Durerea in Cancer Ro Final

Facultatea
Durerea in cancer
Oncologie, anul V.
Dr.Togănel Cornelia
Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
MANAGEMENTUL DURERII ÎN
CANCER
Statistici privind
cancerul
• Unul din opt decese la nivel mondial se datorează cancerului
• Cancerul provoacă mai multe decese
decât AIDS, tuberculoza, malaria combinate
• Au existat peste 12 milioane
de cazuri noi de cancer în 2007 la nivel
mondial
• Până în 2050, se preconizează
că povara globală va crește la 27 milioane
de cazuri noi de cancer și la 17,5 milioane
de decese cauzate de cancer

Incidența durerii în
cancer
• În ultimele două decenii, rata de supraviețuire
de 5 ani pentru cele mai frecvente 15 tipuri
de cancer a crescut de la 43% la 64% pentru femei.
• Aproximativ 30% până la 50%
dintre persoanele cu cancer
prezintă durere în timpul tratamentului
• 70% până la 90% din persoanele cu
cancer în stadiu avansat
prezintă durere

Incidența durerii în cancer
• pacienții cu cancer nu se tem de moarte,

dar sunt îngroziți de durere
• 60-80% pacienții cu cancer se prezintă
foarte târziu și, prin urmare,
au nevoie doar de ameliorarea durerii
și de îngrijire paliativă
• 40% primesc o ameliorare inadecvată a durerii
• mai puțin de 40% primesc îngrijiri paliative

Teoria controlului prin poartă
a durerii
• impulsurile de durere pot fi reglate sau chiar blocate prin
mecanism de închidere de-a lungul SNC
• teoria sugerează că impulsurile de durere trec atunci când
poarta este deschisă și sunt blocate atunci când poarta este
închisă
• închiderea porții este baza intervențiilor de ameliorare a
durerii

Durerea în cancer. Etiologie
Durere cauzată direct de tumoră (60-90%)
• infiltrarea tumorală a țesutului (os, viscere)
• compresia sau infiltrarea nervilor, vaselor de sânge, obstrucției
organelor
Durere cauzată de proceduri diagnostice/terapeutice (5-20%)
• biopsie,puncție
• chimioterapie
• radioterapie
• operații
Durere cauzată indirect de boala malignă (10-25%)
• infecție (virală, fungică, bacteriană)
• inflamație, TVP, edem limfatic
Durere cauzată de existența concomitentă a altor afecțiuni (3-10%)
• (polineuropatie diabetică, dureri de cap, OA)
Tipuri de durere în
cancer
• Durere nociceptivă
• Durere neuropată

Durere nociceptivă cauzată de cancer
Durere viscerală (organe viscerale)

Durere somatică (os, piele, mușchi,
capsule articulare)

Etiologie- Durere
viscerală
• Constantă
• Slab localizată
• Cu iradiere/transmitere
Se întâlneşte în patologia organelor abdominale, de exemplu

• - cc. pancreas
• - noduri mediastinale/para aortice
• - cc. rinichi

Etiologie- Durere
somatică
• Durere, adesea constantă

• Poate fi surdă sau ascuțită
• De multe ori se accentuează cu mișcarea
• Bine localizată
• Musculo-scheletal, de exemplu
- metastaze osoase

Durerea neuropată
• Durerea neuropată este cea mai severă dintre tipurile de durere
• Aceasta este adesea descrisă ca o senzație de arsură sau furnicături.
• Este cauzată de o leziune a sistemului nervos.
• Leziunea poate include o tumoare care
pune presiune pe măduva spinării sau nervi
• Chimioterapia sau radiațiile pot provoca,
de asemenea, leziuni chimice ale sistemului
nervos care vor genera durere

Bariere în calea
gestionării eficiente a
durerii
• Probleme legate de profesionalismul cadrelor medicale

• Probleme legate de pacienți
• Probleme legate de sistemul de sănătate

Probleme legate de
profesionalismul
cadrelor medicale
• Cunoașterea inadecvată a gestionării durerii
• Evaluarea slabă a durerii
• Îngrijorarea cu privire la reglementarea
substanțelor controlate
• Teama de dependență a pacientului
• Îngrijorarea cu privire la efectele
secundare ale analgezicelor
• Îngrijorarea cu privire la faptul că
pacienții devin toleranți la analgezice

Probleme legate de pacienți
• reticența de a raporta durerea
• îngrijorarea cu privire la distragerea atenției medicilor de la
tratamentul bolii de bază
• teama că durerea înseamnă că boala este mai gravă
• îngrijorarea cu privire de a nu fi un pacient bun
• reticența de a lua medicamente pentru durere
• teama de dependență sau de a
fi văzut ca un dependent

Probleme legate de
pacienți
• grijă în legătură cu efectele secundare de negestionat( cum ar fi
constipația, greața sau tulburarea gândirii)
• îngrijorare cu privire la a deveni tolerant la medicamentele
pentru durere
• aderență slabă la regimul analgezic
prescris

Probleme legate de sistemul de
sănătate
• Prioritate scăzută acordată tratamentului durerii de cancer
• Tratamentul cel mai adecvat nu poate fi rambursat sau este prea
costisitor pentru pacienți și familia lor
• Reglementarea restrictivă a substanțelor controlate
• Probleme de disponibilitate a tratamentului
sau de acces la acesta
• Opioide indisponibile în farmacia pacienților
• Medicație inaccesibilă

Examinare fizică
• Examinare fizică generală
-semne generale de boală sau orice altceva care pare neobișnuit
-semne că tumoarea a crescut sau s-a răspândit
• Examinare neurologică
- creier
- măduva spinării
- și funcția nervoasă
- starea mentală a pacienților, capacitatea de a se mișca și de a
merge în mod normal, activitatea musculară, sensibilitatea şi
reflexele.

Evaluarea durerii
• Scala de evaluare a durerii

- descriptiv / verbal
- numeric
- analog

O scală nouă
• din plastic transparent

• indicator flexibil mobil
• pocketable
• dublu imprimat:
- scară analogică a culorilor
- scară numerică

Terapie
medicamentoasă
• AINS
• Analgezice
non-narcotice
• Analgezice
narcotice

Medicamente utilizate cu
medicamente pentru durere
• Antidepresive
• Anticonvulsivante
• Anestezice locale
• Corticosteroizi
• Bifosfonați
• Stimulente

PRINCIPII O.M.S. PENTRU TRATAMENTUL
DURERII DIN CANCER
• 1. Durerea în cancer se poate și trebuie tratată.

• 2. Evaluarea și tratarea durerii în cancer se face în echipă.
• 3. Trebuie să cunoaștem istoricul durerii, să examinăm cu
atenție pacientul și să determinăm cauzele acesteia.
• 4. Tratamentul începe cu informații despre pacient,
combinând tratamentul medical și psihologic.
• 5. Motivația pentru tratament este:
• - prelungirea somnului fără durere
• - ameliorarea durerii atunci când pacientul se odihnește
• - ameliorarea durerii atunci când pacientul este activ

• 6. Vom administra preparatul corespunzător în doza
corectă, la intervale de timp adecvate.
• 7. Este preferată administrarea orală.
• 8. Administrarea antialgică ar trebui să se facă la ore fixe și
nu la cerere.
• 9. Tratamentul durerii se face în conformitate cu cele trei
trepte ale analgeziei.
• 10. Doza corectă este cea care calmează durerea.
• 11. Dacă este necesar, se asociază medicație adjuvantă.

Tratamentul durerii în coformitate cu
cele trei trapte le analgeziei OMS
• Treapta I – durere ușoară (VAS score 1-4)
• - analgezice non-opioide
• - antiinflamatoare nesteroidiene
• - ± adjuvant
• Treapta II. – durere moderată persistentă (VAS

score 5-7)
• - opioide slabe
• - ± non-opioide
• - ± adjuvant
• Treapta III. – durere severă (VAS score 8-10)

• - opioide puternice
• - ± non-opioide
• - ± adjuvant
Analgezice non-opioide:
• Paracetamol: - efect analgezic, antipiretic,

antiinflamator.
- doza 0.5 g at 4-6 h '; doza
maximă 4 gr.
- se va administra cu precauție la
pacienții cu boală renală,
hepatică, dependență de alcool
• - Algocalmin: - tb. 0.5 g x 3 / zi

- fiole de 1 g o dată
- doza maximă 3 g / zi
-produce agranulocitoză (depresie
medulară)

• - Aspirin: - doza maximă 4 g / zi
- efect anti-îmbătrânire
- se folosește cu
protecție gastrică
- se absoarbe mai bine
rupt/ fragmentat (în bucăți), între
mese
- ne se asociază cu
alcool sau AINS

Antiinflamatoare nesteroidiene
-inhibă sinteza prostaglandinelor

-efect antipiretic, analgezic, antiinflamator
-provoacă iritație gastrointestinală
• - Diclofenac – doza maximă 200 mg

- se asociază cu Omeprazol 2 x 20 mg / zi
- are o acțiune antiinflamatoare puternică
• - Ibuprofen – doza maximă 3.2 gr / zi
- se administrează după mese
- cel mai bine tolerat de mucoasa gastrică
- poate fi administrat pe o perioadă mai lungă de timp

• - Indometacin – doza maximă 200 mg / zi
- scade efectul Furosemidului
- nu se asociază cu anticoagulante
• - Meloxicam - 7.5 - 15 mg doză unică – efect de

24 h '
- nu se asociază cu anticoagulante
- scade efectul medicamentelor
antihipertensive

Antiinflamatoare nesteroidiene
inhibitoare selective COX2
• Cerebrex – doza maximă 400 mg

- administrare la 12 h '
- iritație gastrointestinală ușoară
• Arcoxia - 60 -120 mg, doză unică / zi

- efect similar cu Oxicodona în cantități mici + Paracetamol
• Tratamentul durerii cronice nu ar trebui să înceapă neapărat cu

analgezice non-opioide.
• Dacă intensitatea durerii este moderată, aceasta poate să înceapă cu un

opioid slab.

Opioide slabe
- Pot fi combinate cu Paracetamol și AINS

- A nu se combina între ele sau cu morfină
- Efect de plafon
• DHC continuu (60, 90, 120 mg cu eliberare controlată continuă)
- efect de 6 ori mai mic față de morfină
- se administrează la 12 h ‘ sau 8 h'
- nu se zdrobește/ sparge
- acesta va fi asociat cu un antiemetic + un laxativ
- o doză maximă de 360 mg / zi
• Tramadol: - efect de 10 ori mai mic față de morfină
- tb. de 50 mg 4-6 ori pe zi
- tb. de 100 mg 2 ori pe zi
- doza maximă 400 mg.
Opioide puternice
• Morphine – descoperit în 1803 și numit după Morpheus (zeul viselor)
- Natural - Morphine
- Semi-synthetic - Hydromorphone
- Synthetic - Petidin, Oxicodonă, Metadonă, Fentanyl, Sintalgon.
• Durata acțiunii:
- Lungă - MST continuu - 8-12 h
- Transdermic Fentanyl- 72 h '
- Scurtă – Morphine fiole, Hydromorphone, Mialgin- 4 - 6 h '
- Foarte scurtă - Fentanyl injectabil- 30-60 minute

Efectele adverse ale morfinei pot fi:
• a) Tranzitorii: durează de la 3 până la 7 zile → greață, vărsături, sedare,

confuzie, amețeli
• b) Continue:
- constipație: prin scăderea secrețiilor și motilității intestinale – se
ameliorează cu laxative osmotice (lactuloză) + debridare, hidratare,
nutriție cu alimente cu fibre.
- prurit: prin eliberarea histaminei din mastocite - se amelioreză cu
paroxetină.
- sedare, confuzie, amețeli: de obicei la debutul tratamentului, poate
indica o supradozare şi atunci este necesară reducerea dozei.
- transpirație: se combate cu AINS.
-

somnolență prelungită: este un semn de supradozaj și necesită
reevaluarea dozelor – antidotul este Naloxona 0.5 mg.
- dependență psihică: care apare rar la pacienții oncologici.
- dependență fizică: apare în administrarea prelungită, astfel încât
întreruperea bruscă a tratamentului duce la sindromul abstinenței –
greață, vărsături, transpirație, anxietate, tremur, creșterea TA –
combaterea se face cu Clonidină.
- depresie respiratorie: apare când administrarea se face în doză mare
la intervale scurte de timp și nu se respectă ritmul de creştere al dozei
(30% la fiecare 3 zile).

• Morfină injectabilă
- administrată subcutanat sau intramuscular 10 mg la 4-6 ore cu
antiemetice și laxative.
Dacă dorim să trecem la administrația orală, doza parenterală va fi
înmulțită cu 2 sau 3.
• Sevredolul.
- oral 10 - 20 mg la 4-6 h '+ antiemetice și laxative.
- se utilizează pentru titrarea dozei de morfină sau în asociere cu morfină
cu eliberare prelungită la pacienţii cu breaktrough pain .
Dacă pacientul necesită mai mult de 4 comprimate / zi în acest caz,
înseamnă că doza de morfină cu eliberare prelungită trebuie crescută
(creșterea dozei se va face seara).

• MST continuu (i.e., 10, 30, 60, 100, 200 mg)
- 30 mg la 12 h va fi administrat cu o cerștere treptată a dozei de seară cu
50-100%
- conversia de la morfina orală la parenterală se face prin împărțirea dozei
utilizate la 3 și împărțirea dozei în 4-6 doze zilnice.
- când apare o criză dureroasă, se va administra Sevredol cu eliberare rapidă
în doză de 1/6 din doza zilnică de preparat retard.
• Nu există o limită superioară a dozei de morfină! Nu se asociază cu

opioidele slabe, dar se pot asocia cu AINS, paracetamol, adjuvanți.
• În cazul comprimatelor retard, comprimatul nu se rupe/fragmentează.

• Hydromorphone.
- parenteral 1.5 - 2 mg la 3-4 h ‘ sau oral 4 - 7.5 mg.
- este de 8 ori mai puternic decât morfina
• Metadone 5 mg oral = 30 mg oral morphine

- Sintalgon 10 mg formă injectabilă la 4 - 8 h '.
- este de 5 până la 10 ori mai puternică decât morfina.
- are proprietăți antispastice indicată în durerea neuropată. Este
nevoie de prudență, există un pericol de acumulare din cauza timpului
de înjumătățire lung.
• Mialgin (petidine) s.c. 100 mg la 4 h.

- de 5 ori mai slab decât morfina
- are proprietăți antispastice
- produce iritație la locul injectării

• Oxycontin - 10, 20, 40, 80 mg.
- de 10-30 ori mai puternic decât morfina injectabilă
- se începe cu 10 mg la 12h ‘ creșterea dozei se face cu 25-50% seara.
- nu produce halucinații.
• Fentanyl transdermal - 25, 50, 75, 100 μg / h
- durata acțiunii 72 h '
- aplicare subclaviculară, pe brațul superior, flancuri,
- pielea trebuie să fie sănătoasă, fără păr, pacientul nu trebuie să
transpire
- indicat în special la pacienții cu dificultăți de înghițire, vărsături,
constipație
- nu va fi utilizat în cașexie
- crizele dureroase care apar pe parcursul zilei vor fi tratate cu
morfină injectabilă.
- este de 50 până la 100 de ori mai puternic decât morfina
- atenție la pacienții febrili, care transpiră, la cei cu leziuni cerebrale
(crește presiunea intracerebrală), hipertensivi și cu edeme.
Medicamente adjuvante:
• Neuroleptice:
- Haloperidol – soluție per os 2 - 60 mg / zi
- i.m - 2 - 4 ml / zi
=Combate: halucinațiile , confuzia, mioclonia, hiperestezia, anxietatea,
durerea.
=poate da hipotensiune, tulburări vizuale, agravează galucomul
• Antidepresive Triciclice:
- Amitriptyline - 25 - 50 mg,
= se va administra cu precauție la vârstnici și la cei cu probleme

• Anticonvulsivante:
- Carbamazepină 2 x 200 mg
- Gabapentină 3 x 100 mg / zi
- Pregabalin (Lyrica) – de 6 ori mai puternic decât
Gabapentina, indicat în durerea neuropată.
• Sedato hipnotice:
- potențează analgezia în asociere cu opioidele
- are efect anti anxietate, relaxare a mușchilor, combaterea
insomniei (Xanax, Tranxene, Diazepam, Hydroxizin)
- diazepamul nu poate fi utilizat mai mult de o lună

Plasturi analgezice
• În general, ar trebui să fie utilizate doar în durerea stabilă
• Indicațiile pentru plasturii analgezici includ:
- dificultate la administrarea orală a medicamentelor
- complianța
- reducerea încărcăturii medicamentoase
- efecte secundare
• Folosim întotdeauna graficul de conversie
pentru a identifica dozele/echivalența
cu alte opioide

Analgezie controlată de pacient
• sistem de dozare automată a medicației opioide
• pacienții au control asupra terapiei durerii
• metodă sigură pentru dureri post-op,
traumatice sau cauzate de cancer
• auto adminstrare fără risc de supradozaj
• administrare i.v. pe pompe speciale

Indicații pentru utilizarea
metodei subcutanate
• greață și vărsături persistente

• dificultăți la înghițire
• confuzie ireversibilă, agitație
• oboseală
• malabsorbție

Sistemul intratecal de
administare a opioidelor
• Administrare continuă de opioide

• durată de acţiune prelungită
• confort mai bun al pacientului
• Este scump

Blocaj nervos
ameliorează durerea
prin întreruperea
modului în care
semnalele de durere
sunt trimise la creier. Se
face prin injectarea unei
substanțe, precum
alcoolul sau fenolul, în
sau în jurul unui nerv
sau în coloana
vertebrală.

Terapii complementare pentru
durerea din cancer
• ACUPUNCTURĂ
• Este eficace în atenuarea grețurilor și vărsăturilor cauzate de

chimioterapie și, prin urmare, poate contribui la controlul durerii.

Aromaterapie
• O analiză sistematică Cochrane a concluzionat că aromoterapia și

/ sau masajul au efecte benefice pe termen scurt asupra
bunăstării la pacienții cu cancer .
Hipnoterapie
Inducerea stării de transă pentru a facilita relaxarea și a spori

sugestibilitatea pentru tratament și obţinerea modificărilor
comportamentale.
Studiile au sugerat utilitatea hipnoterapiei în îngrijirea paleativă a

cancerului. O revizuire sistematică a constatat dovezi încurajatoare că
hipnoterapia poate atenua durerea cauzată de cancer.
Terapie fizică pentru durerea
cauzată de cancer
• Implicarea în activităţi recreative
sau munci uşoare s-a dovedit că
crește toleranța la durere,
autonomia, autostima. Integrarea
socială poate reduce, de
asemenea, comportamentele de
durere.

De ce să tratăm eficient durerea?
- îmbunătățește calitatea vieții

- reduce dizabilitatea
- promovează mobilitatea și revenirea la
locul de muncă
- Scade numărul de vizite la spital
- reduce durata imobilizării, complicațiile
- reduce costurile de îngrijire
- îmbunătățește satisfacția pacientului

Cunoaștere,Atitudine și Credință
• Natura subiectivă a durerii:
- durerea este ceea ce spune pacientul și nu ceea ce crede
asistenta
- aceeași procedură, durere diferită
- așteptările, contextul, cultura afectează percepția și
exprimarea durerii


Durerea in Cancer Ro Final

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Durerea in Cancer Ro Final

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Facultatea

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• pacienții cu cancer nu se tem de moarte,

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Durere viscerală (organe viscerale)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Se întâlneşte în patologia organelor abdominale, de exemplu

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Durere, adesea constantă

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Probleme legate de profesionalismul cadrelor medicale

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Scala de evaluare a durerii

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• din plastic transparent

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• 1. Durerea în cancer se poate și trebuie tratată.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Treapta II. – durere moderată persistentă (VAS

• Treapta III. – durere severă (VAS score 8-10)

• Paracetamol: - efect analgezic, antipiretic,

• - Algocalmin: - tb. 0.5 g x 3 / zi

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

-inhibă sinteza prostaglandinelor

• - Diclofenac – doza maximă 200 mg

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• - Meloxicam - 7.5 - 15 mg doză unică – efect de

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Cerebrex – doza maximă 400 mg

• Arcoxia - 60 -120 mg, doză unică / zi

• Tratamentul durerii cronice nu ar trebui să înceapă neapărat cu

• Dacă intensitatea durerii este moderată, aceasta poate să înceapă cu un

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

- Pot fi combinate cu Paracetamol și AINS

• Morphine – descoperit în 1803 și numit după Morpheus (zeul viselor)

- Foarte scurtă - Fentanyl injectabil- 30-60 minute

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• a) Tranzitorii: durează de la 3 până la 7 zile → greață, vărsături, sedare,

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Nu există o limită superioară a dozei de morfină! Nu se asociază cu

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Metadone 5 mg oral = 30 mg oral morphine

• Mialgin (petidine) s.c. 100 mg la 4 h.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.