TULBURAREA AFECTIVĂ

BIPOLARĂ

Protocol clinic național

Elaborat - septembrie 2017
EPIDEMIOLOGIE - 0

Conform studiului efectuat de National Depressive and Manic Depressive

Association pe 500 persoane cu TAB, 60% dintre acestea nu primesc nici un
diagnostic în primele 6 luni de la debut, trec în medie 5 ani de la debut până când se
pune un diagnostic corect, 34% dintre persoanele cu TAB primesc alte diagnostice,
iar 73% dintre pacienții cu TAB sunt greșit diagnosticați măcar o dată (Lish et al.
1994). Înainte de a fi diagnosticați corect, persoanele cu TAB primesc în medie 3,5
alte diagnostice clinice și sunt văzuți în medie de patru specialiști (Bruckmuller &
Meyer, 2009).

Alt factor frecvent invocat în ignorarea diagnosticului de tulburare bipolară ar fi

comorbiditatea cu abuzul de alcool și droguri. Astfel, studiul ECA evidentiază că
60% din persoanele cu TAB tip I au asociat abuz de substanțe din care 46%
alcoolism și 40,7% droguri, iar la persoanele cu TAB tip II, abuzul de substanțe este
de aproape 50%; alcoolismul este prezent la 38% pacienți, iar abuzul de droguri la
9% dintre aceștia (Brady & Sonne, 1995).
DEFINIȚII
Tulburare afectivă bipolară este o tulburare caracterizată prin episoade repetate
(cel puţin 2) în care nivelele de dispoziţie şi activitate ale subiectului sunt semnificativ
perturbate. Această perturbare constă în unele episoade de elevare a dispoziţiei, energie şi
activitate crescută (manie sau hipomanie) şi în altele de scădere a dispoziţiei precum şi o
scădere a energiei şi activităţii (depresie). Recuperarea sindroamelor este de obicei completă
între episoade.
[CIM – 10]

Depresia implică o serie largă de probleme de sănătate mintală caracterizate prin lipsa unui
fondal afectiv pozitiv (pierderea interesului și a plăcerii de la activități și experiențe obișnuite
ori anterior plăcute), dispoziție proastă și un spectru de probleme emoționale, cognitive, fizice
și comportamentale asociate. Diagnosticul de Depresie majoră se bazează atât pe severitatea,
cât și pe persistența simptomelor, precum și pe nivelul deteriorărilor de ordin funcțional și
social.

Episod maniacal – stare caracterizată de dispoziţie elevată şi o creştere a volumului şi vitezei

activităţii fizice şi mentale. [CIM - 10].

Episodul maniacal – o perioadă bine delimitată, caracterizată prin dispoziţie anormal şi

persistent euforică, expansivă sau iritabilă, precum şi prin activitate direcţionată către un
obiectiv sau energie anormală sau persistent crescută, cu durată de cel puţin 1 (una)
săptămână; această stare este prezentă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic (sau cu orice
durată, în caz dacă este necesară spitalizarea). [DSM - 5].
DEFINIȚII

Tulburarea bipolară tip I – Pacientul a îndeplinit criteriile pentru un episod

maniacal sau mixt complet, de obicei suficient de sever pentru a necesita
spitalizarea. Pot să apară şi episoade depresive majore sau episoade hipomaniacale.

Tulburarea bipolară tip II - Pacientul a avut cel puţin un episod depresiv major şi
cel puţin un episod hipomaniacal, dar fără episoade maniacale în anamneză.

Tulburarea bipolară cu ciclare rapidă – 4 (patru) sau mai multe episoade

depresive, maniacale sau mixte în decurs de 12 luni.
[Kaplan Sadock].

Ciclotimia – este o instabilitate persistentă a dispoziţiei, implicând numeroase

perioade de depresie şi elaţie uşoară, nici una dintre ele nefiind suficient de severă
sau de prelungită pentru a întruni criteriile pentru tulburarea afectivă bipolară.
 Codul bolii (CIM-10):
F 30.0 Hipomanie
F 30.1 Manie, fără simptome psihotice
F 30.2 Manie cu simptome psihotice
F 31 Tulburarea afectivă bipolară
F 31.0 Tulburare afectivă bipolară cu episod actual hipomaniacal
F 31.1 Tulburare afectivă bipolară cu episod actual maniacal fără simptome psihotice F 31.2 Tulburare
afectivă bipolară cu episod actual maniacal cu simptome psihotice
F 31.3 Tulburare afectivă bipolară, episod actual depresiv uşor sau moderat.
F 31.4 Tulburare afectivă bipolară, episod actual depresiv sever fără simptome psihotice
F 31.5 Tulburare afectivă bipolară, episod actual depresiv sever cu simptome psihotice
F 31.6 Tulburare afectivă bipolară, episod actual mixt
F 32.0 Episod depresiv uşor
F 32.1 Episod depresiv moderat
F 32.2 Episod depresiv sever fără simptome psihotice
F 32.3 Episod depresiv sever cu simptome psihotice
F 33 Tulburare depresivă recurentă
F 33.0 Tulburare depresivă recurentă, episod actual uşor
F 33.1 Tulburare depresivă recurentă, episod actual moderat
F 33.2 Tulburare depresivă recurentă, episod actual sever, fără simptome psihotice F 33.3 Tulburare
depresivă recurentă, episod actual sever, cu simptome psihotice
F 34.0 Ciclotimia
F 34.1 Distimia
UTILIZATORI AI PROTOCOLULUI:

- oficiile medicilor de familie (medici de familie și asistentele medicilor de

familie);
- centrele comunitare de sănătate mintală (psihiatri, psihoterapeuți, psihologi,
asistente medicale, asistenți sociali);
– centrele de sănătate (medici de familie);
-cabinetele de consultanță psihiatrică în centrele consultative raionale (medici
psihiatri);
-secțiile de psihiatrie în spitalele de profil general (municipale, raionale);
-spitalele de psihiatrie (medici psihiatri, medici rezidenți);
-centrele medicinii de urgență (medici ai serviciului urgență);
-centrele de intervenție în criză (medici psihiatri, psihoterapeuți, toxico-
reanimatologi, reanimatologi, psihologi, asistente medicale).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat și de alți specialiști implicați în acordarea asistenței medicale
pacienților cu tulburare afectivă bipolară și alte tulburări de spectru afectiv.
EPIDEMIOLOGIE

Debutul poate avea loc oricând pe parcursul vieții, chiar și la vârsta de 60-70 de ani.
Peste 90% din indivizii care au prezentat un singur episod maniacal vor prezenta
ulterior episoade depresive recurente.
Aproximativ 60% din episoadele maniacale apar cu puțin timp înaintea unui episod
depresiv major.

Riscul de suicid pe tot parcursul vieții, la indivizii cu tulburare bipolară a fost

estimat ca fiind de cel puțin 15 ori mai mare decât în populația generală.
Există un risc de 15-50% ca un individ cu tulburare ciclotimică să dezvolte ulterior o
tulburare bipolară de tip I sau de tip II.
La copiii cu tulburare ciclotimică, vârsta medie de debut a simptomelor este 6,5 ani.
[DSM — 5].
Epidemiologie
 DSM-5 versus ICD-10

Tulburare bipolară I (296.4x /5x /6x /7 Tulburare bipolară, episod maniacal unic (F30.-)
Tulburare bipolară afectivă (F31.0 – F31.7)

Tulburare bipolară II (296.89) Altă tulburare bipolară afectivă (F31.8)

(include tulburarea bipolară II)
Tim Peetoom
Tulburare bipolară din cauza substanțelor (__._) Tulburare bipolară afectivă nespecificată (F31.9)
GGZ Noord-Holland
Tulburare bipolară din cauza stării medicale Noord, Alkmaar
(296.83) Ciclotimie (F34.0)
Altă tulburare bipolară (296.80 / 296.89)

Tulburare ciclotimică (301.13)

9
Manifestările clinice
Sindromul depresiv reprezintă un set
de semne și simptoame care afectează sfera:

⮚ cognitivă,

⮚ afectivă
⮚ comportamentală.
Echivalentele comportamentale
(psihopatiforme)
⮚ Comportament delicvent, asocial, cu
hetero/autoagresivitate, irascibilitate
marcată, negativism.
⮚ Comportament de evitare, cu reducere
a activităţii sociale, profesionale şi
familiale.
Patologia dispoziției în tulburarea bipolară
• dispoziție euforică/iritabilă Manie
• activitate / energie sporită
• se sime foarte bine
• comportament nechibzuit
• necesitate redusă de somn Hipomanie
• lipsa discernămîntului

• dispoziție deprimată
• lipsa energiei/ activității/ plăcerii
• sentiment de inutilitate și de lipsă de valoare
• lipsa inițiativei
Depresie
• nu poate dormi
• idei/comportament suicidal
Tabloul clinic în funcție
de gravitatea episodului
depresiv
 Episod depresiv uşor sau
moderat.
⮚ Dispoziţie depresivă,
⮚ Pierderea intereselor/bucuriilor şi o reducere a
energiei ce duce la o fatigabilitate crescândă şi la o
activitate diminuată.
⮚ O oboseală accentuată după un efort mic este
obişnuită.
⮚ Se notează o reducere a capacităţii de concentrare şi
a atenţiei, a stimei şi a încrederii în sine,
⮚ Idei de vinovăţie şi lipsa de valoare, viziune tristă şi
pesimistă asupra viitorului, somn perturbat, apetit
diminuat.
⮚ Durata minimă a întregului episod este de
aproximativ 2 săptămâni.
 Tulburările de dispoziție în DSM-5

depresie hipomanie manie

Ciclotimie

Distimie

Tulburare Tulburare
Depresie unipolară bipolară II bipolară I
Episod depresiv sever fără/cu simptome
psihotice.

⮚ Dispoziţie depresivă,
⮚ pierderea intereselor/bucuriilor,
⮚ reducerea energiei,
⮚ fatigabilitate crescândă,
⮚ activitate diminuată,
⮚ oboseală accentuată,
⮚ idei de vinovăţie şi lipsa de valoare,
⮚ viziune tristă şi pesimistă asupra viitorului,
⮚ somn perturbat,
⮚ apetit diminuat,
 Episod depresiv sever fără/cu simptome
psihotice.

⮚ Idei sau acte de auto-vătămare sau suicid.

⮚ Delirurile implică de obicei ideea de păcat,
sărăcie sau dezastre iminente, a căror
responsabilitate poate fi asumată de subiect.
⮚ Halucinaţiile auditive sau olfactive dacă sunt,
atunci apar de obicei sub forma unor voci
defăimătoare sau acuzatoare sau mirosuri de
murdării, putrefacţie.
⮚ O lentoare psihomotorie severă poate progresa
spre stupor.
 Sindromul maniacal
reprezintă un set de semne și
simptoame
⮚ Cognitive,
⮚ Afective
⮚ Comportamentale
(care au ca simptom principal euforia sau/si
iritabilitatea.
 Episod maniacal
⮚ Sociabilitate, comunicativitate verbală excesivă
⮚ Fuga de idei
⮚ Energie sexuală crescută,
⮚ Reducerea nevoii de somn,
⮚ Iritabilitate,
⮚ Comportament dezinhibant,
⮚ Afectarea capacităţii de concentrare.
 Tabloul clinic în funcție de
gravitatea episodului maniacal
Patologia dispoziției în tulburarea bipolară
• dispoziție euforică/iritabilă Manie
• activitate / energie sporită
• se sime foarte bine
• comportament nechibzuit
• necesitate redusă de somn Hipomanie
• lipsa discernămîntului

• dispoziție deprimată
• lipsa energiei/ activității/ plăcerii
• sentiment de inutilitate și de lipsă de valoare
• lipsa inițiativei
Depresie
• nu poate dormi
• idei/comportament suicidal
 Hipomanie
⮚ O elevaţie uşoară a dispoziţiei, sau o schimbare de
dispoziţie pentru cel puţin câteva zile;
⮚ Sociabilitate, comunicativitate verbală,
⮚ Energie sexuală crescută,
⮚ Reducerea nevoii de somn;
⮚ Iritabilitate
⮚ Comportament hiperactiv,
⮚ Afectarea capacităţii de concentrare.
Aceste simptome nu sunt în măsură să interfereze
grav cu munca sau să ducă la o rejecţie socială.
 Manie, fără/cu simptome
psihotice
⮚ Ideile de autoapreciere excesive şi suspciozitatea se pot
dezvoltă în deliruri, iar iritabilitatea şi suspciozitatea se pot
dezvolta în deliruri de persecuţie.
⮚ În cazuri severe, delirurile de grandoare sau religioase, de
identitate sau de rol, pot fi proeminente, şi fuga de idei şi
presiunea gândirii pot avea ca rezultat incomprehensibilitatea
vorbirii.
⮚ Activitatea fizică intensă, excitarea pot avea ca rezultat fie
agresiune/ violenţa sau neglijarea alimentaţiei, băuturii, şi a
igienei personale, care pot duce la stări periculoase de
deshidratare şi neglijare de sine.
GESTIONAREA CAZULUI DE TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA IN MEDICINA DE FAMILIE
Managmentul pacientului
suicidar.
 Este bine de avut în vedere
factorii de risc ai suicidului
⮚ Existența unui plan de suicid a pacientului

⮚ Accesul la mijloace letale

⮚ Prezența simptomelor psihotice (halucinații imperative)

sau a anxietãții

⮚ Consumul de alcool și/sau a altor droguri

⮚ Tentativele de suicid în antecedente personale

⮚ Antecedentele heredo-colaterale de suicid

 Criteriile de spitalizare
⮚Episodul psihotic acut, tratamentul cazurilor
complicate.

⮚Agitaţia psihomotorie (cu exitaţie, hetero- şi

autoagresiune, comportament neadecvat).

⮚Inhibiţia psihomotorie (stare de stupoare).

⮚Anxietatea marcată.

⮚Tentativa de suicid.
 Tratamentul farmacologic
Tratamentul include efectuarea farmacoterapiei si a psihoterapiei şi se va
efectua în trei etape:
1) tratamentul fazei acute, cu o durată de 6-12 săptămâni, are ca
obiectiv obţinerea remisiunii. În această etapă, strategia terapeutică
include administrarea de psihotrope, de ex., Antidepresive
(Imipramină, Amitriptilină, Clomipramină, Venlafaxină, Paroxetină,
Fluvoxamină, Fluoxetină), Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazină,
Levomepromazină, Clozapin) şi Timostabilizatoare (Săruri de litiu
sau Carbamazepină, Acidul valproic, Lamotrigină, Gabapentină), în
asociere cu diferite forme de psihoterapie;
2) etapa de menţinere a tratamentului are o durată de 4-9 luni avand
rolul de a preveni riscul la recădere şi de reapariţie a
simptomatologiei acute;
3) etapa de întreţinere terapeutică cu durata de aproximativ l an sau
chiar mai mult pentru a preveni apariţia recurenţei.
 Tratamentul medicamentos

Medicul de familie monitorizează

starea somatică a pacientului care se
află în tratament de susţinere, pentru
evitarea efectelor adverse ale
preparatelor neurotrope.
 Tratamentul medicamentos
⮚ La nivelul asistenţei medicale primare se
efectuează tratamentul medicamentos doar al stărilor
depresive uşoare şi medii, fără semne psihotice
(idei delirante de autoacuzare, vinovăţie).

⮚ Durata – pînă la 6 luni.

⮚ În lipsa răspunsului la tratament în primele 4-6

săptămîni - referirea la psihiatru/centru comunitar
de sănătate mentală (după caz).
 Farmacoterapia pentru manie
.

Dacă pacientul utilizează un antidepresiv: mai întîi, opriți antidepresivul.

Antipsihoticile sunt o primă alegere în mania acută.

Litiul sau valproatul pot fi utilizate ca monoterapie în mania moderată.

Episoadele mixte sunt tratate ca manie, nu ca depresie.

32
 Arborele decizional: farmacoterapia pentru manie
Episod maniacal
Stopați
Pacient la antidepresive? da antidepresivul
nu
Pacient la farmacoterapie de menținere?
nu da

I alegere: haloperidol / olanzapine/ quetiapine / În caz de dozaj inadecvat sau non-compleanță la tratament :
risperidone optimizați dozajul

La mania moderat severă, examinați oportunitatea : Dacă dozajul este adecvat sau în caz de manie severă :
litiului sau monoterapiei cu valproat adăugați haloperidol / olanzapine / risperidone / quetiapine

Tulburare severă de somn? da

Adăugați benzodiazepine
Agitație severă?
nu

Tratament continuat cu același

(Vpa - acid valproic,
Lmt – lamotrigine, Li -
saruri de litiu, Cbz –
carbamazepine, AP –
antipsihotic, TEC -
terapie
electroconvulsivă, Que
– quetiapine, Olz –
olanzapine, ari –
aripiprazole, AD –
antidepresante, ISRS
– inhibitori selectivi ai
recaptarii serotoninei)
- TEC (mai devreme, dacă este indicat )
da
Răspuns după 2 săptămîni? medicament încă cel puțin 8 săptămîni
nu după remisiune
- Comutare între Li / Vpa / AP
- Combinați AP+ Li SAU AP + Vpa
- Combinați Li + Vpa SAU Li +_Cbz
Tratament continuat cu același
da
Răspuns după 2 săptămîni? medicament încă cel puțin 8 săptămîni
nu după remisiune
Opțiuni (de rînd cu altele):
- Li + Vpa + AP Examinați oportunitatea începerii tratamentului de
- Li + Cbz + AP menținere sau ajustării tratamentului actual de 33
menținere
Tratamentul depresiei se va efectua cu unul
din medicamentele de mai jos:
Denumire Doză medie/zi
⮚Escitalopram 10 mg

⮚Fluoxetine 20-40 mg

⮚Fluvoxamine 100 mg

⮚Paroxetine 20-40 mg

⮚Sertraline 100 mg

⮚Venlafaxine 150 mg
 Antidepresivele
Notă:
⮚ La persoanele în vârstă se administrează dozele în
mediu de două ori mai mici decât cele indicate mai sus.
⮚Creşteți doza în decursul a 10 zile; dacă efectele secundare
permit, menţineți această doză 1 lună înainte de a decide că
doza este ineficientă.
⮚După 2 luni poate fi oportun să reduceti doza.
⮚ Lipsa răspunsului: (răspundeți la întrebare)
⮚A fost administrat medicamentul în doză completă timp de
cel puţin o lună? (Nu aşteptați un răspuns mai devreme).
Verifică dacă pacientul urmează tratamentul, revizuiți
diagnosticul.
 Farmacoterapia pentru depresia bipolară
În caz de risc de suicid, examinați oportunitatea internării în spital.

Tratamentul de prima linie este quetiapine sau olanzapine + fluoxetine

Litiul, valproatul sau lamotrigina pot fi utilizate ca monoterapie în depresia

moderată.

Dovezile pentru antidepresive în depresia bipolară sunt contradictorii.

36
 Arborele decizional: farmacoterapia în depresia bipolară –
prezentare generală
Depresie bipolară
Opțiuni:
- Tratați doar cu AD în caz de absență a
Tulburare bipolară-II? da episoadelor mixte (cave mania și cicluri
rapide)
nu - Tratați ca și depresia bipolară -I

Pacient la farmacoterapie de menținere?

nu da

Quetiapine În caz de dozaj inadecvat sau de non-compleanță la tratament :

optimizați dozajul
Olanzapine + fluoxetine
Dacă dozajul este adecvat sau în caz de depresie severă adăugați:
În depresia moderat severă, examinați oportunitatea : - quetiapine sauolanzapine + fluoxetine
litiu sau Vpa sau monoterapie cu Lmt - ISRS sau bupropion

Tulburare severă de somn? da

Adăugați benzodiazepine
Agitație severă?

Tratament continuat cu același

da
Răspuns după 4-6 săptămîni? medicament timp de cel puțin 8
nu săptămîni după remisiune

Comutare între opțiunile menționate mai sus

Combinați Li + lamotrigine
Combinați Li/Vpa + lurasidon (sau monoterapie cu lurasidon)

da
Tratament continuat cu același
Răspuns după 4-6 săptămîni? medicament timp de cel puțin 8
săptămîni după remisiune
nu

Opțiuni (de rînd cu altele):

Examinați oportunitatea începerii
- Combinați Li / Vpa / AP cu tranylcypromine 37
tratamentului de menținere sau ajustării
- Combinați Li / Vpa / AP cu alt antidepresant
actualului tratament de menținere
- TEC (mai devreme, dacă este indicat)
Farmacoterapia la cicluri rapide

38
 Arborele decizional: farmacoterapia la cicluri rapide –
prezentare generală
Cicluri rapide

Posibili factori de risc care induc ciclurile rapide? da

Tratamentul factorului de risc
(abuz de substanțe, boală tiroidală?)
nu

Pacientul utilizează Li / Vpa / Que / Olz / Ari cu nivele sangvine nu

Începeți și./sau optimizați dozajul
terapeutice înalte / în dozaj suficient? the blood
da

(1) Episod depresiv moderat/sever > 3 (2) Episod (hipo-) maniacal sau (3) Comutare constantă între
luni mixt episoade opuse /cicluri )?
Urmați arborele decizional pentru
depresia bipolară pînă la obținerea Pacientul utilizează AD Pacientul utilizează AD
răspunsului no da da no
Stopați AD Stopați AD
Răspuns după 2-4 da
Răspuns fără schimbarea dispoziției Răspuns după 3 luni?
săptămîni?
da nu nu nu

Dacă AD, Mergeți la Adăugați al 2-lea agent: Adăugați al 2-lea agent:

Stopați AD (2) Sau (3) Li / Vpa / Que / Lmt / Olz Li / Vpa / Que / Lmt / Olz
/ Ari / Ari
Stabilitate pe
termen lung? Răspuns după 2-4 da
Răspuns după 3 luni?
nu săptămîni?
nu nu
da
Continuați medicația
Mergeți la (3)

Continuați medicația
Urmați arborele decizional pentru
episodul maniacal sau mergeți la
(3) în caz de schimbare a
dispoziției sau cicluri
Alte opțiuni (de rînd cu altele):
- Schimbați combinația din doi agenți
(Li / Vpa / Que / Cbz / Lmt / Olz / Ari)
- Combinați trei agenți
- TEC 39
- Dozaj înalt de levothyroxine
 Farmacoterapie de menținere

Întrebările principale:

Cînd să prescriem tratament profilactic de menținere pe termen lung?

Care este medicația preferată (sau combinația de medicamente)?

Cît trebuie să dureze tratamentului?

• 2 ani?
• 5 ani?
• Pe toată durata vieții?

Cum să-l menținem pe pacient motivat și conform?

Cînd și cum să stopăm medicația de menținere?

40
Arborele decizional: indicații pentru farmacoterapia de menținere

Numărul episoadelor pînă acum

Primul episod de manie Al doilea episod, inclusiv Al treilea episod (sau mau
cel puțin unul de (hipo-) mult), inclusiv cel puțin
manie unul de (hipo-) manie

da da da

Anamneză de tulburare Anamneză de tulburare

bipolară la rude de bipolară la rude de da Indicații pentru
gradul I și/sau episod gradul I și/sau episod tratament de menținere
sever sever
nu
da Examinați
oportunitatea Întrerupere?
nu tratamentului de
Lipsa indicațiilor menținere
pentru tratament de Reducere lentă și
menținere graduală a dozajului
 Aspecte somatice ale farmacoterapiei

Teste sangvine de rutină la toți pacienții cu tulburare bipolară la începutul

farmacoterapiei

Monitorizare specifică:

Litiu după 1 săptămînă, apoi 2 - 4 x pe an

Carbamazepine după 1, 6, și 12 săptămîni, apoi 1 x pe an

Acid valproic după 1 și 12 săptămîni, apoi 1 x pe an

Lamotrigine nivele sangvine la indicație

Antipsihotice după 6 și 12 săptămîni, apoi 1 x pe an

Antidepresive nivele sangvine la indicație

42
Tratamentul cu Litiu trebuie monitorizat minuțios!

> 2 x pe an:
Nivelul de litiu
Rinichii (creatinina, urea, GFR)
Tiroida (TSH, T4)
Paratiroida (Calcium)
Litiu/

LITIU
Manie
Depresie
Necesitatea de a face regulat
teste de sînge
Litiu
Necesitatea compleanței pe
termen lung

Risc de intoxicare cu litiu

Tratament acut Tratament de Tratament de

continuare menținere
SĂPTĂMÎNI LUNI ANI
TIMOSTABILIZATORI
 Ce sunt timostabilizatorii?

• Medicație folosită preponderent în tratarea

tulburării bipolare ce suprimă oscilațiile
dispoziției între depresie și manie
Perioada de aplicare a terapiei
antirecidive

⮚Supravegherea este de durată, nu mai

puţin de câţiva ani. Decizia versus
perioada de aplicare a terapiei
antirecidive se ia individual!
 Supravegherea

⮚Medicul de familie monitorizează starea somatică a

pacientului
⮚Supravegherea se efectuează în comun cu medicul
psihiatru/CCSM (după caz).
⮚ În cazul stărilor depresive uşoare şi medii, medicul de
familie va consulta psihiatrul referitor la conduita
tratamentului.
Recomandări bazate pe dovezi științifice:

- Conform dovezilor disponibile, litiul este cel mai eficient agent în

tratamentul pe termen lung și a redus nu doar recidivele maniacale și
depresive, dar și riscul de suicid. Din aceste motive, litiul este un tratament
de menținere de primă alegere. În cazul pacienților care nu utilizează litiu în
faza acută, trebuie discutată posibilitatea tratamentului cu litiu.
În cazul când este preferată profilaxia cu litiu, medicația din faza acută va
trece treptat la monoterapia cu litiu.

- Tratamentul de menținere cu olanzapine sau quetiapine poate fi

considerat drept o alternativă pentru litiu, în special când olanzapine și
quetiapine au fost eficiente în faza acută.

- Lamotrigina s-a dovedit a fi eficientă doar pentru prevenirea episoadelor

depresive.
Recomandări bazate pe dovezi științifice limitate:

- În cazul când monoterapia cu litiu este insuficient de eficientă, se va

examina oportunitatea adăugării acidului valproic sau, în caz de
necesitate, a carbamazepinei.
- Datorită eficienței lamotriginei în prevenirea depresiei, aceasta poate fi
utilizată ca terapie de menținere în tulburarea bipolară -II.
- Tratamentul pe termen lung cu antidepresive în combinație cu remedii
anti-maniacale este indicat doar atunci, când întreruperea tratamentului a
condus la recidivarea depresiei și când nu există cicluri rapide.
- În cazul când un remediu este parțial eficient, poate fi examinată
oportunitatea combinării cu un alt remediu, așa ca combinarea litiului cu
acid valproic, și a litiului cu lamotrigine (vezi arborele decizional).
Terapia de susținere antirecidivantă la persoanele cu TAB se poate aplica prin
două metode de bază:

1. terapia continuă – pacientul administrează medicamente continuu (este

mai sigură, dar aplicarea ei, îndeosebi utilizând neuroleptice
convenționale, se asociază cu risc crescut de efecte adverse).

2. terapia periodică – pacientul administrează periodic remedii

antipsihotice (doar atunci când apar primele simptome de destabilizare a
stării psihice – neliniște, activitate motorie neproductivă, comportamente
bizare lipsite de sens, indispoziție, dereglarea somnului). Acest gen de
terapie nu întotdeauna asigură o profilaxie eficientă a recăderilor și
recidivelor.
Decizia vizând metoda optimă de tratament va fi selectată individual
pentru fiecare pacient!
Pașii obligatorii în examinarea pacientului cu
Tulburare Afectivă Bipolară

Examene de bază:
- examenul clinic psihiatric și somatic, neurologic complet;
- anamneza (colectarea informației de la rude, prieteni, vecini,
colegi etc.- heteroanamneza);
- examenul paraclinic.

Examene suplimentare:
- examenul psihologic;
Instrumente de screening

1. Când adulți cu depresie se prezintă la serviciile de asistență primară, întrebați-i dacă n-au
avut anterior perioade de dispoziție ridicată, hiperactivitate sau de comportament dezinhibat.
Dacă hiperactivitatea sau comportamentul dezinhibat au durat 4 zile sau mai mult, examinați
oportunitatea referirii pentru o evaluare specializată de sănătate mintală.
- Chestionarul tulburărilor dispoziției (MDQ ) poate fi utilizat pentru screening-ul tulburării
bipolare. Un rezultat pozitiv al testului nu indică cu certitudine prezența tulburării bipolare,
însă este un semnal pentru o evaluare ulterioară în scop de diagnostic. Un rezultat negativ la
test implică neapărat absența tulburării și face stabilirea diagnosticului de TAB mai puțin
probabil.
- În cazul unui rezultat pozitiv la testul MDQ, este necesară efectuarea unei evaluări psihiatrice
suplimentare. .

3. Scala Young De Evaluare A Maniei (YOUNG MANIA RATING SCALE-YMRS)-este cea mai
utilizata scala de evaluare a simptomelor maniacale. Ea a fost publicata in 1978 (Young si
colab. 1978) cu intentia de a oferi o scala de observatie asa cum exista o scala de observatie
pentru depresie. Ea este construita pentru a evalua severitatea simptomelor si a evalua
eficacitatea tratamentului antimaniacal. Itemii scalei au fost selectati pe baze descriptiilor
clinice ale maniei si reflecta simptomele existente atat in formele usoare cat si in cele severe de
manie (Young si colab. 2000).
4. Inventar rapid al simptomatologiei depresive (auto-raportare) – QIDS – este cel mai
des utilizat pentru evaluarea depresiei în cadurl TAB.
Supravegherea pacienților cu TAB

Pacienții cu TAB sunt supravegheați de psihiatrul din CCSM:

după externare – 1 dată în săptămână, pe parcursul primei luni, apoi de 2 ori pe

lună, pe parcursul următoarelor 5 luni, apoi 1 dată în lună începând cu luna a 6-a
până la sfârșitul anului; consultația – la necesitate, după perioada menționată.
Periodicitatea de supraveghere a pacienților cu TAB de către medicul de
familie:

Medicul de familie monitorizează starea somatică a pacientului care se află în

tratament de susținere, pentru a evita dezvoltarea efectelor adverse ale remediilor
antipsihotice, timostabilizatoare administrate de către pacient.
Notă: Bolnavii cu TAB pot frecvent dezvoltă tulburări endocrine (diabet zaharat tip
2, hiperprolactinemie simptomatică etc.), de aceea, la necesitate, se recomandă
consultația endocrinologului.
Sarcina

• Atunci când este necesar de a prescrie stabilizatori ai dispoziției pe

parcursul sarcinii, este preferabilă monoterapia (cu litiu ca prima alegere).
• Utilizarea stabilizatorilor de dispoziție pe parcursul sarcinii este o
indicație pentru naștere în spital, dat fiind riscul de complicații atât pentru
mamă, cât și pentru copil. În caz de utilizare a ISRS, nou-născutul trebuie să
rămână sub observație la spital timp de cel puțin 12 ore după naștere din cauza
riscului de hipertensiune pulmonară persistentă (HPP) și simptome de
discontinuare .
Perioada postpartum
• Perioada postpartum este o perioadă de risc sporit pentru femeile cu
tulburare bipolară. Se recomandă de a prescrie medicamente pentru această
perioadă, chiar dacă pe parcursul sarcinii n-au fost administrate medicamente.
Există dovezi că acest lucru ar putea reduce considerabil riscul de psihoză
postpartum (Bergink e.a., 2012).
 Arborele decizional: farmacoterapia în depresia bipolară –
prezentare generală
Depresie bipolară
Opțiuni:
- Tratați doar cu AD în caz de absență a
Tulburare bipolară-II? da episoadelor mixte (cave mania și cicluri
rapide)
nu - Tratați ca și depresia bipolară -I

Pacient la farmacoterapie de menținere?

nu da

Quetiapine În caz de dozaj inadecvat sau de non-compleanță la tratament :

optimizați dozajul
Olanzapine + fluoxetine
Dacă dozajul este adecvat sau în caz de depresie severă adăugați:
În depresia moderat severă, examinați oportunitatea : - quetiapine sauolanzapine + fluoxetine
litiu sau Vpa sau monoterapie cu Lmt - ISRS sau bupropion

Tulburare severă de somn? da

Adăugați benzodiazepine
Agitație severă?

Tratament continuat cu același

da
Răspuns după 4-6 săptămîni? medicament timp de cel puțin 8
nu săptămîni după remisiune

Comutare între opțiunile menționate mai sus

Combinați Li + lamotrigine
Combinați Li/Vpa + lurasidon (sau monoterapie cu lurasidon)

da
Tratament continuat cu același
Răspuns după 4-6 săptămîni? medicament timp de cel puțin 8
săptămîni după remisiune
nu

Opțiuni (de rînd cu altele):

Examinați oportunitatea începerii
- Combinați Li / Vpa / AP cu tranylcypromine 55
tratamentului de menținere sau ajustării
- Combinați Li / Vpa / AP cu alt antidepresant
actualului tratament de menținere
- TEC (mai devreme, dacă este indicat)
MULȚUMIM!