Electrocardiografie clinic

Introducere

Dr Irina Costache
Sistemul excitoconductor al
cordului:
Celule miocardice dotate cu proprietatea
de automatism (celule P pacemaker)
- celulele din NSA, fibrele atriale
specializate, zona distal a NAV (NH),
fasciculul Hiss cu ramurile sale, reeaua
Purkinje)

Celule miocardice dotate cu proprietatea

de conducere a impulsului electric
Electrocardiograma

SCOP: nregistrarea fortelor electrice momentane ale inimii

sub forma unui grafic care red relaia voltaj timp
(electrocardiograma)

Instrumentar:
- Electrocardiograf
- Electrozi pentru culegerea biocurenilor cardiaci
- Hrtie electrocardiografic
NOIUNI DE BAZ DE ELECTROCARDIOGRAFIE
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

Analiza unei electrocardiograme normale presupune urmtoarele

elemente semiologice: unde, segmente i intervale.

Undele reprezint devieri ale traseului electrocardiografic de la linia de

baz (izoelectric). n funcie de orientarea fa de linia izoelectric
undele sau deflexiunile pot fi pozitive (deasupra liniei de 0) sau negative
(sub linia de 0).

Undele de pe electrocardiograma normal snt:

unda P unda de depolarizare atrial

complexul QRS o succesiune de deflexiuni pozitive i negative care
reflect depolarizarea ventricular (n principal a ventriculului stng care
este dominant din punct de vedere electric)
unda T repolarizarea ventricular
unda U (inconstant) reflect postpotenialul ventricular.
Analiza oricrei unde trebuie s precizeze (pe
ct posibil), urmtoarele elemente:

- durata n sutimi de secund.

- orientarea fa de linia izoelectric - (pozitiv
sau negativ)
- forma (simetric, asimetric, bifazic etc)
- amplitudinea de obicei n mm.
Segmentele reprezint poriunea cuprins ntre 2 unde
succesive.

De obicei snt situate pe linia izoelectric (ex segmentul

PQ, ST).

n anumite situaii patologice se pot observa abateri de

la linia izoelectric n sens pozitiv sau negativ (supra sau
subdenivelri).

n aceste situaii se va preciza amplitudinea abaterii (ex

2-3 mm) i forma segmentul decalat (oblic ascendent,
orizontal, descendent).
Intervalele reprezint durata ( n sutimi de
secund) dintre 2 repere de pe traseul
electrocardiografic.
Cuprind segmente i unde. Exemplu: intervalul
PQ, PR, QT etc.

Fiecare interval are un anumit corespondent n

cadrul revoluiei cardiace:
- intervalul QT corespunde sistolei electrice
ventriculare,
- intervalul PQ corespunde conducerii
atrioventriculare,
- intervalul TQ (sfritul undei T pn la
nceputul complexului QRS urmtor),
corespunde diastolei electrice ventriculare.
Unda P reprezint rezultanta forelor electrice generate
de procesul de depolarizare atrial (prima poriune a
undei reflect depolarizarea AD, iar ultima - depolarizarea
AS).

Durata normal 0,07 0,10 sec.

Axa undei P n plan frontal este orientat n jos i la

stnga, iar n derivaiile membrelor este cuprins ntre 0
750. Obinuit este pozitiv n D1 i D3 i negativ n aVR.
n precordiale este pozitiv, cu excepia V1 unde poate fi
bifazic.
Morfologic este rotunjit cu contur regulat;
uneori ca urmare a asincronismului dintre
depolarizrile celor 2 atrii poate fi uor crestat
median.
Amplitudinea normal este 2,5 mm n derivaiile
bipolare ale membrelor i 2 mm n unipolare i
precordiale.

Amplitudinea poate crete odat cu creterea

frecvenei cardiace, n caz de activare simpatic
i la efort.

Amplitudinea undei P scade n caz de stimulare

vagal.
Intervalul PR reflect timpul de conducere
atrioventricular.
Este cuprins ntre nceputul undei P i pn la
nceputul complexului QRS (dac e prezent
unda Q se utilizeaz termenul de interval PQ).

- reprezint intervalul dintre nceputul

depolarizrii atriale i nceputul
depolarizrii ventriculare.
- durata normal este ntre 0,12 0,20 sec.
- este mai scurt la copii i n caz de
tahicardie i este alungit la vrstnici.
Segmentul PR este o linie orizontal cuprins ntre
sfritul undei P i nceputul complexului QRS.

- Obinuit este izoelectric, dar poate fi i deplasat n

sens opus polaritii undei P ca urmare a prezenei
undei de repolarizare atrial (notat Ta sau Tp).
- n derivaiile convenionale, cu excepia aVR,
segmentul PR poate fi subdenivelat.

- repolarizarea atrial ncepe nainte ca depolarizarea

s se termine i se traduce printr-o und de
amplitudine mic (Ta sau Tp) care se nscrie
electrocardiografic dup unda P sau, rareori dup
unda R aprnd ca o uoar deflexiune a
segmentului ST.
Complexul QRS este dat de rezultanta forelor
electrice generate de procesul de depolarizare
ventricular.

Nomenclatur:
- deflexiunile pozitive se noteaz cu R, deflexiunile
negative situate naintea undei R se noteaz cu Q,
iar cele negative situate dup unda R se noteaz cu
S.
- termenul de microvoltaj este utilizat atunci cnd
suma deflexiunilor complexului QRS (att pozitive
ct i negative) msurate n DI, DII, DIII este mai
mic de 15 mm.
- Microvoltajul poate apare n diferite situaii att
fiziologice (obezitate, sarcin) ct i patologice
(emfizem pulmonar, infarct de miocard,
pericardite, pleurezii, amiloidoz cardiac,
insuficien cardiac etc).
Durata complexului QRS reprezint timpul necesar
frontului de depolarizare pentru a strbate ventriculii n
totalitate ( durata depolarizrii ventriculare ) i este
cuprins ntre 0,06 - 0,10 secunde. Scade n caz de
tahicardie.
Axa complexului QRS este ntre + 300 i +750. La
longilini axa QRS este vertical, la obezi este deviat la
stnga.
n derivaiile convenionale, morfologia i amplitudinea
complexului QRS sunt influentate de pozitia cordului n
cutia toracic, de tipul constituional, vrst, greutate,
sex.
Amplitudinea complexului QRS este n general mai
mare la brbai dect la femei i scade odat cu vrsta
pn la 40 de ani.
Amplitudinea complexelor QRS este mai mic la
obezi i fals crescut la cei cu peretele toracic
subire.

Patologic, amplitudinea QRS scade n IMA,

pericardita exsudativ, pleurezii, emfizem pulmonar.
Unda Q reprezint expresia electrocardiografic
a forelor electrice iniiale, produse de
depolarizarea septal i a zonei apicale
anterioare a ventriculilor.
- Unda Q apare n derivaiile inferioare (D II, D
III, aVF) atunci cnd axa QRS este aproape de
vertical i n D I, aVL atunci cnd axa QRS
este mai aproape de orizontal.

- n condiii normale, durata undei Q n

derivaiile membrelor nu depete 0,03 sec i
25% din amplitudinea undei R asociate.
- n precordialele stngi poate apare la 75% din
persoanele normale, mai ales cu vrste sub 40
de ani.
Unda R traduce procesul de depolarizare ventricular.
Ventriculul stng fiind cel dominant din punct de
vedere electric, unda R va crete progresiv n
amplitudine spre derivaiile precordiale stngi, de la V1
la V5 i scade uor n V6.
- n V1 i V2 amplitudinea este extrem de mic (unda
poate fi chiar absent n V1, aprnd complex de tip
QS), iar n V3 amplitudinea undei R este egal cu a
undei S (este zona de tranziie).
- La copii i tineri unda R poate avea amplitudine
mare i n V1 (chiar peste 6 mm).
- Amplitudinea maxim a undei R este 15 mm n DI,
10 mm n aVL, 10 mm n D II, D III, aVF. Normal, R
maxim n V5, V6 are amplitudinea 25 mm (maxim
30 mm la tineri).
Unda S are cea mai mare amplitudine n aVR, la tineri
putnd atinge chiar 16 mm; n D II, D III, aVF unda S nu
depete 5 mm.
- Unda S este adnc n V1, crete uor n V2 i scade
progresiv spre precordialele stngi. Cel mai frecvent,
amplitudinea maxim a undei S n V1,2,3 nu depete
18 21 mm.
- O und S sub 3 mm n V1 este considerat patologic
(infarct miocardic posterior sau HVD).

- n V5,6 undele S sunt mici sau absente.

Zona de tranziie reprezint derivaiile n care
deflexiunile pozitive i negative au amplitudine egal.
La adultul normal aceast zon este n V3, la vrstnici
este deplasat spre stnga.
La normali, raportul R/S n V1 este mai mic ca 1, iar
R/S n V5 este mai mare ca 1.

Deflexiunea intrinsecoid reprezint intervalul de

timp de la nceputul complexului QRS pn la vrful
undei R. Normal, msoar 0,03 sec n precordialele
drepte i 0,05 secunde n precordialele stngi.
Segmentul ST este cuprins ntre sfritul complexului
QRS (punctul J) i nceputul undei T.

- Reprezint un stadiu de echilibru electric ntre

potenialele finale ale depolarizrii ventriculare i
cele iniiale ale repolarizrii.
- n mod normal este situat pe linia izoelectric. O
supra- sau subdenivelare pn la 1mm poate fi
considerat normal.
- Durata segmentului ST crete odat cu scderea
frecvenei cardiace i variaz ntre 0,10 sec i 0,25
sec.
Unda T reprezint expresia electrocardiografic a
potenialelor electrice generate de procesul de
repolarizare ventricular.
- polaritatea undei T n condiii normale, este identic cu
a complexului QRS.
- unda T va fi pozitiv n DI,II i negativ n aVR. n D I
unda T negativ este anormal. n D III, aVF, aVL unda
T poate fi pozitiv sau negativ. La femei i la tineri
unda T poate fi negativ sau difazic n V1. Unda T este
ntotdeauna pozitiv n V5, V6.
- Hiperventilaia poate induce negativarea undei T n
precordiale.
- Amplitudinea undei T n derivaiile membrelor este sub
6 mm, iar n precordiale ntre 3-6 mm. Se consider
microvoltaj atunci cnd amplitudinea T este sub 1mm n
derivaiile membrelor i sub 2 mm n precordiale.
- Ca morfologie unda T normal este asimetric, panta
ascendent fiind mai lent dect cea descendent.
Intervalul QT reprezint sistola electric
ventricular. Include complexul QRS
(depolarizarea ventricular) i segmentul ST
(repolarizarea ventricular).
- Durata este variabil, n funcie de
frecvena cardiac.
- Valoarea teoretic sau ideal se calculeaz
cu formula Bazett: QT = kRR (unde K =
0,37 la brbai i copii i 0,40 la femei).

- Intervalul QT corectat = iQT msurat/ RR i

este 0,39 sec la brbai i 0,41 secunde la
femei.
Intervalul QT poate crete n urmtoarele situaii:
- prin creterea duratei complexului QRS
- prin creterea duratei segmentului ST
- prin creterea duratei undei T.
- n tulburri electrolitice: hipocalcemie, hipopotasemie
- n cardiopatia ischemic
- n cardiomiopatii (miocardite)
- n prolapsul de valv mitral
- n cordul pumonar acut
- afeciuni severe ale SNC (hemoragii cerebrale)
uremie
- dup administrarea unor medicamente: psihotrope,
antidepresive triciclice, chimioterapice, chinidin,
procainamid.

Boli endocrine: feocromocitom, insuficien

corticosuprarenalian, mixedem
Exist sindroame QT lung congenitale: Jerwell-Lange-
Nielsen i Romano-Ward.

Scderea intervalului QT apare la bolnavii digitalizai,

n hipercalcemie, hiperpotasemie, n caz de
hipervagotonie i, uneori n insuficiena cardiac.
Unda U apare ca o deflexiune pozitiv de mic
amplitudine care se nscrie la 0,02 -0,04 sec dup
sfritul undei T.
- Are durat ntre 0,15-0,25 secunde i amplitudine
0,5 1,5 mm.
- Creterea amplitudinii undei U se poate ntlni n
urmtoarele situaii: bradicardie, la sportivi, n
tulburri hidroelectrolitice (hipopotasemie,
hipomagneziemie, hipercalcemie), n afeciuni ale
SNC, n hipertrofiile ventriculare, hipertiroidie,
prolapsul de valv mitral, cardiomiopatia
adrenergic.
- medicamente care cresc amplitudinea undei U:
chinidina, digitala, adrenalina, noradrenalina,
medicaia psihiatric.
 Variante de normal ale
electrocardiogramei:

Tipul S1S2S3

Tipul RsR' (rSr') n V1

T negativ n V1, V2.

Sindromul de repolarizare precoce.

Se caracterizeaz electrocardiografic prin

supradenivelare de segment ST de 1-4 mm care
ncepe de la jonciunea punctului J cu complexul
QRS.
Segmentul ST este concav n sus, unda T este
simetric. Modificrile sunt prezente din V2 pn n
V5 i se asociaz cu deplasarea spre dreapta a
zonei de tranziie.
Unda Osborn este o variant mai rar
a supradenivelrii de segment ST, sub
forma unei mici unde pozitive situate la
jonciunea complexului QRS cu
segmentul ST. Apare n hipotermie i
pectus escavatum.
Particulariti ale electrocardiogramei la
vrstnic:

- Unda P turtit i cu durat crescut

- Alungirea intervalului PR
- Microvoltaj (mai ales la brbai care asociaz
scleroemfizem pulmonar)
- Creterea duratei complexului QRS
- Deviere axial stng hemibloc anterior stng
BRD minor sau major
- Aspect QS n derivaiile precordiale drepte (datorit
fibrozei septale) i absena q n V5,6.
- T de amplitudine mic n derivaiile membrelor i
V5,6
- Aritmii atriale.
 Particulariti ale electrocardiogramei la copil
Evoluie de maturaie a electrocardiogramei, consecina
proceselor adaptative ale circulaiei pulmonare i ale modificrii
raportului dintre VD i VS.
Factori care influeneaz aspectul ecg la copil: volumul mai mic
al cordului, cantitatea mai mic de snge din cavitile cardiace,
peretele toracic mult mai subire.

Frecvena cardiac crescut cu ct vrsta este mai mic

Axa ntre 0 -85
Amplitudinea P 1mm
iPR variaz cu frecvena
Durata QRS este mai mic dect la aduli i crete progresiv cu
vrsta, unde R ample n V1, asociate cu T nalt
Aspect rSR n V1
Denivelarea segmentului ST, modificri ale undei T.
Particulariti ale alectrocardiogramei la
gravide:

- Tahicardia sinusal este aproape regula

- Deviere axial stng
- T negativ n D III
- Prezena de aritmii (ESA, ESV)
- Tulburri de repolarizare cu caracter tranzitor
- TPSV
Particulariti ale electrocardiogramei la
obezi:

- Microvoltaj relativ
- Deviere axial stng
- Q n D III, aVF care se reduc n inspir
- T negativ n D III
- HVS.
Particulariti ale electrocardiogramei la sportivi:

- Bradicardia sinusal (40 60/ minut)

- Aritmia sinusal ventriculofazic
- P negativ n D I (ritm atrial stng intermitent)
- ESA, ESV care dispar la efort
- Creterea intervalului PR
- Creterea amplitudinii undei R n precordialele stngi
- BRD minor
- Durata QRS la limita superioar a normalului.
- Unde T ample, simetrice n V2,4
- Discret supradenivelare a segmentului ST asociat cu
- T negativ n V3 V6, uneori i n derivaiile inferioare.
- Unde U ample (pe fond de bradicardie sinusal)
- Alungirea intervalului QT.