Caz nr.20.

P. 52 ani, femeie, lucrător de oficiu, fumătoare

Acuze: artralgii in articulațiile genunchilor, articulațiile humerale, radiocarpiene, dureri lombare
periodice, după efort fizic, otalgii, miastenie, căderea parului, oboseala, fragilitatea unghiilor,
inapetență.
Anamnestic: Cu aproximativ 2 ani in urma au apărut inapetența, miastenia, căderea părului, apoi
pe parcurs au apărut artralgii in articulațiile membrelor superioare și inferioare, dureri lombare,
oboseala. Cu 1 an in urma a avut Fractura os radial pe stânga, a urmat tratament la departamentul
de traumatologie.
Pacienta are 2 copii.
Histerectomie la 38 ani.
Examenul obiectiv: Tegumentele roz-pale, curate. Ganglioni limfatici periferici nu se palpează.
La auscultația plămânilor – respirație veziculară. Zgomotele cardiace ritmice, clare. Ps – 72
b/min, TA 115/70 mmHg. Abdomenul moale, indolor la palpare. Micțiunile libere, indolore.
Articulațiile humerale sensibile la palpare, mobilitatea indoloră.
Articulațiile radiocarpiene dureroase la palpare pe stânga.
Coloana vertebrala cu lordoza aplatizată in regiunea lombara, dureroasă la palparea
paravertebrala și pe spinele vertebrale în regiunea lombara.
Examenul paraclinic:
Hemoleucograma
Eritrocite 3,2x1012g/l
Hb 121 g/l
Leucocite 4,1x109g/l
Trombocite 210x109g/l
VSH 6 mm/h
Biochimia sângelui:
Rezultat Valori de Rezultat Valori de
referință referință
Amilaza 60 U/L 17-100 U/L Fosfataza alcalină 60 IU/L 50-130 IU/L
Ureea 7,7 mmol/l 2.5-9.2 mmol/l Zn 68 mg/dL 46-150 μg/dL
Creatinina 81 mmol/l 53-115 mmol/l Mg 1,3 mg/dL 1.6-2.4 mg/dL
Glucoza 4,5 mmol/l 3,3-5,5 mmol/l Ca ionic 0.7 µmol/l 0.8-2.3 µmol/l
Vitamina D3-25 OH - 15ng/mL Carența: ≤ 20 ng/mL
Nivel insuficient: 21-29 ng/mL
Nivel optim: 30-55.5 ng/mL

DEXA regiunea lombara a coloanei vertebrale T score - -2,9

DEXA regiunea colului femural: T score - -2,7
1. Formulați diagnosticul prezumptiv.
2. Argumentați diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor clinice.
3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului cu argumentarea necesității lor.
4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.
7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.
8. Prescrieți tactica curativă, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea
lor.
9. Prescrieți rețeta medicamentului de baza.
10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare.