INFECIILE

NOSOCOMIALE
Definiie Terminologie Istoric Importana
infeciilor nosocomiale Tipuri de infecii
nosocomiale Epidemiologia infeciilor
nosocomiale
Conf. Dr. Irina Brumboiu

Ce este infecia nosocomial?

Este patologia infecioas ctigat de o
persoan n urma suportrii sau acordrii
asistenei medicale, n cursul spitalizrii sau n
condiii de ambulator, patologie care nu era n
incubaie sau manifest n momentul
respectiv, precum i infeciile ctigate de
nou-nscut n urma trecerii prin canalul
genital matern.
2

Nu sunt considerate IN
Infeciile transmise transplacentar:
rubeola, toxoplasmoza, sifilisul, infecia
citomegalic, infecia cu virus herpes simplex.

cu

virus

Complicaiile intrainfecioase aprute pe parcursul

spitalizrii:
pneumonia variceloas primar, encefalita rujeolic.

Patologia care era n incubaie n momentul

internrii.
Extinderea n timpul spitalizrii a unei infecii
prezente la internare.
3

Termeni utilizai
infecie intraspitaliceasc
infecie interioar
infecie iatrogen
nosocomialitatea include iatrogenia

infecia nosocomial
nosokomeion (greac):
nosos (boal), komeo (a avea grij)

iatrogenia: iatros(gr.)
efectele nedorite
consecina
tratamentului medical
clauza etic: primum
non nocere
se asociaz cu erorile
evitabile sau neglijena
sunt sancionate de
multe civilizaii

***Medic din Grecia antic aplicnd o sngerare la un pacient.

Wikipedia, the free encyclopedia, 2007, 1-4.

Istoric
Sec XIX: Simpson (chirurg scoian)
mortalitatea dup amputare este proporional cu mrimea
spitalului i cu gradul de aglomerare.

Jumtatea sec. XIX: Florence Nightingale

raport privind numrul mai mare de decese datorit infeciilor
dobndite n spitalele militare din timpul razboiului din
Crimeea.
cu ajutorul lui Farr demonstrez relaia ntre condiiile de
igien din spital i complicaiile postoperatorii;
propune nregistrarea pacienilor la care au aprut infecii i
introduce igiena n spitale.
6

 Semmelweis Viena
febra puerperal aprea cu rat crescut la femeile
asistate la natere de ctre medici.
introducere splarea obligatorie a minilor.

Lister
microbii sunt responsabili pentru supuraiile rnilor.
introduce antisepsia n chirurgie.

Brewer - SUA
gravitatea infeciilor dup interveniile chirurgicale
rata sczut a infeciilor postoperatorii dup
interveniile chirurgicale igienice.

 1937: introducerea Penicilinei n

infeciilor streptococice i stafilococice

tratarea

conceptul c antibioticele pot controla i elimina toate

bolile infecioase.

anii 1940: conceptul profilaxiei postchirurgicale

cu antibiotice
folosirea larg a penicilinei a dus la dezvoltarea
rezistenei stafilococilor.

sfritul anilor 1950:

primele epidemi de infecii nosocomiale cauzate de
stafilococi cu rezisten la penicilin n Europa i
America de Nord.
8

 1959: n Anglia este numit prima persoan care se

ocupa cu controlul infeciilor stafilococice dobndite
n spital.
1963: n SUA este angajat prima persoan cu norm
ntreag care s se ocupe cu controlul infeciilor de
spital.
1969: Joint Commissin for Accreditation of
Healthcare Organizations - oblig toate spitalele s
angajeze o asistent care s se ocupe cu controlul
infeciilor de spital.
1970: gram-negativii domin etiologia IN.
1980: gram-pozitivii, Staphylococcus aureus cu
rezisten la meticilin (MRSA) i fungiile (Candida
spp.) sunt cei mai frecvet implicai n IN.
9

Importana IN
Epidemiologic
apariia de epidemii n uniti medicale

Clinic

complic boala de baz

determin evolutivitatea bolii de baz
sechele
decese

Economic
costuri pentru investigaii, tratamente suplimentare,
durata de spitalizare etc.

10

 SUA
- 1 din 10 pacieni prezint o IN reprezentnd 2.000.000 pacieni
anual.
- costul anual: ntre 4.500.000.000 $ i 11.000.000.000 $.
- n 1995 88.000 decese datorit IN 90% puteau fi prevenite.
- prevenirea IN este posibil pentru 1/3 din cazuri.
Frana
- prevalena IN este 6,9% - 7,5% dintre spitalizri din care 40%
infecii urinare, 10,8% infecii cutanate i ale mucoaselor, 10,3%
infecii de plag chirurgical, 10% pneumopatii.
- 9.000 decese datorit IN din care 4.200 erau prevenibile.
Italia
- n anii 2000 prevalena de 6,7% dintre spitalizri; 450.000
700.000 pacieni din care 4.500 7.000 decese.
Elveia
- prevalena ntre 2% i 14% dintre spitalizri; 70.000 pacieni cu IN.

11

Entiti clinico-epidemiologice

infecii urinare
pneumonii
infecii de cateter
infecii postoperatorii
septicemii
infecii posttransfuzionale
12

Infecii urinare nosocomiale

sunt mai frecvente n:
uniti de terapie intensiv,
urologie, neurologie.

factori de risc
extrinseci: abordrile
instrumentare ale cilor
urinare (sondaje,
endoscopii)
intrinseci: gen feminin,
vrsta peste 50 ani, diabet
zaharat, afeciuni
neurologice etc.

Forme clinice de
manifestare:
uretrita
cistita
pielonefrita

Complicaii:

bacteriemie cu oc infecios
septicemie
abces perirenal
prostatite, epididimite

13

Pneumonia nosocomial
frecvena:
aprox. 20% din IN
30-60% a deceselor prin IN.

factori de risc
factori de gazd: vrst,
alcoolism, imunosupresia, boli
cronice pulmonare;
condiii ce favorizeaz
colonizarea orofaringian:
tulburri de contien,
traheostomia;
ventilaia asistat;
perturbarea mecanicii
respiratorii;

14

Infeciile nosocomiale de cateter

infecii locale
celulit
tromboflebit

infecii generale
septicemie
bacteriemie
endocardit
15

Colonizarea cateterului
exoluminal
a suprafeei externe pn la punctul de inserie cutanat,
realizat n timpul montrii

endoluminal
n urma manevrrii racordurilor, fiind realizat prin mna
personalului

pe cale hematogen
de la un focar situat la distan

prin soluiile perfuzate

16

IN postoperatorii
Tipuri de infecii
postoperatorii:
superficiale
profunde
ale viscerelor sau
spaiilor periviscerale
la distan:
pulmonare
urinare
infecii de cateter etc.

Sursa: CDC, MMWR - Recomendation and report, 2006.

17

Factori de risc ai IN postoperatorii

Factori de risc endogeni
starea general a pacientului

Tipul de chirurgie - clasificarea Altemeier

riscul de contaminare a plgii chirurgicale
chirurgie aseptic septic

Durata spitalizrii preoperatorii

Durata interveniei
standardizare
18

Riscul infecios dup scorul National

Nosocomial Infections Survey System
Scorul NNISS

Riscul infecios

(apreciat n puncte)

(%)

1,5

2,6

6,8

13
19

Bacteriemii i septicemii nosocomiale

Categorii:
Primar n lipsa unui focar
Secundar consecina unei infecii
Etiologia:
E. coli; Klebsiella pneumoniae; Stafilococcus

aureus; Enterococi; Candida spp.; Pseudomonas

aeruginosa; Enterobacter; Serratia

Pori de intrare:
dispozitiv intravascular,
cutanat, digestiv, pulmonar, urinar,
plaga operatorie
20

IN posttransfuzionale
Etiologie
Virusurile hepatitice B, D, C, A, TTV
Retrovirusuri: HIV, HTLV
Virusuri herpetice:
CMV, Epstein-Barr;
Parvovirus B 19

Bacterii: Pseudomonas, E. coli, Stafilococcus epidermidis

Spirochete
Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi

Protozoare
Plasmodium malariae, Toxoplasma gondii, Babesia

21

IN la personalul medical
accidente cu expunere la produse biologice i
risc de transmitere a VHB, VHC sau HIV
snge, secreii genitale, fluide biologice
prin:
accident transcutan
contactul mucoaselor sau al tegumentelor care
prezint leziuni
contactul prelungit al tegumentului intact
implicarea unei suprafee tegumentare ntinse
22

Epidemiologia IN
Condiionarea focarului epidemiologic
factori etiologici (determinani, cauzali)
ageni infecioi

factorii epidemiologici principali (primari, obligatorii)

izvorul de infecie, transmiterea agentului infecios,
receptivitatea colectiv

factorii epidemiologici secundari (de mediu)

economico-sociali (naturali, biologici)

Modul de manifestare al IN
Prevenirea i combaterea IN
23

Etiologia
Bacterian:
Escherichia coli
Stafilococcus aureus,
coagulazo-negativ
Pseudomonas
Klebsiella
Enterobacter
Serratia

Moraxella
Enterococ
Legionella
Acinetobacter
Proteus
Listeria
Mycobacterium
tuberculosis i
netuberculoase
24

Etiologia
Viral:
virusul respirator
sinciial
gripal
paragripal
adenovirusuri
rotavirusuri
enterovirusuri

virusul citomegalic,
varicelo-zosterian, herpes
simplex, virusul EpsteinBarr
rujeolic
rubeolic
virusul urlian
parvovirusul uman B 19
virusul imundeficienei
umane
virusurile hepatitei B, C
25

Etiologia
Fungic:

Cryptococcus neoformans
Aspergillus
Candida spp.
Fusarium
Pneumocystis carinii

Parazitar:
Cryptosporidium spp.
Giardia intestinalis
26

Terapia antiinfecioas n secolul XX

introducerea n practica medical

sulfamidelor - 1935
penicilinei - 1941
streptomicina - 1947
cloramfenicolul, tetraciclina-1951
eritromicina -1955
dup 1963 - penicilinele semisintetice i cefalosporinele
la nceputul anilor 80 - quinolonele.

consecine
rezistena la antibiotice/antiinfecioase
modificarea spectrului etiologic al IN
27

Factorii epidemiologici primari

Izvor de
infecie

Organism
receptiv

Mod de transmitere
cale de
eliminare

poarta de
intrare

agent
infecios

28

Izvorul de infecie
izvorul de infecie al IN poate s fie:
endogen - germeni aparin florei bolnavilor
cutanat, respiratorie, intestinal etc.

exogen - microorganism din mediul de spital

personalul de ngrijire, studeni, vizitatori, de la un alt
pacient.
sursa de infecie bolnavi, purttori de germeni.

clasificarea IN: endogene i exogene.

29

Alte rezervoare posibile de infecie

ap:
P.aeruginosa, Serratia marcescens, Clostridium difficile,
Acinetobacter baumani, Legionella spp.

aer:
consecina prezenei umane
provenien cutanat sau rinofaringian

medicamente contaminate
materiale medicale
lenjerie
deeuri
30

Transmiterea
factori sau ci de transmitere:

mna murdar - personal medical, pacieni

acte invazive - 45% din IN
aer
alimente, ap
medicamente
produse biologice
obiecte - mobilier, vesel etc.
vectori mecanici - gndacii de buctrie
31

Mecanisme de transmitere a IN
regrupate corespunztor msurilor care pot
s ntrerup eficient transmiterea:
transmiterea prin contact
picturi de secreii
aerogen

32

Transmitere prin contact

cea mai frecvent transmitere nosocomial
tipuri:
contact direct
cu suprafaa corporal a pacientului i realizarea transferului
de microorganisme
atingerea pacientului prin palpare, percuie etc.

contact indirect
interpunerea diferitelor obiecte ntre sursa de contaminare i
persoana susceptibil
atingerea obiectelor contaminate ace, seringi, mnui etc.
33

Transmiterea prin picturi de secreii

picturile de secreii din cile respiratorii superioare
sunt proiectate la nivelul mucoasei conjunctivale, nazale sau
bucale a persoanei receptive consecina
tusei, strnutului, vorbirii
aspirarea secreiilor, bronhoscopie

particulele
conin microorganisme
au diametru peste 5m
nu rmn n suspensie

distana necesar surs-receptiv pentru realizarea

transmiterii: 80 100 cm.
34

Transmiterea aerogen
se realizeaz prin
picturi nucleosoli diametru sub 5 m - rmn
suspendate n aer perioade lungi de timp
particule de praf care conin ageni infecioi

particulele sunt
mprtiate prin cureni de aer
inhalate de persoane receptive aflate n aceeai
ncpere sau la distan de pacientul surs
35

Sindrome sau entiti clinice

Sindroame diareice:
- diaree acut cu etiologie mai probabil infecioas cu patogeni
enterali printre care E. coli O157:H7, Shigella, virusul
hepatitei A, rotavirusuri etc.
- post-antibiotice frecvent fiind izolat Clostridium difficile
Meningita meningococic
Sindrom eruptiv:
- peteial meningococemie
- vezicular varicela
- maculopapular rujeola
Infecii respiratorii:
- tuberculoz pulmonar Mycobacterium tuberculosis
- tuse convulsiv Bordetella pertussis
- broniolit virus respirator sinciial
Risc de germeni cu rezistene multiple la antibiotice:
- pacient cu antecedente de infecie sau colonizare cu germeni
cu rezistene multiple
- pacient cu infecii cutanate, urinare, de plag care a avut o
internare recent n antecedete
Infecii cutanate sau de plag: abces sau plag care supureaz
avnd mai frecvent n etiologie Staphylococcus aureus,
Streptococcus grup A

Tip de precauii pentru

prevenirea transmiterii:
- prin contact
- prin contact
- prin picturi de secreii

- prin picturi de secreii

- aerogen
- aerogen
- aerogen
- prin picturi de secreii
- prin contact
- prin contact
- prin contact
- prin contact

36

Receptivitatea
Microbiocenozele naturale:
alterarea lor prin tratamente antibiotice, intervenii locale
colonizarea mucoaselor cameleon bacteriologic.

Stri patologice:
afeciuni care se nsoesc de deficite imune
terapia cu efect supresor: cortizonic, antineoplazic
(citostatice, radioterapie) etc.

Vrsta:
nou-nscui, vrstnici.
37

Factori epidemiologici secundari:

economico - sociali
acte medicale (intervenii) invazive diagnostice sau terapeutice:
transplant de organ, implante.

utilizarea frecvent a chimioterapiei antiinfecioase

durata mare de spitalizare
spitale monopavilionare, circuite nefuncionale
personal numeros i nivelul de pregtire profesional
lipsuri materiale:
dezinfectante, materiale sanitare, materiale cu unic folosin;

Riscul de apariie al IN dup tipul de serviciu medical:

ATI Pediatrie Maternitate Chirurgie

38

Modul de manifestare al IN
Sporadic
Endemic
Epidemic

39

Particulariti actuale ale IN

pacieni cu imunosupresii:
tratamente, transplante, grefe
pandemia SIDA

intervenii chirurgicale
ageni antiinfecioi selectarea tulpinilor rezistente
S. aureus meticilino-rezistent
Enterococii rezisteni la Vancomicin
P. aeruginosa, Klebsiella i Enterobacter, cu rezisten la
quinolone i cefalosporine.
40

Prevenirea IN
Supravegherea epidemiologic:
indicatori de frecven, msurarea riscului pentru infecii
depistarea precoce a epidemiilor
sistem de alert integrat n sistemul de supraveghere (circulaia
tulpinilor bacteriene) pentru controlul epidemiilor de IN
supravegherea prescrierii de antibiotice - rezistenele dezvoltate

Igiena mediului de spital:

dezinfecia zilnic, periodic

asigurarea sterilitii
circuite funcionale
igiena alimentaiei, aer

Msurile de precauii standard, precauiile adiionale

(transmiterea prin contact, picturi de secreii,
transmiterea aerogen, izolarea strict i de protecie).
41

Combaterea IN

diagnosticarea cazului cu IN
izolarea n secie
declararea nominal
ancheta epidemiologic

42