USMF NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA URGENE MEDICALE

MOARTEA SUBIT CARDIAC

SUPORTUL VITAL AVANSAT
CARDIAC

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII

D..M., CONFERENIAR
UNIVERSITAR
 PLANUL PRELEGERII

Actualitatea temei
Definiie
Etiologie, patogenez, factori de risc
Clasificare
Protocol de diagnosticare
Exemplu de diagnostic preventiv
Complicaiile
Diagnosticul diferenial
Protocol de management
Criteriile de stabilizare a pacientului
Condiiile de spitalizare
 BIBLIOGRAFIE

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale.

Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011

Protocolul Clinic Naional Moartea subit

cardiac la adult. Chiinu 2008
 DEFINIIE

Moartea subit cardiac: moarte natural, de cauz

cardiac, anunat de pierdere brusc a contienei timp de
o or de la debutul simptomelor acute; pot exista
antecedente de boal cardiovascular, dar momentul i
modul decesului sunt inopinate. Conceptele-cheie din
definiie a morii subite sunt: natur nontraumatic i modul
inopinat i instantaneu de instalare, maladiile cardiace
preexistente pot fi cunoscute.

(ERC, 2005)
 FACTORII DE RISC
AI MORII SUBITE CARDIACE
Hipertensiune arterial i hipertrofie VS
Activitate fizic sczut
Lipidemii: LDL-colesterol
Diabet zaharat
Coninut i regim de mncare
Fumat
Ritm cardiac i variabilitate ritmului cardiac
Consum de alcool
Semne ECG:
- depresie segmentului ST
- Modificri a undei T
- interval Q-T prelungit
- depresie intervalului Q-T
 ETIOLOGIA STOPULUI CARDIORESPIRATOR
LA ETAPA DE PRESPITAL
(the Scottish stady)

ETIOLOGIE %
Boli cardiace posibil 82,4
Etiologie non-cardiac intern: 8,6
Boli pulmonare 4,3
Boli cerebrovasculare 2,2
Cancer 0,9
Hemoragia gastrointestinal 0,3
Obstetric/pediatrie 0,2
Embolie pulmonar 0,2
Epilepsie 0,2
Diabet zaharat 0,1
Boli renale 0,1
Etiologie non-cardiac extern: 9,0
Traumatism 3,1
Asfixie 2,2
Supradozare drogurilor 1,9
Submersie 0,5
Suicide 0,9
Alte cauze externe 0,2
Electrocutare/accidentele prin fulger 0,1
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A MORII CLINICE
(FIBRILAIE VENTRICULAR)

Incontien (peste 15-20 sec de la debut)

Convulsiile tonice i midriaza bilateral (peste 40-50 sec de la
debut)
ncetenirea respiraiei i stopul respirator (peste 2 min de la
debutul morii clinice)
Pulsul absent bilateral la a. carotid

Not: Durata morii clinice: 4-5 min:

n procesul morii ndelungate sub 3 min
n moarte subit n caz de stare relativ
satisfctoare pn la 7-10 min
n hipotermie pn la 30 min
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A MORII CLINICE
Fibrilaia ventricilar

Asistolia ventricular
 EXEMPLE DE DIAGNOSTIC
Exemple de diagnostic preventiv:
CI.Sindromul coronarian acut cu elevaie segmentului
ST. Moartea subit cardiac. Fibrilaia ventricular
(12.11.10)
Sindromul coronarian acut fr elevaie segmentului ST.
Moartea subit cardiac. Asistolia ventricular
(11.11.10)

Exemple de diagnostic definitiv:

Cardiopatia ischemic. Infarctul miocardic acut anterior
extins al ventricolului stng. Moartea subit cardiac.
Fibrilaia ventricular (12.11.10)
Cardiomiopatia dilatativ. Fibrilaia atrial permanent.
Trombembolismul pulmonar acut. Moartea subit
cardiac. Disociaia electromecanic (10.11.10)
(European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010)
Definiie:
Resuscitare (reanimare) cardiorespiratorie i cerebral
(RCRC): complex de msuri, realizate n scopul restabilirii i
meninerii indicilor vitali ale organismului uman
Resuscitarea presupune tehnici ce se refer deopotriv
publicului larg i personalului medical - Suportul vital bazal,
precum i tehnici de management terapeutic definitiv al stopului
cardiac cu intubaie endotraheal, defibrilare electric i
intervenie farmacologic - Suportul vital avansat cardiac
RCRC: LANUL SUPRAVIEUIRII

903 SVB DEF SVAC

SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC
 SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

Suportul vital avansat cardiac: include manevrele i

informaie tiinific necesar pentru a furniza un
tratament precoce adecvat pacientului aflat n stop
cardiorespirator. Domeniile adiionale importante includ
managementul situaiilor cele mai probabile care au
dus la stop cardiorespirator i stabilizarea pacientului n
perioada imediat urmtoare unei resuscitri reuite
 SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC
Manevrele Suportului vital avansat cardiac:
Suportul vital bazal
Utilizarea echipamentului i a tehnicilor avansate pentru
obinere i meninere a unei ventilaii i circulaii eficiente
Monitorizarea ECG, ECG n 12 derivaii i recunoaterea
aritmiilor
Stabilirea i meninerea a unei linii venoase
Metodele de tratament a pacienilor cu stop cardiac sau
respirator (inclusiv stabilizare n perioad poststop)
Terapia trombolitic n suspecie la EP
Tratamentul pacienilor cu suspiciune de sindrom coronarian
acut, inclusiv infarct miocardic acut
Strategiile pentru evaluarea rapida i tratamentul cu rt-PA a
pacienilor eligibili cu AVC
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

Pacientul incontient: se iniiaz realizare protocolului de RCRC:

Suportul vital bazal
Conectai defibrilator/monitor la o surs electric (acumulator)
i verificai poziie i contactul electrozii/palete

Apreciai ritmul cardiac aplicnd palete: ritmuri ocabile sau

neocabile
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

Ritmuri ocabile (FiV sau TV fr puls):

ncrcai defibrilatorul i administrai un oc (150-
360J bifazic sau 360J monofazic)
Continuai compresiuni sternale i respiraie
artificial n raport de 30:2 timp de 2 minute
Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator)
n caz de FiV/TV fr puls se administreaz al doilea
oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

Ritmuri ocabile (FiV sau TV fr puls):

Continuai compresiuni sternale i respiraie
artificial n raport de 30:2 timp de 2 min
Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator)
n caz de FiV/TV fr puls se administreaz al treilea
oc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

Ritmuri ocabile (FiV sau TV fr puls):

Continuai compresiuni sternale i respiraie
artificial n raport de 30:2 timp de 2 min
Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator)
RCRC se continu pn la reluare activitii electrice
a cordului sau pn la constatare morii cordului
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

Ritmuri neocabile (DEM sau asistolie):

Continuai compresiuni sternale i respiraie
artificial n raport de 30:2 timp de 2 min
Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator)
n caz de DEM sau asistolie continuai compresiuni
sternale i respiraie artificial n raport de 30:2 timp
de 2 min
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

Ritmuri neocabile (DEM sau asistolie):

Reevaluai ritmul cariac (monitor/defibrilator)
RCRC se continu pn la reluare activitii electrice
a cordului sau pn la constatare morii cordului
Atunci cnd asistolie sau DEM trece n FiV, se aplic
resuscitare FiV
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC
n timpul RCRC se efectueaz:
Corectarea cauzelor reversibile (protocoale de management
speciale)

Verifi carea poziiei i a conexiunii electrozilor

Accesul vascular (intravenos, intraosos)

Intubaia endotraheal (IET) i ventilaia pulmonar cu

frecvena 10/min

Administrarea oxigenului sub controlul de SaO2 (pulsoximetrie),

PaO2 i PaCO2

Efectuarea continu a compresiunilor sternale n caz de IET

 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

n timpul RCRC se efectueaz:

n caz de FiV sau TV fr puls refractare la 3 ocuri electrice,
dac accesul intravenos sau intraosos a fost obinut imediat
dup oc, ncepnd cu compresiuni sternale, se administreaz
Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o. i Amiodaron 300 mg i.v. n
priz unic
La necesitate Adrenalin 1 mg i.v. sau i.o. se administreaz la
fiecare 3-5 min
n absena Amiodaronei se administreaz Lidocain 1 mg/kg
i.v.
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

n timpul RCRC se efectueaz:

Nu se face ntreruperea RCRC pentru administrarea remediilor
medicamentoase

Monitorizarea ECG, TA i SaO2 pentru evaluarea i tratamentul

peri-arest aritmiilor cardiace i complicaiilor: oc, sincop,
insuficiena cardiac, ischemia miocardic ca cauze
provocatoare de stop cardiac repetat
 CRITERIILE PENTRU A OPRI RCRC

Decizie de a opri RCRC revine medicului

Medicul responsabil de caz oprete resuscitarea atunci cnd

poate afirma cu grad mare de certitudine faptul c victima nu
va rspunde la manevre de SVAC

RCRC poate fi ntrerupt dac timp de 30 min de efectuare a

manevrelor de SVAC pacientul nu revine la circulaia spontan
 SINDROMUL POSTRESUSCITAR

Sindromul postresuscitar (sindromul post-stop cardiac): un

sindrom care se instaleaz odat cu restabilirea circulaiei i se
manifest: prin leziuni a creierului; prin disfuncii miocardice;
prin perfuzie insuficient; prin leziuni de reperfuzie; prin
tulburri de coagulare i al rspunsului sistemic inflamator; prin
depleie volemic i vasodilataie i prin patologii persistente
 SINDROMUL POSTRESUSCITAR
Severitatea sindromului va varia n funcie de durata i cauza
unui stop cardiac. Sindromul nu se instaleaz dac durata
stopului cardiac a fost scurt (pn la 5 min)

Leziunea creierului se manifest prin: com, convulsii, mioclonii,

diferite grade de neurocognitive i moartea cerebral. Leziunea
creierului poate exacerbat de: insuficiena microcirculatorie,
autoreglare afectat, hipercapnie, hiporexie, pirexie,
hiperglicemie i convulsii

Disfuncii miocardice se manifest prin: aritmii cardiace,

insufuciena cardiac acut, edem pulmonar acut i oc
cardiogen
TERAPIA INTENSIV
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

Protecia personalului

Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la

40

Examenul ABCDE
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

Suportul respirator:
Intubaia endotraheal

Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 94-98%

Ventilaia controlat: monitoring PaCO2 i se menine

normocapnie.
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

Suportul circulator:
n caz cnd este cunoscut c cauza stopului cardiac este SCA:

Protocol de management al SCA (angiografia coronarian

precoce i intervenie coronarian)
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Suportul circulator:
Aritmiile cardiace:

Tahiaritmiile cardiace:

Hemodinamica instabil:

Cardioversie urgent (pn la 3 ncercri)

Amiodaron 300 mg i.v. timp de 10-20 min i se

repet oc

Urmat:

Amiodaron 900 mg i.v., n perfuzie, timp de 24 ore

 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Suportul circulator:
Aritmiile cardiace:

Tahiaritmiile cardiace:

Hemodinamica stabil:

Complexul QRS lrgit (>0,12 sec):

Ritmul cardiac regulat:

Tahicardie ventricular:

Amiodaron 300 mg i.v. timp de 20-60

min, urmat de 900 mg, i.v., timp de 24 ore
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Suportul circulator:
Aritmiile cardiace:
Tahiaritmiile cardiace:
Hemodinamica stabil:
Complexul QRS lrgit (>0,12 sec):
Ritmul cardiac regulat:
Tahicardie supraventricular asociat cu bloc
complet de ramuri ale f.His:
Adenosin 6 mg i.v. n bolus, rapid.
n caz de eec:
Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid.
n caz de eec:
Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid.
Monitorizarea ECG
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Suportul circulator:
Aritmiile cardiace:
Tahiaritmiile cardiace:
Hemodinamica stabil:
Complexul QRS lrgit (>0,12 sec):
Ritmul cardiac neregulat:
FiA asociat cu bloc complet de ramuri ale f.His:
Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min sau
Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 25 mg) i.v.
n bolus, rebolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg)
peste 15 min
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Suportul circulator:
Aritmiile cardiace:
Tahiaritmiile cardiace:
Hemodinamica stabil:
Complexul QRS lrgit (>0,12 sec):
Ritmul cardiac neregulat:
FiA asociat cu sindromul WPW:
Amiodaron 300 mg i.v. timp de 10-20
min, urmat 900 mg i.v. timp de 24 ore
TV polimorf (TV torsada de vrfuri):
Sulfat de magneziu 2 g i.v., timp de 10
min
Monitorizarea ECG
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Suportul circulator:
Aritmiile cardiace:
Tahiaritmiile cardiace:
Hemodinamica stabil:
Complexul QRS ngust (<0,12 sec):
Ritmul regulat:
Tahicardia supraventricular:
Efectuarea manevrelor vagale
Adenosin 6 mg i.v. n bolus, rapid
n caz de eec:
Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid
n caz de eec:
Adenosin 12 mg i.v. n bolus, rapid
Monitorizarea ECG
Flutter arterial:
Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Suportul circulator:
Aritmiile cardiace:
Tahiaritmiile cardiace:
Hemodinamica stabil:
Complexul QRS ngust (<0,12 sec):
Ritmul neregulat:
Fibraia arterial:
Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min sau
Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 25 mg) i.v.
n bolus, rebolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg)
peste 15 min
n caz de insuficien cardiac:
Digoxin 0,25 mg i.v. sau
Amiodaron 150 mg i.v. timp de 10 min
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Suportul circulator:
Aritmiile cardiace:
Bradiaritmiile cardiace:
Hemodinamica instabil:
Atropin 500 g i.v.
n caz de eec:
- Atropin 500 g i.v., aceeai doz se repet n caz
de eec pn la doza maximal 3 mg sau
- Isoproterenol 5 g/min i.v. n perfuzie sau
- Adrenalin 2-10 g/min i.v. n perfuzie sau
- Pace-maker transcutant i consult specialistului
pentru instalarea pace-makerului transvenos
Hemodinamica stabil:
Monitorizarea ECG i supravegherea continu
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Suportul circulator:

ocul cardiogen:
TAs 85-100 mmHg:
Dopamin 5 g/kg/min i.v. n perfuzie
TAs sub 85 mmHg:
Dopamin 10 g/kg/min i.v. n perfuzie (maxim 20
g/kg/min) sau
Norepinefrin 1 g/min i.v. n perfuzie (maxim 30
g/min)
n caz de eec pentru susinerea circulaiei:
ntroducerea unui balon-pomp intraaortic
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

Suportul circulator:

Edemul pulmonar acut:

TAs peste 100 mmHg:

Nitroglicerin 5-10 g/min i.v. n perfuzie

(maxim 200 g/min) sau

Nitroprusiatul de Sodiu 0,1-5 mg/kg/min i.v. n

perfuzie
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Suportul circulator:
- Prevenire sindromului de coagularea
intravascular diseminat:

- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau

- Fondaparinux 2,5 mg s.c., sau

- Heparin 60 U/kg i.v. n bolus la fiecare 6 ore

- Aspirin 125-325 mg oral

 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Suportul neurologic:
Controlul convulsiilor:
Diazepam 5-10 mg i.v. lent sau
Fenitoin 10-15 mg/kg i.v. n perfuzie
Controlul glicemiei:
Se menine Glucoz 4,5-6,0 mmol/l
Controlul temperaturii:
Hipertermia (febra: t 37C):
Paracetamol 1000 mg oral sau
Diclofenac 75 mg i.m.
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

Suportul neurologic:
Controlul temperaturii:
Hipotermia activ
Hipotermia terapeutic (t 32-34C se menine timp de
12-24 ore):
Ser fiziologic 0,9% 30 ml/kg i.v. n perfuzie (soluie
de temperatur 4C)
Metode de meninere a hipotermiei externe: pachete cu
ghea, prosoape umede, pturi de rcire etc.

Not: Dup hipotermia terapeutic, nclzirea pacientului

se realizeaz lent: 0,25-0,5C pe or
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

- Analgezie suficient:
- Morfin 4-5 mg i.v. lent
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
Protocoale de management n caz de:
Dezechilibrele electrolitice
Dezechilibrele metabolice
Hiper - sau hipotermie
Pneumotorax sub tensiune
Tamponada pericardic
Intoxicaii
Embolia pulmonar
Accident vascular cerebral

Not: n deceniul actual Managementul optimal al stopului

cardiac poate fi rezumat simplu de cele 4 Cs:
(Cardiovert/defibrillate, CPR, Cooling and Catheterization)
Cardiovert/difibrilare, Resuscitare, Hipotermie i Cateterizare
 CRITERIILE DE STABILIZARE A
BOLNAVULUI
Ameliorarea strii generale a bolnavului
Bolnavul contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri
Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la
hipertensivi
Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/min
Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/min
Diureza peste 50-70 ml/or
Timpul de recolorare cutanat sub 2 sec
Temperatur corporal cetral este n limetele normale
 CONDIIILE DE SPITALIZARE
Se spitalizeaz, n mod urgent, toi bolnavii dup efectuarea cu
succes a RCRC i dup stabilizarea indicilor vitali
Transportarea bolnavilor va fi pe brancard, n poziie cu ridicarea
extremitii cefalice la 40
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien
Coloraia tegumentelor
Auscultaia cardiopulmonar
Control: Ps, TA, FR
Monitorizarea ECG, SaO2
Oxigenoterapia continu
Perfuzia intravenoas continu
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de
insuflaie, capnometrie, spirometrie
Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie
intensiv (reanimare) sau n departamentul de terapie intensiv pe
lng departamentul de Cardiologie