SCOALA POSTLICEALA F.E.G.

DISCIPLINA: NURSING ÎN ONCOLOGIE CURSUL NR VI

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCERE DIGESTIVE

Cancerele gastro-intestinale reprezinta circa 19% din toate cancerele

viscerale si circa 24%din decesele din cancer.

Chirurgia ramane cel mai important mijloc terapeutic, dar chimio- si

radioterapia fac parte din strategia terapeutica.

Cancerul esofagian este o afectiune fatala in majoritatea cazurilor.

Mortalitatea inalta rivalizeaza cu cea a cancerului pancreatic si este de circa 4
ori mai crescuta fata de cea prin cancerele rectale.

Factorii de risc retinuti actual sunt consumul cronic de alcool si fumatul,

infectiile cu Human Papiloma Virus (HPV), dieta neechilibrata bogata in
proteine si saraca in calorii.

Carcinomul esofagian este o neoplazie cu prognostic foarte grav.

Supravietuirea medie nu depaseste 12 luni, iar la 5 ani mai putin de 10% din
pacienti raman in viata. Atunci cand tumora este diagnosticata in stadiile initiale
si cand posibilitatea de rezectie completa este crescuta, supravietuirea la 5 ani
creste cu 20-25%.

Neoplasmul gastric apare mai frecvent la barbati, dar odata diagnosticat

cancerul, mortalitatea este identica pentru ambele sexe.

Principalii factori asociati cu riscul crescut de cancer gastric sunt factorii

nutritionali (consumul scazut de grasimi si proteine, consumul de varza,
consumul de carne sau peste sarat, consumul crescut de nitrati, dieta saraca in
vitaminele A si C, dieta bogata in hidrocarbonate), factorii de mediu (preparare
insuficienta a mancarii, lipsa refrigerarii, dieta saraca hidrica, profesia, fumatul),
factorii sociali (conditie sociala precara), factori iatrogeni (infectia cu
HELICOBACTER PYLORI), factori genetici.

Exceza chirurgicala (gastrectomia totala sau partiala) ramane elementul

terapeutic major.
 Cancerele gastrice sunt chimiosensibile, dar eficacitatea CHT este
demonstrata mai clar doar in boala metastatica/inextirpabila: incetineste aparitia
simptomelor, amelioreaza calitatea vietii, dar beneficiul de supravietuire ramane
redus (prelungeste viata cu circa 6 luni).

Rezultatele terapeutice actuale in neoplasmele gastrice raman

nesatisfacatoare. Rata de supravietuire este de 5 ani.

Cancerele sau neoplasmele colorectale reprezinta a doua cauza de

mortalitate pirn cancer, in fiecare an inregistrandu-se in SUA si Europa circa 1
milion de noi cazuri si 500000 de decese (10-15% din toate neoplaziile
diagnosticate).

Factorii de risc incriminati in neoplasmele colorectale sunt dieta

neechilibrata, factorul genetic, fumatul, expunerea la azbest si infectiile virale
cu papiloma virusuri.

Chirurgia este modalitatea terapeutica principala in cancerele colorectale.

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA

NEOPLASMELOR DIGESTIVE

Asistentul medical care va ingriji pacientii cu neoplasme digestive va fi

confruntat cu urmatoarele probleme care necesita interventii adecvate:

1. Potential de alterare a tranzitului intestinal datorita modificarilor

chirurgicale in anatomia normala si in functia gastro-intestinala.

 Prezenta sondelor de gastro/jejunostomie reprezinta un impediment

major care reaminteste pacientului permanent boala severa.
 Montarea drenajului biliar este o masura paliativa de combatere a
icterului.
 Insuficienta pancreatica datorita fie tumorii fie rezectiei pancreatice,
cauzeaza steatoree si necesita tratament de substitutie cu enzime orale
odata cu alimentatia.
 Neoplasmele colorectale determina alterari majore in eliminarea
materiilor fecale.
 Prezenta anusului iliac reprezinta o alterare majora a imaginii
corporale.
  Prezenta sondelor, drenajelor, colostomei impune pacientului un
anumit regim de viata, igiena personala si cunostinte care trebuiesc
aplicate pentru mentinerea functionalitatii si securitatii individuale.

Interventiile asistentului medical vor consta in:

 Monitorizarea frecventei scaunelor si a consistentei acestora.

 Va administra la indicatia medicului agenti antidiareici.
 Va recomanda tipuri de dieta alimentara bogata in fibre si agenti de
volum care sa absoarba lichidul si sa confere consistenta materiilor
fecale.
 Va educa pacientul in ingrijirea colostomei:
 Va recomanda tipul de colostoma; ileostomele dreneaza
intermitent si neprevizibil, necesitand un inel pentru purtare
si ingrijirea speciala a pielii din jur. Stoma la nivelul
colonului sigmoid este exact invers: nu necesita un inel de
purtare, iar fecalele sunt stimulate la intervale de timp
planificate prin instilarea fluidului in stoma.
 Educarea eliminarilor materiilor fecale va depinde de
localizarea colostomei.
 Gradul dezechilibrului hidro-electrolitic va depinde de
localizarea stomei (ileostomele determina tulburari
electolitice si nutritionale mai severe).
 Unele colostome sunt permanente; altele pot fi suprimate
dupa vindecarea intestinului rezecat. Majoritatea sunt
reversibile la aproximativ 2-5 luni dupa chirurgia initiala.
 Va evalua simptomele si semenele de ocluzie intestinala, perforatie
tumorala sau a aderentelor, durerea abdominala/sensibilitate,
distensia abdomenului, absenta materiilor fecale, absenta
zgomotelor intestinale, greturile si varsaturile, hipertensiune,
tahicardie, confuzie, amilaza crescute.

2. Alterarea starii de nutritie

Starea de nutritie a pacientului va fi afectata de alimentatia

necorespunzatoare cu necesitatile, anorexie, satietatea precoce, distensia
abdominala, evolutia bolii, tratament si cresterea necesitatilor metabolice.

Pacientii cu tumori gastro-intestinale prezinta, in general pierderea poftei

de mancare ca rezultat a invaziei tumorale in structuri sau lumenul intestinal sau
ca o consecinta a tratamentului (chirurgical, CHT si/sau RT) sau cresterea
presiunii abdominale prin ascita. Toate acestea fac dificila mentinerea unei
nutritii adecavate.

Interventiile asistentului medical vor urmari metinerea statusului de

nutritie si combaterea greturilor si varsaturilor.

Interventiile asistentului medical pentru mentinerea statusului de

nutritie constau in:

 Interventii practice pentru cresterea apetitului:

 Se va alege cu atentie locul in care pacientul va manca
(aranjarea mesei, mediul atragator).
 Se vor prefera mesele in colectivitate
 Meniul va fi variat pentru a creste monotonia; se va recurge
la alimente favorite.
 Se vor prefera alimente usor de consumat: supe, ciorbe,
paste.
 Lichidele se vor consuma de preferinta intre mese (pentru a
limita senzatia de satietate).
 Se evita alimentele cu miros neplacut, se evita fumatul
inainte de masa (diminueaza pofta de mancare).
 Interventii practice pentru modificarea gustului – alterarea
senzorului gustativ:

Chimio si radioterapia determina leziuni celulare la nivelul mucoasei

tubului digestiv, mucozita determina modificarea senzatiei de gust (disgeuzie).

Anumite modificari de gust sunt temporare si reversibile intr-un anumit

spatiu si interval de timp mai lung sau mai scurt.

 Daca alimentele par fara gust se vor consuma alimente gatite

cu arome, sosuri sau mirodenii
 Daca alimentele par acide se preapara legumele cu sos,
fructele cu frisca.
 Daca alimentele par prea dulci se vor alege deserturi
preparate fara zahar, fructe proaspete/conservate sau
compoturi, creme fara zahar.
  Daca alimentele prezinta un gust metalic se vor prefera
pestele, ouale, produsele lactate, iar legumele verzi vor fi
inlocuite cu cartofi sau orez.
 Interventii practice in caz de dificultate de a inghiti datorita
mucozitei:

Chimio si radioterapia pot antrena aparitita tulburarilor de deglutitie: gura

uscata, absenta salivei sau saliva vascoasa, candidoza, afte iritante la nivelul
tubullui digestiv.

 Pentru a facilita deglutitia se vor consuma pranzuri

semilichide (cu adaos de creme, lapte, maioneza, sosuri,
sucuri), preparate maruntite sau mixate.
 Pentru a calma durerea legata de mucozita se vor propune
alimente reci sau inghetate.
 Pentru a conferi o senzatie placuta gustului se vor prefera
bauturile acidulate(suc de lamaie) usor indulcite; in plus,
acestea vor diminua saliva.
 Interventii in caz de constipatie:

Constipatia poate fi datorata alimentatiei prelungite, compresiei

abdominale, tratamentului cu morfina sau cu derivati, tratamentului cu
chimioterapice.

 Se vor bea suficente lichide pe zi (1-1,5 l/zi):apa aromata,

ceaiuri de fructe, supe, sucuri de fructe.
 Se vor efectua exercitii fizice cand acestea sunt posibile.
 Alimentatia va contine fibre vegetale: legume verzi fierte,
fructe sau legume crude la fiecare pranz.
 Daca constipatia persisita in ciuda tuturor masurilor, s emai
pot utiliza: paine integrala, cereale, prune uscate sau in
compot. Exista si contraindicatii, motiv pentru care se va
apela la sfatul unui medic dietetician.
 Interventii in caz de diaree:

Este importanta stabilirea cauzei diareii inainte de stabili un regim strict

sau neadaptat. Oricare ar fi cauza diareii, se va aplica obligatoriu urmatoarea
regula pentru a preveni deshidratarea: SE VA BEA APA IN CANTITATE
SUFICIENTA PE TOT PARCURSUL ZILEI!
 Interventiile asistentului medical pentru controlul greturilor si
varsaturilor

Problemele legate de greturi si varsaturi la pacientii cu cancer creeaza mai

multe probleme care necesita interventia asistentului medicale. Greturile si
varsaturile pot provoca un grad crescut de anxietate, care interfera cu
capacitatea pacientului de a mai coopera pentru tratamentele ulterioare.
Frecvent, pacientul nu va mai tolera tratamentul activ oncologic (chimo- si
radioterapia).

 Interventii in caz de greturi si varsaturi:

 Instalarea pacientului intr-un mediu calm, la distanta de
vederea si mirosul de mancare
 Administrarea de mese cantitativ mici, atat cat poate
consuma pacientul fara sa fie silit
 Se evita vederea mancarii care poate precipita voma. Daca
este posibil pacientul va fi mutat intr-o camera separata.
 Tratamentul medicamentos se axeaza pe alegerea
antiemeticului cel mai potrivit in cazul respectiv.
 Va asigura pacientul ca efectele secundare sunt datorate
tratamentului si nu bolii.
 Va inregistra consumul si excretia paceintilor care vomita,
efectuand o evidenta zilnica.
 Va evalua turgorul (starea de consistenta si elasticitate a
pielii si a tesutului cutanant) si gradul de umiditate a
mucoaselor ca semne de deshidratare
 Va incuraja consumul de solutii electrolitice peros daca
acestea sunt tolerate.
 Va administra solutii de electroliti perfuzabile daca este
necesar pentru evitarea deshidratarii.
 Dupa vomismente se va astepta 2 ore inainte de a se relua
hidratarea orala. Se va instrui pacientul sa inceapa hidratarea
cu bucati de gheata sau/si se vor administra ulterior alte
lichide evitand produsele lactate pana cand greturile si
varsaturile dispar.
 Va incuraja pacientul sa ia antiemetice cu 30 de minute
inaintea meselor.
  Va masura greutatea corporala a pacientului cel putin odata
pe saptamana.
 Va mentine o hidratare adecvata.

3. Durerea

Este un simptom frecvent in cancerele gastro-intestinale si ramane o

problema importanta de ingrijire. Cresterea tumorilor digestive provoaca
obstructie sau compresiuni asupra nervilor, vaselor de sange sau alte organe.

Asistenta va urmari daca durerea este controlata adecvat.

4. Risc de deshidratare datorat anorexiei, greturilor, varsaturilor, diareii,

constipatiei si cresterii pierderii lichidiene si de electroliti la nivelul tubului
digestiv sau al colostomei.

Orice zona obstruata de la nivelul tubului digestiv poate interfera cu

capacitatea pacientului de a mentine ingestia normala, digestia si eliminarea
materiilor fecale.

Interventiile asistentului medical in caz de obstructie vor consta in:

 Observarea semnelor de deshidratare: mucoase uscate, pierderea

turgor-ului cutanat.
 Observarea abdomenului (distensie, absenta garguismentelor
intestinale), flatus si miscari.
 Monitorizarea ingestiei de lichide prin monitorizarea greutatii,
cantitatii de lichide perfuzabile I.V., excretiei (urina, secretii
biliare, excretii de drenaj).
 Va furniza pacientilor informatii cu privire la sistemul de drenaj, la
recunoasterea simptomelor precoce de obstructie a protezelor
(reducerea cantitatii de bila eliminata, accentuarea icterului, durere
abdominala), va educa pacientul cum sa ingrijeasca stomele la
domiciliu.
 Mentinerea permeabilitatii drenajului, accesului venos, sondelor
urinare.
 Va administra hidratare i.v. cu suplimentare de electroliti, ca si
orice forma de nutritie enterala sau parenterala recomandata de
medic; pacientul va mentine o hidratare peros adecvata.
5. Limitarea tolerantei la efort

Limitarea tolerantei la efort, exprimata clinic prin astenie, letargie si stare

de rau este intalnita frecvent la pacientii cu metastaze hepatice.

Interventiile asistentului medical in caz de insuficienta hepatica:

 Va evalua nivelul tolerantei la activitatea fizica, gradul de astenie

acuzat de pacient, letargia, senzatia de rau.
 Va evalua gradul de desfasurare a activitatilor minime pentru
igiena personala.
 Va incuraja reapusul pacientului in caz de astenie importanta.
 Va recomnda o dieta saraca in proteine.
 Va incuraja pranzurile frecvente cu cantitati reduse de carbohidrati.
 Va administra suplimente vitaminice (vit.A., vitamine complex B,
C si K).

6. Lezarea integritatii cutanate

Lezarea integritatii cutanate este datorata pruritului secundar icterului

colestatic, statusului imun compromis, edemului si starii de nutritie
nesatisfacatoare. Integritatea cutanata poate fi alterata si datorita procedurilor
chirurgicale sau in jurul tuburilor de dren si colostomiilor.

Interventiile asistentului medical constau in:

 Asigurarea integritatii si igienei cutanate, scop in care pacientul si

familia vor fi instruiti.
 Evaluarea gradului de disconfort in relatie cu pruritul si edemul.
 Se va consemna extensia edemului, se vor aplica masuri de ridicare
a extremitatilor cand este posibil.
 Unghiile mainilor vor fi pastrate cat mai scurrte posibil.
 Se va instrui pacientul pentru a nu utiliza solutii pe baza de alcool;
pot fi utilizate lotiuni emoliente.
 Se vor aplica creme protectoare in jurul drenajelor sau a stomelor
ce pot fi iritante pentru piele.
7. Riscul de leziuni si sangerare

Riscul de leziuni si sangerare apare din cauza alterarii mecanismelor de

coagulare si a nivelului de cunostinta datorita deteriorarii functiei hepatice
(ficatul joaca un rol important in metabolismul proteic si a factorilor de
coagulare, protombinei si vitaminei K).

Interventiile asistentului medical constau in:

 Mentinerea integritatii cutanante pana la vindecare.

 Invatarea pacientului si a familiei acestuia despre tehnica ingrijirii
si igienei tegumentelor in timpul tratamentului.
 Supravegherea aparitiei unor simptome precum: anxietate, balonare
epigastrica, astenie, tahicardie, dispnee ce indica semne de
sangerare gastro-intestinala.
 Se vor observa fecalele si constinutul varsaturilor pentru culoare,
consitenta si cantitate (testare pentru sangerare oculta).
 Administrarea vitaminei K conform prescriptiilor.
 Incurajarea consumului de alimente cu continut mare de vitamina C
pentru stimularea absorbtiei vitaminei K.
 Aprecierea nivelului constientei si reorientarea pacientului daca
este necesara.
 Va supraveghea consumul de lichide si excretia, va aprecia nivelul
electrolitilor pentru a preveni deshidratarea si hipokaliemia.
 Va restrictiona consumul de proteine si va monitoriza nivelul
amoniemiei.

8. Respiratie ineficienta

Respiratia ineficenta este datorata limitarii miscarilor cutiei toracice,

ascitei, hiperamoniemiei cu tulburari ale starii de cunostinta. Lezarea
parenchimului hepatic prin cancere primare sau metastatice hepatic lezeaza
functia prin obstructie biliara si plaseaza pacientul in situatia de risc pentru
insuficienta hepatica, icter, ascita, edeme secundare cu alterarea functiei
respiratorii prin pleurezie sau hiperamoniemie hepatica.

Interventiile asistentului medical constau in:

 Va ajuta pacientul in identificarea pozitiilor celor mai confortabile

posibile.
  Va asista pacientul in mentinerea mobilitatii maxime si in
organizarea perioadelor de repaus.
 Va monitoriza statusul respirator al pacientului si va administra
oxigen conform indicatiilor medicului.
 Va mentine pozitia decliva in cazul paracentezei, va limita
miscarile in timpul efectuarii acesteia pentru a preveni perforatiile
intestinale.(In cazul efectuarii paracentezei va pregati materialele
necesare si va asista medicul).
 Va utiliza ace de punctie corespunzatoare (tip Cauldwell) pentru
minimalizarea riscului de perforatie.
 Va pregati vasele de colectare a lichidului.
 In timpul evacuarii va supraveghea semnele vitale mai ales daca se
evacueaza cantitati importante de lichide (poate surveni
hipotensiunea).
 Se va efectua o radiografie abdominala pe gol dupa procedura de
paracenteza.

9. Risc crescut de infectii/leziuni cutanate din cauza nutritiei deficitare, a

prezentei palgilor, a tubilor de dren, altor proceduri invazive sau chirurgiei.

Pacientii cu neopalsme gastro-intestinale, ca toti pacientii cu cancer,

prezinta risc crescut de infectii din cauza plagii operatorii,care se poate infecta
determinand infectii. Riscul crescut de infectii este crescut si de utilizarea
tratamentelor oncologice precum radioterapia si chimioterapia care inhiba
functia imuna.

Interventiile asistentului medical constau in:

 Instruirea pacientului in administrarea oricarui tip de interventie,

sau pregatirea intestinala care necesita internarea preoperatorie.
 Pacientii cu colostome beneficiaza de o pregatire diferita.
 Va monitoriza pacientul dupa interventia chirurgicala pentru
depistarea semnelor precoce de infectie, incluzand monitorizarea
infectilor tractului respirator, urinar, supravegherea infectiilor pe
tuburile de dren sau alte mijloace invazive (tuburi de dren, catetere
i.v.), cautarea trombozei venoase profunde.
 Scopul este ca pacientul sa nu prezinte: pneumonie, infectie
urinara, fistula, tromboza venoasa profunda sau septicemie.
10. Modificarea imaginii corporale in relatiile cu modificarile anatomice,
prezenta tuburilor de dren si/ sau a stomelor.

Dupa chirurgia tumorilor gastro-intestinale se produc modificari in

functia si excretia continutului intestinal ca si in alte circuite gastro-intestinale
precum bila. Sondele de gastrostomie/jejunostomie montate pentru
decompresie/nutritie fac dificila tolerarea acestor mnodificari de catre pacient.

Interventiile asistentului medical vor consta in:

 Va explica – inaintea interventiei sau procedurii chirurgicale –

necesitatea si scopul acesteia, care sunt efectele secundare si cum
va proceda pacientul pentru a o suporta.
 Va incuraja pacientul sa-si exprime teama sau anxietatea; va coopta
pacientul in actiunea de ingrijire si control.
 Va incuraja participarea si a altor membri ai familiei ai la procesul
de ingrijire al pacientului.