1.

GERONTOLOGIE, GERIATRIE SI NURSING

SPECIFIC , 7 SINDROMUL DE IMOBILIZARE
2. Bolile cronice parazitează îmbătranirea.

3. Ana Aslan
4. Un tablou clinic complex caracteristic vîrstnicului, cu care medicul
practician este confruntat din ce în ce mai mult atat în asistenţa
spitalicească, cat şi în teritoriu, în asistenţa de familie, este
sindromul de imobilizare al vîrstnicului.
5. Dar nu numai incidenţa în creştere a acestei realităţi clinice o face
actuală sub raportul cunoaşterii, prevenirii şi combaterii, ci şi
implicaţiile ei medicale, economice (creşteri ale costului pentru
asistenţă şi îngrijiri), psihologice, familiale, legate de problemele
complexe pe care le pune un bolnav vârstnic imobilizat atit în spital,
cît şi în familie.
6. Pe de altă parte se cuvine subliniată condiţionarea sa etiologică
complexă, care are şi o 'importantă componentă iatrogenă, ceea ce
sugerează cel puţin o modalitate certă, eficace de prevenire:
înlăturarea factorilor iatrogeni.
7. A cunoaşte mecanismele de instalare a sindromului, metodele de
prevenire şi terapeutica înseamnă a combate cu eficienţă această
entitate clinică, cu a cărei frecvenţă în creştere se confruntă astăzi
medicul practician.
8. Determinismul sindromului este complex, incluzînd circumstanţe
etiologice multiple în raport pe de o parte cu polipatologia
vîrstnicului, pe de alta cu caracteristicile procesului de involuţie —
modificările psihologice, tendinţa la depresie, scăderea forţelor
fizice, a tonusului vital etc., la care se adaugă conduita personalului
 neavizat, ori care neglijează sau ignoră potenţialul de gravitate al
sindromului. Privind conduita amintită se poate afirma că, în cele
mai multe cazuri, aceasta este nediferenţiată, neadaptată vîrstei,
ducînd la adîncirea imobilizării. La aceasta se adaugă şi o sedare
excesivă, nu totdeauna necesară şi, cel mai adesea, justificată doar
de comoditatea personalului atunci cînd, de pildă, bătrânul face mici
crize de adaptare la schimbarea mediului — domiciliu-spital, spital-
alt spital etc.
9. De altfel, experienţa arată că în momentul instalării sindromului de
imobilizare familia încearcă să instituţionalizeze vîrstnicul, cel mai
adesea ca urmare a refuzului spitalului de boli acute, în spitale de
cronici cămine-spital; la fel, apariţia imobilizării la un bolnav
spitalizat nu determină, de cele mai multe ori, cum ar fi şi firesc,
instituirea unei conduite active de reabilitare, ci o anumită grabă la
transferarea bolnavului către o altă unitate, sau externarea.
10. Desigur, această conduită nu poate fi justificată medical-uman decat
după ce s-a obţinut;am răspuns negativ la încercările terapetului şi
cu condiţia ca sindromul să fie cunoscut, şi în toate cazurile de
imobilizare să fie aplicate corect măsurile preventive şi, în
continuare tratamentul corespunzător; pentru că aceste trei condiţii
asigură rezultate bune în 40% din cazuri în statisticile străine şi într-o
treime cazuri în experienţa noastră.
11. Se disting deci factori etiologici favorizarăţi şi factori determinA în
realitate intricaţi strîns, în proporţii şi cu ponderi variabile de la la
caz.
12.
13.
14. I. Factorii favorizanţi:
15.
16. • 1) vîrsta: cu cat vîrsta este mai înaintată, cu atît subiectul este a
expus ca, o dată cu o îmbolnăvire sau alta, să iacă un sindrom de
imobilizare, adică o complicaţie de temut nu atît prin afectarea
prognosticului vital imediat, cît mai ales prin perspectiva evoluţiei
ulterioare, generatoare de alte complicaţii si a dificultăţilor de
îngrijire. O latură importantă a factorului vîrsta, care favorizează
imobilizarea, este declinul senzorial;
17. • 2) terenul: cu referire îndeosebi la tipologia neuropsihică, subiectii
anxioşi, depresivi, cei predispuşi la îmbolnăviri psihosomatice fiind
mai expuşi să facă un sindrom de imobilizare.
18. • 3) conduita anturajului familial, social, de îngrijire medicală, poate
constitui un factor favorizant, dar tot atît de bine, în anumite situaţii
această conduită poate deveni chiar factor determinant.
19. Acest factor de natură psihosocială are, în ciuda aparenţelor, o
pondere deosebit de importantă; de aceea se cuvine să stăruim mai
mult,asupra conţinutului acestuia. Retragerea din activitatea
profesională pierderea responsabilităţilor, pierderea de roluri şi
statute, necoropensate de angajarea pe alte direcţii de activitate,
subminează terenul predispunînd la regresiune intelectuală, fizică şi
psihică. Dacă anturajul subiectului în cauză adoptă în locul conduitei
fireşti de respect şi integrare fie o conduită de respingere, fie una de
hiperprotocţie, se ajunge la acelaşi rezultat, creîndu-se premisele
viitoarei imobilizări. Prima variantă de conduită predispune la
închiderea în sine, descurajare, negativism, refuzul oricărei activităţi,
cealaltă suprimă iniţiativa, limitează activitatea, schimbă subiectul
în obiect general, ambele variante enumerate în cadrul acestui
factor de natură psihosocială acţionează în defavorabil asupra
individului în cauză prin intermediul „subsolicitării”, factor în
general ignorat, deşi de fapt cel mai adesea mai nociv decît mult
incriminata suprasolicitare. Spre a conchide, subliniem că conduită
firească, corectă trebuie să stimuleze continuu activismul restant, al
vîrstnicului, întreţinând prin aceasta tonusul vital, condiţie esenţială
a prevenirii imobilizării.
20.
21. II.Factorii determinanţi
22. • afecţiunile grave severe, invalidante, care impun imobilizări de
lungă durată: accidentele vasculare cerebrale şi cardiace, fracturile,
intervenţiile chirurgicale în primul rînd, apoi în ordine descrescîndă
tulburările respiratorii, crizele psihice, alterările stării generale în
urma unei boii intercurente, situaţii care la adult nu sînt urmate de
imobilizare, la vîrstnic însă sînt însoţite de un risc mare de
complicare cu un sindrom de imobilizare. Sant condiţiile specifice,
 cunoscute în geriatrie ca realizînd tabloul: „imobilizarea prelungită
la pat a bătrînului".
23. În multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare ar fi
putut fi evitată dacă după perioada de reanimare, imobilizarea la
pat nu ar fi fost perpetuată de comoditatea şi anxietatea bolnavului
pe de o parte şi de neglijenţa sau neavizarea personalului pe de alta;
dar/"din păcate, în foarte multe cazuri din cauzele amintite
imobilizarea este prelungită cu mult peste necesităţi, nocivitatea
acestei conduite fiind ignorată. Şe trece astfel cu uşurinţă spre
invaliditate. Acesta este de fapt „momentul evolutiv critic", care nu
trebuie trecut cu vederea; trecerea de la imobilizarea de necesitate
la invaliditate, este în aceste cazuri iatrogenă.
24. • O atenţie deosebită trebuie acordată afecţiunilor psihice, cu atit
mai mult cu cit integritatea somatică nu explică şi nu justifică
imobilizarea; este vorba, mai ales, de stări variate de depresie cu
apatoabulie, negativism (însoţite de mobilitate spontană foarte
redusă), care, netratate corect, sau tratate fără să se ţină seama de
prelungirea excesivă a imobilizării, se complică relativ repede cu un
sindrom de imobilizare, în care evoluţia spre deteriorare este rapidă,
bolnavul devenind repede caşectic (prin denutriţie şi deshidratare),
incontinent şl confuz.
25. • Tot o circumstanţă psihică este imobilizarea pe care şi-o impun
unii subiecţi, care nu au motive organice somatice (examenul
neurologic este normal), din teama exagerată pe care le-a provocat-
o o criză, episodică, integral reversibilă, de vertije benigne, un atac
ischemic tranzitoriu (şi acesta reversibil), o cădere soldată cu o
leziune osteo-articulară fără gravitate şi fără urmări (contuzie,
entorsă). Dacă nu se intervine energic, clar şi cu tact şi răbdare,
acest „fals. sindrom de imobilizare" autoimpus, în cazul unui subiect
anxios, evoluţia poate duce spre „organizarea" imobilizării şi deci,
spre o invaliditate greu de reabilitat.
26. • Un sindrom de imobilizare de natură iatrogenă poate fi indus de
27. tratarea incorectă, a unor stări de agitaţie psihomotorie reversibile,
de scurtă durată, care apar la unii vîrstnici, ca urmare a unor stări
conflictuale în familie şi, mai ales, legat de schimbarea bruscă a
mediului (internare în spital, în cămin-spital, transferuri nepregătite
 psihologic, pe care bolnavul le înregistrează ca intenţii ale unităţii de
a se debarasa de el, nemai fiind nimic de făcut),aşa-zisul „sindrom
de inadaptare" , „criză confuzională de internare", expresie a
incapacităţii sau insuficienţei de adaptare a vîrstnicuîui. Această
stare episodică, reactivă şi reversibilă în interval de ore — zile, este
etichetată cu uşurinţă drept «temenţă, psihoză gravă şi se iniţiază
un tratament tranchilizant energic, neindicat în aceste cazuri, care
induce o imobilizare, cel mai adesea greu reversibilă, definitivă, care
se complică repede cu permanentizarea stării confuzionale,
incontinenţă şi escure.
28. Conduita corectă în asemenea stări este pregătirea prin tratament
psihologic a schimbării de mediu: tactul, răbdarea, atitudinea
apropiată a anturajului familial şi medical sînt adesea
suficiente. Cînd nu sînt îndeajuns, pot fi adăugate mici doze de
tranchilizante uşoare.
29. • În sfîrşit, şi unele afecţiuni benigne, cu evoluţie scurtă, unele boli
30. acute intercurente, care se remit, simple indispoziţii, pot sta la baza
instalarii unui sindrom de imobilizare. Bolnavul se refugiază în
boală, nu vrea să se ridice imediat ce episodul acut, intercurent,
indispoziţia au trecut şi pe urmă, dacă imobilizarea s-a prelungit, nu
mai poate să se ridice, deoarece falsa imobilizare a devenit reală,
prin somatizare.
31. Indiferent de cauzalitate, sindromul de imobilizare odată constituit,
are o simptomatologie şi o evoluţie bine determinate, cu nuanţe de
intensitate şi gravitate a simptomelor, precum şi cu nuanţe
prognostice legate de particularităţile individuale ale cazului.
32. Cadrul clinic-evolutiv circumscrie trăsătura caracteristică esenţială:
trecerea rapidă de la imopilizare la invaliditate şi, trei grupe de
simptome — a) psihice, b) somatice- c) metabolice.
33. Se apreciază că intervalul de timp de la debutul imobilizării la
invaliditate este în medie de 5,5 luni, cu limite extreme între 10 zile
şi 2 ani. Anturajul neavizat contribuie la „fixarea" pe pat a
bolnavului, pentru că, de obicei, se mulţumeşte cu aplicarea unei
terapii exclusiv farmacologice.
34. 1) — Simptome psihice: evident, nu este vorba de simptomele
psihice care duc la sindromul de imobilizare, ci de cele generate de
 acesta. Cele mai frecvente sînt: anxietatea, depresia, şi, mai ales,
dezorientarea. Alteori, nota psihică a sindromului este dată de
dependenţa-regresivă, infantilă, dezinteres,, apragmatism, mutism,
negativism, jplîns, insomnie sau opoziţie, recriminare, stare
revendicativă.
35. 2) — Simptome somatice: un simptom important care se instalează
rapid şi progresează, adîncind invaliditatea este amiotrofia;
limitarea mişcărilor active este urmată de limitarea mobilizării
pasive, ca urmare a instalării de retracţii musculare, şi redori
articulare, ceea ce duce la organizarea deficitului funcţional.
Sindromul devine „dureros", se instalează frica şi rezistenţa la
mişcări, ceea ce limitează la maximum mişcările şi consolidează
imobilizarea şi evoluţia spre invaliditate. Redutabile sînt leziunile
cutanate generate de imobilizare, ulcerele de presiune (de-cubit,
escare), pentru că agravează prognosticul şi pun probleme de
îngrijire şi terapie, adesea de nedepăşit; acestea apar la început sub
forma „plăcii eritematoase", care evoluează rapid spre ulceraţia
caracteristică do tip escara. Se dezvoltă şi alte perturbări, cum sînt:
diminuarea peristaltismului intestinal, îngreunarea mişcărilor
respiratorii, tulburări, urinare, tulburări circulatorii, care generează
cu multă probabilitate embolii pulmonare tăcute, depistate frecvent
la cazurile necropsiate; concomitent, bolnavii devin foarte
susceptibili la contractarea de infecţii pulmonare şi urinare.
36. - 3) Semne metabolice: imobilizarea induce multiple perturbări
metabolice printre care: deminer alizar ea osoasă şi osteoporoza
consecutivă, negativarea raportului azotat, precipitarea calculilor
urinari.
37. Au fost propuse cîteva clasificări clinice ale sindromului, urmînd
cauzele determinante, particularităţile clinic-evolutive în mediu
spitalicesc, în unităţi medicale sau sociale (azile), în mediu familial,
dar clasificarea clinică cea mai utilă din punct de vedere practic este
cea care foloseşte drept criteriu gradul evolutiv de gravitate. Astfel,
forma „uşoară", în care conduita activizaută, de stimulare a mişcării,
de îndemn (însoţit de ajutor) la ortostatism şi deplasări uşoare de
cîţiva paşi, sînt indispensabile şi suficiente pentru eliminarea
„momentului critic evolutiv" amintit. Apoi forma „medie", în care
 măsurile enumerate anterior sînt insuficiente şi în care se impune
formularea şi aplicarea cu consecvenţă a unui riguros program de
recuperare, incluzînd pe lîngă nursing proceduri ca masajul,
alternarea decubitului cu menţinerea în fotoliu, kineziterapie,
fizioterapie. în sfîrşit, forma „gravă", cu invaliditate constituită,
imobilizare la pat şi celelalte elemente de gravitate, escare,
incontinenţă, re-tracţii, dezorientare temporală şi spaţială. în
această formă, terapia recuperatoare este în general ineficace, deşi
sînt autori care comunică rezultate bune în 15 % din cazuri.
38.
39. Evoluţia spontană a sindromului de imobilizare nu se face niciodată
spre vindecare; ba mai mult, o îngrijire „doar" corectă, adică un
nursing convenţional, obţine în cel mai bun caz evitarea
complicaţiilor infecţioase, vindecă eventual leziunile cutanate şi
prelungeşte supravieţuirea imobilizatului pentru luni. sau ani. în
observaţiile noastre există cazuri de ge-rosindroame de imobilizare
constituite, ireversibile, care supravieţuiesc de 3 — 4 ani şi, uneori,
chiar mai mult.
40. Tratamentul este preventiv şi curativ.
41. I. Tratamentul preventiv este esenţial şi .aplicat cu.răbdare şi,
siste¬matic, duce, în cele mai multe cazuri, la evitarea invalidităţii
prin imo¬bilizare la pat prelungită.
42. Procedurile care compun terapia preventivă sînt axate pe
necesitatea de conservare a activităţii cotidiene, pe stimularea unei
autonomii, cel puţin pentru gestica habitúala. Există, în acest scop, o
kineziterapie şi o ergoterapie de susţinere, specifice asistenţei şi
îngrijirii pacienţilor vîrstnici, care nu fac parte din arsenalul
terapeutic obişnuit al spitalelor ge¬nerale de boli acute, ceea ce este
explicabil, dar din păcate, nici din or¬ganizarea actuală a serviciilor
de profil (unităţi geriatrice, spitale de cro¬nici, cămine-spital'Şi
cămine de bătrîni); tratamentul preventiv cuprinde următoarele
direcţii:
43. — tratamentul bolii cauzale, iniţiat de urgenţă şi continuat energic
în scopul depăşirii cît mai grabnice a fazei de decubit obligatoriu.
încă din perioada de aplicare a terapiei intensive de reanimare
trebuie înce¬pute masajul şi mobilizarea pasivă, cel puţin ale
 membrelor. în stările grave, subcomatoase şi eomatoase, se va
aplica un program de rotaţie pe¬riodică, în vederea schimbării de
poziţie pentru limitarea presiunii decu-bitogene, la fiecare 3 ore;
decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral;
44. — cînd bolnavul devine conştient, este cooperant şi se poate mişca,
se trece la ceea ce unii autori numesc, oarecum impropriu,
ergoterapia de juncţie, în realitate îndemnarea bolnavului şi
sprijinirea acestuia pentru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene;
toaleta, alimentarea, apoi trecerea la fotoliu pentru perioade, la
început mai scurte, apoi mai lungi. Se va evita prelungirea servirii
mesei la pat, trecîndu-se pe cît posibil la servirea mesei stînd în
fotoliu şi apoi, dacă este posibil, la sala de mese; aceasta combate
instalarea pasivităţii. De obicei, această conduită nu se aplică şi ceea
ce se face, deşi intenţia este în interesul bolnavului, în realitate
„fixează" bolnavul la pat, invitîndu-1 la pasivitate prin subsolicitare
iatrogenă.
45. În spital, sindromul de imobilizare a vîrstnicului este nu atît o
fa¬talitate, cum tinde în general personalul medical să-1 considere,
cît un tip de „hospitalism" particular vîrstnicului, întreţinut şi adîncit
iatrogen. O măsură simplă, dar deosebit de eficace în ciuda
simplităţii ei, este necesitatea purtării unui dialog continuu cu
bătrînul bolnav; este situaţia în care a-i vorbi mult, cu o rostire
răspicată, repetînd ceea ce nu înţelege sau nu aude bine, adăugind
comunicării verbale o mimică cît mai ex¬presivă, înseamnă
eficacitate terapeutică, în sensul recuperării complexe la care ne
referim. Diferenţa dintre modul în care vorbim cu adultul şi bătrînul
este, dacă folosim o comparaţie ce ni se pare sugestivă, diferenţa
dintre vorbirea unui actor de teatru (mai amplă, mai expresivă, mai
in¬tensă) şi a unuia de; film (mai puţin teatrală, mai aproape sau
identificabilă cu vorbirea obişnuită). Iatrogenismul dialogului care
este purtat în general cu bolnavul vîrstnic, vine dinspre faptul că i se
vorbeşte ca unui adult care are o integritate sensorială, aude bine şi
înţelege repede; bătrînului i se vorbeşte în grabă şi puţin, fără să se
controleze dacă a înţeles, nu este ascultat cu răbdare, pentru că
uneori îşi găseşte mai greu cuvintele, este declarat repede „confuz"
 sau „necooperant", ceea ce îi adînceşte izolarea, regresiunea şi
consecutiv, slăbirea tonusului vital.
46. Nu numai că medicul şi celălalt personal de îngrijire a pacientului
vîrstnic trebuie să-şi elaboreze o altă conduită în actul medical, dar
tre¬buie să educe familia să aibă acelaşi comportament, aceiaşi
conduită în cazul îngrijirii bătrînului în mediu familial. Aici sînt
posibile, cum am arătat anterior, în dauna unei conduite echilibrate,
benefice pentru bol¬nav, fie hiperprotecţia, fie respingerea, ambele
atitudini defavorabile acestuia. în sfîrşit, în' unităţile medico-sociale,
în cămine, imobilizarea este în general considerată ca inevitabilă şi
nu se încearcă prevenirea şi combaterea ei;
47. — cînd faza acută este lungă sau boala a survenit pe un teren
deosebit, la un subiect deprimat, echipa de asistenţă şi îngrijire
trebuie să apeleze, alături de kineziterapie şi ergoterapie, şi la
psihoterapie susţi¬nută şi sistematică, prestată de un psihiatru sau
psiholog cu experienţă Sn geropsihologie.
48.
49. II.Tratamentul curativ se aplică cel mai bine în unităţile specializate
(servicii de cronici, convalescenţi sau după boli acute, recuperare,
geriatrie), care au condiţiile necesare să aplice această dificilă
terapie recuperativa:
50. — reeducarea urmăreşte redobîndirea posibilităţilor psihomotorii
care să ofere bolnavului o autonomie, fie ea şi parţială, posibilităţi
de autoservire; spaţiul nu permite detalierea reeducării geriatrice,
care se deosebeşte de reeducarea adultului handicapat.
51. Menţionăm că ea necesită din partea echipei terapeutice un efort
fizic mai mare, că trebuie să prevină printr-o dozare potrivită şi
individualizată, riscurile de hipotensiune ortostatică, accidentele
cardiace la efort, fracturile;
52. — reabilitarea urmăreşte reintegrarea bolnavului recuperat biologic,
motor, psihologic într-o viaţă activă, potrivit posibilităţilor de care
dispune; mijloacele se diversifică, intră în joc metodele
socioterapeutice, aşa cum au fost edificate de psihiatri, cu adaptările
necesare impuse de profilul geriatrie al pacienţilor. Beneficiile
ergoterapie! organizată pe compartimente variate sînt deosebit de
 preţioase prin solicitarea complexă, motorie, senzorială,
psihointelectuală, socială pe care o impune subiectului;
53. - tratamentul medicamentos şi alimentar ietetic are
indicaţiigenerale şi speciale pentru fiecare bolnav, legat de starea
generală, poli-patologia, gradul aşa-zisei „uzuri" de vîrstă
(cronodistrofie, abiotrofie). Se urmăreşte combaterea denutriţiei
prin aport de proteine, vitamine, lichide, anabolizante, corectarea
celorlalte tulburări metabolice (calciu), controlul infecţiilor (urinare
îndeosebi), corectarea eventualelor tulburări hematologice (anemii,
tendinţă la stări de hipercoagulabilitate etc.), psi-hoenergizante,
activatoare ale metabolismului celulei nervoase (pirace-tam),
evident de la caz la caz.
54. Adoptînd o „conduită terapeutică activizatoare — reabilitantă" şi nu
o „conduită imobilizantă iatrogenă", putem spera în combaterea
acestei entităţi clinice, adusă în prim-planul practicii asistenţei
medicale de creşterea duratei medii de viaţă.
55. În acest fel, reabilitarea totală - a unui gerosindrom de imobilizare
constituit, fără leziuni viscerale majore, poate fi sperată în primele 3
—4 luni de la instalarea sindromului.
56.
57.
58.
59.
60. Trimiteți prin e-mailPostați pe blog!Distribuiți pe TwitterDistribuiți pe FacebookTrimiteți către Pinterest
61.GERONTOLOGIE, GERIATRIE SI NURSING
SPECIFIC , 6 CĂDERILE
62. CĂDERILE
63.

64.
65. O situaţie clinică frecventă şi particulară, care se întîlneşte în
practica geriatrică, o constituie aşa-zisele „căderi” . Importanţa
acestora decurge din incidenţa crescută, etiologia multifactorială,
complicaţiile în planul morbidităţii şi consecinţele în plan psiho-
social şi familial. Ele sînt, de asemenea, grevate de o letalitate
importantă, atît imediat cît şi la distanţă. Toate acestea impun
cunoaşterea sindromului căderii vîrstnicului, în primul rînd, de
medic situaţie cu care este confruntat frecvent în practica asistenţei
medicale.
66. Căderea a fost individualizată ca problemă importantă şi complexă
în geriatrie, în urmă cu mai bine de 40 de ani, în timpul scurs pînă
astăzi adunîndu-se numeroase date care au contribuit la conturarea
clinică şi etiologică a acestui sindrom complex.
67. S-a subliniat că mai buna cunoaştere a fenomenului căderii impune
aprofundarea studiilor, nu numai la nivel clinic, epidemiologie,
etiologic, ci şi ecologic, adică al relaţiilor cu mediul ambiant. Date
fiind ponderea în morbiditatea vîrstnicului şi consecinţele
psihosociale şi econornice (costurile ridicate ale îngrijirilor), căderile
au intrat, în ultimii ani, în atenţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii,
Căderile sînt caracterizate printr-o cauzalitate mulltiplă şi prin
 consecinţe de o mare variabilitate, care de la restitutio ad integrum
pot să ajungă pînă la sechele invalidante, imobilizare definitivă la
pat, deces. Acestea din urmă ţin de patologia determinantă a
căderii, de patologia asociată, de starea fiziologică a organismului
afectat (vîrstă, constituţie, greutate corporală) şi de condiţiile
mecanice ale căderii.
68. Pentru delimitarea dimensiunilor căderii, în cadrul geromorbidităţii,
au fost întreprinse studii cpidemiologice, care au cercetat incidenţa
pe grupe de vîrstă, pe sexe, mortalitatea, diferiţi parametrii cauzali,
tipul complicaţiilor.
69.
70. Astfel, într-un studiu longitudinal pe 5 ani, pe o populaţie vîrstnică,
s-a constatat o frecvenţă anuală a căderilor de 66%, cu valori mai
mari pentru vîrstele mai înaintate şi pentru femei.
71. Potrivit altor date, se pare că o treime din persoanele de peste 65 de
ani au avut o astfel de experienţă sau mai multe. Alte statistici arată
că între 20 şi 45% din persoanele de peste 65 de ani cad o dată sau
de mai multe ori pe an, peste 80 de ani proporţia căderilor atingînd
50%.
72. Cadrul ambiental, în care survin căderile este constituit de mediul
ambiant al vîrstnicului: domiciliul propriu, spaţiu extradomicilial
(strada etc), instituţiile de îngrijire; în acestea din urmă, incidenţa
căderilor este mai mare, în mod sigur, în relaţie în primul rînd, cu
starea biologică mai precară a celor internaţi.
73. Consecinţele căderilor sînt importante, fiindcă afectează în mod
serios starea fizică şi psihică a vîrstnicului, autonomia acestuia,
relaţiile sociale şi cele familiale.
74. Privind mortalitatea, s-a arătat că printre cauzele de deces
accidental al vîrstnicilor, căderile ocupă primul loc (33% pentru
bărbaţi, 56% pentru femei), înaintea accidentelor de circulaţie şi a
sinuciderilor; mortalitatea creşte cu vîrsta şi este mai frecventă la
femei.
75. Wild a stabilit că mortalitatea celor care suferă căderi este de patru
ori mai mare decît la cei fără căderi.
76. Deşi căderile nu sînt înregistrate drept cauză de deces, acesta
rămîne aspectul formal, pentru că în realitate căderea poate fi cauza
decesului. In practică, în afara constatării unui hematom subdural
sau a unei fracturi de col femural, nu se face asociere între cădere şi
deces.
77. Asocierea căderii cu decesul trebuie făcută însă, ori de cîte ori după
o cădere subiectul rămîne un timp îndelungat în poziţia în care a
căzut. Asocierea cădere-deces trebuie confirmată şi în cazul în care
pacientul nu se poate deplasa după căderi repetate şi în situaţia în
care, în final survine decesul.
78. S-a constatat că fractura de şold, cu rămînere la pămînt o oră sau
mai mult după cădere, se asociază cu o rată crescută a mortalităţii.
La vîrstnici, această rată de mortalitate este cu 12—20% mai mare la
persoanele cu fractură de şold, decesul survenind în primele 4 luni
de la fractură. Alte studii arată că decesul survenit în următoarele 6
luni de la o fractură de şold, cu rămînerea la pămînt mai mult de o
oră este în relaţie cu căderea-fractură.
79. Nu orice cădere însă poate fi inclusă în cadrul delimitat drept
„căderile vîrstnicului".
80. Căderea unei persoane vîrstnice trebuie să fi survenit în afara unui :
accident puternic, a unei crize de epilepsie şi, cum susţin unii autori,
şi în urma unei crize de pierdere a cunoştinţei şi a debutului brusc al
unei paralizii.
81. Din punct de vedere practic, trebuie deosebite de la început
„căderile
82. unice" (accident vascular cerebral, infarct miocardic) şi „căderile
repetate", care fac îndeosebi obiectul sindromului de cădere.
83. Un alt aspect, important din punct de vedere practic, de diferenţiere
a căderilor, impune deosebirea căderilor zise mecanice, de căderile
prin ameţeală, diferenţiere de multe ori greu de făcut.
84. Unii autori disting mai multe tipuri de căderi: căderi ,,tipice",
recurente şi căderi ocazionale. Cele „tipice" ar fi datorate mai mult
dificultăţilor posturale decît factorilor de mediu fizic extern; iar mai
frecvent la persoane trecute de 80 de ani, cu deficienţe de
mobilitate şi invalidităţi, ceea ce delimitează „categoria de persoane
cu risc mai mare de cădere" şi în acest cadru, „cu risc mai mare de
complicaţii imediate sau la distanţă.
85. Deci, primul factor de risc îl constituie, varsta înaintată (peste 80 de
ani) apoi sexul (femeile cad mai des şi, mai ales, fac fracturi cu mai
mare
86. uşurinţă). Fracturile de şold, la femeile de peste 65 de ani, sînt de 2
ori mai frecvente decît la bărbaţii de aceeaşi vîrstă, aspect în relaţie
cu
87. gradul de osteoporoză mai mare, care începe postmenopauză şi se
accentueză progresiv, pe măsura înaintării în vîrstă.
88. Alt factor de risc îl constituie starea precară a sănătăţii, bolile
cronice arteritele sau alte boli ale membrelor inferioare, invalidităţi,
artroze cu afectarea funcţionalităţii, afecţiuni oculare.
89. Factorului sănătate deficitară i se asociază hipomobilitatea,
perturbările mişcărilor şi ale reflexelor motorii, ale capacităţii de
redresare, particulare vîrstnicului.
90. Căderile apar la persoane ce prestează o activitate care necesită
realizarea unei deplasări neaşteptate şi nu o pot face în timp util. Se
reduce riscul prin încetinirea mişcării, dar rămîne riscul
neregularităţilor ambientale.
91. Pentru persoanele care evită ieşirea din casă, denivelările cele mai
mici pe care le întîlnesc cu prilejul unei deplasări pot fi cauză de
cădere. S-au făcut în ultimul timp mai multe studii asupra
 mecanismelor căderi la vîrstnic. Deşi studiile au clarificat în bună
măsură multe aspecte acestor mecanisme, destule rămîn în
continuare necunoscute,
92. Considerată un eveniment banal (ceea ce la vîrstnic din multiple
motive nu mai poate fi considerată ca atare), căderea este descrisă
în limbajul uzual de victimă sau anturaj, fără precizia şi rigoarea
impuse de determinismul patologic. Cel mai adesea şi medicul se
mulţumeşte să înregistreze efectele sub aspectul lor lezional,
neinvestigînd cauzele, factorii de risc, mecanismele şi adesea,
neluînd în calcul nici prognosticul vital şi funcţional.
93. Pentru îmbunătăţirea comunicării şi a delimitării, ca o reală entitate
clinică, sînt necesare discuţii privind definiţia, mecanismele
căderii,factorii determinanţi şi favorizanţi.
94. Căderea presupune un eveniment iniţiator, o cauză continuatoare şi
o fază finală. Evenimentul iniţiator este plasarea corpului sub baza
de susţinere în cursul unei mişcări. Cauza continuatoare este eşecul
corecţiei mişcării în timp util, care poate fi datorat pierderii
cunoştinţei, pierderii prezenţei de sine, unui mecanism de
stabilitate-redresare depăşit sau ineficient. Faza finală constă din
plasarea corpului la sol. O parte din autori exclud pierderea
cunoştinţei drept cauză a căderii, considerînd-o domeniu diferit de
studiu. In practică însă, de multe ori este greu de stabilit dacă
pierderea de cunoştinţă a fost cauza căderii, fie că bolnavul o neagă,
fie că se exprimă imprecis şi oricum ea trebuie stabilită retroactiv,
anamnestic.
95. Pentru a înţelege mai bine mecanismul căderilor, trebuie
rememorate cîteva noţiuni privind echilibrul şi modificările acestuia
legate de înaintarea in vîrstă.
96. La cele trei proprietăţi ale organismului care permit sau limitează
păstrarea unei activităţi fizice — forţa, flexibilitatea, rezistenţa — s-a
adăugat în ultimul timp controlul echilibrului. Se pare că echilibrul
 este prima capacitate umană care descreşte cu înaintarea în vîrstă,
urmată de scăderea forţei, flexibilităţii, rezistenţei; echilibrul se
poate defini şi drept incapacitatea de prevenire şi împiedicare a
căderilor si necesită structuri anatomice, căi vizuale, vestibulare,
proprioceptive, la care se adaugă segmentele centrale şi grupele
musculare efectoare. Termenul de „piedere a echilibrului" pare
incomplet şi mai puţin ştiinţific, cîtă vreme nu se pot face precizări
asupra sistemelor şi segmentelor afectate, lucru de altfel destul de
dificil.
97. Menţinerea în poziţie ortostatică şi deplasarea se fac graţie
structurilor şi funcţiilor care concură la realizarea echilibrului.
Structurile anatomice pot suferi modificări datorate unor boli sau
modificări legate de vîrstă; de asemenea, ca urmare a acţiunii unor
medicamente, modificări ce le reduce eficienţa funcţionării;
totodată intervin ca perturbatori ai echilibrului şi factorii de mediu.
98. Echilibrul postural este condiţionat de trei sisteme: vizual,
vestibular, proprioceptiv. La vîrstnici pot apărea modificări ale
fiecăruia sau ale tuturor, concomitent, ca efect al vîrstei şi
tulburărilor specifice. Privind sistemul vizual, se ştie că la vîrstnici
întîlnim o incidenţă crescută a bolilor oculare (cataractă, glaucom,
retinopatii), îmbolnăviri ce împiedică posibilitatea anticipării unei
căderi iminente, ca şi intrarea în acţiune pentru cantracararea
acesteia.
99. De asemenea, la vîrstnici pot să existe: interpretarea greşită a
informaţiilor de spaţialitate şi distanţă, îngustarea cîmpului vizual,
perceperea incorectă a profunzimii spaţiale. În plus, mai poate
apărea un deficit de stabilitate a privirii, ce poate duce la
dezorientarea vizuală
100. S-a invocat chiar, ca explicaţie a diferenţelor mari dintre sexe
privind frecvenţa căderilor, o receptivitate diferită a informaţiei
optice, în funcţie de sex. Astfel, femeilor le-ar trebui ceva mai mult
 timp pentru a realiza balansul corpului (Owen, 1985); Overstall
(1985) a observat că femeile sînt mai dependente de teren, se bizuie
mai greu pe datele furnizate de cadrul spaţial prin privire.
101. Deşi disfuncţiile sistemului vestibular par să fie obişnuite la
vîrstnici, nu au fost prea bine studiate.
102. În ceea ce priveşte disfuncţiile proprioceptive, acestea sînt mai
bine studiate. Astfel, afectarea sensibilităţii proprioceptorilor
cervicali, în sensul diminuării, poate sa dea informaţii greşite asupra
poziţiei şi mişcării aîui în spaţiu. Pe de altă parte, boli ale
articulaţiilor membrelor inferioare pot duce la erori de poziţionare a
acestora.
103. S-a demonstrat că persoanele la care se constată slăbirea
articulaţiei genunchiului şi senzaţia de ameţeală sau de dezechilibru
la testarea gradului de mobilitate a gîtului sînt mai predispuse la
căderi
104. Deficitele de irigare temporară a structurilor cerebrale pot fi
suficiente pentru modificarea tonusului muscular şi provocarea unei
căderi. Reducerea perfuzării în efort se poate datora unor leziuni
vasculare.
105. Hipotensiunea tranzitorie favorizează, de asemenea, căderea la cei
vîrstnici.
106. Cu înaintarea în vîrstă, capacitatea de menţinere a homeostaziei
scade, modificări mici cum ar fi schimbări posturale, medicamente
noi, boli acute, diminua presiunea sangvină şi favorizează căderilor.
107. Modificările structurale ale cortexului cerebral, frecvente la
persoanelor în vîrstă, afectează şi ele echilibrul. Disfuncţii ale
tractului piramidal îngreunază mersul şi slăbesc membrele
inferioare, în ceea ce priveşte forte musculară şi siguranţa mişcărilor
disfuncţiile extrapiramidale alterează grav viteza de corectare după
deplasare. Modificările cerebeloase afectează şi ele grav tipul de
păşire şi mecanismele corective.
108. Slăbiciunea şi epuizarea musculară alterează stabilitatea posturală
şi întîrzie eficacitatea mesajeior corective.
109. Alt factor care intervine în determinismul căderilor este iatrogen,
consumul unor medicamente; anumite medicamente care sînt
folosite frecvent în geriatrie şi, mai ales, asocierile acestora,
polimedicaţia impusă de polidiagnostic, aspect de asemenea
caracteristic practicii geriatrice, favorizează căderile.
110. Medicamentele ce contribuie la afectarea echilibrului se grupează
astfel: medicamentele cereduc vigilenţa; narcotice, hipnotice,
sedative, tranchilizante, alcool; medicamente ce întîrzie conducerea
centrală; cele semnalate anterior plus analepticele; medicamente ce
modifică perfuzia cercbrală, vasodilatatoare, antihipertensiye;
medicamente ce afectează controlul postural: diuretice, digitala,
unele betablocante , unele antihipertensive .
111. Factorii ambientali sînt alţi factori care intră în determinismul
complex al căderilor; s-a arătat că majoritatea căderilor se datoresc
evenimentelor din mediul extern, imprudenţei şi erorilor de
percepţie a unor obstacole din mediul exterior, mobilier, trepte,
suprafeţe alunecoase, denivelări ale pardoselii.
112. Deoarece o mare parte a vîrstnicilor îşi petrec majoritatea timpului
în casă, aceştia întîlnesc factori de risc cum sînt: carpetele nefixate,
mobilierul instabil, scările, iluminarea insuficientă, mobilă improprie
ca scaune prea inalte, prea joase, moi. Multe din căderile cu
accidentări grave au loc pe scări; s-a observat că acestea nu se
datoresc imprudenţei, ci erorilor de apreciere a spaţiului. Scările
rulante, folosite mai ales de vîrstnici pot genera şi ele iluzii optice şi
dezorientare care favorizează căderea.
113. O altă problemă legată de mediu este cea a neregularităţilor de pe
suprafaţa de păşire şi încălţămintea alunecoasă. Multe căderi au loc
în sezonul rece, pe gheaţă, pe suprafeţe umede sau teren
accidentat.
114. Un alt grup de factori îl constituie cei sociali si comportamentali.
Mulţi vîrstnici refuză să aprecieze scăderea posibilităţilor lor de
mişcare şi se aventurează în activităţi şi eforturi cu risc pentru vîrsta
lor, necorespunzătoare capacităţilor pe care le au.
115. Pe de altă parte statusul mintal si emoţional poate influenţa
mersul, mobilitatea şi echilibrul în mod indirect.
116. Cel mai adesea, la vîrstnicii care au suferit o cădere, dar şi la cei ce
n-au trăit această experienţă, se instalează o teamă de cădere, ceea
ce determină o restrîngere a mobilităţii, care paradoxal nu previne,
ci favorizează căderea prin pierderea antrenamentului, a siguranţei
mişcărilor.
117. În funcţie de modul în care survin, au fost descrise mai multe
variante de cădere, criteriile incluzînd atît secvenţe mecanice ale
mişcării, cît şi aspecte etiologice.
118. Căderea fatală este o realitate, dar, nefiind înregistrată drept cauză
de deces, duce la o lipsă a informaţiei epidemiologice. In practică se
face eventual o asociere între cădere — deces, numai în prezenţa
unui hematom subdural sau a unei fracturi de col femural.
119. „Drop attacks", prăbuşiri bruşte, căderi care survin fără o cauză
evidentă şi care se asociază cu slăbiciune sau paralizii tranzitorii ale
membrelor inferioare.
120. Pierderea echilibrului. Diverşi factori (boli, vîrstă înaintată,
medicamente) pot să ducă la pierderea echilibrului prin afectarea
unuia sau mai multor segmente ale structurilor care asigură
echilibrul.
121. Împiedicări şi alunecări. Este vorba despre tulburări ale mersului;
atât tulburările de echilibru, cît şi cele de mers nu sînt aspecte
normale ale îmbătrînirii. Împiedicarea, care este o încetinire în faza
de păşire ce are loc prin întîlnirea unui obstacol, iar alunecarea, care
este o accelerare a deplasării, apar în cazul păşirii pe suprafeţe
lubrefiaţe, lucioase sau cu unghiuri înclinate; ambele sînt
 evenimente ce pot apărea în mers la orice vârstă şi care se pot solda
fie cu cădere, fie cu corecţie. La vîrstnici, ele determină mult mai
uşor căderea, corecţia neputîndu-se face, adesea nici ridicarea de la
sol, la toate acestea adăugîndu-se şi efecte patologice secundare.
122. Alte tulburări ale mersului, pe care unii autori le diferenţiază
secundare, dar care în practică sînt greu de încadrat într-o variantă
sau alta, sunt:
123. • aşa-zisa împleticeală, care constă dintr-o secvenţă rapidă a
mişcării corective a piciorului de sprijin, ce urmează unui eveniment
în mers; dacă pasul sau paşii care urmează nu reuşesc să
restabilească mersul, subiectul cade;
124. • clătinarea pe picioare, adică mersul cu paşi nesiguri, de obicei
bază de susţinere mare, care poate apărea în cîtjeva circumstanţe:
adoptat de subiect, ca urmare a tulburărilor de echilibru, —
consecinţă unor disfuncţii cerebeloase vestibulare, vizuale: — ca o
corecţie ce urmează unei deplasări în plan lateral; — în fine, ca
răspuns la o mişcare bruscă, necontrolată a bazei de susţinere (în
acest caz, căderea poate să aibă loc în caz de ineficientă a
mecanismelor de corectare;
125. • în sfîrşit, înclinarea (balansarea), care constă dintr-o mişcare
oscilatorie inversă a trunchiului, derivînd din instabilitatea mecanică
a corpului.
126. Ameţeala (vertijul). Tulburările de echilibru sînt exprimate prin
următoarele relaţii:
127. 1) subiectul poate să-şi dea seama vizual sau proprioceptiv de
existenţa unei mişcări în interior sau în afara sa, verticală sau
rotatorie;
128. 2) senzaţia de ncconeordanţă între informaţia vizuală şi
proprioceptivă;
129. 3) senzaţia că partea superioară a corpului este diferită de cea
inferioară;
130. 4) senzaţia iminenţei căderii.
131. Lipotimia, care constă în pierderea tranzitorie a cunoştinţei
132. Pierderea cunoştinţei, în care se include pierderea tranzitorie a
cunoştinţei, pierderea tranzitorie a memoriei, pierderea tranzitorie
a vederii (înceţoşarea, întunecarea cîmpului vizual).
133. Vertijul postural, prin care se înţelege senzaţia de ameţeală care
survine la schimbarea poziţiei. Acesta trebuie diferenţiat de
instabilitatea posturală, în care apar clătinarea pe picioare şi
balansarea excesivă la schimbarea poziţiei din şezînd în ortostatism
sau datorită hipotensiunii posturale (adesea fenomen independent).
134. Secvenţa evenimentelor, într-o cădere, are următoarea succesiune:
135. I. Este iniţiată o mişcare cum ar fi plimbarea sau deplasarea spre un
136. obiectiv;
137. II. Este întîlnit un factor neaşteptat, neprevăzut care modifică fires-
138. cul mişcării;
139. III. Corpul este dispus sub baza sa de susţinere.
140. IV. Mecanismele de corectare, de redresare sînt întîrziate sau inefi-
141. ciente.
142. În practica asistenţei, medicul trebuie să facă evaluarea clinică a
cauzei căderilor. Deoarece căderile fără urmări nu sînt semnalate,
medicul trebuie sa întrebe despre ele în consultaţiile de rutină ale
vîrstnicilor. Se va proceda la o anamneză detaliată, cercetîndu-se în
istoricul bolnavului episoadele de cădere, frecvenţa acestora, dacă
au fost urmate de şoc, de pierderea cunoştinţei.
143. Stabilind ce făcea pacientul în timpul căderii, medicul poate
determina dacă a apărut ca rezultat al unei mişcări imprudente,
dacă au fost implicaţi factori medicali sau disfuncţii în mecanismul
echilibrului.
144. În practică, în faţa unei căderi la un vîrstnic se pun următoarele
probleme, de precizia răspunsurilor obţinute ţinînd eficacitatea
terapeu¬tică, prognosticul, prevenirea:
145. A fost o cădere întîmplătoare, legată ele factori exogeni mecanici,
ai ambianţei (împiedicarea, alunecarea, obstacol etc.)?
146. A fost o cădere legată de factori mecanici ai mediului ambiant, dar
la un subiect cu tulburări de mers, cu nesiguranţă a mişcărilor?
147. Căderea a fost precedată de un vertij, de o scurtă pierdere de
cunoştinţă (lipotimie, sincopă), de o indispoziţie?
148. Cît timp a stat la pămînt? (întrebare importantă privind
aprecie¬rea prognosticului).
149. — Constatările sînt o consecinţă a căderii sau o cauză a acesteia?
150. — In caz de deces, căderea a determinat decesul sau morbiditatea
subiacentă?
151. De multe ori, răspunsul este foarte greu de dat şi necesită
investi¬gaţii clinice şi de laborator minuţioase şi, foarte important,
investigarea anamnestică a bolnavului şi, mai ales, a anturajului.
152. În situaţia în care bolnavul este conştient şi cooperant, el poate
re¬lata medicului condiţiile pur mecanice (alunecare, împiedicare) în
care a avut loc căderea. Mulţi din subiecţii vîrstnici au tendinţa să
atribuie condiţiilor mecanice exogene şi alte cauze şi împrejurări
(ameţeală, eclipsă, tulburare de vedere), pe care le ascund dintr-o
anumită jenă, din teamă de a nu lua act ca urmare a relatării, de
posibilitatea unei situaţii mai severe privind sănătatea lor. Pot relata
de asemenea precesiunea căderii prin vertije, tulburări acute de
vedere, cefalee intensă, durere puternică precordială sau
abdominală, stare de rău, indispoziţie greu de definit, tensiune.
Alteori, date utile pot fi obţinute de la martorii aflaţi în anturajul
subiectului, care ne pot descrie condiţiile în care a avut loc căderea
şi ne pot informa cu privire la pierderea cunoştinţei şi durata
acesteia. Importantă este şi investigaţia ecologică, a caracteristicilor
mediului ambiant, în care a avut loc accidentul şi care au provocat
eventual căderea; aceste caracteristici constituie factorii favorizanţi
sau precipitanţi ai căderii şi trebuie totdeauna căutate pentru
 sugestiile preţioase pe care le pot da privind atît etiologia, cît şi
prevenirea.
153. Examenul clinic înregistrează consecinţele căderii (de natură
traumatică, sau/şi neuropsihică în căderile care lezează craniul), ca si
patologia asociata favorizînd căderea (boli cardiovasculare,
neurologice, oculare, glob vezical etc). Examenul clinic, în cazul unei
căderi va cerceta în primul rînd starea funcţiilor vitale (cel mai
adesea conservate în cazul căderilor). Constatarea unui focar de
bronhopneumonie sau a unei infecţii urinare nu explică în sine
căderea, chiar dacă constituie un factor precipitant. Măsurarea
tensiunii arteriale.
154. Se va examina starea diferitelor sisteme, insistîndu-se asupra
sistemului osteoarticular, sistemului nervos, ca şi asupra mersului.
Dintre examenele paraclinice, înregistrările electrocardiografice,
electroencefalografice, glicemia, hemograma sînt cele mai utile.
Investigaţia anamnestică ne informează asupra condiţiilor şi
secvenţelor căderii: schimbări de poziţie, îndeosebi, cînd se fac cu
bruscheţe şi de la clinostatism la ortostatism, efort fizic, condiţii
mecanice ale mediului (suprafaţă alunecoasă, mobilier instabil etc),
administrarea de medicamente (antihipertensive, tranchilizante,
diuretice, laxative, anticoagulante).
155. Să nu se uite că interogatoriul nu este totdeauna fiabil la bătrîn; el
nu semnalează de fiecare dată corect ce medicamente ia, sau ce a
luat inainte de cădere; de aceea, se impune un interogatoriu atent,
făcut cu discernămînt, luat atît subiectului, cît şi anturajului
acestuia. În sfîrşit, investigaţia ecologică poate reţine detalii
semnificative ale mediului: fotoliu necorespunzător, carpetă mobilă
pe pardoseală, suprafaţă udă, su-srafaţă îngheţată, scări, lumină
nefavorabilă etc.
156. Totdeauna trebuie insistat îndeosebi asupra condiţiilor asociate
căderilor, care ţin de subiect şi sînt prezente în etiologia acestora, în
 funcţie de intensitatea tulburărilor fie ca factor determinant, fie ca
factor favorizant, cum sînt: tulburările de mers interesînd sistemul
osteoarticular, ca şi cel neurologic, tulburările de percepţie
proprioceptivă, vizuală şi auditivă. Va fi acordată atenţie investigării
biomecanicii mersului.
157. Acest plan de examinare va oferi posibilitatea de a diferenţia
elementul clinic primordial al căderii (vertij, lipotimie, sincopă,
„drop attack", criza convulsivă, hipotensiune ortostatică sau
medicamentoasă etc.) şi, deasemenea, cauza determinantă a căderii
(infarct miocardic, accident vascular cerebral, criză convulsivă,
hipoglicemie etc).
158. Distincţia dintre factorii endo- şi exogeni aduce o bază de reflecţie
suplimentară şi căderea poate fi privită ca o „criză de echilibru" la
un individ la care mecanismele de homeostazie fizică si psihică sînt
mai fragile (Loevi, 1985).
159. Circumstanţe de producere. în cauzalitatea multiplă a căderilor, ca
urmare a unor stări de boală, de altfel cadrul clinic cel mai
important, se desprinde patologia cardiovasculară, cerebro-
vasculară, neuro- şi loco-motorie.
160. Din experienţa clinică se degajează o concluzie importantă, şi
anume: foarte rar căderile repetitive au doar o singură cauză, ceea
ce face ca sin¬dromul căderii să fie aproape totdeauna
plurietiologic, multifactorial. Aceasta impune pentru medicul
practician, obligaţia de a identifica toate cauzele, sau cit mai multe,
pentru a putea formula conduitele terapeutice şi, în special cele de
prevenire; ca urmare, el nu trebuie să se oprească în momentul cînd
a descoperit o cauză, chiar dacă aceasta ar putea explica singură
căderea. Trebuie căutaţi şi ceilalţi factori etiologici determinanţi sau
favorizanţi, pentru că ei urmează, în măsura posibilităţii, să fie
eliminaţi, atenuaţi, iar combaterea lor, a tuturor, să fie inclusă în
programul terapeutic şi de reabilitare. Entităţile clinice care se află
 adesea la baza căderilor, în mod determinant şi în asociere, între ele
şi cu alţi factori favorizanţi sînt următoarele:
161. Tulburările de ritm cardiac si de conducere sînt principalele
162. cauze de ameţeală la vîrstnici diagnosticul se pune usor atunci cînd
ele
163. persistă şi în timpul examinării bolnavaalui , în formele paroxistice
diagnosticul punându-se mai greu. Oprirea inimii determină o
ameţeală brutală , de tip sincopal, pecînd în tahicardii acest tip de
ameţeală survine foarte rar.
164. O cauză frecventă a tulburărilor de ritm şi conducere o constituie,
în primul rînd, infarctul miocardic recent, apoi embolia pulmonară,
stenoza mitrală.
165. Tulburările de ritm cardiac şi de conducere apar şi ca iatrogene
(după digitală, beta-blocante, amiodaronă, atropinice).
166. • Angorul de efort sincopal
167. • Embolii pulmonare.
168. • Embolii ale arterelor cerebrale, (boala tromboembolică,
tromboza ventriculului stîng, fibrilaţia atrială).
169. • Ateroscleroza sistemului carotidian (cu declanşare de microem-
bolii la mişcări ale coloanei cervicale).
170. • Valvulopatii (stenoza aortică, insuficienţa aortică, stenoza
mitrală).
171. • Cardiomiopatii obstructive.
172. • Tratamente cu anticoagulante, favorizînd hemoragii.
173. • Hipotensiunea ortostatică, cauză frecvent implicată în căderi
(spontană, în diabet, varice, simpatectomie). Hipotensiunea
ortostatică este frecvent şi iatrogenă (antihipertensive, L-dopa,
diuretice, neuroleptice etc.).
174. • Sindrom pseudobulbar, demenţe. Bolnavii demenţi, cunoscuţi ca
avînd un risc crescut de cădere, cad totuşi mai puţin, datorită
vigilenţei personalului care-i îngrijeşte.
175. Crize convulsive în comiţialismul tardiv sau de decubit, în tumori
cerebrale şi accidente vasculare cerebrale.
176. Insuficienţa circulatorie vertebro-bazilară.
177. Sindroamele vertiginoase acute (de tip Meniere sau vasculare).
178. Stări de deshidratare, în general ignorate, nediagnosticate.
Metabolismul hidroelectrolitic al vîrstnicului este foarte labil, el nu-
şi corectează sau nu i se corectează deficitele hidrominerale; şi
acestea pot fi iatrogene (diuretice).
179. • Stări de hipoglicemie aproape totdeauna iatrogene (tratamente
cu insulina, hipoglicemiante sulfamidice).
180. • Anemii, stări de marasm hiponutriţionale.
181. • Afecţiuni neuro- şi locomotorii (hemipareze şi hemiplegii, artroze
ale articulaţiilor membrelor inferioare).
182. Cînd survine prima dată, căderea. poate fi un semnal pentru
existenţa unei boli şi deci, un prilej de identificare a acesteia.
183. Imediat după cădere, subiectul poate face tentative de ridicare de
la sol, după cele nereuşite de redresare în momentul căderii. De cele
mai multe ori aceste tentative sînt nereuşite, ca urmare a factorilor
cauzali, ca şi ai incapacităţii fizice (forţa musculară scăzută,
amiotrofii, redori articulare) de a face faţă unui efort cum este
ridicarea, şi a tulburărilor de sensibilitate proprioceptivă, de
coordonare a mişcărilor în spaţiu.
184. În alte cazuri ridicarea nu se poate face fie datorită persistenţei
vertijelor, fie a instalării unor tulburări grave — cauze şi, mai ales,
consecinţe ale căderii — paralizii, fracturi, comoţii.
185. Consecinţele căderilor sînt cel mai adesea grave, ample afectînd
pla¬nuri multiple, medicale, somatice, psihice, psihologice şi sociale.
186. Atunci cînd nu sînt fatale, ele anunţă un prognostic, rezervat, care
impune măsuri individualizate pentru prevenirea repetării căderii.
Pe pian economic costul îngrijirilor este foarte mare.
187.Importanţa căderilor în medicina geriatrică ţine de amploarea şi
complexitatea consecinţelor, ceea ce a determinat şi preocupările
amintite ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, care le-a consacrat
grupuri de studii şi elaborări de programe de prevenire.
188.
189. Consecinţele lor au o răsfrîngere largă nu numai asupra vîrstnicilor
înşişi, ci şi asupra familiei, anturajului, reţelei de asistenţă,
bugetelor.
190. Mai mult decît incidenţa, gravitatea consecinţelor aduce problema
căderilor în prim-planul practicii medicale.
191. Cele mai importante consecinţe sînt pe plan fizic somatic şi sînt în
relaţie directă cu traumatismul.
192. Deşi fenomenul căderii este încă insuficient studiat (O.M.S. a iniţiat
programe de studiu), există totuşi unele date epidemiologice, care
informează asupra incidenţei globale, a consecinţelor, a incidenţelor
acestora pe categorii de leziuni, a invalidităţii şi a mortalităţii.
193. Astfel, în statistica lui Gyfe se constată: în 54% din căderi nu au fost
semnalate leziuni, în 28% leziunile au fost minore; în rest,
morbiditatea a fost severă: fracturi 61,1%, leziuni de părţi moi
11,46%. Fracturile au fost repartizate astfel: 35% membre
superioare, 30% membre inferioare, 20% coate, bazin, coloană
vertebrală etc. In concluzie, din totalul căderilor studiate, în aproape
18% morbiditatea determinată de cădere a fost importantă.
194. Fracturile sînt printre cele mai importante consecinţe ale
căderilor." Osteoporoza este factorul principal care stă la baza
incidenţei crescute a fracturilor postcădere la vîrstnici şi se corelează
cu înaintarea în vîrstă.
195. Majoritatea studiilor europene confirmă o creştere a incidenţei
fracturilor de şold, în relaţie cu creşterea duratei medii de viaţă. De
altfel, fractura de femur proximal este nu numai cea mai frecventă
(1% din totalitatea căderilor care au loc), dar şi cea mai importantă
prin gravitate şi evoluţie postcădere.
196. S-a arătat că printre vîrstnicii ce ating 90 de ani, 32% din femei şi
17% din bărbaţi vor suferi o fractură de şold. Riscul fracturilor de
sold creşte exponenţial, dublîndu-se la fiecare 5—6 ani.
197. În general, cînd survine această fractură, de cele mai multe ori pe
vîrstnicul condamnat la imobilizare îl aşteaptă instituţionalizarea.
198. De altfel, în general, căderea determină anturajul să forţeze
instituţionalizarea vîrstnicului încă înainte de a încerca o terapie
activă şi de a institui un program de îngrijire şi de prevenire a
repetării. Aceasta este una din consecinţele importante pe plan
socio-familial.
199. După o fractură de femur proximal recuperarea este totdeauna
incertă, incompletă, costisitoare, atunci cînd nu este vorba de o
cădere fatală.
200. În cazul căderilor soldate cu fracturi de col femural, consecinţele
funcţionale sînt importante: imobilizare prelungită, adesea
definitivă, pierderea autonomiei, necesitatea unei reeducări pe
termen lung, pierderea capacităţii de autoservire. Pe plan
pşjhologic,. cele mai importante consecinţe ale căderii apar în cazul
fracturii cfe femur, accident grav, care duce la imobilizare . Astfel, nu
întîrzie să apară anxietatea, teama de a nu cădea clin nou, care duce
la o imobilizare, chiar atunci cînd mişcările şi chiar mersul au
redevenit posibile. Bolnavul se izolează social, asistăm la o închidere
în sine şi la pierderea legăturilor cu societatea, reacţia familiei în
acest caz fiind, din păcate, de cele mai multe ori nu încurajarea,
imboldul la mobilizare şi reintegrarea în mediu, ci internarea în
spital.
201. Handicapul fizic, handicapul psihologic contribuie la precipitarea
unor tulburări psihice si la dezangajarea psihosocială.
202. În alte cazuri, cînd imobilizarea se prelungeşte şi starea
organismului este precară, apar complicaţiile sindromului de
imobilizare şi anume patologia de decubit (escarele, afecţiunile
 bronhopulmonare, alteori insuficienţa renală). În multe cazuri, la
vîrste înaintate, fractura de col femural este un început al sfîrşitului,
cu toate măsurile care se iau.
203. După fractura de şold, în ordinea frecvenţei survin fractura de
anţebraţ de humerus proximal, de pelvis; fracturile încheieturii
mîinii sînt favorizate de pierderea reflexului de apărare la cădere,
pierdere care apare după 70 de ani.
204. De subliniat că frecvenţa şi gravitatea fracturilor nu este neapărat
în relaţie cu violenţa impactului căderii, ci, mai ales, cu gradul de
osteoproză a subiectului, care, la rîndul ei este în relaţie direct
proporţională cu vîrsta înaintată.
205. In afara fracturilor apar şi alte leziuni mai ales ale părţilor moi şi
traume ale sistemului nervos, de tipul traumatismelor craniene, al
comoţiilor cerebrale; aceste efecte pot fi asociate.
206. S-a constatat că la cei decedaţi după căderi repetate, acestea au
devenit mai frecvente anterior decesului (căderi premonitorii).
207. Consecinţele postcădere pe termen mediu şi lung, sînt importante,
uneori putînd afecta prognosticul vital. In cazurile de infarct
miocardic, accident vascular, tulburare de ritm sau de conducere,
starea postcădere şi prognosticul sînt condiţionate de severitatea
evolutivă a acestor boli, la aceasta, adăugîndu-se eventualele
consecinţe directe ale căderii: fracturi diverse, leziuni ale părţilor
moi.
208. Consecinţe psihosociale. Privind implicaţiile psihologice ale căderii
se poate afirma că, în unele cazuri, acestea sînt mai grele în
consecinţe decît boala cauzală sau leziunile traumatice care le
urmează.
209. Medicul practician va trebui să ţină totdeauna seama şi în acest
caz, de aspectele psihologice şi psihosociale, în general strîns
intricate în prac¬tica geriatrică cu cele bio-medicale.
210. P. Kuntzmann (1986) apreciază că repercusiunile psihologice ale
căderilor sînt subevaluate în practica cotidiană, ca şi cauzele
favorizante de natură psihologică, factorii de gravitate psihologică,
prognosticul funcţional şi vital.
211. Căderea constituie pentru vîrstnic un eveniment grav; atît pentru
el, cît şi pentru anturajul acestuia. Pentru el poate să apară ca un
semnal privind incertitudinea viitorului apropiat; este un semn că
trebuie să-şi reordoneze modul de viaţă într-un perimetru mai
limitat şi, de asemenea un semn că mai are de trăit puţin.
212. Conştientizarea acestei perspective îi strecoară o teamă
permanentă, îndeosebi pentru o nouă cădere şi o teamă de moarte.
213. Anxietatea îşi pune pecetea petoată existenţa sa: îşi reduce
mobilitatea, activitatea, iniţiativele vîrstnicului se repliază asupra lui
însuşi, se dezangajează social. Se constituie adesea o veritabilă stare
nevrotică. care a şi fost denumită „boala căderilor", a cărei evoluţie
se face independent de patologia cauzală (Kuntzmann).
214. Răsunetul acestui eveniment se manifestă şi la nivelul anturajului,
al familiei. Perspectiva unei recidive imprevizibile, care le va
perturba modul de viaţă, activitatea, îi determină pe membrii
familiei, pe copii, să opteze pentru instituţionalizarea
vîrstnicului. Efectul acesteia este mai mult în defavoarea bătrînului
decît în favoarea sa.
215. Presiunea familiei pentru instituţionalizare apare nu atît ca o
asigurare contra căderilor şi consecinţelor acestora, cît ca un
transter de responsabilitate (desigur nemărturisit, nerecunoscut). El
pătrunde într-un sistem unde nu mai este stăpîn, independent;
pierderea autonomiei şi a independenţei constituie punctul de
plecare al unei dezangajări sociale.
216. În termeni psihosociologici s-a descris şi o patologie legată de
anturaj, aşa-zisele „chutes-appels" ale bătrînului care încearcă, în
 felul acesta, să-şi mobilizeze familia, resursele afective ale acesteia
pentru o grijă şi atenţie mai susţinute.
217. Şi mai dramatice sînt consecinţele psihosociale în cazul bătrînilor
trăind singuri.
218. Subiectul care cade în locuinţa sa, constată, pentru prima oară, cu
anxietate extremă, că nu se mai poate ridica cu propriile forţe. El se
epuizează în eforturile făcute pentru a-şi semnala situaţia şi suportă
suferinţa care decurge din inconfortul poziţiei şi, eventual,
instalarea patologiei secundare căderii.
219. Oricare ar fi ieşirea din această situaţie, durata aşteptării, calităţile
celor ce intervin şi, de asemenea, îngrijirile medicale, subiectul a
înregistrat un stres major, a traversat o experienţă existenţială
crucială, care îl pot pune sub semnul unor întrebări fundamentale:
220. • este momentul pierderii definitive a unora din atributele
esenţiale ale individului, a autonomiei?
221. • nu mai dispune de capacităţile necesare de a-şi controla, de a-şi
stăpîni corpul?
222. Acestor întrebări li se adaugă perspectiva de a sfîrşi singuri, fără
îngrijiri, în apogeul unei solitudini şi pradă sentimentelor de
abandonare.
223. Căderile sînt posibile şi în spital, la bolnavii vîrstnici, cu deosebi re,
în unităţile cu internare pe termen lung.
224. Legat de aceasta este de remarcat reacţia familiei care atribuie
căderile neglijenţei personalului, ignorînd cauzele reale; alteori, în
frecvente cazuri leziunile postcădere (contuzii, echimoze etc.). sînt
atribuite molestării de către personalul de îngrijire, mai ales în cazul
bolnavilor cu tulburări psihice.
225. S-a remarcat, totuşi, că bolnavii cu demenţe, cunoscuţi ca avînd un
risc crescut de cădere, cad mai puţin datorită vigilenţei personalului
care îi îngrijeşte şi le supraveghează comportamentul psihic. Ei sînt
 subiecţi în supraveghere, într-o situaţie diferită de cei care trăiesc
singuri la domiciliul lor.
226. Dacă patologia cauzală a căderilor este asemănătoare, în spital
factorii ambianţi sînt mai ales, suprafeţele pardoselii ude şi
alunecoase din băi şi toalete.
227. Prevenirea căderilor. Măsurile profilactice capătă o importanţă
ma¬joră, ţinînd scama de consecinţele căderilor în plan medical
(riscul complicaţiilor, angajarea prognosticului vital), medical-
econo.mic (costurile ridicate ale îngrijirilor), psihologic şi social
(angajarea prognosticului funcţional, imobilizarea, depresia,
dezinserţia socio-familială, instituţionalizarea).
228. Prima măsură în cadrul profilaxiei este evaluarea factorilor de
risc. Intr-o analiză epidemiológica a căderilor Perry identifică factorii
asociaţi cu un risc crescut de cădere:
229. • factori care ţin de subiect: vîrsta înaintată, sexul feminin,
persoane trăind singure. Patologia determinantă a căderilor impune
o tratare corectă, o supraveghere mai susţinută şi o avertizare a
subiectului şi anturajului privind riscul căderilor;
230. • factori exteriori extrinseci subiectului: iatrogenia
medicamentoasă. Eliminarea factorilor iatrogenici, care ţin de
medicaţia recunoscută ca favorizînd căderile — psihotropele,
diureticele, vasodilatatoarele, antihi-pertensivele vor fi reduse la
doze minime, eficace, adaptîndu-se de două ori posologia: o dată la
vîrstă (în general, bătrînul necesită doze de circa o treime din doza
adultului) şi o dată la riscul individual al persoanei în cauză, ţinînd
seama de datele biologice ale acestuia. Se va lua în consideraţie, de
asemenea, riscul de interacţiune şi de hipersensibilizare individuală;
231. factorii ecologici, condiţiile ambientale la domiciliu sau în afara
acestuia, în spital, sînt de asemenea factori de risc importanţi din
grupa celor extrinseci. Se vor identifica cele mai importante spaţii
din încăperi "care pot determina căderi sau se pot asocia altor
 factori de cădere: suprafaţa pardoselii (să nu fie alunecoasă),
marginile covoarelor să fie întoarse înăuntru, dacă nu este posibilă
mochetarea completă a încăperilor, mochetele să fie fixate;
pardoseala din baie să fie acoperită cu suprafeţe antiderapante,
covoare din material sintetic, nealunecoase; să existe bare de
sprijin. Iluminarea să fie corespunzătoare, mai ales pe scări şi căile
de acces, întrerupătoarele să fie fixate la îndemînă, firul de telefon
să fie fixat pe perete; evitarea mobilierului necorespunzător (pe
rotile, colţuros, fotolii prea înalte sau prea joase, prea moi, fără
sprijin pe coate). O atenţie deosebită se va acorda scărilor; în afara
iluminării, acestea vor fi prevăzute cu balustrade (mină curentă) şi
ultima treaptă va fi vopsită într-o culoare diferită, vizibilă. Nu lipsită
de importanţă este verificarea încălţămintei; aceasta trebuie să fie
adaptată dimensiunilor piciorului, nici prea strimtă, nici prea largă,
cu suprafaţa tălpilor netedă, dar nealune-coasă.
232. Toate aceste măsuri vor fi luate prin vizite ale medicului practician
la domiciliu, unde va da indicaţiile necesare şi va instrui vîrstnicii şi
anturajul acestora. Toate aceste aspecte, deşi par simple,
importanţa lor este foarte mare, pentru că ele pot elimina unul din
factorii etiologici decisivi, factorul ecologic sau, cum i se mai spune,
hazardul ambiental.
233. Tot în cadrul factorilor extrinseci trebuie inclus şi un factor
sezonier: iarna, pentru ţările în care acest anotimp determină
apariţia zăpezii şi a îngheţului. Alunecărilor pe gheaţă, vîrstnicii le
plătesc în fiecare iarnă un greu tribut: căderi şi traumatisme
consecutive, soldate cel mai adesea cu fracturi, ceea ce face ca
morbiditatea prin această cauză să înregistreze vîrfuri sezoniere.
234. Aceeaşi grijă în depistarea factorilor ambientali şi eliminarea sau
atenuarea riscurilor legate de aceştia, trebuie manifestată şi în spital
şi în instituţiile de ocrotire. Vor fi identificate podelele alunecoase,
lipsa covoarelor antiderapante în băi şi duşuri, covoare rău fixate,
 paturi prea înalte, lumină insuficientă; se vor face amenajări de tipul
„mîinii curente" şi alte elemente de facilitare, care să integreze
capacitatea funcţională a vîrstnicului, permiţîndu-i accesul la viaţa
socială. Se va controla totdeauna purtarea ochelarilor potriviţi,
adaptaţi.
235. O altă măsură profilactică eficace o constituie educarea
persoanelor şi a anturajului, privind riscul căderii, aceasta fiind un
aspect foarte important.
236. Toate aspectele menţionate vor face parte din demersul educativ.
Nu se va greşi impunîndu-se subiecţilor vîrstnici limitarea mişcărilor
şi activităţii, pentru că efectul acesteia va fi invers, va favoriza
căderile prin pierderea siguranţei în mers, pierderea forţei
musculare, adîncirea anxietăţii. Dimpotrivă, va fi promovat un regim
de activitate adaptat vîrstei şi stării biologice a subiectului, cu
menţiuni privind cunoaşterea şi evitarea factorilor de risc
ambientali, un regim de prudenţă şi atenţie mai riguros. Sînt situaţii
de vîrstnici care îşi supraevaluează capacităţile şi, în acest caz, se va
interveni pentru schimbarea comportamentului riscant şi a
motivaţiei sociale.
237. În spital, în instituţia de ocrotire, va fi instruit corespunzător
personalul de îngrijire, în a cărui pregătire se vor include obligatoriu
toate problemele legate de fenomenul căderii, cu accent special pe
prevenire.
238. În cazul cînd căderea a avut loct se va institui de urgenţă profilaxia
complicaţiilor imediate şi tardive, cu deosebire combaterea
sindromului de imobilizare prin remobilizare precoce, exerciţii de
echilibru, utilizarea bastonului sau a cadranului de mers,
încălţăminte corespunzătoare şi folosirea ochelarilor indicaţi.
239. În caz de instalare a imobilităţii,; se va institui un „program de
prevenire a patologiei de decubit".
240. Concomitent, se va institui psihoterapia susţinută, întreţinerea
unei atmosfere de încredere şi optimism. Vîrstnicii care au căzut vor
fi încurajaţi să revină la activitatea lor zilnică cît mai rapid.
241. În paralel, cu toate aceste măsuri, se începe programul de
reabilitare care are drept scop redobîndirea autonomiei subiectului,
reintegrarea sa socială.
242. Din păcate, după cădere şi după ce eventual au fost depăşite
situaţiile cu risc vital, se acordă mai puţină importanţă subiectului,
în sensul restabilirii controlului conştient şi inconştient,
redobîndirea echilibrului, a încrederii în forţele proprii, bolnavul
rămînînd imobilizat, un infirm, venind să îngroaşe rîndurile
irecuperabililor, devenind un balast pentru familie sau pentru
instituţia de ocrotire.
243. Cheia reabilitării o constituie programele de exerciţii
individualizate, aplicate stăruitor sub control medical.
244. Există ispita de a folosi în mod exagerat şi prelungit în timp
accesoriile de susţinere, cadrul de deplasare, bastonul, cîrjile, dar
această conduită nu permite implantarea senzorială corectă şi nu
duce la restabilirea echilibrului; atunci cînd sînt necesare, acestea
vor fi ajustate ca dimensiuni în funcţie de caracteristicile pacientului,
care va fi instruit pentru utilizarea lor corectă şi, în orice caz, se va
avea grijă ca pacientul „să nu fie uitat" în această situaţie de
dependenţă de accesorii, care trebuie să fie suspendate imediat ce
este posibil.
245. Pentru cei imobilizaţi în pat sau în fotoliu, ridicarea se va face cît
mai repede posibil, existînd riscul instalării unui sindrom de
imobilizare adesea ireversibil. După ridicare se vor face exerciţii de
mers, apoi exerciţii mai complexe ca: urcatul şi coborîtul scărilor,
mers pe teren accidentat .persoanele specializate în acest stadiu vor
face vizite acasă săptămînal, pentru facilitatea revenirii la activitatea
zilnică şi grăbirea reinserţiei socio-familiale.
246. În concluzie, căderile vîrstnicului constituie un capitol important,
major, al asistenţei geriatrice. Medicul practician trebuie să fie bine
familiarizat cu complexitatea aspectelor acestui serios şi frecvent
accident al vîrstnicului. În lipsa unor cunoştinţe suficiente,
corespunzătoare, el nu va putea interveni şi nici în tratamentul
consecinţelor.
247.
248.
249.
250.
251. Trimiteți prin e-mailPostați pe blog!Distribuiți pe TwitterDistribuiți pe FacebookTrimiteți către Pinterest
252. Postare mai nouăPostare mai vechePagina de pornire

253. Postare prezentată

254. PROCESUL DE ÎNGRIJIRE- NURSING