp, H63D), fiind caracterizată
printr-un dezechilibru de înlănțuire genică cu mutația Cys 282 Tyr
- O altă formă de hemocromatoză (tip 3) apare în sudul europei și este asociată cu
TfR2, un receptor izoform al transferinei
- Celelalte tipuri, cele legate de ferroportină (tip 4) și formele juvenile (2A și 2B) sunt
mult mai rare
- Pot fi relevante aporturile alimentare de fier și agenții chelatori (acid ascorbic)
- Supraîncărcarea cu fier poate fi prezentă la alcoolici
- Excesul de alcool per se nu provoacă hemocromatoză ereditară, deși există un
istoric de consum de alcool în exces la 25% dintre pacienți

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

MECANISMUL AGRESIUNII

- Proteina genei HFE interacționează cu receptorul 1 al transferinei, care este un

mediator pentru absorbția intestinală a fierului
- Fierul este preluat în exces de celulele mucoasei, depășind capacitatea de legare a
transferinei
- Hepcidina, o proteină sintetizată în ficat, ocupă o poziție centrală în controlul
absorbției fierului
Nivelul ei crește în stările de deficit de fier
și scade odată cu supraîncărcarea cu fier
- Mutațiile descrise perturbă expresia hepcidinei, internalizând astfel ferroportina și
conducând la o supraîncărcare neinhibată de fier

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

MECANISMUL AGRESIUNII

- Expresia hepatică a genei hepcidinei este scăzută în hemocromatoza HFE

facilitând supraîncărcarea hepatică cu fier
- Excesul de fier este astfel preluat treptat de ficat și de alte țesuturi într-o perioadă
îndelungată de timp
- Pare probabil ca fierul în sine este factorul precipitant al fibrozei hepatice

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

MORFOPATOLOGIE

- La pacienții asimptomatici, conținutul total de fier

din corp este de 20 – 40 g
comparativ cu 3 – 4 g la o persoană normală
- Conținutul de fier este crescut în special în
- ficat
- pancreas (x50 -100 față de valoarea normală)

- Dar si alte organe cum ar fi

- glande endocrine
- inimă
- tegumente

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

MORFOPATOLOGIE

- În cazurile cu hemocromatoză constituită, ficatul prezintă depuneri extensive de fier și

fibroză
- În stadiile precoce, fierul este depus în hepatocitele periportale (în lizozomii
pericanaliculari)
- Mai târziu, este distribuit larg
- In toate zonele acinare
- Epiteliul ductelor biliare
- Celulele Kupffer
- Țesutul conjunctiv
- Ciroza este o caracteristică tardivă

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

TABLOU CLINIC

- Cursul bolii depinde de o serie de factori, incluzând

1) Genul
2) Aportul alimentar de fier
3) prezența hepatotoxicelor asociate (în special
alcoolul)
4) genotipurile
- Manifestările clinice apar mai frecvent la bărbați
- Incidența redusă la femei este probabil explicată
prin pierderea de sânge fiziologică ciclică și un aport
alimentar mai mic de fier

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

TABLOU CLINIC

- Triada clasică:

Pigmentare
bronzată a pielii

Diabet zaharat hepatomegalie

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

TABLOU CLINIC

- Hipogonadismul secundar disfuncției hipofizare este

cea mai frecventă tulburare endocrină
- Se constată deficitul și a altor hormoni hipofizari,
dar deficitele endocrine simptomatice, cum ar fi
pierderea libidoului, sunt foarte rare
- Manifestările cardiace, în special insuficiența
cardiacă și aritmiile, sunt frecvente, în special la
pacienții tineri
- Pirofosfatul de Ca se depune asimetric atât în
articulațiile mari, cât și în cele mici, ceea ce duce la
o artropatie

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

COMPLICAȚII

- Aproximativ 30% din persoanele cu ciroză vor dezvolta carcinom hepatocelular (HCC)
- HCC a fost descris foarte RAR la pacienții non-cirotici la care s-au putut îndepărta
depozitele de fier în exces
- Diagnosticul precoce este vital

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

INVESTIGAȚII

- Dacă explorările legate de fier sunt alterale, se efectuează teste genetice

HOMOzigoți HETEROzigoți
Fierul seric este CRESCUT în 90% din Pot avea creșteri ușoare ale transferinei
cazuri cu o reducere a TIBC și o saturație serice > 45%
a transferinei > 45%
Feritina serică este crescută Creșteri ușoare ale feritinei serice > 400
> 500 μg/L sau 240 nmol/L μg/L
Biochimia hepatică este adesea normală Pot avea teste biochimice NORMALE
Chiar și în prezența cirozei

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

INVESTIGAȚII

- Biopsia hepatică nu este neapărat necesară pentru diagnostic, dar este utilă pentru a
stabili dimensiunea lezării țesuturilor, pentru a evalua fierul tisular și pentru a măsura
concentrația hepatică de fier
- > 180 μmol/g greutate uscată a fragmentului de biopsie hepatică indică
hemocromatoză
- Gradele ușoare de depunere parenchimatoasă de fier la pacienții cu alte forme de
ciroză, în special dacă se datorează alcoolului, pot provoca adesea confuzie cu HE
homozigotă adevărată

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

INVESTIGAȚII

- RMN arată o reducere dramatică a intensității semnalului ficatului și pancreasului,

datorită efectului paramagnetic al feritinei și hemosiderinei
- O tehnică specială (GRE, gradient recall echo), puternic ponderată T2, detectează toate
supraîncărcările hepatice cu fier relevante din punct de vedere clinic
> 60 μmol/g de ficat
- În supraîncărcarea secundară cu fier (hemosideroză), care implică celulele
reticuloendoteliale, pancreasul este cruțat, ceea ce permite distincția între cele 2
afecțiuni

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

TRATAMENT
Flebotomia cu emisie de sânge

- Acestea prelungește viața și poate ameliora deteriorarea țesuturilor

- Riscul pentru HCC persistă în continuare dacă ciroza este prezentă
- Toți pacienții trebuie să elimine excesul de fier cât mai repede posibil
- Acest lucru se obține prin flebotomie cu emisie de sânge de 500mL efectuată x2 /
săptămână timp de până la 2 ani
adică 160 unități cu 250 mg de fier pe unitate = 40g fier eliminat
- În timpul flebotomiei trebuie monitorizat
- Fierul seric
- Feritina
- VEM, volumul eritrocitar mediu

- Valoarea acestora scade doar atunci când fierul disponibil este epuizat
- Pentru a preveni reacumularea fierului, sunt necesare 3 sau 4 flebotomii pe an
- Feritina serică trebuie să rămână în limite normale

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

TRATAMENT
Flebotomia cu emisie de sânge

- Manifestările bolii se ameliorează sau dispar,

cu excepția
- Diabetului
ÎNSĂ la aceștia scade adesea necesarul
de insulină
- Atrofiei testiculare
supleerea testosteronului este frecvent
utilă
- Condrocalcinozei

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

TRATAMENT
Flebotomia cu emisie de sânge

- În cazul puținilor pacienți care nu tolerează emisia de sânge (datorită afecțiunilor

cardiace severe sau a anemiei),
terapia de chelare cu desferioxamină în perfuzie, atât intermitentă cât și continuă, a
demonstrat rezultate benefice în eliminarea fierului

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
4. Hemocromatoza ereditară

SCREENING

- Toate rudele de gradul I din familie trebuie examinate pentru a detecta boala precoce, în
stadiul asimptomatic
- Analiza mutației HFE se realizează în asociere cu măsurarea saturației transferinei si a
nivelului feritinei serice
- În populația generală, fierul seric și saturația transferinei sunt cele mai bune și mai
puțin costisitoare teste disponibile

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
5. Boala Wilson

- degenerescența hepatolenticulară progresivă

- Cuprul alimentar este absorbit în mod normal în stomac și în intestinul subțire proximal
- Cuprul absorbit este transportat la ficat legat de albumină
- În ficat, este încorportat în apoceruloplasmină, formând ceruloplasmina, o glicoproteină
sintetizată în ficat și secretată în sânge
- Restul de cupru este excretat prin bilă în materii fecale

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
5. Boala Wilson

- Boala Wilson este o eroare înnăscută foarte rară a metabolismului cuprului, care are ca
rezultat depunerea cuprului în diferite organe, incluzând
- Ficatul
- Nucleii de la baza creierului
- Corneea
- Este potențal tratabilă și toți pacienții tineri cu boală hepatică trebuie investigați pentru
această afecțiune

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
5. Boala Wilson

ETIOLOGIE

- afecțiune autozomal recesivă cu un defect molecular la nivelul unei ATPaze

transportatoare de cupru codificată de gena ATP7B situată pe cromozomul 13
- Afectează între 1 din 30.000 și 1 din 100.000 de persoane
- Au fost identificate peste 300 de mutații, cea mai frecventă fiind His 1069 Gly, prezentă
la aprox 50% din pacienții caucazieni
- Această mutație este rară în India și Asia
- Boala Wilson- există în toată lumea, în special în țările în care consanguinizarea este
frecventă
- Există o tulburare atât în încorporarea cuprului în proceruloplasminei, cât și în excreția
biliară a cuprului
- Scăderea ceruloplasminei serice este prezentă la peste 80% dintre pacienți, dar aceasta
nu este alterarea responsabilă pentru depunerile de cupru
- Mecanismul precis pentru insuficiența excreției de cupru nu este cunoscut

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
5. Boala Wilson

MORFOPATOLOGIE

- Histologia hepatică nu este diagnosticată și variază de la cea a unei hepatite cronice la

ciroză macronodulară
- Colorațiile pentru cupru prezintă o distribuție periportală, dar acest lucru nu este
concludent pentru diagnosticul final
- Nucleii de la baza creierului sunt deteriorați și prezintă cavitație, la nivel renal se
constată degenerare tubulară, iar oasele au eroziuni

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
5. Boala Wilson

TABLOU CLINIC

- Copii se prezintă, de obicei, cu probleme hepatice

- Adulții tineri au mai frecvent manifestări neurologice, cum ar fi
- Tremor
- Disartrie
- Mișcări involuntare
- Demență, în cele din urmă
- Boala hepatică variază de la episoade de hepatită acută, în special la copii, până la
hepatită cronică sau ciroză
- Semnele tipice sunt cele ale unei boli hepatice cronice asociată cu semne neurologice
ale afectării nucleilor bazali
- Inelul Kayser-Fleischer, semn specific
dat de depunerea de cupru în membrana lui Descement din cornee
poate să lipsească la copiii mici

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
5. Boala Wilson

INVESTIGAȚII
Cupru seric (cupremia)
Ceruloplasmina
Cupru urinar (cupruria)
Biopsia hepatică
Analiza genetică
- De obicei scăzute
- Pot fi normale
- Crescută la 100 – 1.000 μg/24h
valorile Normale fiind < 40 μg
- Aduce un aport diagnostic, prin măsurarea cantității
hepatice de cupru
> 250 μg/g greutate uscată
- Niveluri ridicate de cupru hepatic se pot găsi în colestaza
cronică
- Limitată
- Anumiți exoni selectați sunt analizați în funcție de
grupurile de populație

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
5. Boala Wilson

TRATAMENT
PENICILAMINĂ - Pe toată durata vieții este eficient pentru chelarea cuprului
1 – 1,5g/zi - Dacă tratamentul este început precoce, poate surveni o ameliorare clinică și
biochimică
- Nivelul de Cu urinar trebuie monitorizat și doza de medicament va fi redusă
după 2 – 3 ani
- Reacțiile adverse grave apar în 10% din cazuri și includ
- erupții cutanate
- leucopenie
- modificări ale pielii
- leziuni renale
TRIENTINA 1,2 – - Utilizate ca terapie de întreținere și pentru cazuri asimptomatice
1,8 g/zi - Toți frații și copiii pacienților trebuie investigați
ACETAT DE ZINC - Tratamentul cu zinc se administrează chiar și la asimptomatici, dacă există
150mg/zi dovezi pentru acumularea de cupru
- Se recomandă o dietă săracă în cupru
se vor exclude ciocolata și arahidele

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
5. Boala Wilson

PROGNOSTIC

- Diagnosticul precoce și tratamentul

eficient au îmbunătățit perspectivele
- Cu toate acestea, afectarea neurologică
este permanentă
- Insuficiența hepatică acuta sau ciroza
decompensată trebuie tratată prin
transplant hepatic

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
6. Deficitul de alfa1-antitripsină

- Un deficit de alfa1-antitripsină este uneori asociat cu boală hepatică și emfizem

pulmonar (în special la fumători)
- Făcând parte dintr-o familie de inhibitori de serin protează sau superfamilie serpină,
alfa1-AT este o glicoproteină
- Deficitul de alfa1-AT este o boală genetică
- 1 din 10 nord-europeni poartă o genă anormală
- Alfa1-AT este o proteină de fază acută, sintetizată în ficat și constituie 90% din alfa1-
globulina serică observată în electroforeză
- Rolul său principal este de a inhiba enzima proteolitică neutrofil-elastaza
- Gena este localizată pe cromozomul 14

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
6. Deficitul de alfa1-antitripsină

- Variantele genetice alfa1-AT sunt caracterizate prin mobilitățile lor electroforetice

ca
- Medie M
- Lentă S
- Foarte lentă Z
- Consecința modificărilor este scăderea sintezei și secreției hepatice a proteinei
secundar interacțiunii proteice nespecifice dintre bucla centrala reactiva si foile
beta-pliate specific structurii proteice
- Se postulează că eșecul secreției proteinei anormale duce la acumularea acesteia
în ficat, ceea ce duce la leziuni hepatice

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
6. Deficitul de alfa1-antitripsină

TABLOUL CLINIC

- Majoritatea pacienților cu boală clinică sunt homozigoți cu un fenotip PiZZ

- Unii pot avea manifestări din copilărie, necesitând transplant
- Aproximativ 10 – 15% dintre pacienții adulți vor dezvolta ciroză, de obicei peste
vârsta de 50 ani
iar 75% vor avea probleme respiratorii
aprox 5% dintre pacienți mor din cauza bolii hepatice
- Heterozigoții pot dezvolta boală hepatică, dar riscul este mic

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
6. Deficitul de alfa1-antitripsină

INVESTIGAȚII

- alta1-AT serică este scăzută la 10% din valoarea normală în fenotipurile PiZZ
și la 60% în varianta S
- Examenul histologic demonstrează prezența în hepatocitele periportale globulelor
rezistente la diastază care conțin a1-AT și sunt PAS pozitive la colorația cu acid
periodic Schiff
- Fibroza și ciroza pot fi prezente

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a

 Ciroza Hepatică – tipuri de ciroză:
BOLI HEPATICE
6. Deficitul de alfa1-antitripsină

TRATAMENT

- Nu există tratament
- DOAR tratamentul complicațiilor bolii hepatice
- Pacientul cu decompensare hepatică trebuie evaluat pentru transplant hepatic și ar
trebui să înceteze fumatul

text tradus și adaptat din Kumar & Clark’s ediția a 10a