DOSARUL DE ÎNGRIJIRE – NURSING

DATE PERSONALE

Numele Horea

Prenumele Vladimir

Vârsta 52 Sexul Masculin

Membrii familiei Căsătorit de la vârsta de 27 ani, 2 copii

Locul de muncă A absolvit lingvistica, dar lucreaza ca brutar

Domiciliul Ialoveni

Condiţiile de trai A crescut și s-a dezvoltat fără particularități

Situaţia familiară Mama pacientului, în urma IMA a decedat la vârsta de 60 de ani.

Fratele pacientului de 62 ani suferă de HTA

Telefonul 078844563

_______________________________

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: 28 februarie 2022

Denumirea secţiei secția ’’Hipertensiune arterială’’ a IMSP Institutul de Cardiologie

Data externării 15 martie 2022

DIAGNOSTICUL MEDICAL

Bolnavul este la evidență cu HTA de 2 ani. A fost evaluat pe parcursul la 1 luna de zile,
cu recomandarea schimbării modului de viață, regim hiposodat, dar, din cauza
nerespectării recomandărilor primite, valorile tensionale înalte nu au cedat și a fost
indicat tratament cu preparate antihipertensive (Captopril,Propranolol,Bisoprolol).
Totuși nici tratamentul medicamentos nu a fost respectat permanent, cu frecvente
abateri.Din aceasta cauză, pe parcursul ultimelor luni a solicitat repetat asistența
medicală de urgență pentru crize hipertensive. Este internat la trimiterea medicului de
familie în mod programat pentru investigații suplimentare și ajustarea tratamentului. La
2 zile de la internare în staționar, în urma unui stres psihoemoțional pacientul prezintă
următoarele acuze: cefalee, vertije,senzație de greață, vome.

DIAGNOSTICUL DE NURSING
1. Problema: Hipertensiune arteriala grad III (severa)
2. Etiologie: Ereditar
3. Semne: vertije, cefalee occipitală la creșterea TA, fatigabilitate, scăderea
capacității de muncă, oboseala generala,greata si vome,anxietate.

ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic Bostanica Olga

Asistent medical Barbaian Doina

Infermiera Cretul Maria

--- CULEGERA DATELOR ---

DATE SUBIECTIVE

Dispnee la efort fizic moderat și disconfort în regiunea precordială, vertije, cefalee

occipitală la creșterea TA, fatigabilitate, scăderea capacității de muncă etc. La evolutia
grava a bolii bolnavul acuza voma, somnolenta, greata, agravarea cefaleei occipitale,
confuzie si chiar tulburari de vedere.

DATE OBIECTIVE
Starea pacientului gravă. Conștient, anxios.Tipul constituțional hiperstenic.
Tegumentele hiperemiate cu nuanță acrocianotică. Pe membrele inferioare edeme mici,
reci, dure. Temperatura corporală - 36.50C. FR- 24 pe minut. Bătăile cordului
accelerate, ritmice, accentul zgomotului II pe valva aortică.Socul apexian este
amplificat, ridicator, deplasat spre stanga T/A - 230/120 mmHg, Рulsul 120 b/ pe minut.
Abdomenul moale, indolor.
 PLANUL DE NURSING

Nevoia afectată Problema de Sursa de dependență Manifestările Obiectivel Intervențiile

dependență (etiologia) de dependență e

1.Nesatisfacerea  Dispneea de  Alterarea  vertije 1.Pacientul Învață pacientul:

nevoii de a tip cardiac. muşchiului sa prezinte  să întreru
 cefalee
deprinderile
respira şi a avea  Circulația cardiac occipitală la circulatia dăunătoare
o bună inadecvată:  Cunoştinţe creșterea TA adecvata (consumul
circulație insuficiente 2.Pacientul
alcool, tutun).
tahicardie  fatigabilitate
despre  să aibă
 pe membrele sa fie alimentație
alimentaţia
echilibrată, echilibrat adecvată cu fruc
inferioare
despre sine, legume.
edeme mici, psihic
despre vicii și  să reducă grăsim
obiceiurile reci, dure de orig
dăunătoare.
animaliere şi sa
de bucătărie până
 Ereditatea
2 g din alimentați
 să respecte di
Nr.10.
 ajută pacientul să
o poziție como
(ortopnee).
 administrează
preparatele
medicamentoase
prescrise de că
medic
antihipertensive.
2.Nesatisfacerea  Durerea cardiacă  Insufiecienta  scăderea capacității 1.Pacientul Invata pacientul:
nevoii de a  Anxietatea. intriseca: de muncă sa  Asigura conditiile
evita pericolele afectare fizica  fatigabilitate beneficieze de mediu adecvat
 Dezichilbru  tulburari de gandire de un  Amplaseaza
metabolic mediu de pacientul in salon
siguranta functie de starea s
fara  Favorizeaza
accidente adaptarea persoan
si infectii la noul mediu
2.Pacientul  Ajuta pacientul sa
sa fie recunoasca
echilibrat anxietatea
psihic.  Invata pacientul
tehnici de relaxare

EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT

Starea pacientului medie. Conștient. Tegumentele hiperemiate cu nuanță acrocianotică.
Temperatura corporală - 36.60C. FR- 18 pe minut. Bătăile cordului ritmice.Socul
apexian este mai putin amplificat,deplasat spre stanga T/A - 160/100 mmHg, Рulsul 90
b/ pe minut.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
Pacientul sa:
 Să-şi menţină tegumentele curate, integre.
 Să aibă o alimentaţie echilibrată, fără exces de grăsimi şi sare de bucătărie.
 Să evite tutunul, consumul exagerat de alcool.
 Să evite sedentarismul.
 Să poarte îmbrăcăminte lejeră, care să nu încurce circulaţiei.

Semnătura as.med Barbaian