CONVULSIILE LA COPIL

DEFINIIE
= manifestri critice cerebrale produse prin activitatea excesiv sincron neuronal

TABLOU CLINIC
difereniat n funcie de vrst (pe msura maturrii corticale i comisurale): nou-nscut 1 lun 1 an

> 1 an

TABLOU CLINIC LA NOU-NSCUT

- NU prezint convulsii tonico-clonice generalizate (imatur cortical i comisural) - tabloul clinic este frust i atipic

- Clasificarea VOLPE: crize fruste crize tonice crize clonice crize mioclonice

1. CRIZE FRUSTE
- cele mai frecvente - la NN la termen i la prematur deviaia globilor oculari clipit paroxistic micri ritmice de suciune micri de masticaie micri de pedalare a membrelor inferioare micri de not a membrelor superioare apnee, cianoz

1. CRIZE FRUSTE - continuare

DIAGNOSTIC DIFERENIAL: - activitatea motorie normal a NN dac micrile generalizate sunt nsoite de devierea globilor oculari = convulsii - apneea din boli respiratorii, cardio-vasculare, digestive apneea convulsivant: apare frecvent n cursul fazei REM a somnului obinuit, nu se asociaz bradicardia apnee recurent + contractur tonic = convulsii

2. CRIZE TONICE
pot fi: focale generalizate extensia membrelor superioare i inferioare sugereaz postura de decerebrare prematur cu convulsii tonice frecvent nu exist corespondent EEG (datorit absenei inhibiiei cerebrale) sunt convulsive? hemoragie intracranian sever encefalopatia epileptic infantil precoce (= sdr. Otahara) deces

3. CRIZE CLONICE
pot fi: multifocale migreaz de la un membru la altul focale la NN la termen DIAGNOSTIC DIFERENIAL: cu clonusul neonatal = tremurturile
mai frecvente > convulsiile la NN cu hipoglicemie, hipocalcemie, asfixie declanate de stimuli dispar sau diminu la schimbarea posturii nu sunt asociate cu micri anormale ale globilor oculari

4. CRIZE MIOCLONICE
pot fi: focale multifocale generalizate foarte grave encefalopatia mioclonic neonatal (= sdr. Aicardi) deces < 6 luni

TABLOU CLINIC NTRE 1 LUN / 1 AN

sdr. West, cu debut frecvent ntre 3 7 luni spasme infantile n flexie i n extensie diagnostic diferenial cu: - colici abdominale - reflexul Moro oprirea sau regresia n dezvoltarea neuromotorie hipsaritmie pe EEG (descrcri de unde rapide i ample)

TABLOU CLINIC > 1 AN

ntre 1 3 ani predomin epilepsia simptomatic pot fi asemntoare cu ale adultului: generalizate tonico-clonice: suspiciune de tulburri toxice/metabolice pariale (focale): suspiciune de leziune organic a creierului - simple - complexe

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. pierderea contienei: sincopa, lipotimia spasmul hohotului de plns isteria hipoglicemia 2. micri anormale: tremurturi, frison ticuri, bruxism tetanie intoxicaii cu Metoclopramid, fenotiazine 3. alte stri critice: ipsatia

ETIOLOGIA
1. ACCIDENTALE = NEEPILEPTICE leziuni organice SNC: encefalopatia hipoxic-ischemic cauze vasculare malformaii SNC infecii SNC cauze extracerebrale: metabolice toxice convulsii febrile 2. RECURENTE = EPILEPTICE

ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMIC
frecven mare la NN datorit hipoxiei pre-, intra- sau postpartum frecvent, debut n ziua 1 de via sau pn la 3 zile factori asociai: hipocalcemia hipoglicemia hiponatremia pot duce la convulsii refractare

CAUZE VASCULARE
la NN: hemoragia peri/intraventricular prematur (zona germinativ fragil) debut ntre ziua 2 10 hemoragia arahnoidian NN matur sau prematur, dup travaliu prelungit ( staz venoas) debut n ziua 1 5 hemoragia subdural traum la natere debut imediat dup natere hemoragie intracranian netraumatic n prezena sdr. hemoragipar (trombocitopenie izoimun, coagulopatii, hipernatremie iatrogen, malformaii vasculare) la sugar, copil: hemoragia intracranian istoric de traum debut brusc tromboze/embolii n cardiopatii congenitale cianogene sdr. hemoragipar

MALFORMAII SNC
cu sau fr sdr. malformativ evident sdr. neurocutanate: neurofibromatoza scleroza tuberoas sdr. Sturge-Weber

INFECII SNC
la NN, fr semne de infecie, afebril - apar dup ziua a 8-a la sugar, copil, n context de boal: meningit, encefalit abces cerebral tromboflebita sinusurilor

CAUZE METABOLICE
hipocalcemie hipomagneziemie hipoglicemie Hipo/hipernatremie hipoxia acut deficit de vitamin B6 hipervitaminoza A alte boli metabolice cu debut n perioada neonatal

la NN, chiar dac se deceleaz o cauz metabolic i convulsiile rspund la tratamentul acesteia, se iau n considerare toate cauzele convulsiilor, n special hipoxia i hemoragiile intracraniene!

HIPOCALCEMIE
la NN: precoce hipoparatiroidism tranzitoriu: apare la NN prematur/dismatur/ din mam diabetic cel mai frecvent, debut din ziua 3 4 (n prima sptmna de via) tardiv: apare la NN alimentat artificial debut dup ziua 8, mai frecvent n sptmnile 3 4

HIPOCALCEMIE
> 1 lun: terapia rahitismului cu doze stoss de vitamin D, fr supliment de calciu hipoparatiroidism: Ca, PO3, FA=N, PTH primar = sdr. di George (+ surditate, poliendocrinopatii) secundar: hemosideroz, infiltraie neoplazic pseudohipoparatiroidism: Ca, PO3, FA , PTH talie mic condrodistrofia metacarpului, metatarsului, bradidactilie calcifieri ectopice periarticulare calcifieri la nivelul nucleilor bazali retard psihic

HIPOMAGNEZIEMIE
frecvent, asociat cu hipocalcemia formele familiale convulsii i com n prima sptmn de via

HIPONATREMIE
- boal diareic cu deshidratare - SIADH

HIPERNATREMIE
- deshidratare hiperton - NN alimentat artificial

HIPOGLICEMIE
la NN: 1. n primele 3 zile: < 30 mg/dl la normoponderal < 20 mg/dl la prematur/dismatur 2. dup ziua a 3-a: < 40 mg/dl poate aprea la 1 2 sptmni la prematur, prin aport caloric + patologie consumul de glucoz > 1 lun: < 40 mg/dl

BOLI METABOLICE CU DEBUT NEONATAL

1. dependena de piridoxin (necesar vitamin B6 = 40 50 mg/kg/zi) 2. tulburri n metabolismul aminoacizilor 3. deficit de biotinidaz 4. boli peroxizomale hiperamoniemie + acidoz acidemii organice hiperamoniemie fr acidoz anomalii n ciclul ureei

CAUZE TOXICE
la NN, datorit drogurilor administrate mamei (heroin, metadon) hiperbilirubinemie la NN insuficiena hepatic acut insuficiena renal acut

CONVULSII FEBRILE
apar ntre 6 luni 5 ani (frecvent, sub 3 ani) febr > 38C

SIMPLE = 85%
< 15 min survenite n serie = < 30 min tonico-clonice generalizate apar n prima zi de boal nu se repet n primele 24 h fr modificri neurologice fr deficit postcritic copil fr retard psihic -

COMPLEXE = 15%
> 15 min survenite n serie = > 30 min se repet n primele 24 h fr modificri neurologice urmate de deficit postcritic copil cu retard psihic

CONVULSII RECURENTE = EPILEPTICE

a) EPILEPSIA SIMPTOMATIC postanoxic postinfecioas posttraumatic posthipoglicemie persistent sau recurent embriofetopatii tumori, abcese, chiste intracraniene boli degenerative/congenitale boli metabolice b) EPILEPSIA IDIOPATIC

MANAGEMENUL CONVULSIILOR LA COPII

Copilul sosete n timpul crizei: I. primele 5 min: anamnez foarte scurt: traum/sdr. infecios/intoxicaie permeabilizarea cilor respiratorii superioare, oxigen linie i.v. sau i.o. pentru: - administrarea medicaiei - recoltri de urgen: glicemie, electrolii, ph sanguin, ionogram, funcie hepatic i renal, hemogram, probe toxicologice monitorizare continu a funciilor vitale, tC

MANAGEMENUL CONVULSIILOR LA COPII

II. minutele 5 20: DIAZEPAM 0,2 0,3 mg/kg/doz i.v., se poate repeta la 5 min - 3 doze (maxim: 1 mg/kg la sugar, 10 mg la copil, 15 mg la adolescent) - dac nu exist abord venos intrarectal (0,5 mg/kg/doz) sau intraosos (doz identic cu i.v.)

n hipoglicemie: GLUCOZ 0,5 g/kg i.v./i.o.

MANAGEMENUL CONVULSIILOR LA COPII

III. minutele 20 60: al 2-lea anticonvulsivant FENITOIN 20 mg/kg/doz la NN sau 15 mg/kg > 1 lun, cu ritm maxim de administrare 1 mg/kg/min, sub monitorizare continu cardiac, TA - se continu cu doza de intreinere 3 5 mg/kg/doz la 12 ore - ar trebui monitorizat fenitoinemia eficace = 15 20 g/ml al 3-lea anticonvulsivant: THIOPENTAL 5 mg/kg/doz ncrcare, apoi 2 3 mg/kg/h de ntreinere PEV continu al 4-lea: DIAZEPAM PEV CONTINU 0,05 0,1 mg/kg/h al 5-lea: MIDAZOLAM 0,05 0,2 mg/kg/doz sau 0,12 2 mg/kg/h PEV continu

MANAGEMENUL CONVULSIILOR LA COPII

al 6-lea anticonvulsivant: FENOBARBITAL preparatul i.v. (prima alegere la NN!) 20 mg/kg/doz ncrcare, apoi ntreinere 3 4 mg/kg/zi la NN < 2 sptmni sau 5 mg/kg/zi la NN > 2 sptmni

MANAGEMENUL CONVULSIILOR LA COPII

TERAPIE ASOCIAT: depleie cerebral obligatorie metode hipotermizante, antitermice, mpachetri n hipocalcemie administrare de Ca gluconic 0,02 mg/kg i.v. n hipomagneziemie administrare de sulfat de Mg 4 g/kg i.v. tratament etiologic: antibioticoterapie, chirurgical, imunoglobuline

MANAGEMENUL CONVULSIILOR LA COPII

Copilul sosete dup sistarea (spontan) a crizei:
ncadrarea tipului de criz ntr-o patologie, pe baze clinice i paraclinic profilaxia convulsiilor febrile cu DIAZEPAM INTRARECTAL 0,5 mg/kg/doz, 4 doze, la 12 h interval

STATUSUL EPILEPTIC (SE)

Definiie
SE = activitate convulsivant continu cu durat mai mare de 30 min sau mai multe episoade convulsive ntre care contiena nu este complet redobndit
este inacceptabil s se atepte un interval de 30 min de la debutul convulsiilor pentru a iniia terapia, deoarece creterea duratei convulsiilor este asociat cu: responsivitate redus la tratament evoluie ulterioar mai nefavorabil

 sechele post SE de la modificri neurologice minore pn la epilepsie, stare vegetativ persistent i deces

mortalitatea i morbiditatea asociat SE depind de: etiologie durat

Clasificarea SE
1. convulsivant generalizat GCSE 2. convulsivant generalizat subtil (subclinic) 3. neconvulsivant NCSE

1. Status epilepticus convulsivant generalizat GCSE

i. convulsii tonico-clonice ii. convulsii tonice iii. convulsii clonice

2. Status epileptic convulsivant generalizat subclinic

= micri ale unui deget, ale feei sau nistagmus apare n evoluia unui GCSE netratat dup dispariia micrilor persist modificri EEG semnificative, nu revine la statusul mental anterior i persist micri subtile ale globilor oculari, limbii, micri de suciune Subtle GCSE poate fi semn al epilepsiei severe convulsii prelungite injurie neuronal sever

3. Status epilepticus neconvulsivant NCSE

fr micri spastice ale membrelor
generalizat absenele atipice epilepsia parial crizele complexe pariale

EEG poate face diferenierea ntre GCSE subtil i NCSE mai ales absenele atipice provocate de fenitoin

Clasificarea etiologic a SE
1. CONVULSII FEBRILE PRELUNGITE GCSE, fr antecedente
neurologice, cu vrsta cuprins ntre 6 luni 5 ani, aprut n timpul unui episod de febr > 38C, n absena semnelor de infecie SNC

2. SE ACUT SIMPTOMATIC fr antecedente

neurologice, < 1 sptmn de la o injurie neurologic sau disfuncie metabolic: infecie SNC, boli metabolice, traum, hipoxie, infecia sistemic, toxice, boal cerebrovascular

3. SE SIMPTOMATIC LA DISTAN (remote symptomatic) injurie

neurologic >1 sptmn

4. SE SUBACUT (acute on remote) < 1 sptmn de la injuria

neurologic sau boal febril la un copil cu antecedente neurologice

5. SE ASOCIAT EPILEPSIEI IDIOPATICE diagnostic anterior cu

epilepsie sau este al doilea episod de NCSE (care duce la diagnosticul de epilepsie). Recent se sugereaz etiologia genetic.

6. CRIPTOGENICE fr etiologie identificabil

MODIFICRILE EEG
evolueaz de la modificri discrete la descrcri continue, ritmice, monotone, apoi la descrcri periodice (PEDs = periodic bursts of epileptiform discharges) separate de perioade plate

injurie neuronal sever

Rspunsul fiziologic n SE
iniial:
eliberare masiv de

neurotransmitori simpatici, cu HTA, tahicardie,

hiperglicemie, aritmii cardiace protectoare ale cilor aeriene i edemul pulmonar neurogenic

dup 30 min: hipoperfuzie, oc rabdomioliz insuficien

renal i aritmii cardiace

hipoxie: pierderea reflexelor acidoz: hipoventilaia asociat

cu producia crescut de lactat datorat contraciilor musculare

CID, insuficiene endocrine, disfuncia sistemului autonom

hiperpirexie: datorit

contraciilor musculare din GCSE febra din cadrul bolii de baz

snge i LCR

creterea leucocitelor n

Mecanisme fiziopatologice n GCSE:

Faza compensatorie: imediat, efect neuroprotectiv: HTA, PVC, hiperglicemiei, AV se asigur astfel suport nutritiv la nivel neuronal i ndeprtarea produilor de metabolism Faza decompensat: dup aprox 30 min de activitate epileptic continu mecanismele compensatorii scad fluxul sanguin cerebral i autoreglarea vascular cerebral aportul de oxigen i glucoz la nivel cerebral i hipoglicemie acidoz respiratorie i metabolic diselectrolitemie hipertermie rabdomioliz

Tratament
decizia de a trata convulsiile se ia punnd n balan: 1. riscul leziunilor neurologice i al evoluiei spre convulsii refractare la tratament 2. riscul dat de efectele adverse mari ale anticonvulsivantelor

TRATAMENTUL N PRESPITAL
1. Evaluare, ABC + glicemie 2. DIAZEPAM i.r. cel mai folosit, mai ales n Europa
eficient

3. MIDAZOLAM p.o. se absoarbe rapid i se distribuie n esutul

cerebral, comparabil cu Diazepamul ca i eficacitate

Intranazal -

efecte similare, dar este nsoit de durere datorit pH-ului mic

N SPITAL MANAGEMENT INIIAL

1. Evaluare: ABC + glicemie + este GCSE acut simptomatic? (necesit + tratament etiologic pentru ntreruperea SE) 2. evaluarea, monitorizarea i tratamentul complicaiilor SE hipoxia, hipoglicemia, acidoza lactic, hiperpirexia 3. laborator, imagistic

PARACLINIC
laborator: glicemie, ionogram, funcie hepatic, renal SE refractar sau anamneza i examenul obiectiv sugestive: nivelul seric al antiepilepticelor examen toxicologic leucocite i formula leucocitar culturi imagistic: semne de HIC (anomalii pupilare sau edem papilar), suspiciune clinic de leziune intracranien cu efect de mas sau GCSE refractar inexplicabil puncie lombar: suspiciune de meningit

TRATAMENT MEDICAMENTOS
efect rapid medicamentul cel mai indicat n doz corect cele mai frecvente erori:
subdozajul medicamentos intervalul prea mare dintre doze alegerea greit a medicamentului alegerea greit a rutei de administrare

Terapia medicamentoas de prim linie BENZODIAZEPINE

DIAZEPAM 0,3mg/kgc iv administrat lent n 2 min, repetat la 5 min, 3 doze
se vor folosi mai degrab 1 sau 2 doze corecte pentru ca decizia de a trece la terapia de a doua linie s se ia n timp util. Administrarea dozelor repetate de diazepam poate depi capacitatea de depozitare ducnd la depresie respiratorie.

LORAZEPAM 0,03-0,1mg/Kg iv i.v. grad mai mic de depresie respiratorie i teoretic, durat mai mare de aciune( 8-24 de ore comparativ cu 30 min diazepamul) tinde s devin preferat

Terapia medicamentoas de linia a doua

- trebuie administrat n primele 20 min

FENITOIN 15-20mg/kg pn la 25mg/kg i.v. n 20min, sub monitorizare ECG

VALPROATUL 20mg/kg iv, apoi 1mg/Kgc/or sau 24mg/kg la 8 ore se consider medicaia de prim linie la pacientul care deja n tratament cu valproat
suspiciune de epilepsie generalizat la care fenitoinul poate provoca NCSE NCSE

Dac nu rspunde la acest tratament se vor lua n considerare cauzele care rspund doar la terapia specific: infecia, HIC, hipoglicemia, hiperglicemia,

supradozajul de izoniazid, deficitul/dependena de

piridoxin i se efectueaz investigaii imagistice de

urgen

Alternative:
PARALDEHIDA ir se justific doar la pacienii la care nu exist abord venos deoarece dezavantajele (posibilitatea administrrii intrafecale, a expulziei, biodisponibilitate incert) depesc avantajele FOSFENITOINUL - ncrcare cu 20 uniti PE/Kg i.v. administrat n minim 7 min (permite ritm mai mare de administrare dect fenitoinul)
se poate suplimenta cu nc 10 uniti PE (total de 30 u/kg) dac prima doz nu oprete convulsiile se va evita supradozajul datorit efectului epileptogen al supradozelor

Terapia de linia a doua/a treia Barbiturice

FENOBARBITAL 15-20mg/kg i.v., pn la 30mg/kg total
- efect sedativ mai intens - risc mai mare de depresie respiratorie, mai ales n combinaie cu benzodiazepinele - depresie respiratorie - dezvolt toleran

 THIOPENTAL 4-8mg/kg i.v., apoi de pev de ntreinere cu doza minim posibil de obicei 3-5mg/kg/or timp de 12-24 h, dup care se ncearc sevraj
- hTA - depresie imun - depresie respiratorie

PENTOBARBITAL 2-10mg/kg pn la 20mg/kg urmat de 0,5-5mg/Kg/or

- depresie cardiac, hTA care necesit suport inotrop
- sedare important

- depresie imun - depresie respiratorie

4. Tratamentul SE refractar
Definiie: SE ce nu rspunde la tratament cu benzodiazepine, fenitoin i fenobarbital n 30-60min se reiau n considerare potenialele cauze de SE acut simptomatic necesit terapie agresiv cu anestezice , doze mari de anticonvulsivante, monitorizare, internare n PICU
SUPRESIA ACTIVITII CONVULSIVANTE CEREBRALE

Supresia activitii convulsivante cerebrale

terapie agresiv - justificat prin: prezena leziunilor ireversibile la nivelul creierului dup 30min de GCSE activitatea anticonvulsivant se autosusine dup 30-60min de SE creterea riscului de complicaii sistemice dup SE prelungit mortalitate mai mare n cazul SE prelungit

doze mari anticonvulsivante/anestezice urmat de medicaie cu aciune de lung durat pentru a preveni recurena SE n momentul dispariiei activitii medicaiei supresoare cerebrale

Supresia activitii cerebrale

oprete activitatea focarului epileptic o anumit perioad profunzimea supresiei activitii electrice cerebrale variaz:
complet (EEG plat) activitate burst-suppression: perioade variabile de linite electric (suppression) ntre episoadele de activitate(burst)

Benzodiazepine
MIDAZOLAM PEV CONTINUU se ncepe cu 50100g/kg/or i se titreaz pn la 6001200g/kgc/or DIAZEPAM PEV CONTINUU - 10 - 30g/kgc/min = 600 1800g/kgc/or Soluia trebuie s fie nlocuit frecvent (la 6 ore) deoarece Diazepamul este adsorbit pe polivinil i activitatea soluiei preparate descrete n timp

BARBITURICE
Thiopental - Doza iniial : 4-8mg/kg urmat de pev de ntreinere cu doza minim posibil de obicei 3-5mg/kg/or necesar pentru a opri activitatea convulsivant clinic i electric timp de 12-24h dup care se ncearc sevraj

ANESTEZICE
PROPOFOLUL bolusuri iniiale de 2mg/kgc pn la oprirea convulsiilor, dup care pev continuu 510mg/kgc/or
avantaje:

aciune rapid t1/2 mic eliminare rapid

ANESTEZICELE INHALATORII: halotan i izofluran Izofluran : 0,8% - 2% - activitatea convulsivant cerebral se oprete rapid dar convulsiile reapar dup sevraj

Terapia de meninere
Fenobarbital 5-10mg/kgc im, la 12 h Topiramat- doz iniial de 2-3mg/kgc/zi, se crete apoi la 5-6mg/kgc/zi Levetiracetam Keppra Valproat Carbamazepina

TERAPIE ASOCIAT
depleie cerebral tratamentul hipertermiei n caz de convulsii febrile

TRATAMENT ETIOLOGIC
hipoglicemie glucoz 0,5g/kgc Hipocalcemie - Calciu gluconic 10%, 0,2ml/kgc iv hipomagneziemie Sulfat de Mg 20% 0,2ml/kgc iv tratament chirurgical tratament antibiotic, antiviral

Perspective: Neuroprotecia (studii)

Protecia neuronal fa de insulta acut la care se adaug cea produs de convulsii Ketamina = poate preveni injuria neuronal dac se administreaz dup 75 min de convulsii continue Fenobarbital dup 1 or de SE previne dezvoltarea epilepsiei Topiramat: previne pierderea de neuroni dup SE

SE REFRACTAR
Diazepam 0,01-0,1mg/kg/min sau funcie de efect 0,15-0,2mg/kg ncrcare urmat de 1-18g/Kg/or sau funcie de efect Doza se crete pentru a se obine o concentraie seric>70mg/l 2-10mg/kg pn la 20mg/kg ncrcare urmat de 0,55mg/Kg/or 5mg/Kgc ncrcare urmat de 5-10mg/Kgc/or -5mg/kg doza de ncrcare urmat de 1-15mg/kg/or hTA, depresie respiratorie, com depresie respiratorie mai puin frecvent

Midazolam

Fenobarbital, doze mari

depresie respiratorie dezvolt toleran

Pentobarbital

Thiopental

Propofol

depresie cardiac, hTA depresie imun depresie respiratorie hTA depresie imun depresie respiratorie sindromul infuziei de propofol la copil

Concluzii
Obiectiv = administrarea de benzodiazepine, urmate de fosfenitoin n primele 20 de minute, dup care se se consider refractar Dup tratamentul iniial al SE se va evalua atent posibilitatea SE subclinic sau neconvulsivant.