Date statistice

Mecanisme de producere
Fiziopatologie
Hipertensiunea intracraniana
Efecte traumatice
Primare
Secundare
De acompaniament
Subsecvente
Intarziate
Tardive
Management
Examen clinic
Investigatii
Tratament
 Cauze
Accidente rutiere
Agresiuni
Caderi
Accidente de munca
Accidente sportive si recreationale
Accidente casnice
Razboi
Epidemiologie
150.000 decese traumatice din care 50% TCC
Mortalitate: 14-30/100.000
Spitalizari: 80% TCC minor, 10% TCC mediu, 10% TCC
grav
 Factori mecanici
Statici - > 200 msec fracturi craniene si leziuni
parenchimatoase (strivire)
Dinamici:
Direct la locul de contact
Indirect acceleratie sau deceleratie; contralovitura;
whiplash
Suflu de explozie
Factori termici
Electrocutia
Iradierea
 Hipertensiunea intracraniana cauze
Locale
Edem cerebral:
Citotoxic alterarea pompelor membranare cu acumularea de
Na, Ca si apa intracelular (astrocite) ischemie
Vasogenic alterarea permeabilitatii BHE cu extravazarea de
plasma cu albumine in spatiul intercelular trauma, tumori
Interstitial din ventriculi in substanta alba hidrocefalie
Hidrostatic trecerea apei si a electrolitilor in interstitiu prin
BHE normala hipertensiune intracraniana
Pierderea autoreglarii circulatiei cerebrale hiperemie
Obstructia drenajului venos congestie venoasa
Procese expansive: hematoame, contuzii, fracturi cu
infundare
Obstructia drenajului LCR hidrocefalie
Infectii: abces, meningita
 Hipertensiunea intracraniana cauze
Generale:
Hiponatremie
Hipoventilatie: Hipoxemie + hipercarbie
Hipertermie
Hipotensiune
Hipoglicemie
Intoxicatii
Secondary brain damage
Radicali liberi
Excitotoxicitatea glutamatului
Mediatori ai inflamatiei
Produsi de degradare ai hemoglobinei
Ischemie locala
Edem
 Imediate
Primare
Comotia
Contuzia
Dilacerarea
Leziunile axonale difuze
Plagile cranio-duro-cerebrale
Secundare
Hematom epidural
Hematom subdural
Hemoragia subarahnoidiana posttraumatica
Hematom intracerebral
Hemoragia intraventriculara
Colectii lichidiene: higroma, hidroma
Fistula LCR
 Imediate
De acompaniament
Leziuni ale scalpului: escoriatii, hematoame, plagi
Fracturi craniene
Subsecvente
Edemul cerebral posttraumatic
Colapsul cerebro-ventricular
Intarziate
Infectioase: abces, meningita, fongus
Hidrocefalia
Sechelare
Encefalopatia posttraumatica
Epilepsia posttraumatica
Deficite neurologice sechelare
 De acompaniament
Leziuni ale scalpului
Escoriatii, abraziuni
Hematoame epicraniene
Echimoze
Plagi: contuze, taiate, scalpate
Leziuni osoase fracturi craniene
Liniare (simple)
Complexe
Cu infundare (intruzive)
Extruzive
 Primare
1. Comotia
pierderea constientei pentru o perioada scurta de timp urmata de
revenire la normal +/- amnezie si stare confuzionala; se vindeca
fara sechele
2. Contuzia cerebrala
leziune traumatica primara caracterizata prin extravazarea de
sange in parenchimul cerebral fara ruperea piei mater
Tipuri
Directe sub zona de impact
De contralovitura diametral opus ariei de impact fronto-
temporal
De alunecare frontobazal, temporobazal, parasagital
Pot evolua spre vindecare sau hematom intracerebral, HTIC
Dg. CT
Tratament conservator, daca se agraveaza se opereaza
Se vindeca cu cicatrice si pot da sechele neurologice, epilepsie
 Primare
3. Dilacerarea cerebrala
Leziune traumatica primara caracterizata de
extravazarea de sange in parenchimul cerebral cu
disruperea piei mater solutie de continuitate la nivel
pial
Tipuri
Directa penetrare de fragmente osoase sau corpi straini
Indirecta
Se complica frecvent cu hematom subdural
Dg CT
Tratament: operatie
Vindecare cu sechele
 Primare
5. Leziunile axonale difuze
Intreruperea axonilor din caile de conducere de la nivelul
substantei albe: corp calos, corona radiata, tract piramidal
Accidente de mare energie: AR, caderi
3 grade diagnosticul se pune pe RM, f rar se vad la CT
Tratament - conservator
Prognostic prost sechele importante sau chiar deces

6. Plaga cranio-duro-cerebrala
Solutie de continuitate la nivelul piele + craniu + dura
mater
Accidente rutiere, caderi, impuscare patologie de razboi
Risc mare de suprainfectare, hematoame, HTIC
Tratament chirurgical
Prognostic prost - >50% mor pana la spital
 Secundare
1. Hematomul epidural = extradural
Colectie sanghina intre dura mater si craniu (tablia
interna)
Fractura craniana cu sangerare din focarul de fractura
sau dintr-o artera meningee; mai rar din sinusurile
venoase ale durei
Interval liber intre traumatism si aparitia simptomelor
(talk and die)
4 forme evolutive:
HED supraacut fara interval liber sau minute
HED acut i.l. de ore 3 zile
HED subacut i.l. de 3 21 zile
HED cronic - >21 zile
Dg CT biconvex
Tratament chirurgical, rar conservator daca e mic
 Secundare
2. Hematomul subdural
Colectie sanghina intre dura si creier
Surse: vene corticale, sinusuri durale, artere
corticale, focare de dilacerare
Forme evolutive:
HSD supraacut mortalitate 100%
HSD acut - <3 zile hiperdens pe CT
HSD subacut 3 21 zile izodens pe CT
HSD cronic - >21 zile hipodens pe CT
frecvent la batrani; prognostic bun
Dg. CT forma concav-convexa muland suprafata
creierului
Trat. chirurgical; daca e mic si bine tolerat -
conservator
 secundare
3. Hemoragia subarahnoidiana posttraumatica
Sufuziune sanghina in spatiul subarahnoidian si in cisternele
bazale
Consecinta unor arii de contuzie cerebrala superficiale sau
ruptura unor vase mici corticale
Trauma cea mai frecventa cauza de HAS
Se poate complica cu vasospasm
Afecteaza negativ prognosticul
4. Hemoragia intraventriculara
Prezenta de sange in ventriculi secundar rupturii unei vene
periventriculare
Prognostic grav se complica cu hidrocefalie
 Secundare
5. Hematomul intracerebral
Acumularea de sange in parenchimul cerebral
Apare frecvent in evolutia unei contuzii cerebrale
Prognostic grav necesita operatie de obicei
6. Fistula LCR
Scurgerea LCR printr-o solutie de continuitate la nivelul
durei + craniului + piele sau mucoase
Otolicvoree prin ureche
Orolicvoree pe gura
Rinolicvoree pe nas
Trat punctie lombara, antibioterapie, operatie
 Secundare
6. Colectii lichidiene
Higroma colectie lichidiana LCR xantocrom
Hidroma colectie lichidiana limpede
Apar frecvent la varstnici dupa cca 3-7 zile post TCC
Trat chirurgical
Subsecvente
Edemul cerebral
Vasogenic si citotoxic
Congestie venoasa cerebrala
Pierderea autoreglarii circulatiei cerebrale - hiperemie
Difuz sau focal perilezional
Colapsul cerebroventricular
Sindromul de hipotensiune intracraniana
Frecvent o complicatie a tratamentului HTIC
 Intarziate
Infectioase
Consecinta unei plagi cranio-duro-cerebrale cu
patrundere de corpi straini sau fragmente de oase si
contaminare microbiana
Abces cerebral, epidural, empiem subdural, meningita
posttraumatica
Trat antibioterapie, evacuare chirurgicala
Complica evolutia si agraveaza prognosticul
Hidrocefalia posttraumatica
Obstructia cailor de circulatie a LCR in ventriculi sau
cisternele bazale prin sange si fibrina
Apare la zile luni post TCC
Trat drenaj LCR: ventriculocisternostomie, sunt
ventriculoperitoneal
 Sechelare tardive
Encefalopatia posttraumatica
Ani post TCC
Scaderea IQ, modificari de comportament
Alterarea calitatii vietii
Dementa pugilistica
Deficite neurologice sechelare
La 6-12 luni post TCC
Epilepsia posttraumatica
Crize cu aparitie imediat post TCC in faza acuta
Crize cu aparitei precoce post TCC saptamani luni
Crize cu aparitie intarziata pana la 10 ani post TCC
Cauza: cicatrice meningeala, corticala, tulburari de perfuzie
cerebrala locala
Trat. antiepileptic profilactic nu previne instalarea epilepsiei
posttraumatice tardive
 Examen clinic
Acuze: cefalee, vertij, varsaturi, etc.
Ex. neurologic
Constienta, orientare temporo-spatiala
Mers, echilibru
Deficite neurologice focale
Nervi cranieni: pupile, oculomotricitate, simetrie faciala
Reflexe: ROT, Babinski, R de trunchi cerebral
Ex. clinic general
Bilant clinic pe aparate si sisteme
Febra
Alcool, etc
Atentie la:
cefalee intensa, progresiva
varsaturi
tulburari de echilibru si mers
alterarea starii de constienta
crize epileptice
asimetrie faciala sau pupilara
 Glasgow Coma Scale
Raspuns motor - M Raspuns verbal - V Raspuns ocular - O

1 Nici un raspuns Nici un raspuns Nici un raspuns

2 Extensie Geme, cuvinte Deschide ochii la

neinteligibile durere
3 Flexie neorientata Cuvinte inteligibile, Deschide ochii la
conversatie imposibila stimuare
4 Flexie orientatata Confuz Deschide ochii
spontan
5 Localizeaza durerea Orientat

6 Executa ordine

GCS = M + V + O = 3 - 15
 Glasgow Coma Scale pediatrica
Raspuns motor - M Raspuns verbal - V Raspuns ocular - O

1 Nici un raspuns Nici un raspuns Nici un raspuns

2 Extensie de decerebrare Geme Deschide ochii la

durere

3 Flexie neorientata - Plans inconsolabil Deschide ochii la

decorticare stimuare

4 Flexie orientatata retrage Plans consolabil, Deschide ochii

la durere iritabilitate spontan

5 Retrage la stimul tactili Normal conform

varstei
6 Miscari spontane normale
conform varstei

PGCS = M + V + O = 3 - 15
 Scala Liege reflexe de trunchi cerebral

5 R. fronto-orbicular
4 R. oculo-cefalogir vertical

3 R. pupilar fotomotor
2 R. oculo-cefalogir
orizontal
1 R. oculo-cardiac
0 Nici un reflex
Scorul Glasgow-Liege = GCS + Scorul Liege = 3 - 20
 Clasificarea TCC
TCC minor: GCS 13 15
Nivel 0: GCS 15, fara pierderea constientei
Nivel 0 cu risc HTA, alcoolism, epilepsie, trat
anticoagulante, varste extreme
Nivel 1: GCS 15 cu pierderea constientei
Nivel 2: GCS 13-14
TCC mediu: GCS 9 12
TCC grav: GCS 3 8 (coma)
CLINICA
TCC usor :+/- PC , amnezie retrograda,
confuzie posttraumatica,
cefalee
+/- sdr. postcomotional
(cefalee, dificultati de concentrare,
iritabilitate, anxietate)
TCC mediu/sever : afectare constienta,
crize epileptice, afectare de trunchi,
HIC, semne de angajare (subfalciforma,
transtentoriala, cerebeloasa)
EXAMINARE
Apreciere fc. vitale
Starea constientei
Pupile
Deficit motor/modificari de reflexe
Inspectie locala
Inspectie generala
 Investigatii
Rx craniu
TCC minor nivel 0 fara risc
CT cerebral
TCC minor nivel 0 cu risc, TCC minor nivel 1 si 2, TCC
mediu si grav
RM cerebral
Angiografie
Ecografie doppler
EEG
Analize de laborator, EKG, Rx torace, Eco
abdomen, CT toraco-abdominal
Rg si CT vertebral cervical
 TCC usor: hidratare, supraveghere
TCC medii/severe
Sustinerea functiilor vitale
Intubarea oro-traheala orice pacient in coma GCS 8
Sustinerea TA perfuzii cu coloizi, cristaloizi, sange,
substante vasopresoare
sonda urinara, nazogastrica
Antibiotice, antiepileptice (controversat)
Steroizi
Hipotermie
Tratament HIC
Tratamentul leziunilor asociate
 Masurarea si controlul presiunii intracraniene (ICP) si a presiunii
cerebrale de perfuzie (CPP)
Cateter intravetricular sau intraparenchimatos
CPP = TAmedie ICP
ICP < 20 mmHg
CPP > 70 mmHg
TAmedie > 90 mmHg
TAmax > 120 mmHg
Trat HTIC: sedare, cap ridicat, oxigen, combaterea febrei, trat.
durerii, combaterea crizelor epileptice, drenaj LCR, diuretice,
manitol, hiperventilatie, coma barbiturica, craniectomie
decompresiva
Evaluarea metabolismului cerebral prin microelectrozi de dializa
Monitorizarea vitezelor de flux in arterele cerebrale prin eco-
Doppler
CT cerebral de control in primele 24 h (la 6 h daca examinarea
initiala a fost la < 2h post TCC)
 Tratament chirurgical
Evacuarea leziunilor cu efect de masa
Craniectomie decompresiva in leziuni difuze cu HTIC
Debridarea plagilor cranio-duro-cerebrale
Redresarea fracturilor cu infundare
Drenajul LCR
Montarea cateterului pt masurarea presiunii intracraniene
Indicatii
hematoame mai groase de 1-1,5 cm
deplasare de linie mediana > 5 mm
leziuni cu efect de masa la pacienti comatosi (GCS = 3-8)
leziuni care cresc de la o examinare CT la alta
pacient care pierde minim 2 pct GCS in 2 ore
 Glasgow Outcome Score:
GR good recovery
MD moderate disability
SD severe disability
VS vegetative state
D - dead

Recuperare neurologica - esentiala

 Copiii
cap mare comparativ cu restul corpului; TCC frecvente
putine spatii lichidiene intracraniene ptr compensarea HTIC
reactioneaza brutal cu alterarea starii generale, agitatie,
somnolenta, varsaturi, crize, coma
edem cerebral malign - foarte greu controlabil
mortalitate mare

Batranii
atrofie cerebrala, vase fragile, diverse coagulopatii
traumatisme minime pot produce o sangerare de mica
amploare dar prelungita
HTIC apare rar si tardiv; semnele focale predomina
evolutie indolenta mult timp - hematomul subdural cronic -
prognostic bun
stare biologica precara - evolutie nefasta