Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Vezică Urinară
Vezică Urinară
ANATOMIE
vezica este un organ muscular cavitar - ale cărui funcţii sunt depozitarea urinei & apoi evacuarea acesteia
când este goală - vezica urinară se află chiar în spatele simfizei pubiene & pe măsură ce se umple - porţiunea
sa superioară protruzează spre cavitatea peritoneală & poate fi adesea palpată suprapubian
vezica este căptuşită de un epiteliu de tranziţie dispus pe un strat de ţesut conjunctiv & elastic - numit
lamina propria
muşchiul corpului vezicii urinare – detrusorul este compus din fascicule de muşchi neted
intercalate - fără delimitarea unor straturi distincte (o excepţie este trigonul vezical - o zonă triunghiulară
situată între orificiile ureterale & deschiderea uretrei în această zonă peretele muscular are
2 straturi - unul superficial care fuzionează cu musculatura ureterală & un strat mai profund - care nu
se distinge de detrusor)
deşi doar porțiunea superioară cea mai întinsă a vezicii urinare este acoperită cu peritoneu întreaga
vezică este înconjurată de fascia pelvină
vezica este ferm ataşată de faţa posterioară a osului pubian prin condensări ale acestei fascii - numite ligamentele
puboprostatice la bărbaţi & ligamentele pubovezicale la femei
ligamentul ombilical median - rămăşiţa fibrotică a uracăi fixează vezica de
peretele abdominal anterior
condensarea fasciei pelvine în partea dorsolaterală a vezicii are rol de
ancoră & de conduct neurovascular
vascularizaţia arterele vezicale superioare & medii & inferioare - ramuri ale
arterei hipogastrice
n
la femei - asigurată şi de arterele vaginale & uterine
vezica este înconjurată de un bogat plex venos care drenează în venele hipogastrice
O
sistemul limfatic al vezicii urinare drenează spre ganglionii
limfatici iliaci externi hipogastrici
iliaci comuni
zi
sacrali
EVALUARE
Re
EVALUARE ENDOSCOPICĂ – CISTOURETROSCOPIE
EVALUARE URODINAMICĂ
ansamblu de teste care analizează funcţiile de rezervor & de micţiune ale tractului urinar inferior
n
testele urodinamice includ
volumul de urină rezidual postmicţional (PVR)
O
cistometrograma (CMG)
debitul urinar (test uroflow)
profilul presiunii uretrale
zi
electromiografia sfincteriană (EMG)
cistografia fluoroscopică
Re
PVR volumul de urină restant în vezică după micţiune – o modalitate de a măsura PVR este cateterizarea vezicii urinare imediat după micţiune & înregistrarea cantităţii eliminate
ecografia este un test mai puţin invaziv dar mai puțin precis - care poate fi utilizat pentru a măsura PVR (individul sănătos goleşte complet vezica urinară în timpul micţiunii & o
cantitate semnificativă de urină reziduală apare atunci când există o obstrucţie în evacuarea vezicii urinare - un cistocel / o vezică neurogenă)
CMG evaluează presiunile intravezicale în timpul umplerii & golirii - măsoară senzaţia de a urina + capacitatea + complianţa + presiunea de golire a vezicii urinare & poate
detecta contracţiile premature ale detrusorului
vezica normală poate acumula un volum de 350-500 ml - fără o creştere semnificativă a presiunii / a contracţiei detrusorului
nevoia de a urina este resimţită prima dată la un volum de 150-250 ml de urină - iar umplerea certă este sesizată la 350-450 ml
debitul fluxului urinar volumul de urină eliminat prin uretră în unitatea de timp - în mod normal valorile debitului se încadrează într-o curbă în formă de clopot & valoarea
maximă a debitului urinar la bărbaţi este de 20-25 mL/secundă // la femei de 20-30 mL/secundă
valori ↓ ale debitului indică obstrucţie în calea evacuării vezicii urinare / o contractilitate diminuată a muşchiului detrusor
înregistrarea presiunii uretrale presupune măsurarea presiunii intraluminale la nivelul uretrei
EMG utilizată pentru a evalua activitatea sfincterului - în mod normal pe EMG activitatea sfincterului ↑ odată cu umplerea & ↓ chiar înainte de golire
cistoscopia fluoroscopică permite vizualizarea colului vezical + a sfincterului & poate fi utilizată pentru a diagnostica
cistocelul
prolapsul vezical
refluxul vezico-ureteral
MALFORMAȚII CONGENITALE
REFLUX VEZICO-URETERAL (RVU)
RVU primar consecinţa unui traiect al ureterului intramural anormal de scurt – cauza este explicată prin faptul că în timpul dezvoltării embrionare - mugurele ureteral se
implantează lateral în peretele vezicii urinare & această malformaţie are ca rezultat un traiect ureteral intraparietal foarte scurt + compromite compresia ureterului intramural în timpul
distensiei vezicii urinare (o astfel de variantă anatomică permite refluxul urinei potenţial infectate – ducând în timp la afectare renală)
reacţia inflamatorie rezultată provoacă leziuni tubulare permanente & pierderea funcţiei renale
refluxul este clasificat astfel încât gradul acestuia să fie corelat cu posibilitatea remisiei spontane / cu afectarea renală
refluxul de grad mic (gradele I + II) se remite de obicei odată cu creşterea copilului & maturizarea joncţiunii uretero-vezicale
deoarece în cazurile de reflux de grad mai mare - şansele de remisie spontană
sunt ↓ & există un risc ↑ de afectare renală corecţia chirugicală este adesea necesară
n
refluxul secundar apare în urma rezecţiei tumorilor din zona orificiului ureteral
după incizia endoscopică a orificiului ureteral pentru extragerea calculilor /
după transplantul renal /
O
în urma dilatării orificiului ureteral în cazul efectuării ureteroscopiei
refluxul secundar poate necesita în unele cazuri intervenţie chirugicală
zi
în timpul episoadelor de cistită se poate produce temporar RVU – care de obicei se
remite odată cu dispariţia inflamaţiei
EVALUARE CLINICĂ
Re
RVU este adesea evidenţiat cu ocazia investigaţiilor pentru ITU
la copii prevalenţa RVU este invers proporţională cu vârsta - fiind diagnosticat la
circa 29-50% dintre copiii evaluaţi pentru ITU
cistouretrografia micţională (CUGM) principala investigaţie pt diagnosticul RVU
vezica urinară este umplută cu substanţă de contrast & se urmăreşte fluoroscopic prezenţa refluxului - atunci când vezica este în plenitudine & în timpul micţiunii
CUGM poate fi efectuată imediat ce se obţine sterilizarea urinei după un episod de infecţie & poate fi efectuată şi cu ajutorul unui radioizotop (cistografie cu radionuclid) care necesită
o doză mai mică de iradiere & permite detectarea gradelor mici de RVU (decelarea detaliilor anatomice este inferioară celei obţinute prin CUGM fluoroscopice)
ecografia renală & UIV evidenţiază dilatările tractului urinar superior - dar nu pot reprezenta unica metodă de diagnostic a RVU
cistoscopia nu este indicată de rutină la copiii cu reflux – dar poate fi utilă în depistarea unor malfonnaţii anatomice (ex - orificiu ureteral ectopic)
TRATAMENT
n
o metodă de tratament endoscopic al refluxului injectarea unui copolimer dextranomer/acid hialuronic (Deflux) în peretele vezical subiacent orificiului ureteral - această
procedură este efectuată pacienţilor în ambulatoriu cu anestezie generală & durează <3 0 de minute (rezultatele preliminare au arătat că, în cazul refluxului grad II-IV, 70-91 % dintre
O
pacienţi s-au vindecat după o singură injecţie) - deşi această terapie emergentă ar sta la graniţa dintre tratamentul antibiotic & chirurgia deschisă, lipsesc rezultatele pe termen lung
o altă metodă injectarea transuretrală de colagen / Teflon în peretele vezical în partea inferioară a orificiului ureteral - această metodă este eficientă în cazurile moderate de
reflux / la cele la care reimplantarea a eşuat
zi
în cazul acestor intervenţii endoscopice există temeri legate de migrarea particulelor injectate în alte zone precum
creierul
plămânii
Re
ganglionii limfatici
pentru realizarea reimplantării uretero-vezicale (ureterocistoneostomie) există mai multe procedee care trebuie selectate în funcţie de necesităţile & anatomia pacientului
procedurile de avansare a ureterului (ex - tehnica Glenn-Anderson) pot fi utilizate când orificiul ureteral se află într-o poziţie suficient de înaltă & laterală astfel încât să
permită realizarea unui tunel submucos suficient de lung fără plasarea noului meat prea aproape de colul vezical – abordul orificiului ureteral este transvezical & mucoasa adiacentă
este incizată circumferenţiar & un stent este plasat în ureter & suturat la mucoasa de lângă meat
procedura Cohen este o tunelizare încrucişată trigonală a ureterului care poate fi folosită când spaţiul dintre hiatusul ureteral & colul vezical este insuficient
tehnica Politano-Leadbetter este adesea folosită când este necesară o reintervenţie - deşi era iniţial o procedură transvezicală, în prezent este cel mai frecvent folosită ca o
procedură mixtă transvezicală & extravezicală, în care ureterul este complet mobilizat din vezică & astfel se creează un tunel submucos cu plasarea noului hiatus supero-lateral
(vechiul hiatus este închis - iar noul orificiu este plasat mai aproape de colul vezical & ulterior ureterul este introdus prin noul hiatus & trecut prin tunelul submucos către noul orificiu,
unde este fixat)
reimplantările ureterale pot fi realizate şi laparoscopic - cu rezultate similare cu cele obţinute prin chirurgia deschisă
ALTE MALFORMAȚII
n
acestea sunt cel mai bine tratate prin excizie simplă
persistenţa vestigiilor uracăi este asociată cu modificări adenocarcinomatoase
O
diverticulii congenitali sunt dificil de diferentiat faţă de cei dobândiţi - în trecut, prezenţa ţesutului muscular în peretele diverticulului era considerată a fi un indicator al originii
congenitale, dar în prezent această ipoteză nu mai este valabilă
excizia diverticulului simptomatic tratamentul de elecţie în majoritatea situaţiilor
zi
TRAUMATISME
leziunile vezicii urinare pot apărea ca rezultat al traumatismelor penetrante / al contuziilor
Re
cauze frecvente ale plăgilor la nivelul vezicii urinare sunt traumatismele prin împuşcare & prin înjunghiere & cele iatrogene
fracturile bazinului pot cauza perforarea peretelui vezical prin margini ascuţite ale fracturi / prin fragmente osoase
traumatismul contondent - precum în accidentele rutiere provoacă o ↑ bruscă a presiunii intravezicale – rezultând contuzia / ruptura peretelui vezical
contuziile vezicii urinare provoacă cel mai des hematurie - în timp ce rupturile vezicale pot avea ca rezultat extravazarea urinară intraperitoneală / extraperitoneală
rupturile vezicale traumatice sunt frecvent asociate cu afectarea altor organe pelvine & intraabdominale
EVALUARE
pacienţii conştienţi - cu ruptură de vezică urinară se prezintă în general cu durere severă la nivel suprapubian / pelvin + imposibilitatea de a micţiona
la pacienţii inconştienţi este esenţial un grad ridicat de suspiciune în vederea stabilirii acestui diagnostic
rupturile vezicale aproape inevitabil cauzează hematurie & dacă sunt asociate cu fracturi de bazin, trebuie suspectată o ruptură uretrală
investigaţia imagistică cu mare acurateţe pentru diagnosticul rupturii vezicale cistografia
dacă sunt suspectate şi leziuni uretrale concomitente (ex - din cauza prezenţei sângelui la nivelul meatului) o uretrografie retrogradă trebuie efectuată pentru a exclude o ruptură
uretrală înainte de cateterizare
pentru a efectua cistografia ≈ 350 mL de substanţă de contrast sterilă se introduc în vezica urinară (la adulţi) - cateterul se clampează & se realizează o radiografie pelvină (de
bazin)
pe lângă radiografiile realizate din incidenţă antero-posterioară pot fi efectuate şi filme din incidenţă oblică / laterală & trebuie realizat şi un film radiologic după îndepărtarea
drenajului, deoarece acesta ajută la diagnosticarea a ≈ 15% dintre cazurile de rupturi vezicale
TRATAMENT
rupturile mici extraperitoneale pot fi gestionate prin menţinerea timp de 1-2 săptămâni a unei sonde vezicale de tip Foley - fiind preconizată vindecarea completă
rupturile intraperitoneale / cele extraperitoneale mari / complicate ale vezicii urinare necesită intervenţie chirurgicală - intervenţia constă în explorarea chirurgicală a cavităţii
peritoneale prin intermediul
unei incizii la nivelul liniei mediane - efectuată cu grijă pentru a evita hematomul pelvin
inspecţia atentă a vezicii urinare
sutura vezicii urinare cu fire resorbabile
amplasarea unui cateter care să asigure un drenaj urinar adecvat
din cauza faptului că rupturile vezicii urinare sunt frecvent asociate cu afectarea altor organe intraabdominale intervenţia se realizează ca parte a unei laparotomii exploratorii
BOLI INFLAMATORII
n
CISTITĂ BACTERIANĂ
O
pacienţii cu cistită bacteriană prezintă simptome urinare iritative ce includ
disurie
polakiurie
zi
imperiozitate micţională
nicturie
hematurie macroscopică - dacă inflamaţia este suficient de severă
Re
febra este un simptom neobişnuit în cistitele necomplicate - iar prezenţa acesteia poate să indice ITU superior
cistita bacteriană este mult mai frecventă în rândul femeilor - deoarece bacteriile ajung în vezica urinară pe cale ascendentă prin uretra mai scurtă
studiile indică faptul că orificiul vaginal extern devine colonizat cu organisme din tubul digestiv - înainte de apariţia cistitei
femeile care sunt predispuse la ITU recurente pot fi mai sensibile la infectii din cauza aderenței bacteriene ↑ la mucoasa vaginală & la mucoasa vezicii urinare
la bărbaţi - cistita bacteriană este în general rezultatul evacuării incomplete a vezicii urinare
cele mai frecvente bacterii patogene bacilii Gram ⊖ din familia Enterobacteriaceae
E. coli cauzează peste 80% din toate ITU
evaluarea include un sumar de urină pentru a determina prezenţa
bacteriilor
leucocitelor
hematiilor
pentru un diagnostic precis - este necesară o probă de urină colectată în mod
corespunzător (evitând contaminarea accidentală) pentru cultură cu antibiogramă
antibioticul iniţial este ales empiric - în general un medicament cu spectru larg împotriva
germenilor Gram ⊖
ulterior - tratamentul antibiotic este adaptat în funcţie de rezultatul uroculturii & spectrul
sensibilităţii
cu terapia adecvată simptomele ar trebui să dispară într-o perioadă de 3-5 zile
evaluarea ulterioară a tractului urinar - inclusiv cistoscopia + investigaţiile
radiologice este indicată la copii + la bărbaţii + femeile care nu răspund la
antibioterapie / care au infecţii multiple recurente - scopul evaluării este de a detecta
cauzele corectabile ale infecţiilor recurente
strictura de uretră
Fistulă vezicovaginală / vezicointestinală
Infecția rinichiului displazic / atrofic FIND HLA AT PCR
Necroză papilară
Diverticul uretral
Duplicație / ectopie ureterală
n
Lipertrofia prostatei
Litiază
O
Abces perivezical
Prostatită cronică bacteriană
zi
Corpi străini
Chist de uracă
Reflux vezico-ureteral
Re
carcinomul ar trebui luat în considerare la pacienţii ale căror simptome iritative persistă chiar şi după
sterilizarea urinei
pentru a preveni bacteriemia manipularea tractului urinar trebuie temporizată până la vindecarea infecţiei acute
evaluarea la adulţi include
o CT cu secvenţe urografice (o investigaţie ce coroborează examenul CT cu un RX abdominal post contrast pentru a contura ureterele) / ecografia renală
o citologia urinară
o cistoscopia
o CUGM – atunci când este suspicionat refluxul vezico-ureteral
copiii sunt în general evaluaţi printr-o ecografie renală & o CUGM
deşi cistoscopia are o utilitate redusă în diagnosticarea cistitei bacteriene aceasta poate evidenţia prezenţa unui neoplasm / a unui calcul & poate sugera o obstrucţie a colului
vezical
CISTITĂ INTERSTIȚIALĂ
un sindrom de etiologie necunoscută - caracterizată prin durere hipogastrică + simptome urinare iritative & afectează predominant sexul feminin - fiind dificil de tratat
examenul de urină poate evidenţia ocazional hematurie microscopică
în mod tipic - uroculturile pentru bacterii + virusuri + fungi sunt ⊖
cistoscopia evidenţiază peteşii submucoase (glomerulaţii) & (rar) ulceraţii ale mucoasei (ulcer / leziuni Hunner)
diagnosticul cistitei interstiţiale este de excludere
simptomatologia se ameliorează & se agravează periodic
în unele cazuri – durerea & frecvenţa micţiunilor pot fi epuizante
examenul histologic evidenţiază inflamaţie cronică - iar în cazuri severe vezica devine fibroasă & contractată
carcinomul in situ - care poate cauza simptome iritative în cazul unui pacient cu urină sterilă se exclude prin citologie urinară + biopsie vezicală
cistoscopia poate evidenţia ulceraţii Hunner / glomerulaţii după hidrodistensia vezicală
biopsia evidenţiază frecvent inflamaţie cronică + fibroză + infiltraţie mastocitară
opţiunile terapeutice pot include distensia vezicală sub anestezie generală & instilaţia endovezicală a diferitelor substanţe (incluzând sulfoxidul de dimetil + heparina +
amitriptilina) - această terapie duce de multe ori la ameliorarea temporară a simptomatologiei
cistectomia parțială urmată de cistoplastia de augmentare cu intestin & cistectomia totală cu derivaţie pot fi indicate în cazul pacienţilor cu simptomatologie severă & vezică
intens contractată
n
BOLI DEGENERATIVE
O
FISTULĂ VEZICALĂ
fistula între intestin & vezică se produce cel mai frecvent în următoarele situaţii
zi
diverticulită sigmoidiană
neoplasme
boala Crohn
Re
traumatisme abdominale penetrante
pacienţii prezintă frecvent
infecţii urinare
hematurie
pneumaturie
fecalurie
testele care pot detecta fistula urinară include
clismele cu substanţe de contrast hidrosolubile
cistografia
cistoscopia
examenul CT fără cateterizarea vezicii (aerul din vezica urinară confirmă diagnosticul)
de obicei – tratamentul include rezecţia porţiunii de intestin afectat - cu reanastomoză / cu colostomă (în funcţie de etiologie) & marginile fistulei vezicale sunt debridate +
închise
fistulele vezico-vaginale pot apărea post intervenţii chirurgicale / în urma necrozei cauzate de presiune - în cazul unui travaliu prelungit
incontinenţa urinară - simptomul comun prezent în mod tipic – continuă
diagnosticul se stabileşte cu ajutorul cistografiei & al cistoscopiei
UIV / pielografia retrogradă bilaterală sunt uneori necesare în vederea evaluării tractului urinar în eventualitatea unei obstrucţii / fistule ureterovaginale
fistulele mici pot necesita investigaţii suplimentare - cum ar fi instilarea endovezicală de albastru de metilen urmată de montarea unui tampon intravaginal - în vederea evidenţierii
scurgerii
cura unei fistule vezicovaginale simple poate fi efectuată printr-un abord vaginal
INCONTINENȚĂ URINARĂ
n
la nivelul colului vezical & al uretrei
incontinenţa prin imperiozitate un simptom iritativ în care pierderea de urină este precedată de imperiozitate micţională - pacientul neputând să ajungă la timp la toaletă din
O
cauza instabilitătii vezicale cu contractii involuntare
incontinenta prin prea plin apare în cazul în care vezica este în retenţie & se goleşte necontrolat - retenţia de urină poate fi cauzată de obstrucţia evacuării urinei / de
imposibilitatea vezicii de a se contracta
zi
incontinenţa totală de urină se defineşte ca situaţia în care există o scurgere continuă a urinei & este caracteristică unei fistule (ex - fistulă vezicovaginală)
EVALUARE
Re
în evaluarea incontinenţei - elementul esenţial este constituit de anamneza minuţioasă se vor nota
volumul de urină pierdut
activităţile & simptomele obstructive asociate
întocmirea unui calendar micţional & de incontinenţă - referitor la frecventa + momentul + severitatea pierderilor urinare este de mare ajutor
în mod particular - în cazul în care pacientul foloseşte tampoane absorbante se va nota numărul & gradul de saturaţie al acestora
anamneza se va axa şi pe
medicaţia folosită
eventualele traumatisme
intervenţiile la nivelul pelvisului / ale tractului urinar
naşterile dificile
procesele maligne
disfuncţiile neuro-musculare
diabetul4
ITU
tranzitul intestinal anormal
la bărbaţi - evaluarea funcţiei erectile & ejaculatorii poate evidenţia disfuncţii
neurologice
la examenul obiectiv se va acorda o atenţie specială examinării
abdomenului + regiunii lombare + pelvisului + rectului & se vor evalua
sensibilitatea perianală
tonusul sfincterului anal
funcţiile senzorială + motorie + reflexă ale extremităţilor inferioare
femeile cu suspiciunea de incontinenţă urinară de efort vor fi examinate în poziţie de litotomie
examinările de laborator vor include
sumar de urină
n
urocultură
citologie (dacă este indicată)
O
alte investigaţii care pot fi efectuate includ măsurarea PVR + cistoscopia + evaluarea urodinamică - tractul urinar superior va fi evaluat doar în cazul în care există o indicaţie şi
nu de rutină
TRATAMENT
zi
cauza incontinenţei dictează managementul terapeutic
instabilitatea detrusorului fără asocierea unei obstrucţii / a unui proces malign / a infecţiei / a unei patologii neurologice care să afecteze contractilitatea vezicală se poate
trata în mod eficient cu anticolinergice - cum ar fi oxybutinina (Ditropan) (în vederea relaxării detrusorului)
Re
incontinenţa urinară de efort se tratează prin repoziţionarea anatomică a colului vezical & a uretrei - utilizând una dintre numeroasele proceduri existente
procedura Marshall-Marchetti-Krantz utilizează un abord chirurgical anterior - în care se disecă vezica & uretra de pe peretele posterior al simfizei pubiene
fire groase de sutură & resorbabile se plasează prin fascia vaginală pe ambele părți ale uretrei & ale colului vezical - aceste fire se fixează pe faţa posterioară a simfizei pubiene, în
vederea repoziţionării & fixării superioare + anterioare a colului & a uretrei
suspensia colului vezical se poate realiza de asemenea printr-o procedură cu abord dublu - transvaginal & suprapubian
procedurile Stamey & Raz & altele similare – efectuate prin abord vaginal presupun plasarea de fire neresorbabile de ambele părți ale colului vezical
în cadrul procedurii Stamey se plasează o grefă vasculară Dacron pe sutura din apropierea colului vezical - în vederea consolidării acesteia
în procedura Raz firele de sutură sunt trecute sub formă de spirală prin ţesutul situat lateral de colul vezical - interesând totodată ligamentul uretropelvic
în ambele proceduri amintite sunt folosite şi incizii suprapubiene - în spatele simfizei pubiene se trece un tunelizator dinspre incizia suprapubiană spre cea vaginală & ambele capete
ale firelor de la nivelul colului vezical vor fi trecute prin tunelul astfel creat până la nivelul inciziei suprapubiane
firele de susţinere vor fi legate deasupra fasciei anterioare a drepţilor abdominali - având o tensiune suficientă în vederea refacerii anatomiei locale dar fără să deformeze /
obstrueze / să comprime uretra
în unele cazuri – intraoperator se montează o cistostomă în scopul drenajului vezical postoperator & ulterior - când pacientul începe să urineze, aceasta va facilita evacuarea
completă a vezicii fără PVR (până când vezica îşi reia activitatea normală)
incontinenţa urinară de efort la femei - asociată incompetenţei sfincteriene uretrale & ↓ rezistenţei uretrale se tratează de obicei printr-o procedură transvaginală de
montare a unei bandelete - această procedură este una de suspensie a colului vezical - în care fascia / peretele anterior vaginal sunt modelate asemenea unui hamac în jurul uretrei
prin ↑ tracţiunii ascendente a firelor ataşate bandeletei se restabileşte coaptarea & este astfel ↑ rezistenţa uretrală
în prezent - în tratamentul incontinenţei urinare de efort la femei sunt preferate bandeletele transvaginale disponibile comercial
la bărbaţi - managementul tonusului uretral ↓ constă în montarea unui sfincter urinar artificial - reprezentat de o proteză care include o manşetă ce înconjoară uretra bulbară +
un rezervor care conţine lichid + o pompă la nivelul scrotului - manşeta produce rezistenta uretrală adecvată & în momentul în care doreşte să urineze, pacientul utilizează pompa în
vederea transferării lichidului din manşetă în rezervor
micţiunea reprezintă un proces complex ce necesită o bună coordonare între diferitele etaje ale
sistemului nervos central somatic & vegetativ
detrusor
sfincterele vezicii urinare
n
pe parcursul umplerii - vezica se relaxează în vederea stocării volumului de urină această
capacitate de a stoca un volum crescut de urină fără ↑ semnificativă a presiunii se
O
numeşte COMPLIANȚĂ
de asemenea - pe parcursul umplerii tonusul sfincterian este ↑
micţiunea normală este una voluntară ce implică o coordonare complexă la nivelul
zi
detrusorului & a sfincterului - aceasta începe cu relaxarea sfincterului extern & este urmată
de relaxarea + deschiderea colului vezical, respectiv de contracţia detrusorului
contracţia normală este suficient de lungă pentru evacuarea vezicii
la nivelul sistemului nervos central există o serie de conexiuni integrate la nivel înalt
Re
între centrele ce controlează micţiunea
cortexul motor cerebral
ganglionii bazali
cerebelul
nucleul pontin
nucleii din măduva sacrată
inervaţia periferică a detrusorului este una parasimpatică - provenind mai ales din S3 + o parte din S4
trigonul & colul vezical sunt sub control simpatic cu originea în T11-L2
sfincterul extern (somatic) este inervat în principal de la nivel S2 - prin nervul ruşinos
o disfuncţie la oricare dintre aceste etaje poate duce la apariţia vezicii neurogene
n
AFECȚIUNEA DISCULUI VERTEBRAL detrusor areflex
CHIRURGIE RADICALĂ PELVINĂ retenţie de urină
O
MIELODISPLAZIE retenţie de urină + disfuncţie vezicală
CLASIFICARE
zi
încercările de a evidenţia diferitele disfuncţii vezicale neurologice au dus la apariţia multiplelor sisteme de clasificare
sistemul conceput de Lapides este cel mai util pentru urologi - deoarece caracterizează disfuncţiile vezicale pe baza evaluării urodinamice
vezica neurologică neinhibată cea care are contracţii necontrolate pe parcursul umplerii - acest detrusor hiperactiv este adesea însoţit de capacitate de umplere ↓ dar prezintă
Re
senzaţie normală & coordonare sfincteriană corespunzătoare - pacienţii acuză
imperiozitate micţională
micţiuni frecvente
incontinenţă urinară prin imperiozitate
leziunile neurologice asociate acestui tip de vezică neurogenă interferă cu inhibiţia cerebrală a reflexelor vezicale & include
AVC
paralizii cerebrale
demență
scleroză multiplă
vezica neinhibată & reflexă apare în urma
leziunilor traumatice medulare suprasacrate
mielitei transverse
tumorilor medulare
sclerozei multiple cu implicare medulară
la aceşti pacienţi apar contracţii necontrolate & fazice ale detrusorului - care pot fi declanşate prin stimulare intrinsecă / extrinsecă
în anumite situaţii - cum ar fi leziunile traumatice medulare înalte toracice / cervicale sfincterul este frecvent dissinergic - afecţiune denumită dissinergism sfincter-detrusor
contracţiile detrusorului pot fi ineficiente - având ca rezultat golirea incompletă a vezicii urinare
la aceşti pacienţi - senzaţia de vezică plină poate să lipsească, dar din cauza distensiei vezicale pot apărea reacţii reflexe autonome cum ar fi
transpiraţia
cefaleea
hipertensiunea severă
spasticitatea la nivelul extremităţilor inferioare
complianţa vezicală poate fi normală / ↓
la CMG vezica neurologică autonomă prezintă contracţii detrusoriene voluntare / involuntare ineficiente & micţiunea poate fi susţinută prin ↑ presei abdominale, dar de obicei
volumul rezidual postmicţional este unul ↑
n
senzaţia micţională ↓ / absentă & complianţa este variabilă
acest tip de vezică neurologică este rezultatul
O
leziunilor medulare sacrate
conului medular
sindromului de coadă de cal
zi
afectării plexului sacrat în cadrul traumatismelor
mielomeningocelului
Re
chirurgiei pelvine
vezica neurologică senzorială caracterizată prin ↓ / lipsa senzaţiei de micţiune - fără hiperreflexie detrusoriană & capacitate vezicală mare - aceasta este consecinţa întreruperii
transmiterii senzoriale dinspre vezică prin arcul reflex sacrat / prin tractul spinal aferent & se asociază
tabesului dorsal
diabetului
siringomieliei
anemiei pernicioase
pareza vezicală de tip motor apare rar pacienţii cu această patologie nu prezintă activitate detrusoriană & senzaţia micţională este prezentă - iar capacitatea este normală / ↑
acest tip de vezică neurologică poate fi cauzată d
poliomielită
traumatisme
mielomeningocel
alte anomalii congenitale
EVALUARE
n
identifică prezenţa RVU
funcţia senzorială este estimată prin CMG & cu ajutorul întrebărilor adresate pacientului cu privire la senzaţia de umplere & imperiozitate în diferitele momente ale efectuării
O
investigaţiei
în completarea studiilor urodinamice - se va efectua ecografie renală cu scopul evaluării eventualelor hidronefroze / litiaze - în mod particular la pacienţii cu traumatism
medular cu risc de litiază
zi
creatinina serică se va recolta în vederea evaluării funcţiei renale
TRATAMENT
Re
obiectivele tratamentului disfuncţiilor vezicale neurologice sunt reprezentate de
conservarea funcţiei renale prin prevenirea leziunilor renale
normalizarea funcţiei tractului urinar pe cât posibil - în special cu privire la continenţă
evacuarea vezicii
prevenirea infecţiilor urinare
administrarea anticolinergicelor (ex - tartrat de tolterodină & clorură de oxibutinină) poate fi utilă în suprimarea contracţiilor neinhibate ale detrusorului + îmbunătăţirea
complianţei vezicale
autocateterizarea intermitentă - cu o gamă largă de aplicare s-a dovedit a fi o metodă eficientă & sigură - relativ uşoară pentru a asigura evacuarea vezicii & datorită ratei
semnificativ ↓ de infecţii, aceasta este preferată faţă de drenajul uretral / suprapubian permanent & cronic
mulţi pacienţi necesită asocierea terapiei medicamentoase cu drenajul activ
unii pacienţi au vezici care se golesc insuficient - iar presiunea intravezicală este ↑
în cazul în care presiunea rămâne la valori ↑ pe perioade lungi de timp refluxul & infecţia consecutive pot duce la alterarea funcţiei renale - mergând chiar până la insuficienţă
renală
este important să identificăm pacienţii cu complianţă vezicală ↓ - la care umplerea & stocarea vezicală au loc la presiuni ↑ cauzatoare de RVU
intervenţiile terapeutice sunt necesare pentru a preveni afectarea renală ireversibilă
opţiunile terapeutice includ tratament anticolinergic + autocateterizare intermitentă - iar în cazul în care acestea eşuează, se va indica cistoplastie de augmentare vezicală
cu ansă intestinală
alternativ - pacienţii cu umplere & stocare la presiuni ↑ pot fi trataţi prin incizia endoscopică a sfincterului denumită sfincterotomie – această procedură favorizează incontinenţa
care poate fi gestionată cu ajutorul unui drenaj extern de tip prezervativ urinar ce se conectează la o pungă colectoare
în trecut – sfincterotomia / cateterul permanent au reprezentat modalităţi frecvent utilizate în tratamentul pacienţilor cu disfuncţii micţionale consecutive traumatismului medular
tendinţa curentă este însă de augmentare vezicală & autocateterizare intermitentă
indiferent de tratamentul utilizat - complianţa pacientului + supravegherea minuţioasă sunt esenţiale aceşti pacienţi necesită evaluarea anuală a funcţiei renale + a anatomiei
tractului urinar superior & cistoscopie (evaluarea urodinamică se repetă la nevoie - în vederea identificării alterării funcţiei vezicale ce ar putea necesita modificări ale conduitei
terapeutice)
AFECȚIUNI MALIGNE
carcinomul de vezică urinară al 5–lea cel mai frecvent cancer în rândul populaţiei din America - fiind de 2,5 ori mai frecvent la bărbaţi
prevalenţa în rândul fumătorilor este de 5x mai mare - carcinomul vezical fiind însă asociat şi cu carcinogeni cunoscuţi în rândul lucrătorilor din industria materialelor plastice &
n
industria de prelucrare a petrolului
carcinomul cu celule tranziţionale reprezintă 85-90% din totalul tumorilor vezicale
O
pot fi întâlnite şi adenocarcinoame - frecvent în asociere cu uracă patentă & tumori ale domului vezical â
inflamaţiile vezicale cronice - în cazul purtătorilor cronici de sondă uretro-vezicală Foley / al infecţiilor vezicale cauzate de Schistosomiasis se asociază carcinomului cu celule
scuamoase
zi
EVALUARE
hematuria macroscopică nedureroasă un semn frecvent întâlnit la aceşti pacienţi - cu toate acestea, 20% dintre ei prezintă doar hematurie microscopică
Re
simptomele iritative micţionale pot de asemenea indica prezenţa unei tumori vezicale
evaluarea hematuriei macroscopice include de obicei
imagistica tractului urinar superior (ex - UIV / urografie CT)
cistoscopie
citologie urinară
cancerul de vezică se stadializează în funcţie de profunzimea invaziei tumorale
Tis = carcinom in situ
Ta = tumoră non-invazivă papilară
T1 = extensie în lamina propria
T2 = invazia muşchiului detrusor
T3 = invazia grăsimii perivezicale
T4 = implicarea organelor învecinate
TRATAMENT
n
simptome frecvente – pe parcursul tratamentului febra + disuria + hematuria
riscul de progresie către stadiul de boală musculo-invazivă este relativ redus (< 10% ) în cazul tumorilor Ta - dar ↑ odată cu progresia stadiului (T1) / cu leziunile de grad înalt
O
în cazul tumorilor vezicale musculo-invazive se recomandă cistectomia radicală
în cazul pacienţilor de sex masculin aceasta presupune îndepărtarea
vezicii
zi
prostatei
grăsimii perivezicale
ganglionilor limfatici pelvini
Re
la sexul feminin - cistectomia radicală presupune rezecţia
vezicii
peretelui anterior al vaginului
uterului
ganglionilor limfatici
rata de supravieţuire la 5 ani după cistectomiile radicale efectuate pentru tumorile vezicale în stadiul T3 ≈ 60%
reconstrucţia urinară poate fi realizată prin derivaţie ileală la nivel cutanat - ceea ce înseamnă că pacientul trebuie să poarte o pungă de colectare a urinei
o derivaţie cutanată continentă poate fi obţinută de cele mai multe ori folosind colonul drept - cu o porțiune de ileon cu extremitatea eferentă cateterizabilă
efectuarea unei derivaţii de tip neovezică ortotopică permite crearea unui rezervor - utilizând intestin detubularizat & anastomozat direct la uretră (această procedură evită
derivaţia cutanată / necesitatea cateterizării)
n
O
zi
Re