Dr.

Dogaru Gabriela
 Sistemul musculo-scheletal , sistemul nervos, sistemul cardio-
vascular sufera modificarile cele mai importante ca urmare a
inactivitatii si imobilizarii prelungite la pat.

Studiile clinice au aratat ca pacientii cu stare critica prezinta o

scadere cu 2-4 % a fortei si masei musculare a membrelor.

Pierderea functiei musculare si a mobilitatii articulare ,

deteriorarea conditiei generale si a coordonarii pot fi legate de
perderea capacitatii de a executa activitati elementare ale vietii
cotidiene,cum ar fi transferurile in pat,ridicarea din pat,mersul si
alte miscari.

Aceste modificari pot fi prevenite printr-o abordare cat mai

rapida a programelor de recuperare profilactica.

In aceasta faza se vor incepe masurile de profilaxie a posibilelor

complicatii date de sindromul de imobilizare.
 Complicatiile imobilizarii prelungite cu risc functional.

-Modificari posturale
-Contracturi ( pozitii articulare nefunctionale, spasticitatea )
-Limitari ale sectorului de mobilitate
-Leziuni de nervi periferici ( compresii iatrogene, sindrom de
compartiment)
-Slabiciunea musculara,atrofii musculare de imobilizare/
neurogene/ miopatii
-Osificari heterotopice
-Sindrom de deconditionare
 Ameliorarea/mentinerea sistemului musculo-scheletal in lilmitele sale functionale

Un alt obiectiv al reabilitarii pacientului critic pe langa ameliorarea

/mentinerea ventilatiei normale si a oxigenarii , este si cel de
ameliorare/mentinerea sistemului musculo-scheletal in limitele sale functionale.
-Mentinerea mobilitatii articulatiilor
-Profilaxia redorilor articulare
-Profilaxia hipotrofiilor /atrofiilor musculare
-Cresterea fortei musculare si a andurantei

Progresivitatea mobilizarii la pacientul critic este in general aceptata ca

principiu de reabilitare incepand cu exercitii pasive,exercitii pasiv- active, active,
exercitii la marginea patului, transfer pat-scaun, mers.

Mobilizarea poate reduce efectele de repaus si a imobilizarii prelungite la pat.

Pe termen lung , mobilizarea urmareste optimizarea capacitatii de munca si a

independentei functionale, si pentru a imbunatatii fitnesul cardiorespirator.
 Profilaxia redorilor articulare

Redorile articulare sunt carecterizate prin limitarea miscarilor normale ale uneia
sau mai multor articulatii.

Redoarea articulara poate apare ca urmare a neutilizarii unei articulatii sau

neefectuarii miscarilor normale la toata amplitudinea.

Acest lucru se poate produce in cadrul unor boli indelungate care fac imposibila
imobilizarea activa articulatiilor ( come,boli grave insotite de imobilizari prelungite la
pat sau de paralizii ).

Inca din 1960,Field a descris ca , dupa o perioada de 8 zile in pozitii fortate,la

nivelul suprafetelor de contact articulare, aflate in compresiune continua,apar zone
necrotice si chiar leziuni ireparabile.

Evans arata ca fisurile de cartilaj si ulceratiile devin reversibile

daca imobilizarea nu depaseste 30 de zile.

Incidenta redorilor de imobilizare creste odata : cu varsta,

cu durata imobilizarii, preexistenta unor leziuni articulare degenerative.

De aceea masurile de preventie, trebuie incepute cat mai repede posibil.

 Redorile articulare

Limitari patologice ale miscarilor articulatiilor.

Ele pot fi dobandite sau congenitale.

Nu se pune problema kinetoterapiei in redorile

congenitale,acestea fiind de la inceput de chirurgiei.

Determina dificultati de mers .

Determina dificultati in abilitatea de a executa o serie de

gestici obisnuite.

 Mecanismul redorilor articulare

Are loc un proces de retractie adaptare, rezultat in urma

unei imobilizari articulare prelungite.

Este un proces difuz care are loc in toate tesuturile moi

care pierd elasticitatea si se retracta.

Intr-o a doua etapa,turnoverul celular local va realiza o

scadere numerica celulara corespunzatoare noilor dimensiuni.

Aceste modificari vor limita miscarea la iesirea din

imobilizare.

Se adauga organizarea edemului difuz determinat de

perturbarile vasculotrofice consecutive imobilizarii.
 Tehnici kinetice

1.Tehnici anakinetice

a.Imobilizarea de punere in repaus

In sectiile de terapie intensiva , ca urmare a unor boli grave cardio-

pulmonare ( infarct miocardic),neurogice ( acidente vasculare
cerebrele,traumatisme vertebro-medulare,traumatisme cranio-cerebrele),arsuri
intinse,etc,imobilizarea este generala dar desigur nu completa.

Exista dezavantaje ale acestei imobilizari :

-Induce hipotrofie musculara de inactivitate

-Determina redori articulare,uneori greu reductibile
-Tulbura circulatia de intoarcere , aparand edeme si tromboze venoase
-Determina tulburari trofice de tipul escarelor
-Creaza disconfort fizic si psihic al pacientului
 b.Posturarile

Reprezinta atitudini impuse intregului corp sau doar unor segmente in scop terapeutic
sau preventiv pentru a corecta sau a evita instalarea unor devieri de statica sau pozitii vicioase.

Efecte :
a) La nivel articular,unde previn sau scad redorile articulare prin mentinerea segmentelor
articulare in :

-Pozitii relaxante, de combatere a durerii produsa prin intinderea partilor moi ale articulatiei.De
exemplu genunchii se flecteaza la 10-15 si se mentine aceasta pozitie prin aplicarea unui
rulou in regiunea poplitee.

-Pozitii functionale, de maxima utilitate articulatiilor,conferind independenta functionala

a individului.

-Atele ,perne,suluri;

-Orteze statice,dinamice ( posturare ,facilitare anumite miscari );

-Pozitii de alungire a musculaturii hipertone,care scad tonusul muscular si previn instalarea

contracturilor.

b) La nivel muscular,scad spasticitatea musculara prin adoptarea unor pozitii reflex-inhibitorii

inverse modelului spastic.

 Reguli :

Perioada de posturare se va face in alternanta cu sedintele de

kinetoterapie pentru toate articulatiile.

Acestea nu trebuie sa provoace durere.

Trebuie sa existe relaxarea completa a bolnavului.

Respectarea stricta a limitelor fiziologice articulare.

Intercalarea de pauze corespunzatoare intre sedinte pentru a

evita aparitia contracturilor musculare de aparare.

Posturarea se face la pat.

Se considera ca noaptea este cel mai potrivit interval pentru

posturi-imobilizari,in scop corectiv sau de pastrare a amplitudinilor de
miscare.
 Paraplegia .Tetraplegia.-Posturari
In decubit dorsal
-membrele inferioare cu genunchii in extensie,picioarele in flexie dorsala,coapsele
in usoara abductie cu o perna intre ele .
-la tetraplegici se postureaza umarul in abductie de 80,rotatie externa ,extensie
cotului,antebratul in pronatie/ supinatie,orteza care sa mentina pumnul in extensie si
policele in opozitie.

Acident vascular cerebral.Posturari

In decubit dorsal
-capul si trunchiul usor flectata spre partea sanatoasa , elongand muschii de pe
partea afectata,membrul superior sprijinit pe o perna,bratul in abductie,cotul in
extensie,antebratul in pronatie/ supinatie,pumnul in extensie,policele in abductie,membrul
inferior afectat cu genunchiul in extensie si piciorul in flexie dorsala.
In decubit lateral
Pe partea afectata cu capul pe o perna, umarul in protractie, cotul extins, antebratul
in supinatie, membrul inferior afectat, usor flectat, talpa in flexie de 90, membrul inferior
sanatos, putin ridicat, in flexie de 90 pe o perna.
Pe partea sanatoasa, o perna mica sub cutia toracica, un sul sub membrul superior
afectat, cotul in extensie, genunchiul usor flectat, soldul in pozitie neutra sustinut pe o
perna intre genunchi.
Posturarile se fac in pozitie functionala
 Ortezarea

Orteza este un dispozitiv adaugat corpului unei persoane pentru a sustine,

pozitiona, imobiliza, un segment, pentru a corecta diformitatile, pentru a asista
musculatura slaba si a reface functia sau pentru a modifica tonusul muscular.

Indicatii:

Profilactic- previn instalarea redorilor articulare si pozitiilor vicioase (orteze de

corectie)
Recuperator- permit efectuarea unor miscari simple de realizat, o utilizare mai buna
a membrului afectat

Clasificare:

Orteze statice. Rol

-Nu au parti mobile
-Rolul de a imobiliza o articulatie
-Punere in repaus
-Reducere a durerii
-Pozitionarea si mentinerea corecta a axului articulatiei, respectarea si
intretinerea aliniamentului
-Prevenirea scurtarii musculare si a contracturii musculare
-Se fixeaza noaptea.
 Orteze dinamice

-Au componente mobile (elastic, benzi de cauciuc)

-Sunt concepute pentru a creste mobilitatea pasiva, amplifica miscarea
activa pentru asistarea unei articulatii pe parcusul arcului de miscare
-Sustine functia pierduta
-Corecteaza progresiv fortele de deformare, care apara datorita
dezechilibrelor segmentare
-Intretin tonusul muscular si stimuleaza cresterea fortei musculare
-Intretin calitatile elastice ale structurilor articulare si periarticulare
-Se fixeaza in special noaptea.

Orteza de mana. Scopuri:

-sa sustina segmentele afectate

-sa favorizeze activitatea normala de vecinatate
-sa stimuleze circulatia
-sa mentina tonusul muscular
-sa stimuleze activitatea grupelor musculare slabe
-exemplu: ortezarea in accidentele vasculare cerebrale, tetraplegii.
 Tehnici kinetice statice

Relaxarea musculara

Relaxarea musculara constituie un obiectiv kinetologic de mare

importanta.

Este importanta starea psihica a pacientului,facand ca grupe

musculare sa nu se relaxeze complet, odata cu incetarea unei
activitati motorii si nici chiar in asa zisa stare de repaos.

Relaxarea generala

Relaxarea locala-posturarea segmentului,masaj bland deasupra

muschiului
 Tehnici kinetice dinamice

Mobilizarea pasiva.

Sunt acele miscari impuse articulatiilor unui pacient printr-o

interventie exterioara in momentul inactivitatii musculare totale,
determinata de boala sau a unui maxim de inactivitate musculara-
determinata voluntar.

Pacientul nu face travaliu muscular .

Poate fi aplicata preventiv sau curativ,in scopul mentinerii mobilitatii

articulare pe perioada mobilizarii bolnavului la pat sau a imposibilitatii
utilizarii active a respectivelor grupe musculare.

Reguli :
-Relaxarea pacientului
-Localizarea mobilizarii la segmentul de reeducat
-Efectuarea ei cu amplitudinea maxima posibila,dar pragul durerii nu
trebuie depasit.

Indicatii :

-In chirurgia ortopedica,posttraumatica-pentru a combate redorile

articulare si pentru recuperarea amplitudinilor de miscare fiziologice
-In neurologie dupa acidente vasculare cerebrale,traumatisme
vertebro-medulare,traumatisme cranio-cerebrale,in
hemiplegie,paraplegii,tetraplegii,pentru a prevenii atitudinile vicioase
mai ales in caz de spsticitate.
-In cardiologie-baza reeducarii post infarct miocardic
-In reumatologie
-Dupa interventii chirurgicale pentru preventia redorilor articulare
in imobilizari prelungite.

Contraindicatii :

-La nivelul articulatiilor foarte dureroase

-In procesele inflamatorii articulare acute
-Exudatele intraarticulare
-Trombozele venoase.
 Efectele miscarilor pasive

Asupra aparatului locomotor

In paralizie

-Mentin amplitudinile articulare normale

-Mentin troficitatea structurilor articulare
-Stimuleaza circulatia locala, secretia, repartitia si proprietatile reologice a
lichidului sinovial,previn degenerarea cartilajului.

Imobilizarea prelungita

-Cresc amplitudinea articulara prin asuplizarea structurilor

capsuloligamentare, prin intinderea tendomusculara, a tesutului cutanat si
subcutanat, prin ruperea aderentelor la planurile de alunecare
-Mentin sau cresc excitabilitatea musculara (legela lui Vekskull)
excitabilitatea unui muschi creste cu gradul de intindere
-Diminua contactura-retractura musculara prin intinderea prelungita a
muschiului reactia de alungire Kabat.
 Mobilizarile pasive provoaca efecte benefice asupra cartilajului
articular:

-Cresterea nutritiei si a metabolismului cartilajului;

-Stimularea pluripotentiala a mezenchimului celular la nivelul

cartilajului, producand o regenerare a acestuia;

-Accelarea cicatrizarii cartilajului si a tesuturilor periarticulare

(tendoane sau ligamente).
 Efecte asupra sistemului nervos

Mentin memoria kinestezica pentru segmentul respectiv,

prin informatia proprioceptiva pornita de la receptorii articulari si
periarticulari;

In segementele paralizate, miscarea pasiva si posturarile

reprezinta singura posibilitate de pastrare a schemei
corporale si a schemei spatiale pentru membrele paralizate;

Fiind necesara prezenta kinetoterapeutului langa pacient,

au un rol important in mentinerea moralului acestuia;

Astfel, increderea intr-o evolutie favorabila la un paraplegic,

este mentinuta prin vizualizarea posibilitatii, deocamdata
pasive, a mobilizarii articulatiei pe toata amplitudinea de
miscare.
 Efectele mobilizarii pasive asupra aparatului circulator

- Miscarile pasive au efectele mecanice ale unui pompaj asupra

vaselor mici musculare si asupra circulatiei venolimfatice de
intoarcere;

- Previn sau elimina edemele de imobilizare.

Efectele asupra altor aparate

- Mentin troficitatea tesutuilor, de la piele la os, ale segmentelor

imobilizate;
- Cresc schimburile gazoase la nivel pulomonar si tisular;

- Cresc tranzitul intestinal si usureaza evacuarea vezicii urinare;

- Este posibil sa influenteze si unele relee endocrine;

 Conditii de realizare a miscarilor pasive

Din decubit dorsal:

Se mobilizeaza pasiv de catre kinetoterapeut toate membrele si segmentele,
pe toate directiile de miscare;
Kinetoterapeutul executa exercitii pasive de intindere pe toate segmentele si
pe toate directiile de miscare;

Cunoasterea de catre kinetoterapeut a diagnosticului pacientului, a

diagnosticului functional (bilant articular, bilant muscular).
Trebuie realizate de catre cadre bine antrenate.
Pacientul va fi pozitionat in asa fel, incat sa ofere un maximum de confort
tehnic de lucru pentru kinetoterapeut, dar si pentru el.
Pacientul ar trebui sa priveasca spre segmentele mobilizate pasiv (mai ales
la pacientii neurologici).
Miscarea se executa pe directiile fiziologice, cu amplitudine maxima.
Prizele trebuie sa utilizeze cel mai mare brat al parghiei mobilizate,
contrapriza in schimb este in apropierea articulatiilor.
 Mobilizarea pasiva este o tehnica pur analitica deci va
antrena succesiv articulatie dupa articulatie, si tot succesiv se
va executa pentru fiecare directie de miscare.

Nu trebuie sa provoace durere, pentru a nu declansa

reflexe de aparare musculara, care ar limita mai mult
mobilitatea articulara.

Uneori se poate forta miscarea pentru intinderea tesuturilor,

asigurandu-ne insa ca pacientul suporta.

Mobilizarea pasiva are ca parametrii de executie: forta,

viteza, durata, frecventa care trebuie adaptate starii clinice a
pacientului.

Mobilzarea pasiva este indicata sa fie pregatita prin aplicatii

de masaj sau caldura.
 Mobilizarea pasiva pura asistata

Este executata de kinetoterapeut.

Pacientul isi relaxeaza voluntar musculatura.

Priza este in general la distanta de articulatia de mobilizat,

contrapriza este facuta cat mai aproape de aceasta articulatie,
pentru o mai buna fixare.

Miscarile vor fi lente, progresive.

O sedinta de mobilizare pasiva a unei articulatii dureaza maxim

10 minute, in functie de suportabilitatea bolnavului.

Sedinta se poate repeta de 2-3 ori pe zi.

 Mobilizarea autopasiva

Pacientul este instruit sa-si mobilizeze un segment al corpului

cu ajutorul altei parti a corpului.

Se poate face prin actiunea membrului sanatos.

Exemplu: in hemiplegie, pacientul cu mana sanatoasa va

mobiliza mana paralizata.

Se vor executa cat mai des posibil.

In cazul redorilor dureroase, mobilizarea autopasiva este mai

usor de suportat de pacient, putandu-se doza cu usurinta in
functie de pargul durerii.
 Mobilizarea activa

Mobilizarea activa libera

Reprezinta ansamblul de exercitii efectuate de pacient.

Caracteristica acestor mobilizari este miscarea voluntara, comandata, ce

se realizeaza prin contractie musculara, prin consum energetic.

Rezultatele obtinute sunt mult mai importante, si apar intr-un interval de

timp mai scurt.

Mobilizarile active libere (fara rezistenta exterioara) pot fi utilizate in scopul

dezvoltarii abilitatii si coordonarii miscarilor.

Exercitiile fizice active trebuie sa fie de intensitate progresiva, trebuie sa se

tina seama de starea generala a pacientului, de cooperarea cu pacientul, de
fatigabilitatea pacientului.

Durata 10 minute/sedinta, de 2-3 ori/zi.

Exercitiul activ fereste articulatia de noi degradari, caci este dozat perfect
prin reactia dureroasa, ca si prin reflexele proprioceptive.
 Obiective:

Cresterea sau mentinerea amplitudinii articulare.

Cresterea sau mentinerea fortei musculare.

Recapatarea sau dezvoltarea coordonarii

neuromusculare.

Mentinerea unei circulatii normale.

Mentinerea sau cresterea ventilatiei normale.

Ameliorarea conditiei psihice.

 Efectele mobilizarilor active

La nivelul musculaturii, intretin troficitatea si forta musculara preexistenta.

Daca exista o diminuare a fortei musculare, dar cu integritatea inervatiei, ele vor
permite recuperarea fortei, abilitatii, coordonarii si vitezei miscarii.

La nivel articular mobilizarile active mentin functia articulara normala

(amplitudinea), evitandu-se instalarea redorilor articulare (rol preventiv).

La nivelul osului, contractiile musculare exercita tractiuni asupra insertiilor stimuland

activitatea osteoblastica.

Prezinta un mijloc bun de combatere a osteoporozei (de imobilizare, neurogene,

algodistrofii) .

La nivel vascular, accelereaza circulatia de intoarcere venoasa si limfatica printr-un

veritabil masaj fiziologic.

Sunt influentate favorabil functia de nutritie, respiratorie si endocrina.

La nivelul psihicului mobilizarile active duc la ameliorarea relatiilor pacientului cu

lumea exterioara.
 Profilaxia hipotrofiilor/atrofiilor musculare

Atrofia de imobilizare

Atrofia musculara de imobilizare apare prin imobilizarea determinata de

durerea intensa, sau prin repaus prelungit la pat.

Imobilizarea unui segment de membru, sanatos, poate duce la

reducerea volumului si fortei musculare cu circa 3% (1,3-5,5%/zi).

S-a dovedit ca un muschi atrofiat pierde 50%-60% din greutatea sa

datorita nu reducerii numarului de fibre musculare ci datorita reducerii
diametrului lor.

S-a constat ca are loc o scadere a sintezei de ADN si ARN nuclear, nu

numai in celula musculara ci si in celulele interstitiale, fenomen ce explica
scaderea marcata a greutatii si volumului muscular.

Scade si consumul de oxigen al muschiului.

 Modificarile determinate de imobilizare se resfrang si asupra
celulelor musculare, dar si asupra colagenului tesutului moale
(ligamente, tendoane).

Se produce o perturbare turnover-ului colagenului in sensul ca

dupa 8-10 saptamani de imobilizare se pierde intre 15-29% din
colagenul vechi, dar refacerea este doar de 3-20%.

Exista pericolul de rupturi ligamentare, rupturi de tendoane.

Imobilizarea determina nu numai scaderea diametrului, fibre

musculare, ci si scurtarea ei, ducand la retracturi musculare ce
perturba atat mobilitatea pasiva, cat si mobilitatea activa a
articulatiei.
 Metode de realizare

Masajul manual

Efectele stimulante se induc prin manevre scurte, centripete,

cu intensitate progresiva;
Se incearca modelarea muschiului in forma sa detasand
fiecare muschi sau grup muscular de planurile profunde;
Degetele patrund in interstitiul muscular si preseaza simultan
masele musculare cu fetele palmare ale mainilor;
Se rup astfel aderentele membranoase si fibroase (retractura)
si se inlatura staza venoasa si limfatica determinata de
inactivitate.
Se pot executa de mai multe ori pe zi.
 Kinetoterapia

Daca pacientul nu este cooperant, se poate recurge la

exercitii de mobilizare pasiva si streching pasiv;

Mobilizarile pasive mentin si cresc excitabilitatea musculara,

scad contractura-retractura musculara prin intinderea
musculara prelungita a muschiului;

Declanseaza stretch-reflexul prin miscarea pasiva de intindere

brusca a muschiului care determina contractia musculara;

O intindere pasiva cu durata mai mica de 5 minute/sedinta sau

o intindere dinamica cu durata de 3 ore/zi previne atrofia
musculara;

Daca pacientul este cooperant se poate incepe cu mobilizarea

activa care previne hipotrofia sau atrofia musculara.
Concluzii

Realizarea acestor obiective de a mentine amplitudinea

articulara normala de a preveni instalarea redorilor articulare
si a hipotrofiei musculare se face folosind metodologii diferite
(posturari, ortezare, relaxarea musculara, mobilizari pasive,
mobilizari autopasive, mobilizari active, masaj).

Aceste metodologii se vor adapta situatiei clinice particulare a

fiecarui pacient, in functie de patologie, in functie de
cooperarea pacientului.

Este nevoie de continuarea recuperarii medicale si in stadiile

subacute si cronice.

Rol progresivitatea mobilizarii la pacientul critic.

Trebuie urmarit in permanent cresterea calitatii vietii acestor

pacienti, si de a le reda pe cat posibil, cat mai repede
independenta functionala
 Factori de risc majori ai trombozei venoase profunde

Repaus la pat pe o perioada mai mare de 3 zile.

Tulburarile de coagulare.

Traumatismele majore.

Procedee chirurgicale,in special la genunchi,sold.

Neurochirurgia

Chirurgia abdominala sau toracica pentru cancer.

Patologia canceroasa si terapiile folosite.

Paralizia datorata afectarii maduvei spinarii

Introducerea unui cateter venos central

 Ameliorarea functiei sistemului circulator

Obiective :

-Prevenirea trombozei venoase profunde

-Prevenirea tromboembolismului pulmonar

-Prevenirea edemelor

Imobilizarea prelungita la pat induce o scadere a tonusului venos

periferic,determinand scaderea intoarcerii venoase.

La acestea se adauga si sistarea activitatii musculare.

Pe toata perioada imobilizarii trebuie realizat un pompaj venolimfatic ,

pentru a evita staza venolimfatica si pentru a preveni tromboza venoasa profunda.
 Mijloace . Tehnici

1.Posturari
Antideclive
Membrele inferioare ridicate fata de orizontala sau patul ridicat (20- 30)
Favorizeza circulatia de intoarcere venoasa si limfatica la nivelul extremitatilor
Rol in prevenirea edemelor de staza

2.Mobilizari pasive,active

In functie de posibilitatile pacientului,starea clinica , care sa implice membrele

inferioare,membrele superioare,pentru a imbunatatii circulatia la acest nivel.
Miscari ale degetelor picioarelor care sa intinda muschii gambei si apoi sa-i
relaxeze
Miscari ritmice ale mainilor si / sau picioarelor executate din ora in ora.
3.Ridicarea din pat-cat mai curand posibil dupa o interventie chirurgicala sau o boala
Pana cand acest lucru este posibil,daca este indicata imobilizarea la pat,se pot face exercitii care sa
implice muschii gambei.

4.Aplicarea unor fesi/ciorapi elastici pentru a preveni tromboza la persoanele cu risc crescut.

5.Dispozitive cu compresie pneumatica externa

Aceste dispozitive permit umflarea si dezumflarea ritmica a unor cizme ce acopera piciorul pana la
genunchi,astfel stimulandu-se circulatia sangvina in picior.

Aceste pompe sunt folosite frecvent in spitale dupa procedee chirurgicale.

6.Terapia reflexa de stimulare a simpaticului regional

7.Exercitii respiratorii-pentru promovarea actiunii de pompa a abdomenului

8.Masajul manual- inceput cu cel de apel la nivelul abdomenului si continuat apoi cu cel al
membrelor inferioare,membrele superioare,cu rol activator asupra circulatiei si troficitatii tesuturilor.