Dr.

Corina Lichiardopol
Tiroiditele Cancerul tiroidian

TIROIDA

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

TIROIDITELE
Definiie grup de afeciuni inflamatorii ale tiroidei

Clasificare
Tiroidit acut supurat sau nesupurat (bacterian) Tiroidit subacut (DeQuervain), granulomatoas (viral)

Tiroidit cronic autoimun (Hashimoto), limfocitar

- painless (postpartum) Riedel, lemnoas, cu fibroz invaziv de etiologie necunoscut Tiroidite specifice: tuberculoas, luetic, fungi, protozoare, parazii Alte tiroidite: sarcoidoz, amiloidoz, postiradiere, posttraumatic
2

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroidita acut Tiroida este rezistent la infecii (vascularizaie crescut, prezena iodului, a H2O2, bine ncapsulat) tiroidita acut este rar

Prezena unei fistule din sinusul piriform (reminiscen a migrrii corpului

ultimobranhial), predispune la infecii recurente ale lobului stng la copii La pacieni cu persistena ductului tiroglos La pacieni cu imunitate deficitar

Complicaie a FNAB
Aprut pe o afeciune tiroidian preexistent (5%) - strumit
3

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Etiologia tiroiditei acute Stafilococi, streptococi, peptostreptococi, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Salmonella, Pseudomonas, E. coli, enterobacterii Mai rar fungi: Coccidioides, Aspergillus, Histoplasma Diseminare hematogen sau limfatic (focar infecios de vecintate)

FNAB - streptococi FNAB - Aspergillus

4

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroidita acut Morfopatologie Inflamaie acut bacterian, cu

infiltrat polimorfonuclear i
limfocitar, urmat de necroz i formarea unui abces

n cursul vindecrii fibroz

Pe frotiul obinut prin puncie (FNAB) se identific germenul incriminat sau fungi
Tiroidita acut supurat

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tabloul clinic al tiroiditei acute Apare dup o infecie respiratorie Durere intens, spontan i la palpare, iradiaz n menton, retrosternal, mastoid

Semne celsiene tumor dolor, calor, rubor, localizate, mai rar difuze; adenopatie
satelit Semne generale: alterarea strii

generale, febr, frison

Evolueaz spre abcedare i fistulizare - septicemie

Fistul
6

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea tiroiditei acute

Ecografia tiroidian - zon hipoecogen, neomogen - lobul tiroidian mrit, abcedare CT sau RMN - diagnostic diferenial cu flegmonul faringian - extensia procesului infecios
MRI tiroidit acut supurat

Tranzit baritat diagnosticul fistulei sinusului piriform Scintigrama tiroidian regiunea inflamat nu capteaz iodul radioactiv

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea tiroiditei acute FNAB + antibiogram Exudat faringian + antibiogram Hemocultur (frison) HLG leucocitoz cu neutrofilie VSH crescut > 100mm/h Fibrinogen crescut, protein C reactiv crescut T3, T4, TSH - hiper sau hipotiroidism n 5-10% din cazuri - deobicei funcia tiroidian prezervat posttiroidit
FNAB

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Diagnosticul diferenial al tiroiditei acute Tiroidita subacut: - debut insidios - durere de intensitate mai mic

- semnele generale lipsesc sau sunt estompate

- afectare difuz a tiroidei - puncie negativ

- hipertiroidism
Flegmonul gtului tiroida normal Hemoragie intrachistic sau intranodular - ecografie

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul tiroiditei acute Medical - antibiotice cu spectru larg

- AINS
- antifungice n tiroidita acut fungic

Chirurgical - incizie i drenaj - corectarea fistului de sinus piriform

Antibiograma

10

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroidita subacut (DeQuervain, granulomatoas) Prevalena mai mic dect a tiroiditei cronice (1 la 15-20 cazuri de tiroidit Hashimoto); mai frecvent n sezonul rece Mai frecvent la femei 40-50 ani Tendin de recidiv Etiologie viral virus urlian, gripal, adenovirus, virusul mononucleozei

infecioase, coxsackie, rujeolic, parvovirus, cytomegalovirus

HLABw35 confer susceptibilitate

11

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tabloul clinic al tiroiditei subacute Debuteaz la cteva zile pn la 2 sptmni dup o infecie respiratorie Odinofagie, curbatur, astenie, subfebrilitate, dureri n loja tiroidian Cretere difuz a tiroidei, fr rubor, calor, adenopatie 50% din pacieni semne
Fazele tiroiditei subacute

clinice de hipertiroidie
(faza acut) - semne clinice de

hipotiroidism tranzitor dup depleia rezervelor tiroidiene (faza de recuperare)

- poate apare tiroidita autoimun Evoluie - 2-4 luni (pn la 1 an); 4% recidiveaz.
12

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea tiroiditei subacute FNAB tiroidit subacut Ecografie tiroid mrit, intens neomogen, hipovascularizaie Scintigrama- alb (nu se efectueaz) FNAB celule gigante, limfocite, histiocite VSH, proteina C reactiv, fibrinogen - leucopenie (cu excepia mononucleozei) sau numr leucocite normal, crescut - limfocitoz n faza acut cresc T3, T4, scade TSH; Tg crescut - n faza de recuperare - hipotiroidism - normal n cteva luni 1an - crete ATPO, ATG hipotiroidism permanent Histopatologic: distrucie folicular, infiltrat cu limfocite, histiocite, celule gigante multinucleate; regenerare folicular, fibroz 13

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul tiroiditei subacute AINS Corticoterapie Prednison 40mg/zi cu scdere 10mg la 10 zile

Hipertiroidism - blocante
Hipotiroidism substituie cu hormoni tiroidieni

14

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroidita Riedel Tiroidita sclerozant ce duce la distrugerea tiroidei (hipotiroidism) i compresiunea structurilor cervicale (dispnee, disfonie, disfagie, paralizie corzi vocale) Foarte rar, mai frecvent la femei (F: B= 3: 1), 30- 60 ani Consistena tiroidei foarte crescuta HP fibroz dens ce prinde structurile
HP tiroidit Riedel

vecine (tiroidita lemnoas); limfocite

T, B, eozinofile Se poate asocia cu fibroz retroperitoneal, pulmonar, mediastinal, cardiac, orbitar, paratiroidian
15

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea tiroiditei Riedel T4, T3 sczui i TSH crescut n 1/3 din cazuri US, CT, RMN (enhancement dup contrast) VSH, leucocite normale n 67% din cazuri, ATPO i ATG crescui (pledeaz pentru etiologia autoimun)
Tiroidit Riedel

Histopatologic:
- proces fibroinflamator - extensie n structurile adiacente

- absena reaciei granulomatoase

- absena unui neoplasm
16

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul tiroiditei Riedel Medical: - substituie cu T4 - Ca i vit D (hipoparatiroidism)

- glucocorticoizi Prednison 100mg/zi

- Tamoxifen stimuleaz producerea TGF ce inhib fibroblastele Chirurgical: - tiroidectomie adesea imposibil; istmectomie

- decompresia esofagului i traheei

Radioterapie?

17

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroiditele specifice
Tiroidita fungic produs de Aspergilus, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Candida albicans, Nocardia asteroides - deobicei la imunodeprimai (corticoterapie, leucemie, limfom) - diseminare hematogen cu abcese focale, leziuni hemoragice - tratament cu antifungice Tioidita tuberculoas Mycobacterium tuberculosis - granulom tuberculos celule Langhans, epitelioide, limfocite, cazeum, calcificri - tratament cu tuberculostatice; chirurgical

HP tiroidit tuberculoas

Tiroidite parazitare Strongyloides stercoralis, Taenia solium, Taenia echinococcus - tratament medical Albendazol, Cesol; chirurgical Tiroidita luetic - Treponema pallidum Tiroidita cu Pneumocystis carinii, Mycobacterium avian la pacieni cu SIDA
18

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tiroidita cronic autoimun 5% din populaia general Caracterizat prin: - infiltrat tiroidian limfocitar (n special Th1) - anticorpi mpotriva antigenelor tiroidiene - NIS - Tg - TPO Antigene criptice - pendrin - distrugerea tirocitelor hipofuncie

Hakaru Hashimoto

Spectru clinic - tiroidita Hashimoto; sporadic sau poliendocrinopatie autoimun - tiroidita postpartum 5-9% din parturiente - tiroidita indus de medicamente (15% din pacieni tratai cu interferon) - tiroidita atrofic (TSBRAb mediat Th2)
19

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Prevalence Thyroid antibodies positivity - 18% in US (NHANES III) Hollowel JG et al. JCEM 2002; 87: 489-99 - 12.4% in Australia O`Leary PC et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64: 97-104 - 18.8% in Denmark Pedersen IB et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2003: 58: 36- 42 - 7% in Germany Volzke H et al. Thyroid 2003; 13: 803- 10 The Wickham Survey Vanderpump MP et al. Clin Endocrinol 2008; 15: 68-75 - chronic autoimmune thyroiditis 10% - 4.3% annual rate progression to hypothyroidism PPT 5-9% of postpartum women Klecha AJ et al. Neuroimmunomodulation 2008; 15: 68-75 15% of interferon treated patients Mazzioti et al. JCEM 2005; 90: 4138-44 AITD - Abnormal thyroid immune interactions induced by environmental factors in genetically predisposed individuals.
Klecha AI et al. Neuroimmunomodulation 2008; 15: 68-75
20

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol Brix TH et al. JCEM 2005; 90: 5949-53 Tanriverdi F et al. J Endocrinol 2003; 176: 293-304

Genetic factors gender: W/M 10: 1 (HT);

immune modulating genes coding for: - MHC II HLA-DR5 - MHC I HLA C Simonds MJ et al. Hum Mol Genet 2007; 16: 2149-53 - MHC III TNF - T Cell receptor (mice) - CTLA -4 - CD 40 - PTPN 22 Jacobson EM, Tomer Y. Autoimmun 2007; 28: 85-98 - AIRE Thyroid specific genes coding for: Tg, TSHR Apoptosis related genes coding for: Fas, FasL, TRAIL ?
Guarneri F, Benvenga S. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007; 14(5): 398-409

21

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Environmental Iodine - Tg immunogenicity Selenium deficiency - deiodinases - GSH - SOD - thioredoxin-1 Pollutants oxydative stress

smoking
mimetic neoantigens TPO immunogenicity IFN Th1

iodine transport Radiation exposure of thyroid antigens Drugs interferons Infection molecular mimicry - epitope spreading - polyclonal activation - bystander activation thyrocytes achieve APC properties Lack of infections hygiene hypothesis 22 STRESS Duntas LH. Nature Clin Pract 2008; 4(8): 454- 460; Davies TF. JCEM 2008; 93: 674-676

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Diferenierea celulelor T efectoare

23

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Fiziopatologia tiroiditei autoimune Tirocitele dobndesc capacitatea de a prezenta antigenul Alterarea toleranei fa de antigene tiroidiene

Recrutarea limfocitelor n tiroid

foliculi germinali
chemokine
Tiroidit Hashimoto

Tirocitele stimulate de TNF, interferon - atragerea limfocitelor n tiroid

- rspuns Th1
- expresie crescut a moleculelor Fas pe tirocit Limfocitele Th1 induc apoptoza tirocitelor - Fas ligand - TRAIL (TNF related apoptosis inducing ligand)
24

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tabloul clinic al tiroiditei cronice Tiromegalie difuz cu consisten crescut, deobicei nedureroas - tiroid subdimensionat la cei cu tiroidit atrofic Semne clinice de hipotiroidism - mai rar distrucie accelerat a tiroidei cu hashitoxicoz n caz de limfom cretere brusc a tiroidei, dureroas Rar asociere cu c. papilar (prognostic favorabil pentru cancer) Tiroidita postpartum - faz tirotoxic 2-3 luni postpartum - faz de hipotiroidism - tranzitor - persistent (pn la 50%) La copii tulburri de cretere

25

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea tiroiditei cronice Ecografie - tiroid mrit, hipoecogen - mai rar micronoduli

Scintigram - aspect n tabl de ah

- RIC sczut ATPO, ATG crescui T3, T4 sczui i TSH crescut n fazele de distrucie rapid hipertiroidism (hashitoxicoz) FNAB limfocite, celule Hurthle

26

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Managementul tiroiditei Hashimoto n sarcin

27

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Diagnosticul diferenial al tiroiditei cronice Alte afeciuni tiroidiene cu tiromegalie gu endemic, gu sporadic, gu multinodular, cancer tiroidian, limfom n tirotoxicoza tranzitorie diagnostic diferenial cu boala Graves Tratamentul tiroiditei cronice Tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni Tratament chirurgical n gui mari, compresive n fazele tranzitorii de tirotoxicoz blocante Detectarea altor afeciuni autoimune ce se pot asocia
28

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

CANCERUL TIROIDIAN
Cea mai frecvent tumor malign endocrin Clinic nodul tiroidian

- noduli tiroidieni 4-20% din indivizi (studii necroptice)

- < 1% maligni - crete n timp, chiar sub
Incidena cancerului tiroidian

tratament supresiv cu T4
Semne locoregionale - adenopatie - compresiune Semne generale - de impregnare neoplazic - metastaze la distan (plmn, os, creier) rar ca prim manifestare 29

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Cancerul tiroidian Sporadic sau asociat cu alte tumori endocrine (MEN2) n cazul cancerului medular Istoric familial Iradiere a gtului Orienteaz diagnosticul prezena unui nodul tiroidian: - la sexul masculin, copil sau adolescent - cretere recent n volum - adenopatie satelit, semne de compresiune

Nodul tiroidian

30

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorare paraclinic n cancerul tiroidian Ecografic - contur neregulat, hipoecogen - mai nalt - microcalcificri - invazia capsulei

Scintigram tiroidian - nodul rece

31

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorare paraclinic n cancerul tiroidian FNAB ghidat ecografic - examen citologic (concordan 95% cu examenul HP) - IHC

32

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea paraclinic n cancerul tiroidian Hormonii tiroidieni normali sau sczui, TSH normal sau crescut Tiroglobulina crescut (nespecific)

Calcitonina marker n diagnosticul

i monitorizarea cancerului medular Localizarea metastazelor: WBS,
18FDG,

SPECT, CT, RMN,

Rx pulmonar

Algoritm de diagnostic n nodulul tiroidian

33

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Clasificarea cancerelor tiroidiene

34

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Stadializarea cancerelor tiroidiene

35

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Cancerul tiroidian papilar (PTC) 50-90% din cancerele tiroidiene Mai frecvent la femei (60-80%), 30-50 ani Frecvent multifocal, bilateral n 20-80% din cazuri Invazie extratiroidian, 5-34%

35-50% din ganglionii satelii sunt invadai

Metastaze la distan 1-7% Recent a crescut incidena microcarcino-

mului (<1cm)

36

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Etiopatogenia PTC Fenotip mitogen Anomalii structurale 10q n 50% (60-80% din copii) Protooncogena RET 10q11.2 rearanjamente RET/PTC - fuziune a RET cu gene ce i induc activarea permanent Alte oncogene: NTRK1, MET Mutaii activatoare RAS(10%) Mutaii activatoare BRAF (30-70%) PTC familiale (3%) Asociere cu polipoza colonic Sindrom Cowden (hamartoame) Expresia genelor specifice tiroidiene sczut NIS, TPO, pendrin, Tg
37

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Histopatologic Structura papilar Nuclei mari, n bob de cafea, cromatin hipodens, neregulat

Structuri calcificate corpi psammoma

Variante: folicular, sclerozant difuz, cu celule nalte, cu celule
PTC HP

columnare
La copil tumori mari, nencapsulate, solide, trabeculare

38

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Evoluia PTC Mortalitate 5% la 20 ani Recidiv 15% (local, ganglionar, la distan), n plmni i n os

39

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Carcinomul tiroidian folicular (FTC) 5-50% din cancerele tiroidiene difereniate Apare mai frecvent peste 50 ani

Raport F: B= 2: 1
Nodul tiroidian > PTC Adenopatie satelit doar 2-4%

5-20% au metastaze la distan

- os: femur, pelvis, stern, craniu, vertebre - plmn

40

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Etiopatogenia FTC Tumori monoclonale Anomalii citogenetice deleii i rearanjamente 3p

Mutaii ale oncogenei RAS 40%

Fuziune PAX8/PPAR1 30%

FTC HP

41

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Histopatologic Celule maligne dispuse n foliculi Forme cu invazie minimal: trabecular, microfolicular - diagnostic dificil (IHC) Forme cu invazie vascular i a capsulei: solide, trabecular dar cu elemente foliculare Cu celule Hurthle (carcinom oncocitic, oxifil)

42

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Evoluia FTC Supravieuire 80% la 20 ani i 70% la 30 ani Recidive - ganglionare 2% la 20 ani

- local 20% la 20 ani (30% oncocitic)

- la distan 23% la 20 ani (28% oncocitic) Mortalitate - mai mare la brbai

- invers proporional cu gradul de - difereniere

- invazie vascular - peste 50 ani

43

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Carcinomul tiroidian slab difereniat Insular, solid, trabecular Mai frecvent la femei (2: 1) peste 55 ani Extensie vascular i extratiroidian, necroze Agresiv, metastazeaz n ganglioni i la distan (plmni, os, creier) Supravieuire 44% la 8 ani

Adenopatii

Metastaze pulmonare

44

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Carcinomul tiroidian anaplazic Nedifereniat; mutaii p53 1-2% din cancerele tiroidiene Frecven uor mai mare la femei, peste 60 ani Nencapsulat, invadeaz rapid structurile vecine; adenopatie Metastaze: plmni, ficat, os, creier Celule atipice Tiroidectomie + iradiere extern + chimioterapie

Cancer tiroidian anaplazic

45

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Carcinomul medular tiroidian (MTC) Datorat mutaiilor RET Deriv din celulele C secret calcitonin < 10% din cancerele tiroidiene Celule rotunde n strom amiloid Adenopatie satelit Metastaze n plmni, os, ficat IHC pozitiv pentru calcitonin, CEA
FNAB HP

Cancer medular

46

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Carcinomul medular tiroidian (MTC) 20% forme ereditare-tipic bilaterale MEN2a: MTC, feocromocitom, hiperplazie paratiroidian MEN2b: MTC, feocromocitom, habitus marfanoid, neuroame ale mucoaselor testare RET pentru rudele de gr.I Tumora secret ACTH, PG, serotonin, kinine, VIP - boala Cushing - diaree apoas - flushing Tiroidectomie - profilactic la 5-7 ani la
Neuroame ale mucoaselor

rudele gr. I MEN 2

- curativ Monitorizare CT, CEA
47

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Limfomul tiroidian 2% din cancerele tiroidiene Mai frecvent la femei (F: B= 3:1)

n decada a 7-a
Tiroidit limfocitar preexistent Adenopatie

Diagn. diferenial cu afectarea tiroidian din limfoame generalizate

IHC BCL2 pozitiv n cele cu celule mici; negativ n cele cu celule mari (agresive) Monoclonalitate pentru lanul uor al Ig, LDH, 2 microglobulina MALT (mucosa associated lymphoid tissue) limfoame gastrointestinale, respiratorii, timice, ale glandei salivare Chimioterapie, iradiere
48

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul cancerului tiroidian Tiroidectomie cvasitotal cu evidare ganglionar paratraheal i paratraheoesofagian,

jugulocarotidian - hipocalcemie temporar 7-10%, permanent 1% - paralizie de corzi vocale 1% - autotransplantare de gland paratiroid antebra

Radioiod (131I 30-100 mCi) n cancerele tiroidiene difereniate;

- distruge resturile de esut tiroidian i metastazele - se ntrerupe T4 cu 6 sptmni nainte sau se administreaz rhTSH 0,9mg x 2 zile nainte (Thyrogen) - WBS la 3-7 zile dup administrarea 131I

49

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul cancerului tiroidian Tratament supresiv cu T4 (aproximativ 2g/kgc) n cancerul tiroidian difereniat - TSH int 0,1 UI/ml

- la pacienii cu MTC, cancer anaplazic, limfom - substituie

Radioterapie extern cervical i mediastin - la pacienii cu excizie incomplet a PTC - dac esutul tumoral nu capteaz radioiod - 50Gy n 25 doze, 5 sptmni - n MTC dac CT rmne detectabil n absena metastazelor - n cancerul anaplazic + chimioterapie

50

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Monitorizarea pacienilor cu cancer tiroidian Monitorizare toat viaa Examen clinic Ecografie adenopatie > 7mm, cu

absena liniei centrale hiperecogene,

hipervascularizaie periferic (Doppler) - loja tiroidian recidiv

- FNAB chiar dac Tg < 1ng/ml

Dozarea Tg dup ntrerupere T4 4-6 sptmni sau la 3 zile dup 0,9mg

rhTSH x 2 zile (TSH 25-30 UI/ml);

- rezultat fals mic dac sunt prezeni ATG - vindecare= Tg < 1ng/ml
51

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

WBS cu 131I 2-5mCi dup ntrerupere T4 sau rhTSH CT, MRI cervical i mediastinal, scintigram osoas pentru metastaze 18FDG PET Pentru MTC nivelul CT i CEA

CT metastaze pulmonare miliare

52

TIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Thank you
53