PREZENTARE DE CAZ

P.G., 69 ani, mediul rural

M.I.:
Dispnee la eforturi minime
Astenie fizic i psihic marcate, vertij
Rectoragii, 2-3 scaune/zi
Se adreseaz la UPU ex. gastro-enterologic infirm
o cauz activ de sngerare i l orienteaz n
clinica medical de gard

 APP:

RAA la 15 ani
Boal mitral reumatismal
IA reumatismal
1994
Fibrilaie atrial
Protez valvular mecanic n poziie mitral i
aortic, anticoagulare permanent 1998
Boal cronic de rinichi st. II
Trombocitopenie

 Medicaie de fond:

Sintrom, 26 mg/sptmn
Aspenter, 75 mg/zi, de 3 zile
Digoxin, 1.25 mg/sptmn
Diurex 50, 1 tb/zi
Carvedilol, 12.5 mg/zi
Ex. clinic obiectiv la prezentare: n limite normale!
La cteva ore de la internare prezint rectoragii

 Am examinat un pacient cunoscut cu

important patologie cardio-vascular i renal,
care se prezint pentru o simptomatologie
polimorf la care asociaz rectoragii/melen cu
debut recent.
Diagnosticul se va axa pe depistarea cauzei
rectoragiilor/HDS i efectul asupra bolilor de
baz

Sindrom anemic de cauz probabil

post-hemoragic acut

Neoplasm tub digestiv

Supradozaj de anticoagulant
Hemoroizi interni/externi
Diverticuloza
Polipi colonici
Ulcer peptic
Angiodisplazie (diagnostic de excludere)

EXPLORRI PARACLINICE

Hb = 7.1 g/dl 6.0 mg/dl (n 12 ore)

Trombocite= 195 000/mm3
INR = 4.74 1.79 (n 12 ore)
Bilirubina indirecta: 0.52 mg/dl
ECG: Fba, semne de ischemie miocardic n
teritoriul lateral

Data

Hemoglobina

Hematocrit

18.03

7,1 g/dl

22,6 %

19.03

6 g/dl

21,1 %

20.03

7 g/dl(dupa C.E.)

24,1 %

22.03

7,9 g/dl(dupa C.E.)

26 %

26.03

9 g/dl(dupa C.E.)

29,4 %

 Ecocardiografie: proteza mecanica in pozitie aortica cu

dinamica normala; fara regurgitari paraprotetice
semnificative; gradient mediu= 7 mm Hg;proteza mecanica
in pozitie mitrala normofunctionala; gradient corespunzator
SOM= 2,75 cm2; dilatare reziduala biatriala; AS= 58 mm;
Ao asc= 43 mm; SIV= 14 mm; DDVS= 50 mm;
PPVS= 13,5 mm; FE= 55%; regurgitare tricuspidiana
usoara-medie; gradient mediu= 45 mm Hg; VCI colaps
inspirator < 50%.

TRATAMENT N URGEN
Transfuzie de ME, 200 ml
DILEMA: meninem tratamentul anticoagulant sau
nu?
Factori pro-coagulani:
Protezele mecanice
Prezena FbA

Supradozaj anti-vitamin K cu anemie post-hemoragic

acut
Se oprete tratamentul cu Sintrom i se iniiaz heparin cu
GM mic n doze profilactice pentru TE

EVOLUIE
Persistena melenei i scderea Hb cu 1 g n 24
de ore impune continuarea investigaiilor
Examenele endoscopice, colonoscopice i
urologice au fost normale
Diagnostic de excludere ca etiologie a HD:
Angiodisplazie

DILEME TERAPEUTICE
Anticoagulm cronic sau nu
Care este raportul risc/beneficiu
Risc embolic mare: TEP, AVC
Risc hemoragic mare prin prezena unei afectri
vasculare datorate n principal naintrii n vrst si
trombocitopeniei in APP

Ce presiune pune prezena protezelor valvulare

asupra atitudinii terapeutice ulterioare

Angiodisplazia tractului gastrointestinal

- anomalii vasculare a str. peretelui organelor
tubului digestiv
- sunt dobandite- produse prin ectazia venelor
submucoase intestinale cu sau fara ectazia
capilarelor mucoasei supraiacente
- cea mai frecventa anomalie vasculara a T.D.
- a patra cauza de sangerare digestiva

- mec. fiziopatologice implicate- incomplet elucidate

- obstructia venoasa cronica rol principal
- prevalenta ridicata- colon drept legea Laplace
- tensiunea de perete este cea mai mare in seg.
intestinale cu diametru mare
- episoade repetate de distensie- tranzitorii ale
tensiunii lumenului si dimensiunii- obstructia fluxului
venos submucos

- manifestari clinice apar frecvent dupa 60 ani

- 80% din sangerari se opresc spontan, riscul
resangerarilor- semnificativ
- 50% din pacienti prezinta un nou episod hemoragic
in decurs de 3 ani de la sangerarea initiala
Diagnostic: - endoscopie digestiva superioara
- colonoscopie
- enteroscopie cu videocapsula/ balon
- scintigrafie cu hematii marcate
- angiografie cu subst. contrast- golden standard

Algorithm for acute gastrointestinal (GI) bleeding. CBC = complete blood cell count; CXR =
chest x-ray; EKG = electrocardiography; IVF = intravenous fluid; NG = nasogastric.

Clasificare (Camillieri):
Tipul I: cuprinde malformatii arteriovenoase cu predominanta
venelor displazice cu perete gros sau subtire
Tipul II: cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu.
Tipul III: include leziuni vasculare hamartomatoase ntlnite n
sindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (blue
rubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay.
Tipul IV:se refer la angiodisplazia gastrointestinal (localizat
predominat pe colonul drept) asociat cu stenoza aortic
-sindrom Heyde
Tipul V: este reprezentat de sngerarea gastrointestinal masiv
cauzat de o leziune submucoas localizat cu vas mareleziune Dieulafoy

- asocierea angiodisplaziei intestinale cu stenoza aortica

sindrom Heyde
- fortele de forfecare la care e supus sangele prin valva
aortica stenotica- boala Von Willebrand tip 2 dobandita
- inlocuirea valvulara- corectarea fct. trombocitare
- stenoza aortica degenerativa hipoxie mucoasa
intestinala angiodisplazie

Diagram representing Heydes syndrome (HS) as an overlap of aortic stenosis (AS), intestinal
angiodysplasia(IA) and acquired von Willebrands syndrome (vWS). Each condition may be
either symptomatic (shaded) or asymptomatic (unshaded)

Angiodisplazie la nivelul cecului- colonoscopie

Tratament
- stabilizare hemodinamica
- tehnici endoscopice obliterative
- embolizari supraselective
- talidomida- optiune terapeutica la terapia clasica
(analogi de somatostatina)
- talidomida- antiangiogenic; ef. secundare multiple
- rezectie chirurgicala