MODUL URGENTE MEDICALE - ANUL

VI
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN
SARCINA
- CAZ CLINIC -

DARABONT ROXANA OANA

Universitatea de Medicina si Farmacie
Carol Davila Spitalul Universitar de
Urgenta Bucuresti

ISTORICUL CAZULUI

Pacienta cu istoric de diabet zaharat tip 2 de la varsta de

26 ani, in tratament cu NOVONORM (repaglinida), sub care
valorile
de glicemie
cresteau progresiv,
la varsta
Se recomanda
ca pacientele
cu diabetdecide
zaharat
sa-si
de 32 anisarcinile
sa aiba un
copil.ca anumite medicamente cum
planifice
pentru

sunt statinele sau inhibitorii enzimei de conversie

Din considerentele acestea este trecuta de catre medicul

sa nu influenteze evolutia fatului in primul trimestru de
diabetolog curant pe tratament cu HUMALOG analog de
sarcina.
insulina umana cu actiune
rapida si LANTUS insulina
glargin cu actiune prelungita. Sub acest tratament, cu un
Pentrubun
a reduce
riscul deramane
malformatii
la fat diabetul
control
al glicemiilor,
insarcinata
dupa 3 luni.

trebuie sa fie echilibrat in perioada de preconceptie

Fara istoric de hipertensiune
HbA1carteriala
< 7%. sau nefropatie pana
la acel moment.

Diabtes Care, 2012; 35: S1 Standards of Medical Care in Diabetes

ISTORICUL CAZULUI
Evolutie buna a diabetului in sarcina, cu necesitatea de a
reduce dozele de insulina pentru a evita hipoglicemiile!

Din S15: iminenta de avort contractii si col deschis

S16: la ecografia de morfologie fetala se deceleaza indice
de pulsatilitate crescut in artera uterina care indica
hipoperfuzie placentra si se asociaza cu risc inalt de
pre-eclampsie *
Din S19: Valori crescute ale TA initial 140/90 mmHg, dar
care cresc progresiv in zilele urmatoare + microalbuminurie
(100 mg/24h)
Din S20: Valorile TA continua sa creasca + proteinurie
> 300 mg/24h
*

Cnossen JS si colab. - Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine
growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ, 2008;178:701711.

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT DE ETAPA

Pre-eclampsia apare mai frecvent:

DIAGNOSTIC
HTA gestationala cu pre-eclampsie - valori ale TA140/90
-La primipare
mmHg
debutate in cursul sarcinii asociate cu proteinurie
-In sarcini
300
mg/24h cu feti multiplii

-In mola hidatiforma

TRATAMENT
-In diabet

HTA: Alfa-metil-dopa in doze initiale de 125 mg x 3/zi care pana

in S
30mai
vor sigur
fi crescute
progresiv
pana la 250pentru
mg x 4/zi
Cel
tratament
antihipertensiv
fat si
este
asociate
cu amlodipina
10 mgrezultata
x 2/zi
alfa-metildopa
indicatie
din singurul studiu

cu urmarire la 7,5 ani, efectuat cu 30 ani in urma.

Labetalol are eficienta asemanatoare cu alfa-metildopa.
Nifedipina este recomandata in linia a 2-a de tratament.

MONITORIZAREA FATULUI - clinic si ecografic

ESC Guidelines on the management of

cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2011; 32, 31473197;
Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. -Lancet 1982;1:647649.
Vera Regitz-Zagrosek si colab. -

ISTORICUL CAZULUI

S 30 internare de urgenta
pentru:
- dispnee cu ortopnee de
12h
- edeme periferice masive
de 3 zile
- epigastralgii
- TA=150/115 mmHg

PROBE BIOLOGICE LA
INTERNARE:
-Hb= 13,7 g/dL; Ht=35%
-NT= 132 000/mmc
-Glicemie=101 mg/dL
-Uree=30 mg/dL
-Creatinina=0,7 mg/dL
-Ac. uric=2,9 mg/dL
-AST=57U/L; ALT=73U/L
-INR=0,8; Fibrinogen=
604 mg/dL

ISTORICUL CAZULUI

S 30 la 10h de la
internare
- dispnee cu ortopnee
- edeme periferice masive
- epigastralgii
- cefalee fronto-occipitala
- TA=180/110 mmHg

PROBE BIOLOGICE
-Asemanatoare cu cele
de la internare
+ Glicemie = 235 mg/dL
EXAMEN ECO-DOPPLER
- Fara suferinta fetala

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT FINAL

Simptome si semne de pre-eclampsie severa:

-Durere epigastrica/hipocondrul drept ca urmare a
DIAGNOSTIC
edemului hemoragiei hepatice
HTA gestationala cu pre-eclampsie severa.
-Cefalee tulburari de vedere convulsii =
edem cerebral
-Cecitate de lob occipital
-Hiperreflexie clonus
-Sindrom HELLP: hemoliza, citoliza hepatica,
trombopenie

ESC Guidelines on the management of

cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2011; 32, 31473197
Vera Regitz-Zagrosek si colab. -

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT FINAL

Eliminarea placentei este adevaratul tratament

curativ pentru pre-eclampsie.
TRATAMENT

Pre-eclampsia
este
una
dintre cele
mai frecvente cauze
Se decide nastere
prin
operatie
cezariana
de prematuritate
raspunde
de 25%
dinscor
cazurile
Naste
o fetita cu greutatea
de 1300
kg, cu
Apgarde
= 9
copii cu greutate foarte mica la nastere (< 1500g).

Hiett AK, Brown HL, Britton KA. Outcome of infants delivered between 24 and 28 weeks gestation in women
with severe pre-eclampsia. J Matern Fetal Med
2001;10:301304.

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT FINAL

TRATAMENTUL HTA SEVERE IN SARCINA (170/110)

-Nitroprusiat de sodiu i.v. 0,25-5g/kg/min risc de
intoxicatie fetala cu cianati
-Nitroglicerina i.v. 5g/min cu crestere graduala la 3-5
min.
pana la HTA
100 g/min
de electie in pre-eclampsia cu
TRATAMENT
PERIOPERATOR
edem pulmonar
-Labetalol
i.v. in piv
- Nitroglicerina
-Isradipina i.v.
-Urapidil i.v.
PROFILAXIA SI TRATAMENTUL ECLAMPSIEI
- Sulfat de magneziu i.v.
ESC Guidelines on the management of
cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2011; 32, 31473197
Vera Regitz-Zagrosek si colab. -

EVOLUTIE POSTPARTUM

PROGNOSTICUL
PACIENTELOR CU PRE-ECLAMPSIE
HTA
persistenta tratata de atunci cu EXFORGE (amlodipina
-Risc relativ
de- a1an,
dezvolta
HTA
ulterior (irbesartan)
4x
10 mg/valsartan
160 mg
ulterior
APROVEL
-Risc relativ de boala cardiaca ischemica 2x
150 mg/zi
Macroalbuminurie persistenta 1 an, urmata
Riscul cel mai mare
il au
femeile
pre-eclampsie
de microalbuminurie
pe care
o are
si in cu
prezent
(dupa 3 1/2 ani)
precoce (<S32 de sarcina) sau intarziere in cresterea
fetala.

McDonald SD si colab. Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review and metaanalyses., Am Heart J ., 2008;156:918930.

COMENTARII

Rolul acidului acetilsalicilic doze de 75-100 mg/zi ar fi utile

in sarcini care survin unei pre-eclampsii manifestate < S28,
daca se administreaza in pre-sarcina sau in cursul sarcinii
inainte de S16.
Rolul aportului suplimentar de calciu foarte controversat.
In doze de 1g/zi ar reduce la jumatate riscul de pre-eclampsie,
mai ales la pacientele cu risc inalt

Duley L si colab. - Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database
Syst Rev 2007;2: CD004659; Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during

pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database
Syst Rev 2006;3:CD001059.

IN LOC DE CONCLUZII