Sunteți pe pagina 1din 40

GMP cu leziuni minime

Prof. Dr. M. Voiculescu


Centrul de Medicina Interna – Nefrologie
Institutul Clinic Fundeni
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Definitie
un grup de glomerulopatii cu aspect-
microscopic
optic aparent normal sau cu leziuni
minore.

3 sindroame anatomoclinice:
1. GMP cu leziuni minimale (s. nefrotic cu leziuni
minimale;
nefroza lipoida; b. podocitelor).
2. Glomeruloscleroza focal segmentala
3. GMP cu hipercelularitate mesangiala

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime

1. GMP cu leziuni minimale

Definitie:
- GMP cu leziuni minime caracterizata clinic prin s.
nefrotic
cu raspuns in majoritatea cazurilor favorbil la
corticosteroizi.

Epidemiologie:
- sexul: M > F 2 / 1
- varsta: 80 % < 6 ani (mediana = 2 - 4 ani):
- 85 % din s. nefrotic al copilului
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime

Frecvent GMPLM in cadrul s. nefrotic


120

100 96%

80

60 <50%

40
20%
20

0
6ani 10ani 40ani

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Cauzele sindromului nefrotic
(1)
A ) Boli genetice
1. Sindrom nefrotic tipic 4. Tulburari metabolice cu /
fara sindrom nefrotic
> Tipul finlandez de s. nefrotic congenital
> GSFS > Sindrom Algille
Scleroza difuza mesangiala > Deficienta antitripsinei α -1
S. Denys - Drash > Boala Fabry
Displazia imuno-osoasa Schimke Acidemie glutarica
2. Proteinurie cu / fara sindrom nefroticBoala cu depozite de glicogen
> Sindrom unghie - rotula Sindrom Hurler
> Sindromul Alport Tulburari lipoproteice
3. Sindroame multisistemice cu / fara Citopatii mitocondriale
Siclemie
sindrom nefrotic
Sindrom Gallway-Mowat
Boala Charcot-Marie-Tooth
Sindrom June
Sindrom Cockayne
S. Laurence-Moon-Biedl-Bardet
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Cauzele sindromului nefrotic
(2) nefrotic idiopatic
B) Sindrom
C) Sindrom nefrotic secundar
1. Infectii 3. Tulburari alergice si imunologice
Hepatite tip B, C Boala Castelman
HIV-1 Boala Kimura
Malarie Intepatura de albina
Sifilis Alergeni alimentari
Toxoplasmoza 4. Asociat cu boli malignizate
2. Medicamente / droguri Limfom
Penicilamina Leucemie
Aur 5. Hiperfiltrare glomerulara
Antiinflamatoare non-steroidiene Oligomeganefronie
Pamidronat Obezitate morbida
Interferon Adaptare la reductia nefronului
Mercur
Heroina
Litiu
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Sindromul nefrotic la copii datorat
tulburarilor genetice cu defect
Gene Nume podocitar.
Locatie Tip transmitere Boala renala

1. Sindrom nefrotic steroido-rezistent

NPSH1 Nefrina 19q13.1 Recesiv S. n. cong.


NPSH2 Podocina 1q25 Recesiv finland
FSGS1 α - acetina-4 (α ACT4) 19q13 Dominant GSFS1
Necunoscut GSFS1
FSGS2 Gena tumorala 11q21-22 Dominant GSFS
WT1 supresoare Wilms 11q13 Dominant S. Denys-Drash cu
Proteina LIM - scleroza
homoeodomeniu mezangiala difuza
LMX1B 9q34 Dominant
SW1/SNF2-inrudit, asociat S. Frasier cu FSGS
SMARCAL1 2q35 Recesiv
matrita, regulator acrina- S. unghie – rotula
dependent al cromatinului
subfamilie A- ca 1

2. Sindrom nefrotic steroido-responsiv

Necunoscuta Necunoscut Necunos- Recesiv SNLM


cuta
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Examen morfologic

- Microscopie optica:
- tipic glomerulii par normali
- uneori ansele glomerulare au aspect rigid
- celulele mezangiale apar hipertrofiate
- mezangiumul poate fi largit
- celulele tubulare contin picaturi citoplasmatice
hialine

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Examen morfologic

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Examen morfologic

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Examen morfologic

- Imunohistologie:
- coloratiile raman de obicei negative
- in 20-30% din cazuri sunt prezente depozite IgM
si IgG
(depozitele IgA si C3 caracterizeaza GMP Berger)

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Imunofluorescenta

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Examen morfologic

- Microscopie electronica
- evidentiaza modificarile caracteristice
- piciorusele si fanta de filtrare dispar
- podocitele sunt hipertrofiate si au un numar crescut
de vacuole
- MBG prezinta zone focale granulare si de ingrosare,
subtire sau
de rasucire
- in mesangium si subendotelial sunt przente depozite
dense,
mici, fara material imunologic
- lumenul capilar contine depozite de fibrina
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Microscopie electronica

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Microscopie electronica

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Microscopie electronica

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Microscopie electronica

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Microscopie electronica

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Microscopie electronica

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Variante histologice ultrastructurale
- Forma cu hipercelularitate mezangiala
- peste 3 elemente celulare mezangiale
- cresterea celulelor mezangiale cu 30%
- raspunsul initial la cortizon: redus
- Forma cu depozite IgM
- depozite mezangiale cu IgM
- hematuie > proteinurie
- rezistenta / dependenta fata de cortizon
- Forma cu depozite IgG, C1q si IgA
- depozite mezangiale cu IgG si C1q
- raspunsul la corttzon: bun dar tarziu
- pognosticul: bun
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Patogenie (1)
1. Proteinuria este rezultatul pierderii barierei
selective
electronegative anionice a MBG
- studii de clearance fractionat cu macromolecule
incarcate
electric diferit au aratat ca:
- proteinuria este selectiva: se pierd particole mici electro
+ si -
- este efectul pierderii barierei electrostatice negative
- sita anionica este localizata in lamina rara EXT
podocitara > INT
- stratul polianionic este format din:
- proteoglicani:
- contin: heparansulfat
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Celule
epiteliale
Podocite
GMB
Celule endoteliale

Retea de
colagen
tip IV

Promot
or
Molecule de NC
colagen 1
tip IV Hexamer
7s

Dimer Monomer
α 3(IV)NC
1
Diagrama structurii membranei bazale
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Arhitectura porului de filtrare

Fanta interpodocitara
Proteina
x X Nefrinã Por filtrare
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Spacer
Fibronectin Nefrinã Punte bisulfidica
Membrana Membrana
ã Modul Ig
proces podocit proces podocit
Glomerulopatia cu leziuni
minime
MODELUL SCHEMATIC AL DIAFRAGMEI PORULUI

110 Å

70 Å

110 Å

40 X 140 Å

390 Å
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Patogenie (2)
1. Pierderea stratului anionic este rezultatul
actiunii mai
multor factori:
- idiopatic
- ereditari
- castigati:
- imunologici
- metabolici
- infectiosi
- medicamente
- factori fizici

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
1. Patogenia sindromului nefrotic idiopatic

1. Gene care confera 2. Gene de progresiune a


susceptibilitate bolii
HLA (MCNS → FSGS)
Etnicitate Angiotensin convertaza
Apolipoproteine Raspuns imunosupresiv
Paraoxonaze Susceptibilit proteinurica
Citokine si receptori Susceptibilitate scleroza
Factor modificator de activare
plachetar Citoschelet
Altele α -actinin-4, CD2-AP

Factor circulator de Podocina (proteina


Celule T permeabilitate membranei podocitare)
+ Nefrina (proteina
-
porului diafragmei)
Factor inhibitor de
permeabilitate
β -4 integrina
(molecula de adeziune
matriceala extracelulara) Proteina nucleara
Proteinele membranei bazale
Proteinurie
The slit diaphragm of podocytes is a specialized
cell junction with signaling properties

Signaling

Neph 1
Nephrin
Nephrin and Nephr1 are adhesion proteins
of Ig superfamily

Nephrin

Neph 1
Signaling at the slit diaphragm
AKT cell survival
P

transcriptional regulation
MAPK
polarity signaling
CbI

endocytosis
Endo
Syn
Cort actin remodeling
TRP mechanosensation

CD2AP ZO-1 Podocin Fyn PI3 kinase


Glomerulopatia cu leziuni
minime
Patogenie s. nefrotic secundar (3)
1. Participa mecanisme imunologice
- alterarea numarului limfocitelor T
- cresterea CD8
- scaderea CD4
- alterarea functiei limfocitelor T (supresia
blastogenezei)
- alterarea functiei magrofagelor / monocitelor
- scaderea IL -1
- cresetrea tromboxanului A2
- limfokinele
- factor solubil supresor al raspunsului imun
- cresc permeabilitatea MBG
- reduc stratul polianoic MBG M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Patogenie (4)

- factorul permeabilitatii vasculare (Sobel)


- imunitate umorala
- IgG ↓
- IgM ↑
- IgE ↑↑
- CIC ↑
- C1q ↓
- relati cu sistemul HLA
- HLA – B8
- HLA – DR7; - DR8; B12

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Clinic:
- Edeme: periorbitale
- Proteinurie masiva, > 3,5g/zi (>20g/zi)
- Raport proteinurie / creatinina > 2 (normal <0,2)
- selectiva (IgG/transferina <0,2)
- Hipolbuminemie severa < 2g%
- Hipercolesterolemie
- Microhematurie (13-16%)
- HTA (6-14%)
- Hipovolemie
- Raspuns favorabil la corticosteroizi:
- 95% raspuns complect, dintre care:
- fara recaderi = 16-20%
- cufrecvente
recaderi = 80-84% dintre care: recaderi rare 30%,
70%
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Evolutie:
- remisiune permanenta = 85%
- recaderi: 12%
- insuficienta renala: 3%

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Evolutie
100%

95% 5%
Raspund la 8 saptamani Nu raspund
(75% la 2 sapt., 25% la 8
sapt.)

10% 90% PBR


Raspund sustinut Recad

40% 50%
Recaderi rare Recaderi frecvente
(2 la 6 luni) M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Diagnostic
- Proteinurie glomerulara selectiva izolata
- Varsta tanara (< 6ani)
- Sediment urinar sarac
- HTA rara
- Insufucuenta renala rara

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Alte forme
2. Proteinurie izolata:
- < 2g/zi; fara edeme si fara hipoalbuminemie
3. Hematurie pura:
- micro sau macroscopica
- hematii dismorfice

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Tratament
1. Tratamentul complicatiilor
3. Tratamentul patogenic
s. nefrotic - corticosteroizi:
- malnutritia proteica - 60 – 80 mg/M2/zi oral, 4
sapt.
- edemele
urmate de 40mg/M2/zi oral, alte 4
- hiperlipidemia sapt.
- hipercoagulabilitatea - raspund: copii = 90%, adulti
- infectiile =
- carentele de: Fe, Ca, vitamina D60-90%
2. Tratamentul etiologic - Imunosupresive:
- pentru acei care recad, nu
raspund sau raman dependenti
- Ciclofosfamida – Clorambucil
- M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Etiologie:

1. Primitiv
- majoritatea cazurilor

M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni
minime
Etiologie:

2. Secundar
- medicamente - boli renale
- saruri de aur - nefroptia IgA (B.
- litium Berger)
- diclofenac, piroxicam - DZ1 si 2
- antibiotice (rifampicina) - boli diverse
- trimethadione - HIV
- probenecid - stenoza arterei
- neoplazii renale
- limfom Hodgkin si non- - alergiile la polen
Hodgkin
- carcinom bronsic
- carcinom pancreatic
M. Voiculescu - 2002