CURS NR 3

Traumatismul=agresiunea- lezare a organismului

determinata de un schimb de energie cu mediul
inconjurator, care depaseste rezistenta organismului
Politraumatism- sindromul rezultat ca urmare a
actiunii unei multitudini de agenti vulneranti
(mecanici, fizici si chimici) cu afectarea a minim
doua regiuni anatomice din care cel putin o leziune
este amenintatoare de viata, consecinta fiind o
dereglare functionala sistemica, caracterizata de
multiple tulburari fiziopatologice complexe (raspuns
endocrin, metabolic, imun, tulburari de coagulare,
soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu
tendinta evolutiva spre autointretinere si
autoagravare.

Policontuzionat -situatie in care leziunile

nu sunt amenintatoare de viata
Frecvent sunt asociate cu traumatism
cranio-encefalic, toracic, pelvinPOLITRAUMATISM
Ameninta viata prin: soc traumatic,
hemoragia interna (intra/retroperitoneala),
peritonita
Traumatismele abdomenului grupeaz
leziunile peretelui i viscerelor abdominale
produse de aciunea agenilor vulnerani
asupra abdomenului

poziia biped expune frecvent abdomenul la

aciunea agenilor vulnerani
- efectul este mai important dac musculatura
este relaxat
- o parte din viscerele abdominale se afl n zone
protejate de perei osoi (torace inferior i
bazin)
- unele
viscere se
proiecteaz
n
zone
topografice care depesc limitele anatomice
ale peretelui abdominal,
fiind expuse
leziunilor n traumatismele care intereseaz
toracele inferior sau bazinul
- orice traumatism care intereseaz toracele
anterior
sub linia bimamelonar
i
posterior sub vrful scapulelor poate produce i
-

Frecvena = 10-14%
- primul loc din punct de vedere al
gravitii
politraumatismele
=
asocieri
cu
traumatismele
craniene
(70%),
traumatismele
toracelui
(30%)
i
traumatismele membrelor (30%)
- sexul masculin (80,9%)
- orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV,
inciden maxim n decada a III-a

contuzii abdominale
(traumatisme nchise):
leziuni traumatice ale abdomenului fr soluie
de continuitate la nivelul tegumentelor
- funcie de structurile morfologice interesate sunt:
- contuzii abdominale cu leziuni parietale;
- contuzii abdominale cu leziuni viscerale;
-contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i
viscerale);

plgi abdominale (traumatisme deschise, rni)

- nepenetrante (peritoneu parietal integru)
- penetrante (interesare i a peritoneului parietal)

fiecare dintre cele dou variante poate fi

- plag simpl (fr leziuni viscerale)
- cu interesare visceral (ex. traumatismul renal).

A. contuziile abdominale
- percuie: agentul vulnerant n micare lovete
abdomenul sau abdomenul n micare e proiectat
asupra agentului vulnerant;
- compresiune sau zdrobire a abdomenului
ntre dou planuri dure, dintre care cel puin unul
n micare;
- lovitur indirect (prin frnare cu deceleraie
brusc),
contralovitur
(n
cderi de la
nlime n picioare sau n ezut);
- suflu de explozie propagat prin curenii de
aer sau ap;
- explozia unui viscer prin creterea brusc a
presiunii abdominale;
- mecanisme complexe.

B. viscerele cavitare
- predomin zdrobirea (mai ales la nivelul
intestinului subire)
- explozia (mecanism obinuit de producere a
leziunilor stomacului i vezicii urinare, viscere cu
orificii de evacuare strmte care nu permit
golirea rapid a organului atunci cnd se exercit
o compresiune brusc)
- smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n
lovituri indirecte i contralovituri, n cazul
viscerelor pline cu inerie mare).
C. viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme
principale:
- zdrobirea (prin aciune direct a agentului
vulnerant)
- smulgerea
de
pediculi
vasculari
(n
traumatismele prin contralovitur).

- accidente de circulaie (rutier, feroviar,

maritim, aerian, etc.);
- accidente de munc (industrie, agricultur,
construcii);
- accidente de sport i joac;
- accidente casnice;
- mari catastrofe naturale (cutremure,
inundaii, alunecri de teren, etc.);
- agresiuni individuale prin arme albe, arme
de foc sau improvizate (diverse corpuri
contondente: coas, furc, tabl, ferstru),
corn de bou, etc.;
- tentative de sinucidere.

A. LEZIUNILE PARIETALE
1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle
(hematomul supraaponevrotic al peretelui
abdominal):
- agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra
peretelui abdominal
- alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv
subcutanat pe suprafaa rezistent a fasciei de
nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea
vaselor sangvine i limfatice superficiale
- nivelul zonei de impact = bombare a
tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuen
central; puncia practicat n zona de maxim
fluctuen extrage lichid sero-hematic.

2. Hematomul subaponevrotic:
- localizat mai ales n teaca dreptului abdominal
- apare prin aciunea direct perpendicular a
agentului vulnerant pe planul muscular, cu
rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare
difuz), fie a ramurilor arterei epigastrice sau
arterei mamare interne
- tegumentele supraiacente sunt normale sau
bombeaz dac foia anterioar a tecii dreptului
este intact
- echimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism.
3. Eventraia posttraumatic
- existena unei soluii de continuitate musculoaponevrotice, cu sau fr ruptura peritoneului
parietal
- dac defectul parietal este mic exist riscul
strangulrii viscerelor herniate.

4. Plgile parietale nepenetrante.

5. Evisceraia posttraumatic
consecina
plgilor
penetrante
abdominale
- prezint risc de strangulare a viscerelor
eviscerate, cu instalarea unui sindrom
subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete.

1. Stomacul- rar interesat n cursul traumatismelor

abdominale (3% n timp de pace, 13% n timp de
rzboi);
leziunile
gastrice
sunt
frecvent
asociate altor leziuni viscerale.
Tipuri lezionale:

contuzii ale stomacului:

- localizate frecvent n regiunea antropiloric
de la simplu hematom intramural pn la
ruptur parietal complet sau incomplet (cu
mucoas intact), sau pn la adevrate dilacerri
gastrice;

plgi ale stomacului:

- pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase,
transfixiante (interesare att a peretelui anterior
ct i a celui posterior al stomacului) frecvente
cele penetrante (nepate sau mpucate)

Traumatisme
(SLA):

gastrice

:dup

gravitate

- gradul I = lezarea unui singur perete

gastric;
- gradul II = prezena unei leziuni penetrante;
- gradul III = distrucie parietal minor;
- gradul IV = leziune ce necesit rezecie
gastric minimal;
- gradul V = leziune ce necesit rezecia a >
35% din stomac.

2.

Duodenul- este rar sediul unor leziuni

traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal.
contuzie parietal simpl= echimoz n zona
de edem, fr ntreruperea continuitii
esuturilor
hematom intramural: poate bomba n lumen,
determinnd o ocluzie intestinal nalt, sau
poate evolua spre constituirea unei escare ce
se detaeaz dup 5-6 zile i duce la apariia
unei peritonite secundare
rupturi duodenale: ruptur incomplet sau
complet, parial (intereseaz numai o
parte a circumferinei) sau total (ntrerupe
practic continuitatea duodenului); pot fi
- intraperitoneale (cu peritonit)
- retroperitoneale (cu apariia unei celulite
retroperitoneale - pata Winiwater)

Traumatisme duodenale: dup gravitate

(SLA):
- gradul I = contuzie duodenal;
- gradul II = leziune total a grosimii peretelui
duodenal pe < 25% din circumferin;
- gradul III = leziune duodenal cu defect
parietal
circumferenial
>
25%,
fr
interesare a vascularizaiei;
- gradul IV = leziune duodenal major ce
intereseaz ntregul perete duodenal
i
circulaia nutritiv;
- gradul V = leziune duodenopancreatic ce
necesit DPC.

3. Intestinul subire i mezenterul-cele mai

frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n
traumatismele abdominale nchise sau deschise.

hematom al peretelui intestinal : de la simpl

echimoz pn la hematom

rupturi ale intestinului;

plgi ale intestinului : de la plgi punctiforme

unice
(aa-zisul dop mucos)
pn la
distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin
arme de foc

- leziuni ale mezenterului:

- hematom
- rupturi : verticale, paralele
cu intestinul
(vitalitatea ansei este compromisa numai dac
se ntind pe o distan mai mare de 3 cm; )
rupturile situate lng baza mezenterului pot
interesa vase importante cu compromiterea
vitalitii unei poriuni ntinse de intestin.

4. Colonul i mezourile sale - unele particulariti

legate de:

prezena
segmentelor
colice
fixe,
parial
retroperitoneale
(colonul
asecndent
i
cel
descendent)

coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv

deosebit.
5. Rectul patologie traumatic particular:

plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii

violente ale pelvisului cu fracturi de bazin, prin
arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i
ascuite; de regul asociaz leziuni de vezic, de
uretr, de vase i oase ale bazinului;

traumatisme
rectale
iatrogene:
manevre
obstetricale, intervenii
ginecologice
sau
urologice, investigaii sau manevre terapeutice
(clisme, irigografii, rectoscopii, prelevri biopsice pe un
perete rectal alterat);

traumatisme rectale particulare:

- corpi strini deglutii (obiecte de sticl,
metal, proteze dentare, oase de pete
sau pasre, etc.)
- corpi strini introdui prin anus (sticle,
becuri, clane, etc.)
la psihopai,
alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale
explozia rectosigmoidului: insuflare de
aer sub presiune la psihopai, alcoolici

1. Ficatul -poate fi sediul unor leziuni

traumatice n contuziile i plgile abdominale,
precum i n traumatismele complexe toracoabdominale.
a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
hematomul subcapsular - pstrarea integritii
capsulei
Glisson
supraiacente;
cele
voluminoase se pot rupe secundar - ruptur
hepatic n 2 timpi
plgi i rupturi ale ficatului
cavitatea central - leziune proprie ficatului,
aprnd compresiunea circumferenial a
organului cu distrugeri parenchimatoase
profunde
- zon de necroz central
i
hematom ce se evacueaz prin cile biliare
determinnd hemobilie;

b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd:

- elementele biliare (colecist, CBP)
- elementele vasculare (leziuni ale arterei hepatice i
venei porte, deosebit de grave).
Traumatisme hepatice:dup gravitate (SLA)
- gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu
-

adncime < 1 cm;

gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm,
hematom subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plag
penetrant periferic;
gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom
subcapsular > 10 cm sau plag penetrant central;
gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a
unui ntreg lob hepatic
gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune
retrohepatic a VCI

2. Splina poate prezenta 3 tipuri lezionale

importante:

rupturi i plgi ale splinei;

hematom subcapsular: poate evolua spre
vindecare prin fibroz i calcifiere (rar),
constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur
secundar i hemoperitoneu (cel mai frecvent),
constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se
poate infecta sau deschide secundar ntr-un viscer
din vecintate

RUPTURA IN 2 TIMPI

smulgerea pediculului splenic duce

regul la hemoragii cataclismice

de

Traumatisme splenice:dup gravitate (SLA):

gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din
suprafa sau leziune capsular fr sngerare cu
adncime parenchimal < 1 cm
- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv
reprezentnd
10-50% din suprafa,
hematom
intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm,
leziune capsular cu sngerare activ sau leziune cu
adncime parenchimal de 1-3 cm care nu implic
vasele trabeculare
- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa
sau expansiv, hematom subcapsular rupt cu sngerare
activ, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2
cm sau expansiv, respectiv leziune cu adncime
parenchimal
> 3 cm
sau
cu lezarea vaselor
trabeculare
- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu
sngerare activ, respectiv leziune cu interesarea
vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei
devascularizri majore ( > 25% din splin)
- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar
cu devascularizarea acesteia.
-

3. Pancreasul- frecventa 1-2%

- agentul vulnerant acioneaz perpendicular pe
peretele abdominal i strivete pancreasul de
coloana vertebral
Clasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni
fundamentale n traumatismele pancreasului:
contuzia simpl cu integritatea capsulei i
canalelor pancreatice;
ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare
superficiale;
ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului;
zdrobirea
pancreasului interesnd ntreaga
structur glandular.
Spasmul
constant
al
sfincterului
Oddi
determin scurgerea i difuziunea intra i/sau
extraglandular a sucului pancreatic, cu
apariia unei pancreatite acute necroticohemoragice posttraumatice

Traumatisme pancreatice:dup gravitate

(SLA):
- gradul I = contuzie simpl;
- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;
- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul
Wirsung la nivel corporeo-caudal;
- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;
- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului
i coledocului sau duodenului,
sau ale
ambelor.

D. Hematomul retroperitoneal colecie

hematic
n
spaiul
celulo-grsos
retroperitoneal
rezultat
din
lezarea
structurilor i viscerelor retroperitoneale
Sursa sngerarii poate fi reprezentat de:
- fracturi de bazin sau coloan vertebral
- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;
- leziuni ale glandelor suprarenale;
- leziuni ale rinichiului.

E. Traumatismele rinichiului -cea mai frecvent

surs de sngerare retro-peritoneal
a) Leziuni ale parenchimului renal:

fisura renal cu capsul intact

(55%) =
echimoze subcapsulare simple sau a unei fisuri
renale parenchimatoase subcapsulare;

fisura renal cu capsul rupt (40%), cu

constituirea
unui
hematom
perirenal
i
posibila scurgere de urin n loja perirenal;

zdrobirea
parenchimului
renal
(5%):
necesit
nefrectomie de urgen pentru
hemostaz.
b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar)
sau pariale, interesnd elementele vasculare,
bazinetul sau jonciunea pieloureteral.

investigarea funciilor vitale

aprecierea gradului de contien
examenul rapid al tuturor segmentelor
corpului pentru un prim bilan lezional
politraumatism = examenul clinic trebuie s se
desfoare concomitent sau dup executarea
msurilor care vizeaz restabilirea funciilor
vitale
obligativitatea
examinrii
bolnavului
n
dinamic la intervale scurte

1. ANAMNEZA

de la bolnav (dac starea sa de contien o

permite) sau de la nsoitori i urmrete n general
urmtoarele elemente:
- timpul scurs de la accident
- tipul accidentului, natura agentului vulnerant i
condiiile n care a acionat;
- poziia corpului n momentul impactului;
- momentul traumatismului n raport cu diverse
acte fiziologice (ingestia de alimente, defecaia,
miciunea), deoarece starea de plenitudine sau
de vacuitate a viscerelor cavitare poate influena
tipul i gravitatea leziunilor;
- localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii
abdominale spontane (accentuarea durerii la
examinri repetate traduce instalarea unui sindrom
peritonitic);

prezena unor semne obiective ce pot

fi sesizate de bolnavi sau aparintori:
hematemez, melen, hematurie, rectoragii;
- afeciuni
abdominale
sau
extraabdominale
preexistente
traumatismului, care favorizeaz ruptura
unor viscere:
- splenomegalie
- steatoz hepatic, ciroz hepatic,
tumori hepatice,
- chist de ovar, piosalpinx, etc.;
- boli cronice preexistente
(pulmonare,
cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori
agravani cu implicaii prognostice.
-

2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Urmrete s evidenieze

prezena i amploarea ocului

leziunile peretelui abdominal

prezena sindroamelor abdominale majore

(sindromul peritonitic i/sau de hemoragie
intern).

dificultile majore de diagnostic sunt ridicate n

special de contuziile abdominale i plgile
nepenetrante.
Examenul clinic trebuie completat obligatoriu de:
- asigurarea a cel puin unei ci venoase mari;
- plasarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric;
- sondajul vezical.

La sfritul unui examen clinic corect i

complet trebuie s se poat rspund ct
mai corect la urmtoarele ntrebri:
- dac traumatizatul este sau nu este n
stare de oc;
- dac leziunile sunt parietale i / sau
viscerale, cu eventual precizare a
acestora;
- dac exist sau nu leziuni viscerale
extraabdominale asociate.

a) Examenul general

urmrete n primul rnd evidenierea OCULUI

- ocul hipovolemic: apare cnd pierderea de
snge este mai mare de 30% din volumul sangvin
normal; de principiu, ocul care nu rspunde la o
terapie
intensiv
corect
condus
impune
intervenia chirurgical;
- ocul septic: nsoete de regul leziunile
viscerelor cavitare i apare mai trziu, la 6-12 ore
de la accident, intensitatea i amploarea sa fiind
n funcie de septicitatea coninutului viscerului
lezat;
b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis

inspecie, palpare, percuie i auscultaie

tueul rectal i / sau vaginal

a) Investigaii biologice:
- grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii);
hemoleucogram:
hemoglobina
i
hematocritul
(urmrite
n
dinamic), hiperleucocitoza nsoete de regul
sindroamele peritonitice
secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este
ntlnit constant la valori care depesc
15000/mmc i n rupturile de ficat sau splin
(95%);
- examenul de urin: evideniaz hematuria
- amilazele serice i urinare;
- rezerva alcalin i gazele sangvine;
- ureea, ionograma, glicemia: importante n
aprecierea bilanului biologic general.

b) Investigaii radiologice
-radiografia abdominal simpl: pneumoperitoneul,
retropneumoperitoneul, colecii
lichidiene
(hematom
subcapsular
splenic,
hematom
retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic),
corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin
-radiografia toracic simpl: obligatorie n toate
traumatismele abdominale;
- examenul gastroduodenal cu gastrografin
-urografia intravenoas: impus de prezena
hematuriei
sau
a
altor
semne
ce ridic
suspiciunea unei rupturi de rinichi;
- cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical;
- explorarea cu substan de contrast a plgilor
abdominale, lombare, fesiere sau perineale.

c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj:

se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai

n cadranul inferior stng, la unirea 1/3 externe cu
1/3 medie a liniei bispinoase

indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai

cu semne locale incerte i la politraumatizaii cu
leziuni craniene i/sau toracice la care semnele
abdominale sunt dificil de interpretat

contraindicat la gravide, la pacieni cu distensie

abdominal important i la cei cu operaii
abdominale multiple n antecedente

Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid

intestinal, urin, etc.

PUNCIA LAVAJ este considerat

pozitiv

dac
analiza
lichidului
spltur evideniaz
> 100.000 hematii/mmc
> 500 leucocite/mmc
> 100 U. amilaz/litru
deceleaz pigmeni
biliari
particule alimentare.

de

sau

Numai puncia pozitiv are valoare

diagnostic absolut, n timp ce puncia
negativ nu exclude existena unei
leziuni
viscerale
abdominale
dac
semnele clinice i celelalte investigaii
paraclinice o indic i impun laparotomia
exploratorie de urgen

d) Alte investigaii:
echografia abdominal;

CTomografia

arteriografia selectiv:util n rupturile n 2

timpi ale viscerelor parenchimatoase;poate fi
folosit i ca mijloc de hemostaz prin
embolizarea vasului ce sngereaz;

scintigrafia;

colecistocolangiografia;
splenoportografia;
laparoscopia: util n contuziile abdominale cu
puncie negativ dar cu persistena semnelor
clinice
de
leziune
visceral,
sau
la
politraumatizai,
unde
simptomatologia
abdominal poate fi mascat sau estompat de
alte leziuni.

ASPECTE IMPORTANTE DE REINUT

Gravitatea leziunilor traumatice abdominale

este evaluat prin calcularea Indicelui
Traumatic Abdominal (ITA)- se nsumeaz
indicii traumatici ai fiecrui organ interesat n
traumatism

fiecare indice - produs dintre Scorul Lezional

Abreviat (SLA) modificat (I = minim, II = minor,
III = moderat, IV = major, V = maxim) i un
factor de risc propriu fiecrui organ abdominal:
V pentru dudoden i pancreas
IV pentru ficat, colon i vase mari
III pentru splin, rinichi i ci biliare
extrahepatice
II pentru stomac i intestin subire
I pentru vezicula biliar

Exemplu: o plag abdominal mpucat

ce a produs o leziune major de splin, o
leziune moderat de stomac i o leziune
minor de colon are ITA = 26 (splin = 4
x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4).

ITA > 25 se coreleaz cu creterea

important
a
complicaiilor
postoperatorii, n timp ce ITA < 10
exclude aceste complicaii

A. Tratamentul de urgen / de prim ajutor la

- locul accidentului
- dispensarul medical
- pe timpul transportului:
obiective:
- scoaterea traumatizatului de sub influena
factorilor agresivi;
- evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor
i leziunilor;
- restabilirea i meninerea funciilor vitale
pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu
chirurgical calificat.

Mijloace terapeutice de prim ajutor:

- asigurarea libertii cilor aeriene superioare;
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;
- autotransfuzia prin ridicarea membrelor
inferioare sau prin poziie Trendelenburg;
- perfuzia de snge, plasm sau substitueni;
- oxigenoterapie pe sond nazal sau masc;
- combaterea durerii cu antialgice obinuite
(morfina i derivaii ei pot fi folosite numai dac
diagnosticul lezional este cert sau bolnavul
trebuie transportat la mare distan).

B. Tratamentul n serviciul de chirurgie:

- echip complex - stabilesc prioritatile terapeutice

Tratamentul medical :
- combaterea ocului
-antibioticoterapia profilactic, cu spectru larg, nceput
precoce, n doze mari, indicat la:
- toi bolnavii cu plgi penetrante abdominale
- pt. leziuni viscerale - meninut cel puin 7 zile
-seroprofilaxia
antitetanic
obligatorie
la
toi
traumatizaii
Tratamentul chirurgical urmrete
- rezolvarea sindromului peritonitic (ndeprtarea cauzei
de contaminare peritoneal, lavaj abundent i drenaj)
rezolvarea
sindromului
hemoragic
(hemostaz
chirurgical).
damage control surgery