Sunteți pe pagina 1din 122

ABDOMENUL ACUT

CHIRURGICAL

PATOLOGIA APENDICELUI CECAL

APENDICITA ACUTA

GENERALITATI

Definitie: inflamatia acuta a apendicelui cecal

Cea mai frecventa cauza de:

- abdomen acut chirurgical

- interventie chirurgicala in urgenta

Incidenta: 1 la 500 -600 locuitori

Regimul alimentar hiperproteic i srac n celuloz : factor favorizant

NOTIUNI DE ANATOMIE

Organ vestigial, aspect tubular

Perete cu structura similara cu a colonului

Tesut limfoid bine reprezentat in submucoasa (amigdala


abdominala)

Presupus rol in maturarea limfocitelor si producerea de Ig

NOTIUNI DE ANATOMIE

Localizare: fosa iliaca


dreapta, loja cecala

Origine: la 2-3 cm sub valvula


ileocecala, la unirea celor 3
tenii

Comunicare cu cecul: ostium


apendicular (valvula Gerlach)

Lungime: medie 8-9 cm


(3-33cm)

Diametre: extern 5-8 cm,


intern 1-3 cm

Orientare: extrem de variabila,


cu implicatii clinice

NOTIUNI DE ANATOMIE
Aspect normal la tranzit baritat

Artera apendiculara
ram terminal al
arterei ileocolice

NOTIUNI DE ANATOMIE

TIPURI DE LOCALIZARI

Descendent, pelvin

Retrocecal

Subhepatic

Mezoceliac

In stanga ( situs
inversus, mezenter
comun, lipsa
rotatiei intestinului
primitiv)

GENERALITATI

Nu are predispozitie
rasiala

Boala tineretii: incidenta


maxima la copil,
adolescent, adultul tanar

- explicatie: perioada de
dezvoltare maxima a
tesutului limfoid la
aceasta varsta

Distributie pe sexe: egala,


dar cu usoara predomin.
la sexul feminin in
adolescenta

ETIOPATOGENIE

Cauza determinanta: factorul infectios (teoria


infectioasa Aschoff)

Staza si infectia joaca un rol central

Nu exista un germene specific apendicitei

Cel mai frecvent: colibacilul, izolat sau asociat cu


alti germeni intestinali
Aerobi: streptococ, pneumococ, bacil tific
Facultativ aerobi: peptostreptococ,
stafilococ fecal
Anaerobi: Bacillus funduliformis, clostridii,
fuzospirili

ETIOPATOGENIE

Mecanismul de patrundere al infectiei

1. Ipoteza endogena (enterogena): local,


pe cale mucoasa, din lumenul intestinal
1. Ipoteza hematogena: pe cale sangvina
foliculi limfatici perete apendicular
(manifestare locala a unei infectii generalizate)

10

ETIOPATOGENIE
OBSTRUCTIA:

Factor major (cavitatea inchisa Dieulafoy)

Debutul tipic de colica abdominala

Cauze:
- hiperplazia limfoida, adenita mezenterica la tineri
- stercoliti intraluminali la varstnici
- cuduri, bride, aderente, cicatrici fibroase dupa un
puseu anterior, corpi straini (samburi)

11

ETIOPATOGENIE

Coprolit in lumenul apendicular

12

ETIOPATOGENIE

Coprolit in lumenul apendicular

13

ETIOPATOGENIE
Obstructia Staza Exacerbarea virulentei microbiene
Cresterea presiunii intraluminale Edem parietal, tromboza vasc.
Necroza parietala, invazie bacteriana Gangrena, perforatii

Corp strain in lumenul apendicular

14

ETIOPATOGENIE
ALTI FACT. FAVORIZANTI:

Particularitati anatomice ale regiunii cecoapendiculare

Fund de sac
Flora microbiana bogata
Tesut limfoid

Infectii generale si locale


1. Generale: gripa, angina,amigdalita
(determina adenita mezenterica)
2. Locale: enterite, colite (exacerbarea florei
microbiene)
Parazitoze intestinale

Constipatia (staza)

15

MORFOPATOLOGIE
Clasificarea Iacobovici dupa gravitate:
1. Apendicita acuta endogena (enterogena): proces
patologic limitat la peretele apendicelui
Apendicita acuta catarala (congestiva)
Apendicita acuta supurata (flegmonoasa,
empiem apendicular)
Apendicita acuta gangrenoasa (necrotica)
2. Apendicita acuta exogena: procesul patologic a
depasit peretii apendicelui
Plastronul apendicular
Apendicita cu peritonita generalizata in 2 timpi
Apendicita cu peritonita generalizata
16

APENDICITA ACUTA ENDOGENA

Evolutia apendicelui
normal spre apendicita
catarala

Apendicita catarala
flegmonoasa gangrenoasa

17

MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta catarala:

Apendice turgescent,
congestionat

Mucoasa cu pete
echimotice, ulceratii
superficiale

Microscopic: infiltrate
leucocitare, foliculi
hipertrofici, invadati de PMN

18

MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
catarala:
Desen vascular
accentuat si sinuos
Mezou edematiat,
hiperemic
+/- lichid seros in
peritoneu

19

MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
flegmonoasa:

Apendice tumefiat, in
tensiune

Luciul seroasei pierdut,


mezou infiltrat

Pereti cartonati, friabili

Microscopic: microabcese
parietale

20

MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
flegmonoasa:

Revarsat seros
tulbure
(peritonita
exudativa)

In lumen: puroi,
coproliti

Pe seroasa: false
membrane,
depozite de
fibrina (aderente)

21

MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
gangrenoasa:

Apendice flasc,
culoare verdenegricioasa

Mezou infiltrat,
edematiat

Vase apendiculare
trombozate

Ischemie asociata
cu infectie

22

MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
gangrenoasa:

Zone de necroza
parietala, +/- perforatii

Lichid purulent, fetid,


hiperseptic in cavitatea
peritoneala

23

MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta gangrenoasa

24

MORFOPATOLOGIE
Apendicita acuta
gangrenoasa

25

TABLOUL CLINIC
Semne subiective:

Durerea abdominala: simptom major


Cel mai constant si precoce
marea
maladie
abdominala

Posibil debut epigastric / subombilical


Aspect de colica sau discomfort abdominal
Localizare in fosa iliaca dreapta cu tendinta
la generalizare
Explicatie: sensibilitatea viscerala nu
localizeaza durerea; cand apendicele
inflamat irita peritoneul parietal, durerea
apare intensa si localizata
Accentuata de tuse, miscari, mers

Greturi, varsaturi

Semne precoce
Initial refexe, iritative
Alimentare sau bilioase
Tardiv: fecaloide, prin peritonita si
ileus paralitic

26

TABLOUL CLINIC
Semne subiective:

Tulburari de tranzit: constipatie, diaree

Inapetenta: semn precoce si constant, dar


nespecific

Febra: constanta, sub 38 -39 grade

+/- frison: semnifica agravarea si difuziunea


procesului inflamator

27

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE


I.

Inspectia:

Bolnav linistit, evita miscarile

Limba saburala, halena fetida

Pozitie antalgica: semiflexia coapsei drepte


pe abdomen

Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei

Tusea amplifica durerea

Limitarea miscarilor respiratorii la nivelul


hemiabdomenului drept
28

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE


I.

Palparea:

Durerea provocata in fosa iliaca dreapta localizat pe o suprafa care de obicei corespunde triunghiului lui
Iacobovici (proiecia parietal a regiunii ceco-apendiculare delimitat astfel
: linia bispinoas, linia spino-ombilical dreapt i marginea lateral a
muschiului drept abdominal de partea dreapt)

Abolirea reflexelor cutanate abdominale


Efectul contracturii musculare
Primul dispare refl. cut.abd.inf. drept
Generalizare ulterioara

Aparare musculara in FID

Proportionala cu extensia procesului


inflamator
Este rezistenta musculara ce poate fi invinsa la
palparea sistematica

29

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE


I.

Palparea:

Contractura musculara
Este o contractura tonica, permanenta, involuntara
Nu poate fi invinsa la palpare
Semn cert de peritonita
Creste progresiv in intensitate si se generalizeaza
(abdomen de lemn)
Impune interventia chirurgicala de urgenta

Hiperestezie cutanata
Localizata la nivelul FID

Se cauta prin excitatii blande


Se incepe la distanta fata de zona presupus dureroasa
pentru a aprecia diferenta

30

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE


TREPIEDUL CLASIC DIEULAFOY:

DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTA

CONTRACTURA MUSCULARA

HIPERESTEZIE CUTANATA

31

TABLOUL CLINIC PUNCTELE APENDICULARE

Punctul Mc. Burney: la 4 -5 cm


de spina, pe linia
spino-ombilicala

(aprox.1/3 de spina)

Punctul Lanz: la unirea 1/3


externe cu 1/3 medii a liniei
bispinoase

Punctul Morris: la 3-4 cm de


ombilic, pe linia
spinoombilicala

Punctul Sonnenburg: la
intersectia liniei bispinoase cu
marginea ext. a m. drept
abdominal de partea dreapta

32

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE


Semne de provocare a durerii:

Semnul tusei (Kusnirenko)


Accentuarea durerii in FID la tuse

Manevra psoasului (Yavorski Lapinski)


Pacient in decubit dorsal, mb. inf. drept intins
Durere la compresiunea intre 2 planuri dure:
mana care palpeaza si m. ilio psoas contractat

Semnul Blumberg
Durere la decompresiunea brusca in fosa iliaca dreapta

Semnul Rowsing
Durere in FID la palparea retrograda a cadrului colic
Explicatii: - distensia cecului inflamat prin mobilizarea
retrograda a gazelor
- mobilizarea apendicelui inflamat in raport cu
33
peretele abdominal anterior

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE


Semne de provocare a durerii:

Semnul clopotelului (Mandel)

Manevra obturatorului

Durere la percutia FID


Semn de iritatie peritoneala

Rotatia interna a coapsei flectate pe bazin


Se pune in tensiune pachetul vasculonervos obturator
Pozitiv in apendicita pelvina

Manevra Woskresenski

Provocarea durerii prin alunecarea degetelor din


epigastru spre fosa iliaca dreapta

Semnul Binet
Durere la percutie si timpanismul cecului destins

Durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei


iliace, in apendicita retrocecala

34

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE


Semne de provocare a durerii:

Durerea provocata la percutia brusca (Porges)

Semnul frenicului (Iliescu): durere supraclaviculara intre cele 2 insertii


ale muschiului frenic

Edemul peretelui abdominal in FID (Keen), in abcesul


apendicular

Bastedo provoac durerea cecului n apendicit prin distensia produs dup


introducerea de aer in colon prin rect

Durerea iradiata in coapsa dreapta (Enriquez)

Semnul Karewitz: distensia colonului ascendent

Dinamica leucocitozei, provocate de un excitant slab (punga cu gheata),


descris de Turai

Semnul icterului/subicterului conjunctival (Poenaru, Caplescu)

35

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE


Tuseul rectal si tuseul vaginal:

Obligatorii

Manevre de explorare a sensibilitatii peritoneale

Tipatul Douglas ului: semn cert de peritonita

Dg. diferential cu o suferinta genitala

Important in decelarea unei apendicite pelvine

36

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE


I.

Percutia:

Timpanism la nivelul FID ( cecul destins de


procesul inflamator local)

IV. Ascultatia:

Rarirea zgomotelor abdominale in faza de


ileus paralitic

37

EXPLORARI PARACLINICE

Hemoleucograma

Leucocitoza: 10000 -15000/mmc, cu polinucleoza


Leucocitoza > 20000/mmc: abces periapendicular,
peritonite
Leucograma: normala in 20 -30% cazuri

Examenul sumar de urina


Piurie, hematurie discreta (apendicele
inflamat vine in contact cu ureterul, vezica
urinara)
Modificari semnificative: afectiune urologica
sau genitala

38

EXPLORARI PARACLINICE

Rx abdominala simpla
Apendicolit (radioopac)
Pneumoperitoneu: rar, in perforatii apendiculare
Ileus localizat la cec si ansele ileale adiacente
( nivele hidroaerice)

39

EXPLORARI PARACLINICE

Rx: coprolit in lumenul apendicular

40

EXPLORARI PARACLINICE

Clisma baritata

Dg. diferential al plastronului apendicular de o tumora de


ceco ascendent (compresiune extrinseca/intrinseca pe cec)
Dg. unor afectiuni ale ileonului terminal si colonului drept

Ecografia abdominala

Dg. diferential cu alte afectiuni urologice sau genitale


Elemente ecografic sugestive:
- Ingrosarea peretelui

Distensia lumenului
Lipsa compresibilitatii
Formarea abcesului
Lichid liber intraperitoneal

Laparoscopia diagnostica
La femeia in ovulatie cu examen clinic echivoc
Dg. diferential cu afectiunile genitale

41

LAPAROSCOPIA: ASPECTE INTRAOPERATORII

42

EXPLORARI PARACLINICE

CT

Distensia apendicelui
Ingrosarea peretelui
Densificarea inflamatorie a tesuturilor adiacente
Flegmon/abces periapendicular
Colectie aerica in cadranul inf. drept (perforatie)

43

EXPLORARI PARACLINICE

CT: coprolit in lumenul apendicular

44

ECHOGRAFIE VERSUS CT IN APENDICITA ACUTA

45

DIAGNOSTIC POZITIV

CLINIC:

- durere spontana si
provocata in FID
- aparare musculara
localizata

EX. PARACLINICE:

- sustin uneori
diagosticul
- pot fi
nesemnificative

46

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC - USA

47

FORME TOPOGRAFICE
1. Apendicita retrocecala: 10-30%

Debut insidios, semne clinice sterse

Durerea: sediu lombar/lombo abdominal

Sensibilitate i chiar mpstare de-a lungul crestei iliace


drepte spre lomb (zona Leriche) la palparea cu bolnavul
in decubit lateral stang

48

FORME TOPOGRAFICE

1. Apendicita retrocecala: 10-30%

Manevra psoasului pozitiva

Semne urinare: frecvent asociate (disurie, polakiurie,


hematurie)

Dg. diferential cu afectiuni urologice

E frecvent nevoie de
mobilizarea cecului

49

FORME TOPOGRAFICE

2. Apendicita mezoceliaca: 5 - 8%

Apendice situat pre- sau retro- ileal, catre mezenter


(a promontoriului)

Simptomatologie abdominala necaracteristica

Iradierea durerii: periombilical

Posibile fenomene ocluzive sau subocluzive la fixarea


virfului (posibila febra)

Evoluaza insidios, cu aglutinarea anselor in jurul apendicelui


inflamat: plastron

TR /TV poate fi util in diagnostic

50

FORME TOPOGRAFICE
3. Apendicita pelvina: 510 %

Apendice lung, stabileste raporturi cu rectul, vezica urinara,


organele pelvine

Sediul durerii: distal, catre hipogastru si perineu

TR/TV: formatiune dureroasa in Douglas sau laterorectal

Flirt apendiculo ovarian Dieulafoy (inflamatia comuna a


apendicelui si ovarului drept)

Semne asociate:
- urinare: disurie, tenesme, polakiurie
- genitale: metroragii
- rectale: tenesme rectale, pseudoglere

Manevra obturatorului pozitiva

Dg. diferential cu afectiuni urologice, genitale, diverticuloza


colica

51

FORME TOPOGRAFICE
4. Apendicita subhepatica: 2 -6 %

Mai frecventa la copil

Apendice ascendent, cu varful subhepatic

Asociat cu vicii de coalescenta ale cecului

Sediul durerii: hipocondrul drept

+/- icter sau subicter conjunctival

(semnul Poenaru-

Caplescu)

Dg. diferential cu colecistita acuta


(varsta, lipsa antecedentelor biliare)

52

FORME TOPOGRAFICE
5. Apendicita in fosa iliaca stanga:

In situs inversus, mezenter comun

Dg. diferential cu sigmoidita, perisigmoidita

Irigoscopia si laparotomia transeaza


diagnosticul

53

FORME TOPOGRAFICE
6. Apendicita in sacul herniar

Mai frecvent in herniile inghinale

Posibil si in hernii femurale, ombilicale

Dg. diferential cu strangularea herniara

54

FORME EVOLUTIVE
1. Plastronul apendicular

Peritonita plastica localizata, ca raspuns al organismului


in vederea limitarii procesului inflamator

Aglutinarea cecului, anselor, marelui epiplon,


peritoneului parietal pentru a bloca procesul
inflamator/perforatia apendiculara

Forma evolutiva a unei apendicite flegmonoase

Clinic: colica apendiculara de intensitate medie


ameliorare partiala si tranzitorie exacerbare cu
constituirea tumorii caracteristice

Semne locale: formatiune palpabila in FID, dureroasa,


limite imprecise, fixata la planurile profunde, mata la
percutie

55

FORME EVOLUTIVE
1. Plastronul apendicular

Semne generale: febra,


tahicardie, limba incarcata,
constipatie

Evolutie:

- favorabila, remisie sub


tratament in 7 10 zile
- defavorabila, catre abcedare

In apendicita retrocecala, dg.


diferential cu abcesul
perinefretic

56

FORME EVOLUTIVE
2. Abcesul periapendicular:

Format prin ramolirea portiunii


centrale a plastronului

Semne clinice:

- extinderea tumorii si aparitia


fluctuentei centrale
- febra de tip septic,
hiperleucocitoza
- alterarea starii generale
(tahicardie balonare,
varsaturi, diaree)

57

FORME EVOLUTIVE
2. Abcesul periapendicular:

Sediul: in functie de topografia apendicelui

Evolutie:

Mezoceliac
Parietocolic
Pelvin
Subhepatic

- deschidere in cavitatea peritoneala


(peritonita generalizata)
- fistulizare la piele/organ cavitar
- tromboflebite
- septicopioemii

58

VARIANTE DE EVOLUTIE

59

MORFOPATOLOGIE
3. Apendicita cu
peritonita generalizata:

Diseminarea infectiei la
peritoneu:
- perforatii vizibile macroscopic
- difuziune transparietala
- cai limfatice

Diferite forme, in functie de


aspectul revarsatului si
gravitatea evolutiei

Tipuri: seroasa, purulenta,


fetida, toxica

60

FORME EVOLUTIVE
3. Peritonita
apendiculara:
a)

Directa:

- purulenta: debut brutal,

durere in FID, alterarea


starii generale, sindrom
peritoneal
- septica difuza: semne locale
sterse
(abdomen meteorizat,
discreta aparare
musculara, diaree) si
semne generale grave

61

FORME EVOLUTIVE
3. Peritonita apendiculara:
b) In 2 timpi:
- criza de apendicita pare ameliorata, dar procesul supurativ
(microabcese parietale) se poate propaga la peritoneu
- clinic: criza neta de apendicita ameliorare partiala
reaparitia simptomatologiei acute (momentul perforatiei)
- favorizat de: efort, stres, viroze, administrare de purgative
c) In 3 timpi:
- apendicita acuta abces periapendicular difuziune in
marea cavitate peritoneala
- aceste momente sunt separate intre ele prin cateva zile

62

FORME DUPA VARSTA


1. Apendicita acuta la copii:

Mai frecvent dupa varsta de 2 ani

Diag. dificil (medie, la 4 zile de la


debut)

Incidenta crescuta a complicatiilor


(abces periapendicular, peritonita)

Mai frecvent la copii cu boala


Hirchprung

La n. n. si copii mici: iritabilitate si


anorexie

Ulterior, dureri abdominale,


varsaturi, febra

63

FORME DUPA VARSTA


1. Apendicita acuta la copii:

Evolutie grava prin tendinta la


forme distructive si posibilitati
reduse de blocare a infectiei

Durere abdominala + varsatura


+ febra, la un copil =
apendicita pana la proba
contrarie

Apare concomitent/consecutiv
altor afectiuni: gripa, angina,
gastroenterita

64

FORME DUPA VARSTA

2. Apendicita acuta la
batrani:

Reactivitate redusa a
varstnicilor

Atrofia tesutului limfoid


apendicular

Tablou clinic mai sters

Gangrena si perforatia: de
5 ori mai frecvente,
datorita intarzierii diag.

65

FORME DUPA VARSTA


2. Apendicita acuta la batrani:

2 forme clinice mai frecvente:

a) forma ocluziva: durere, meteorism, oprire tranzit


b) forma pseudotumorala: plastron
- dg diferential cu neoplasmul de cecoascendent
- nu are indicatie chirurgicala imediata
- beneficiaza de tratament conservator

66

FORME DUPA VARSTA


3. Apendicita acuta la femei:

2 aspecte clinice:

a) coexistenta/confuzia cu afectiuni ginecologice


(piosalpinx, pioovar, boala inflamatorie pelvina, SEU,
chisturi ovariene complicate)

b) apendicita acuta si sarcina

Urgenta de diagnostic si tratament

Incidenta egala cu cea din afara sarcinii la femeie

Incidenta: 1 la 2000 sarcini

Diag. mai dificil

Disgravidiile si contractiile uterine dureroase frecvente


(greturi, varsaturi, dureri abdominale)

67

FORME DUPA VARSTA


b) apendicita acuta si sarcina

Durere abdominala acuta + febra in evolutia unei sarcini

Leucocitele: fiziologic crescute in sarcina

Contractura abdominala absenta

In trim. III, apendicele e deplasat cranial de uterul gravid

Semne rectale si vaginale absente

Durere la palparea FID cu bolnava in decubit lateral stang

Contractura unilaterala dreapta a uterului gravid

Tratament: apendicectomie sub protectie de antispastice si


progesteron

Decesul fetal sau matern nu e urmarea apendicectomiei ci a


peritonitei

Decesul fetal: 3% in apendicita necomplicata; 30% in cazul


perforatiei

68

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Afectiuni digestive

Gastroenterita acuta
Limfadenita mezenterica
Ulcerul perforat
Pancreatita acuta
Diverticulita Meckel
Ocluzia intestinala
Ileita terminala ( Crohn)
Neoplasmul intestinal (dg diferential cu plastronul ap.)
Afectiuni
Boala inflamatorie pelvina
Sarcina normala
ginecologice Sarcina ectopica
Chisturi ovariene rupte, torsionate
Torsiunea de ovar
Ruptura SEU sau a unui folicul ovarian
Afectiuni Pielonefrita
Colicile ureterale
urologice Flegmonul perinefretic (pt. ap.retrocecala)

69

EVOLUTIE. COMPLICATII
Complicatii grave in absenta tratamentului corect:

Peritonita localizata (plastron, abces


periapendicular)

Peritonita generalizata in unul sau 2 timpi

Pileflebite

Abcese hepatice

Septicemie

Ocluzie mecano - inflamatorie


70

TRATAMENT

Metoda optima: apendicectomia in urgenta

Cautarea obligatorie a diverticului Meckel, de rutina daca


apendicele nu e inflamat

Exceptie: plastronul apendicular (risc mare de lezare a


anselor intestinale)

Clisma si purgativele: proscrise

Apendicita cu peritonita: temporizare cateva ore pentru


reechilibrare si inceperea antibioterapiei

Preoperator:
- evaluarea riscului anestezico-chirurgical prin ex.
clinic/paraclinic
- sedative usoare
- antibioterapie profilactica +/- oprirea alimentatiei per os

Anestezia: locala, rahidiana, peridurala, generala

71

TRATAMENT
Tehnica apendicectomiei:

Incizia

Identificarea si exteriorizarea apendicelui

Ligatura mezoului si a arterei apendiculare

Ligatura si sectionarea apendicelui la baza

+/- infundare in bursa, mezoplastie

Controlul cavitatii peritoneale

+/- Drenaj

Parietorafie anatomica

72

TRATAMENT INCIZIA
Alegerea tipului de incizie:
Mc Burney: persoane tinere si

slabe
Jalaguier (Kammerer in SUA):

- barbati cu perete muscular bine


reprezentat
- persoane obeze
- femei cu presupusa suferinta anexiala
dreapta asociata

Oblica: Mc Burney, Roux, Finney (nu sacrifica inerv.si musc.abd.)


Verticala: Jalagueir (pararectale)
Transversala: Chaput, Delangeniere, Morris
Oblica: Willy - Meyer

73

TRATAMENT INCIZIA

Incizia McBurney (trece prin punctul McBurney, la 2/3 de


ombilic pe linia spino-ombilicala)
74

TRATAMENT INCIZIA

O alternativa ar fi incizia transversala Rocky-Davis (jumatate din incizie


este la nivelul muschiului drept abdominal folosita multa vreme ca incizie
mai estetica la femei tinere (nu e acoperita de costumele de baie 75
moderne)

TRATAMENT INCIZIA
O incizie neadecvata poate directiona chirurgul retroperitoneal

76

GRASIME + APONEVROZA OBLIC EXTERN + DISOCIERE MUSC.

77

IDENTIFICAREA SI DESCHIDEREA PERITONEULUI

Precautie la vasa nervorum


apartinind nervului iliohipogastric
Indepartarea grasimii properitoneale

78

TRATAMENT
Identificarea apendicelui:

Repere anatomice:

- unirea celor 3 tenii pe cec


- plica ileocecala

Expunere inadecvata:

- mobilizarea cecului
- largirea inciziei

Anomalii de rotatie ale


intestinului primitiv: situare
subhepatica, firida colica
stanga

79

TRATAMENT
Identificarea apendicelui:

Are loc sectionarea


eventualelor aderente

Mobilizarea apendicelui in
plaga

80

TRATAMENT

Aspecte intraoperatorii

81

TRATAMENT

Ligatura mezoapendicelui
(a. apendiculara) la baza

Scheletizarea apendicelui

Atentie la arteriolele ce
vascularizeaza cecul

Ligatura bazei
apendicelui

Triturarea bazei
apendicelui (pensa
Kocher) distal de ligatura

82

TRATAMENT

Bursa cecala cu fire trecute


seromioseros, ce trebuie sa
sara peste vasele din hilul
cecoapendicular

Izolarea bazei apendicelui cu


comprese sterile

Sectionare intre ligatura si


pensa

Alcool iodat pe bontul


apendicular
83

TRATAMENT
Infundare in bursa cecala

+/- intarire cu fir in Z sau a 2-a bursa


Infundarea in bursa: nu se tenteaza daca cecul e
infiltrat, cartonat

84

TRATAMENT
Mezoplastie, drenaj, inchiderea peretelui:

Unii chirurgi cauterizeaza mucosa bontului, pentru a evita


teoreticul mucocel care s-ar putea forma din celulele mucoase
viabile

Mezoplastie: placarea cu o portiune din mezoul restant

Controlul hemostazei

Toaleta peritoneala

Eventual drenaj

Parietorafie anatomica

Plaga sigur contaminata (apendicita gangrenoasa, peritonita,


abcese)
- posibil doar inchiderea a peritoneului si apropiere laxa a
structurilor, inchidere secundara la 6-7 zile
- toaleta plagii si peritoneului cu betadina si drenaj
supra/sub aponevrotic

85

TRATAMENT - PARIETORAFIA

86

TRATAMENT
Apendicectomia laparoscopica:

Tehnica relativ noua

Ideala pt. diag. sindrom dureros


de fosa iliaca dreapta

Indicatii restranse datorita


costurilor crescute:

- femei (dg. diferential cu


afectiuni genitale)
- obezi (scade riscul
complicatiilor parietale)
- considerente estetice

87

TRATAMENT INTERV.LAPAROSCOPICA

Aspecte intraoperatorii

88

TRATAMENT INTERV.LAPAROSCOPICA

Aspecte intraoperatorii

89

TRATAMENT INTERV.LAPAROSCOPICA

Aspecte intraoperatorii

90

TRATAMENT
Postoperator:

Reechilibrare hidroelectrolitica

Calmante usoare

+/- antibioterapie

Supravegherea parametrilor vitali: puls, TA,


diureza, temperatura, tranzit

Reluarea progresiva a alimentatiei dupa


reluarea tranzitului

91

TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in apendicita
gangrenoasa cu peritonita:

Pregatire preoperatorie scurta si energica


(reechilibrare hidroelectrolitica, antibioterapie)

Abord larg prin laparotomie mediana puboombilicala

Apendicectomie, lavaj, drenaj peritoneal

Prelevare lichid peritoneal pentru cultura si


antibiograma

Reanimare si antibioterapie obligatorii in postoperator

92

TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in plastronul
apendicular:

Chirurgia in urgenta: contraindicata

Tratament conservator: repaus, regim hidric,


antibioterapie, punga cu gheata local

Supravegherea parametrilor vitali: puls, TA,


temperatura, diureza, tranzit intestinal

Evolutie: - favorabila, in 7-10 zile


- defavorabila, catre abcedare
93

TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in plastronul apendicular:

Semne de evolutie favorabila

- reducerea in dimensiuni a tumorii inflamatorii


- reluarea tranzitului
- ameliorarea starii generale
- normalizarea temperaturii, puls, leucocitozei
- apendicectomia la rece, la 2 -3 luni

Semne de evolutie defavorabila

- cresterea in dimensiuni a tumorii inflamatorii


- fluctuenta centrala
- alterarea starii generale
- febra de tip supurativ
- hiperleucocitoza (> 20000/mmc)

94

TRATAMENT
Atitudinea terapeutica in abcesul
periapendicular:

Reanimare preoperatorie, antibioterapie


energica

Tratament chirurgical:

- incizie, evacuare, lavaj, drenaj


- extirparea apendicelui daca apare in plaga
- nu insistam datorita riscului lezarii anselor

Apendicectomie la 6 luni: uneori doar un rest de


apendice, partea distala fiind amputata spontan
95

VARIANTE TEHNICE IN FORMELE COMPLICATE

Apendicectomia subseroasa:

Se utilizeaza planul de clivaj intre


seromusculoasa si restul peretelui

Izolare apendicelui la baza cu aplicarea unei


pense Kocher

Se incizeaza circular seromucoasa

Se patrunde in planul de clivaj

Se rastoarna peretele seromusculos progresiv,


ca un deget de manusa, pana la varf
96

TRATAMENT
Apendicectomia retrograda:

Izolarea initiala a bazei apendicelui

Sectionare, infundare in bursa

Eliberarea si indepartare apendicelui

Ligatura mezoului: obligatoriu prin ligaturi


etajate (de proche en proche) pentru a
asigura hemostaza
Ambele sunt recomandate cand varful
apendicelui e situat profund, inaccesibil.

97

INDICATIILE DRENAJULUI

In formele supurative: unamim acceptat

In formele congestive/reactie lichidiana:

- lichid modificat, tulbure: drenaj 24 -48 ore


- lichid nemodificat: toaleta peritoneala suficienta

Alte indicatii ale drenajului:

Apendicectomie incompleta (persista focarul de infectie)

Incertitudinea etanseitatii bursei de infundare/infundare


dificila

Deperitonizare pe suprafete intinse, false membrane,


sfaceluri aderente

Abcese localizate periapendicular

Hemostaza dificila

98

TRATAMENT
Complicatii postoperatorii:

Hemoragii

Infectii

Ocluzii

Fistule digestive: ileale, cecale

Tratamentul e conservator, iar daca e ineficient


reinterventia.
99

PATOLOGIA
APENDICELUI CECAL
APENDICITA CRONICA

= ansamblul modificarilor inflamatorii cronice ale


apendicelui
Apare primar/secundar unui episod de apendicita
acuta

GENERALITATI

Etiopatogenie:
- rolul major: factor obstructiv + factor infectios
- alti factori patogenici: nervosi, endocrini,
vasculari

Macroscopic, 2 aspecte:

1. Forma sclero atrofica


Apendice mic, filiform, scleros
Epiteliu mucos si lumen redus/ disparut
Microscopic: disparitia foliculilor limfatici

2. Forma sclero hipertrofica


Apendice ingrosat
Mucoasa cu aspect mamelonar
Microscopic: hipertrofia foliculilor limfatici

101

MORFOPATOLOGIE

Elemente histopatologice comune:

- Neurinoame amielinice si modificari axonale cu


hiperinervatia mucoasei
Implicatii clinice: durere si reflexe viscerale

- Limfangita regionala

Leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului

- Bride/aderente cu cecul/ileonul terminal

Peritonita adeziva pericecala


Cudari, obliterari, fixari ale apendicelui in diverse pozitii

- Leziuni la distanta: limfangita regionala

Periduodenita
Ileite, cuduri intestinale
Diskinezii biliare, pericolecistite
Perianexite

102

TABLOU CLINIC
Simptomatologie polimorfa si neconcludenta

Sindrom dureros
Localizare:
- fosa iliaca dreapta,
- mai rar epigastric, subhepatic, pelvin, periombilical
Caractere: presiune, arsura, discomfort

Sindrom dispeptic postprandial


Inapetenta, greata
Varsaturi
Tulburari de tranzit

Semne generale

Astenie, ameteli
Migrena
Subfebrilitati

103

TABLOU CLINIC

Forme clinice:

- digestive

Colecistopata
Gastralgica
Colica

- extradigestive

Aspect de infectie urinara


Anexiala
Claudicanta cu tulburari de statica, la copii
Psihogene

Ex. obiectiv:

- durere in punctele apendiculare


- manevre de provocare a durerii pozitive
104

EXPLORARI PARACLINICE

Hemoleucograma: leucocitoza moderata cu


mononucleoza

Rx cu bariu:

- irigografie: morfologia apendicelui si colonului


- tehnica Czeppa: sulfat de Ba + sulfat de Mg

a) semne directe

Calibru neregulat
Umplere partiala a lumenului
Neinjectarea apendicelui
Durere la apasarea zonei apendiculare sub ecran radiologic

b) semne indirecte

Oprire la nivelul genunchiului inferior al duodenului


Miscari antiperistaltice duodenale
Modificari ale ileonului terminal
Colon spastic
105

DIAGNOSTIC

Diag. pozitiv:

- numeroase episoade de colica apendiculara


- excluderea afectiunilor de vecinatate

Diag. diferential:

- afectiuni digestive Gastroduodenite

Stenoze /tumori intestinale


Ileita terminala
Parazitoze, colopatii
Afectiuni biliare, pancreatica

- afectiuni extradigestive

Urinare
Ginecologice cronice
Nevralgii parietale
Nevroze
Arteriopatii

106

TRATAMENT

Apendicectomie cu infundare si
mezoplastie

Visceroliza

Controlul ultimilor 80 cm ileon: ileita,


boala Crohn, tbc intestinala, diverticul
Meckel
107

PATOLOGIA
APENDICELUI CECAL
TUMORILE APENDICELUI
Dragos Serban

CLASIFICARE
I. Tumori benigne:
1. Pseudotumori inflamatorii
2. Endometrioza apendiculara
II. Tumori benigne cu potential degenerativ:
1. Carcinoidul
2. Tumora viloasa apendiculara
3. Mucocelul benign
III. Tumori maligne:
1. Pseudomixomul (mucocelul malign)
2. Tumorile de tip colic (cancerul apendicular)
3. Sarcomul apendicular

109

TUMORI APENDICULARE
1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii:

Reactii hipertrofice ale unor inflamatii primitive


apendiculare/bontului apendicular

Antreneaza si reactii ale cecului si ileonului


terminal

Pot fi accentuate de prezenta unor corpi straini


(fire de sutura, comprese)

Aspect histopatologic:

- macroscopic: reactie inflamatorie cronica hipertrofica


- microscopic: inflamatie specifica/nespecifica, infiltrat
limfoblastic/limfocitar

110

TUMORI APENDICULARE
1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii:

Mai frecvent intalnite in:

- apendicita retrocecala
- apendicitele incomplete:, cu bont lung (apendicita post
apendicectomie)

Hipertrofia proces scleroinflamator abcese


peritoneale peritonita

Invaginarea apendicelui in cec: rar, aspect de


tumora cecala/cecoascendent
111

TUMORI APENDICULARE
1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii:

Semne clinice: mimeaza apendicita acuta


Durere in FID
Impastare, pseudotumora
Febra, subfebrilitate
Tulburari de tranzit
Frecvent, bolnav apendicectomizat

Ex. Paraclinice:

- Leucocitoza
- Rx cu bariu: asp. lacunar, pseudoneoplazic
- Ecografie /CT: modificari ale peretelui cecal

Tratament: apendicectomie, hemicolectomie


112

TUMORI APENDICULARE
2. Endometrioza apendiculara:

Insule de endometru pe apendice

Asociate cu alte localizari intestinale

Clinic:

- crize dureroase in timpul menstrelor


- manifestari subocluzive pasagere

Dg. de certitudine: histopatologic

Tratament: hemicolectomie dreapta


113

TUMORI APENDICULARE
3. Carcinoidul:

Tumori active hormonal cu potential


invaziv (metastazeaza in 30% cazuri)

90% localizate pe apendice

90% din tumorile apendicelui

Origine: cel. Kulchitsky ale glandelor


Lieberkuhn

Localizare: la varful apendicelui, in


bat de toba, in maciuca

Macroscopic: boabe galbui, 0,5-2 cm

Microscopic:
- Granulatii argentafine, siderafine, cromatofine
- Nr. redus de mitoze

114

TUMORI APENDICULARE

3. Carcinoidul:

Fiziopatologic - tumori secretante/nesecretante

Implicate amine bioactive: serotonina, bradikinina,


histamina, PG, substanta P, neuropeptidul K, 5
hidroxitriptofan

Sindromul carcinoid: actiunea serotoninei asupra


fibrei musculare netede
1. Manifestari vasculo- cutanate: flush tranzitor
(fata, gat), placarde rosii in harta geografica
2. Manifestari cardiace: fibroza endocardica (insuf.
tricuspiana, stenoza pulmonara)
3. Crize de astm bronsic
4. Manifestari abdominale: colici, diaree
5. Manifestari umorale: creste serotonina in sange,
ac. 5 hidroxiindolacetic in urina

115

TUMORI APENDICULARE

3. Carcinoidul:

Clinic:
- manifestari obstructive: apendicita acuta
- sindromul carcinoid: tumori secretante

Tratament:
- chirurgical
Tumora <2cm: apendicectomie, cu extirparea mezoului
cu ggl. potential metastazati
Tumora >2cm: hemicolectomie dreapta

- medical
Regim alimentar: evitarea alimentelor ce contin Triptofan
(precursor al serotoninei)
Inhibitori de serotonina: tartrat de ergotamina,
clorpromazina, fentolamina

116

TUMORI APENDICULARE
4. Tumora viloasa apendiculara:

Potential degenerativ (cu cresterea in volum)

Recidivanta (postapendicectomie, la diferite


nivele pe colon)

Diag. - intraoperator: aspectul tumoral apendicular


- histopatologic

Hemicolectomie daca sunt atipii celulare

117

TUMORI APENDICULARE
5. Mucocelul apendicular

Obstructia lumenului apendicular prin procese postinflamatorii, corpi


straini, tumori

Proliferarea celulelor producatoare de mucus

2 forme:

- mucocelul benign
- mucocelul malign

Mucocelul benign:

Dilatatie chistica a lumenului


apendicular

Acumularea unei mari

cantitati

de mucus

Potential de malignizare

Evitarea ruperii traumatice a apendicelui! : risc de pseudomixom


peritoneal (boala gelatinoasa peritoneala - diseminarea celulelor
producatoare de mucina la nivel peritoneal)

118

TUMORI APENDICULARE
6. Mucocelul malign:
- Chistadenom mucos papilar cu vegetatii papilare
- Invazia structurilor parietale pana la seroasa
- Invazia peritoneului: pseudomixom peritoneal
Odata aparut, evoluaza pe cont propriu
Revarsat gelatinos galben verzui
Sindrom dispeptic si toxic
Evolutie spre casexie si deces in 5 -10 ani

- Tratament chirurgical

Apendicectomie forma benigna


Hemicolectomie dreapta diseminare pe cecoascendent
Hemicolectomie dreapta + RT/CHT ruptura peritoneala

119

TUMORI APENDICULARE
7. Tumori de tip colic

Adenocarcinoame

Aspect: vegetant/ ulcerat/infiltrativ

Invazia locala: in suprafata si profunzime

Invazia la distanta: pe cale venoasa, limfatica

Clasificarea Dukes

Stadiul I (A): leziune limitata la mucoasa

Stadiul II (B): nu depaseste seroasa


Stadiul III (C): invadeaza cecul si ganglionii regionali
Stadiul IV (D): metastaze la distanta (ficat)

120

TUMORI APENDICULARE
7. Tumori de tip colic

Clinic: evolutie lenta


(mimeaza apendicita
cronica)

Tratament:

- apendicectomie: stadiile I
si II
- hemicolectomia dreapta +
RT/CHT: stadiile III si IV

121

TUMORI APENDICULARE
8. Sarcoame:

Dezvoltate pe seama tesutului limfoid apendicular

In cadrul unor boli de sistem

2 forme: - reticulosarcom
- limfosarcom

Clinic:

- forma pseudoapendiculara
- forma tumorala

Metastazeaza rapid: limfatic, venos

Dg. de certitudine: ex. histopatologic

Tratament:- apendicectomie
- hemicolectomie dreapta + evidare ggl +
CHT

122