PARTICULARITATI DE ABORDARE

DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA
IN INTOXICATIILE ACUTE LA
COPIL
Introducere

Intoxicatiile acute reprezinta urgente majore la copil,

prima jumatate de ora fiind hotaratoare in evolutie.
Problem important de sntate public pe ntreg
globul.
Europa - a treia cauz de moarte accidental
Anual 3000 de copii mor din cauza intoxicaiilor,90%
din decese au loc n ri cu venituri mici i medii
Aproximativ 85% dintre intoxicatiile copiilor sunt
accidentale si afecteaza in special copiii din grupa de
varsta 1-5 ani
Epidemiologie
ntre anii 2006-2010 un studiu multicentric
realizat n colaborare cu centrele antitoxice din
Iai, Cluj i Timioara aduce noi date despre
epidemiologia : 6099 de intoxicaii n toate cele 4
centre antitoxice, acestea avnd urmtoarea
distribuie : 2604 cazuri in Bucureti, 930 n Cluj,
1857 n Iai i 608 n Timioara. Dintre acestea
58% au fost intoxicaii acute accidentale, 85% la
copii cu vrsta sub 4 ani, 95% din ele fiind
produse in mediu familial.
Epidemiologie
Majoritatea intoxicaiilor acute accidentale ale
copilului ar putea fi abordate la domiciliu, sau n locul n
care s-a petrecut incidentul cu ajutorul specialistului
toxicolog de la centrul antitoxic.
grupa de vrst 0-6 ani - decesele sunt rare.
Studiile europene au artat ca 9 din 10 decese prin
intoxicaii au loc in rile srace si n curs de
dezvoltare i c dac toate rile ar fi identice ca nivel
de dezvoltare 7 din 10 decese ar putea fi prevenite.
OMS arat c Romnia este pe locul 4 in Europa ca
numr de decese datorate intoxicaiilor acute la copil
Epidemiologie
Frecvena mare a intoxicaiilor acute la grupa de vrsta 1-5 ani este
explicat prin:

dup vrsta de 1 an copii ncep sa mearg, exploreaz mediul, ncep s

deschid dulapurile i s examineze coninutul acestora

tendina copilului este de a introduce n cavitatea bucal obiectele noi pe

care le examineaz

nivelul de ndemnare crete iar copilul ncepe sa deurubeze cu uurin

capacele flacoanelor de medicamente sau altor recipiente

- neglijena prinilor in pstrarea si folosirea substanelor toxice, acestea

fie sunt pstrate in recipiente asemntoare celor ce conin mncare sau
sucuri, fie nu sunt depozitate cum se cuvine, sau n momentul utilizrii devin
accesibile pentru copil.
Epidemiologie
Al doilea grup de vrsta cu frecven crescut a
intoxicaiilor, cel al adolescenilor -
experimentare mai frecvent droguri sau
substane de abuz.
Adolescentele sunt mai expuse la gesturi
suicidare sau chiar tentative de suicid, n cadrul
unor crize de personalitate sau pe fondul unor
tulburri psihice mai complexe
Etiologie
- medicamente 52% dintre care mai frecvent benzodiazepine, barbiturice,

ADTC, antiaritmice, paracetamol

- caustice

- alcool

- monoxid carbon

- derivate petrolifere

- carbamati heterociclici

- ciuperci

- substante de abuz, inclusiv substante etnobotanice.

Abordarea diagnostica si terapeutica
Daca intoxicatia este cunoscuta sau suspectata de anturaj se face un interogatoriu

precis care sa cuprinda:

- natura toxicului

- cantitatea ingerata, luand in considerare cantitatea maxima care ar fi putut fi

absorbita (cuantificarea nghiiturilor: 5-10 ml la copil i 10-15 ml la adolescent )

- intervalul de timp n care au aprut primele simptome;

- ora intoxicatiei si a ultimei mese

- varsta si greutatea copilului

- antecedente neurologice si cardiovasculare

- tratamentul simptomatic deja efectuat la domiciliu

Abordarea diagnostica si terapeutica
In practica urgentelor pediatrice trebuie sa luam
in considerare o intoxicatie acuta in toate
situatiile in care exista o simptomatologie brusc
instalata, in plina stare de sanatate, parintii sau
anturajul nu pot identifica o cauza evidenta
Coma brusc instalata
Alterare a starii generale, convulsii
Tulburari cardiace, digestive sau renale
inexplicabile
Trebuie obinut o list cu toate substanele toxice existente
n cas, medicamente, substane de uz casnic sau plante,
informaii intite referitoare la mediu, circumstanele ce au
precedat expunerea, elementele neobinuite, ocupaia celor din
cas, prezena unor note suicidare.
datele obinute de la adolesceni nu sunt de ncredere, acetia
de multe ori sunt implicai n intoxicaii acute cu alcool etilic,
substane de abuz sau intoxicaia este urmarea unei tentative
de suicid.
Este important de aflat cu exactitate momentul ingestiei i
doza maxim de substan toxic disponibil. n faa unui copil
intoxicat pornim ntotdeauna de la premiza c ntreaga
cantitate de toxic ce lipsete a fost ingerat.
Abordarea diagnostica si terapeutica
Este rapid si complet: Se asigura obligatoriu:

- Greutate, temperatura - pozitie laterala de securitate

- constante vitale ( frecventa - permeabilitatea cailor aeriene

respiratorie si cardiaca) - monitorizare cardiorespiratorie
- tulburari de ritm respirator, edem - monitorizarea starii de constienta
pulmonar
Semne de gravitate:
- stare de inconstienta coma
- aspectul pupilei: midriaza, mioza depresie respiratorie ( bradipnee,
- Incadrarea in toxidroame: colinergic, gaspuri)
anticolinergic i tipul opioid-sedativ- colaps
etanolic tulburari de ritm cardiac
Abordarea diagnostica si terapeutica
Probele de laborator cerute pot fi grupate astfel :

1. probe paraclinice generale

2. probe pentru diagnosticul toxicologic, necesare
identificrii toxicului mai ales n intoxicaiile cu
toxic necunoscut ;
3. probe pentru determinarea cantitativ a
toxicelor (Carboxihemoglobina , Etilenglicol, Fier,
Etanol, Paracetamol, Salicilai, Teofilina, Digitala)
Paraclinic
Probe paraclinice generale
hemograma completa
determinarea echilibrului acido-bazic (EAB) prin metode ASTRUP, AVL;
ionograma sanguin pentru nivelele de sodiu, potasiu, calciu si clor;
osmolaritatea plasmatica;
glicemia;
msurarea nivelului de carboxihemoglobina (HbCO) ;
msurarea nivelului de methemoglobina (MetHb) ;
puls oximetrie ;
determinarea enzimelor AST si ALT
ureea i creatinina
nivelul creatinkinazei
activitatea colinesterazelor plasmatice;
coagulograma;
sumarul de urin
Paraclinic
Radiografia toracica de fa si profil este util n diagnosticul pneumoniilor
clinice din intoxicaiile cu petrolifere sau a aspectelor sugestive pentru un edem
pulmonar de cauz toxic

Radiografia abdominal simpl (pe gol) este util in vizualizarea toxicelor n

ambalaje radio-opace: pachetele de cocain sau heroin (pentru transport), metale
grele sau tablete radio-opace

Electrocardiograma este uzual in intoxicaiile cu toxice cardiotrope ex:

antidepresoare triciclice si digitalice. Monitorizarea EKG va nota semne electrice
de gravitate imediat : tahicardie ventriculara, fibrilaie ventricular, bloc atrio-
ventricular si torsada vrfurilor. Vor fi analizate complexele QRS i intervalul
QT, foarte important mai ales n intoxicaia cu antidepresoare triciclice.

Endoscopia eso-gastro-duodenal este foarte util n ingestia de baze tari sau

acizi tari, permind aprecierea gravitii leziunilor n primele 24 ore si fixarea
conduitei terapeutice. Prin manevre endoscopice pot fi extrase din stomac
tablete.
Abordarea diagnostica si terapeutica
Poarta de intrare impune o atitudine initiala astfel:

poarta de intrare cutanata sau oculara: spalaturi abundente cu apa calduta sau apa distilata
poarta de intrare rectala: clisma evacuatorie
intoxicatie prin inhalatie: scoaterea victimei din mediul contaminat si asigurarea unei
suplimentari de oxigen
intoxicatie pe cale orala: spalatura gastrica, administrare de carbune activat, dializa
gastrointestinala, irigatie intestinale continua. Eficienta acestor masuri este maxima in
prima ora dupa ingestie.
provocarea de varsaturi si administrarea siropului de ipeca au fost abandonate ca metode
terapeutice. La domiciliu se recomanda administrarea de carbune activat.
Spalatura gastrica
Definitie :tehnica ce presupune introducerea unei sonde
orogastrice pe care se administreaza si se aspira secvential
mici volume de lichid avind drept scop eliminarea substantei
toxice existente in stomac

Indicatii:
-pacienti care au ingerat o doza potential toxica dintr-o
anumita substanta
-numai in primele 60 minute de la ingestie
-numai sub IOT la pacientii comatosi
Spalatura gastrica
Niciodata in caz de ingestie substanta netoxica

Contraindicatii :
1. ingestia de substante corozive-risc mare de perforatie toxicitate
sistemica redusa
2. ingestia de hidrocarburi si petrolifere-risc mare de aspiratie
3. ingestia produse spumante detergenti,sapun
4. pacienti cu risc crescut de hemoragie sau perforatie digestiva-
diverse boli sau interventii chirurgicale recente
5. pacient neintubat in toate situatiile cu pierderea reflexelor de
protectie a cailor aeriene superioare (coma, convulsii)
6. virsta sub 6 luni
Spalatura gastrica
Complicatii :
1.Pneumonie de aspiratie
2.Laringospasm
3.Hipoxie si hipercapnie
4.Leziuni mecanice ale faringelui ,esofagului sau
stomacului.
5.Dezechilibre hidro-electrolitice
6.Pacienti agitati-risc mare de aparitie a
complicatiilor
Administrarea unei doze unice de
carbune activat
Definitie :administrarea pe cale orala sau pe sonda a unei
solutii apoase de carbune activat dupa ingestia unui toxic
Se poate administra :
-la sfirsitul spalaturii gastrice pe sonda oro-gastrica
-in locul spalaturii gastrice per os sau pe sonda
nazogastrica
Administrarea unei doze unice de
carbune activat
Mecanism de actiune-complex

-adsorbtia substantelor aflate in stare dizolvata si

nedisociata cu care vine in contact in tubul digestiv
-exsorbtia endocapilara mecanism suplimentar=difuzia
compusului din singe in lumenul intestinal
.
Administrarea unei doze unice de
carbune activat
Indicatii :
-intoxicatiile cu substante adsorbite de
carbunele activat
-in prima ora de la ingestie
-se poate administra si la mai mult de o ora de la
ingestie
Administrarea unei doze unice de
carbune activat
Contraindicatii :
-substante care nu sint adsorbite de carbunele activat
-situatiile in care reflexele de protectie ale cailor aeriene
superioare sint abolite
(convulsii ,coma)
-tract gastro-intestinal care nu este intact anatomic
-cind terapia cu carbune activat poate creste riscul sau
severitatea aspiratiei(ingestia de hidrocarburi)
-nu se administreaza inainte,concomitent sau dupa
administrarea unui antidot oral
Administrarea unei doze unice de
carbune activat
Substante adsorbite de carbunele activat
-acid acetilsalicilic
-paracetamol
-barbiturice
-antidepresive triciclice
-teofilina
-fenitoin
-glutetimid
Administrarea unei doze unice de
carbune activat
Substante care nu sint adsorbite de carbunele
activat
-alcooli, glicoli
-caustice,baze,acizi
-cianuri
-fier,litiu,Hg,Pb
-acid boric
-purgative saline
B.Accelerarea eliminarii toxicului
1.Administrarea repetatata de carbune activat
2.Administrarea de purgative osmotice
3.Irigatia intestinala continua
4.Diureza alcalina
5.Epurarea extrarenala
Administrarea repetata de carbune
activat
Administrarea repetata de carbune activat presupune
administrarea a 1 g/lgc la interval de 4-6 ore, administrare facuta
pana cand starea clinica a pacientului revine la normal sau
concentratiile sangvine sunt in limite normale.
Administrarea de purgative osmotice
Purgativele osmotice folosite in toxicologie sunt:

- zaharidice: sorbitol, manitol

- saline: citrat de Mg, sulfat de Na si sulfat de Mg

- se administreaza la sfarsitul spalaturii gastrice

Aceste substante osmotic active vor atrage apa in

lumenul intestinal si vor accelera eliminarea toxicului din

tubul digestiv.
Irigatia intestinala continua
3. Irigatia intestinala continua reduce absorbtia de produse toxice
ingerate accelerand tranzitul de-a lungul tubului digestiv reducand
absorbtia toxicului prin spalarea fizica a lumenului intestinal.
Indicatii:
Substante neadsorbite de carbune activat (Fe, Pb, Li)

Ingestia unui nr mare de comprimate >50 sau capsule cu eliberare lenta

Eliminarea pachetelor de droguri

Alte mijloace de epurare
Eliminarea hepatica poate beneficia de mijloace de epurare de tip dializa:
MARS : Ex in intoxicatia cu paracetamol si ciuperci de tip Amanita.

Diureza alcalina in intoxicatiile cu salicilati, carbamati, fenotiazine sau

barbiturice. Se perfuzeaza 1/3 solutie glucoza 10% + 1/3 bicarbonat de
sodiu 1,4% + 1/3 manitol 10% .

Hemodializa sau hemoperfuzia pe coloana de carbune activat are

indicatie majora in urmatoarele intoxicatii: etilenglicol, metanol, salicilati,
metale grele
Antidoturi
Tratamentul cu antidoturi se face de obicei in departamentul de toxicologie.

Exemple antidoturi:
Etanol, fomepizol- etilenglicol, metanol

Albastru de metil- methemoglobinemie toxica

Naloxona- intoxicatia cu opioide

ACC- Paracetamol

Atropina- organofosforice si carbamate

Deferoxamina- Fier

Dimercaprol- Plumb

Anticorpi anti digitala- intoxicatia cu digoxin

Piridoxina- HIN

Bicarbonat de sodiu- ADTC

021-210-62-82 sau 021-210-61-83
Masuri preventive
Pastrati medicamentele, produsele de curatat si detergentii, diluantii,
vopselele si pesticidele in ambalajul original in dulapuri inchise unde
copilul nu are acces
Pastrati medicamentele in recipiente cu capac special de protectie,
aruncati medicamentele pe care nu le folositi
Medicamentul nu trebuie comparat cu o bomboana in fata copilului
Verificati de fiecare data eticheta inainte de administrare, pentru
siropuri si solutii folositi recipientul special, nu folositi lingurita de
bucatarie
Nu depozitati substante toxice in recipiente ce au continut sau mancare
Atentie la sobe si centrale verificati detectoarele de fum si CO
Nu lasati la indemana copiilor dispozitive ce contin baterii
Daca folositi o tigara electronica depozitati rezervele cu nicotina departe
de accesul copilului, ingestia sau contactul cu acestea pot fi fatale