Aspecte imagistice n patologia

aparatului reno-urinar

Anatomie normal - rinichi

Poziie

T11-T12 L3-L4
mobil n inspir i ortostatism
Dimensiuni 8-12 cm longitudinal (2-3 vertebre)
6-7 cm transversal
Contururi netede la adult
uor policiclice la copil < 5 ani (lobulaia
fetal)
Orientare ax longitudinal convergent la T10
hiluri orientate anterior

Anatomie normal ci excretorii

Sistem pielocaliceal, uretere, vezic urinar, uretr (contrast iodat)

Sistem pielocaliceal
cupe caliceale concave de profil/inelare ortograd

tije caliceale minore i majore

bazinet triunghiular cu marginea inferioar concav
proiectat n patrulaterul Bazy-Moyrand

Linia Hodson (interpapilar) unete toate cupele caliceale situate n

acelai plan
Indice parenchimatos raportul distanei linia interpapilar-contur
ext./diametrul transvers (normal ~ n treimea medie)

Anatomie normal ci excretorii

Uretere

opacifiere intermitent i tranzitorie

(peristaltic normal)

lombar paralel cu coloana vertebral

iliac proiectat peste osul iliac
pelvin traiect oblic spre vezica urinar
intramural proiectat n patrulaterul Robert-Gayet

Anatomie normal ci excretorii

Vezica

urinar

limita inf. proiectat suprapubian

forma variabil: nceputul umplerii, semirepleie, plin
volum max. 400-500 ml
rapoarte uter/prostat

Uretr
masc. posterioar (prostatic + membranoas)

anterioar (bulbar + penian)

fem scurt, 2-3 cm

Metode de explorare

Ecografie
Radiografie renovezical simpl (RRVS)
Urografie i.v. (UIV)
Tomografie computerizat
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)
Scintigrafie renal
Angiografie
Metode speciale
pielografie anterograd/retrograd
uretrografie anterograd/retrograd

Ecografie reno-urinar normal

Sonde 3,5 Mhz (aduli), 5Mhz (copii),7,5-10 Mhz (endorectal,

endouretral)
Rinichi parenchim omogen cu ecogenitate inferioar
parenchimului hepatic/splenic
sinus hiperecogen
Ecografie Doppler obiectivarea fluxurilor sanguine
Vezic urinar coninut transsonic (repleie)
perei sub
2 mm grosime
fereastr sonic pt. uter i prostat
Endorectal examen prostat
Manevre intervenionale (drenaje, puncii) ghidaj n timp real

Ecografia aparatului urinar

Indicaii

sindr. obstructiv
sindr de mas tumoral renal/vezical
hipertrofia de prostat (endorectal)
stenoza a. renal (Doppler)
tromboza v. renal/VCI (Doppler)
ghidare manevre intervenionale

Limite
prezena de aer/os
manipulator dependent

RRVS

tehnic - ultimele doua coaste ( sup.)

- simfiza pubiana (inf.)
calcificri - aparat urinar ( parenchim renal,
calculi, prostatice )
- extraurinare ( arteriale, vezica biliara,
pancreatice, ganglionare, fleboliti ..)
umbre renale - pozitie,dimensiuni,contururi,
intensitate
umbra m. psoas

Substane de contrast iodate

Utilizare:

UIV, tomografie computerizat, angiografie

Ionice (odiston, urografin...)
ncrctur ionic negativ
hiperosmolare
potenial alergic ridicat

Non-ionice

(omnipaque, ultravist, iopamiro)

fr ncrctur ionic
normoosmolare
potenial alergic redus

Reacii adverse

minore grea, vrsturi, prurit, urticarie moderat, eritem,

cefalee
5-15% din totalul injectrilor cu s. hiperosmolare
intermediare anterioarele cu intensitate mare + bronhospasm,
hipotensiune
1-2% din totalul injectrilor cu s. hiperosmolare
grave convulsii, pierderea cunotinei, edem laringian, pulmonar, aritmii
cardiace, stop cardio-respirator
0,2-0,06% din totalul injectrilor cu s. hiperosmolare

Toate reaciile au o frecven de aproximativ 5 ori mai mic n cazul folosirii s. de

contrast iodate cu osmolaritate joas

Tratamentul reaciilor imediate

Profilaxie

evitarea folosirii s. hiperosmolare mai ales pentru injectri cu debit mare

i la pacieni cu antecedente alergice
corticoizi (prednison 30 mg cu 12h i 2h naintea injectrii)
antihistaminice (difenhidramina 50mg cu 1h anterior injectrii)

Curativ

perfuzie i.v. ser fiziologic

produi cu calciu i.v. (s.contrast iodate sunt chelatoare de calciu)
100 - 500 mg. HHC i.v. (timp mediu de apariie a efectului: 6h!)
hipotensiune - ridicarea membrelor inferioare
adrenalina i.v.(0,5-1 ml concentraie 1/10.000) sau i.m. (0,5 ml
concentraie 1/1.000) cu controlul pulsului/ECG
resucitare cardio-respiratorie

UIV
Timp

parenchimatos nefrograma

sub 1 min. de la terminarea injectrii

nefrotomografie

Timp

excretor urograma

~ 3 min. de la terminarea injectrii

opacifierea cilor excretorii
uzual cliee la 5, 15 i 30 min.

RRVS

Nefrograma normal

UIV - variante

NU EXIST UIV STANDARD!!!

Compresie ureteral zona iliac

opacifiere optim a SPC i ureterelor

contraindicaii colica renal
traumatismele aparatului urinar
anevrism aorta abdominal

Decubit ventral rezultate similare compresiei

ncrcare cu ap ingestie 500ml lichid/furosemid 40 mg i.v.
disfuncia de jonciune
Clieu postmicional rezidiu
UIV minutat

UIV
Indicaii
sindrom obstructiv
sindr. de mas tumoral renal/urotelial
traumatisme aparat urinar

Limite
insuficiena renal
colica renal
tumori de dimensiuni mici
pneumatizare intestinal

Tomografia computerizat (TC)

Seciuni

axiale, eventual reconstrucii

Densiti specifice (fluid, grsime, aer, calciu)
Vizualizarea structurilor vasculare postcontrast i.v.
(achiziie spiral) - angioscan
Util n insuficiena renal
Indicaii
sindr. de mas tumoral renal
sindr. obstructiv
absena de vizualizare a rinichilor

Imagistica prin rezonan

magnetic (IRM)
Seciuni

n orice plan
Difereniere cortico-medular fr contrast i.v.
Explorare vascular fr substan de contrast
Randament i indicaii similare cu TC
Costuri mai mari

Scintigrafie renal
Radiotrasor

techneiu 99m (Tc 99m)

Suport
acid dimercapto-succinic (DMSA) - captat de celulele

tubulare
acid dietilen-triamino-pentaacetic (DTPA) - nu este
captat de celulele tubulare
Indicaii
DMSA: examen de parenchim renal
DTPA: filtrare glomerular

Angiografie
Arteriografie

aortografie
renal selectiv

Timp de opacifiere vascular

parenchimatos
Indicaii ischemie renal
sindromul tumoral renal
explorarea pedicolului renal
(transplant)
Cavografie

Pielografia percutan
(anterograd)

Reperaj i puncie SPC dilatat (eco, TC)

Opacifiere tract urinar superior (control fluoroscopic)
Manevre terapeutice

sond ureteral
extragere/dizolvare calcului
stent ureteral
nefrostom

Indicaii sindr. obstructiv superior

Ureteropielografia retrograd

Cateterizare endoscopic a ureterului

Sond obstructiv Chevassu/sond ureteral
Opacifierea tractului urinar sup. (control fluoroscopic)
Manevre terapeutice

sond/stent ureteral
extragere/dizolvare calculi

Indicaii similare manevrei anterograde, cu risc de infecie

superior

Cistouretrografie micional
Substana

de contrast n vezica urinar

final UIV
retrograd (sonda uretral)
percutan

Miciune

sub control fluoroscopic/radiografie

Indicaii
sindr. obstructiv inferior
reflux vezico-ureteral

Uretrografie retrograd
Injectare

retrograd a substanei de contrast, pe

sond uretral control fluoroscopic
Indicaii
sindromul obstructiv inferior
uretrografia bipolar

Uretrografie bipolar

UIV - modificri funcionale

Secreie (perfuzie) nefrogram ntrziat, asimetric

nefrogram persistent
Excreie urogram

ntrziat contrast absent n cile excretorii la 5 min.

asimetric opacifiere mai redus a unui SPC (excreie tardiv)
rinichi mut urografic contrast absent n cile excretorii a unui
SPC dup eliminarea substanei de contrast prin rinichiul normal

Cauze

prerenale: ischemie funcional/organic

renale: inflamaii acute/cronice
postrenale: sindrom obstructiv

Modificri morfologice rinichi

- poziie Cauze
congenitale ectopii
fuzionri
rotaie anterioar/posterioar
ptoza uni/bilateral
deplasri prin hipertrofia organelor
vecine

Modificri morfologice rinichi

- contururi

ancoa: depresiune ascuit, incizur

Cauze lobulaia fetal
cicatriceale inflamaii cronice
post infarct renal
atrofia: depresiune larg
Cauze cicatriceale
boselura depirea conturului ideal al rinichiului pe o
zon limitat
Cauze sindromul mas tumoral renal

Modificri morfologice rinichi

- dimensiuni Crescute

- cauze

unilateral global (fr modificri de contur)

compensator
sindr. obstructiv
inflamaie acut
ischemie acut
infiltraie renal

Crescute

unilateral focal (asociaz boselura) cauze

sindromul de mas tumoral renal

Modificri morfologice rinichi

- dimensiuni Crescute

bilateral, fr modificri de contur - cauze

obstructie bilateral
sindr.nefrotic
inflamatie acut
amiloidoza renal
limfoame

Crescute

bilateral focal (asociaz boseluri) cauze

boala polichistic a adultului

tumori renale bilaterale

Modificri morfologice rinichi

- dimensiuni Reduse

unilateral (< 8 cm) cauze

congenitale hipoplazie
dobndite ischemie cronic

cronic (tuberculoza reno-urinar)

Reduse

bilateral cauze

rinichi senil (fiziologic)

ischemie cronic
inflamaie cronic

agenezie
inflamaie

Modificri morfologice ci excretorii

- dimensiuni Stenoza

reducerea calibrului, inextensibil la

compresie
asociaz dilataie supraiacent
localizare: tije caliceale, uretere, uretr

Cauze
inflamaii
compresie extrinsec
traumatisme

Modificri morfologice ci excretorii

- dimensiuni Dilataia

SPC dilataie global = hidronefroz

cretere de diametru/volum

calice: contur extern drept/convex

tije caliceale: diametru crescut
bazinet: contur inferior convex

Ureter asociaz dilataie SPC = ureterohidronefoz

Vezic urinar apreciat prin rezidiul postmicional
obstrucie acut contururi neregulate (vezica de lupt)
obstrucie cronic volum > 500 ml

Cauze sindromul obstructiv

Modificri morfologice ci excretorii

- contur

imagini aditionale: caviti comunicante cu cile excretorii,

opacifiate cu s.de contrast (plusuri de umplere )
1. parenchimatoase = in afara liniei Hodson
- congenitale - diverticul caliceal
- ectazia tubulara precaliceala (b. Cacci-Ricci)
- dobndite - necroza papilara
- caverna (tuberculoz)
- chiste fistulizate
2. vezica urinara - diverticuli
- fistule
3. varia - extravazri posttraumatice sau iatrogene

Modificri morfologice ci excretorii

Lacuna transparen n interiorul cii excretorii

opacifiate
contur regulat, net ~ benign
neregulat, ters ~ malign
Cauze

litiaza radiotransparent
tumori uroteliale maligne/benigne
cheaguri sanguine

Modificri morfologice ci
excretorii
Dezorganizarea

modificarea configuraiei
normale a SPC

Cauze tumori benigne (boala polichistic

renal, chiste parapielice)

tumori maligne

Amputaia

absena opacifierii unui segment

periferic al SPC

Cauze tumori maligne renale

tuberculoza