Sisteme de sănătate

Dr. Vasile Cepoi

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Sistem de sănătate – Sistem sanitar

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Definirea sistemului de sănătate -
OMS World Health Report -2001

 Raportul OMS, care isi propune să

evalueze performanta sistemelor de
sănătate , defineste un sistem de sănătate
prin:
 “Toate activitatile al caror scop principal
este de a promova, restabili sau mentine
sănătate a."
 Definita pune accentul pe importanta activitatii
intersectoriale în promovarea sănătății ;

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Relatia intre sănătate – boala si
ingrijiri de sănătate
 Raportul Lalonde 1974 – se recunoaste
pentru prima data inluența majora a altor
factori asupra sănătății
 Determinantii starii de sănătate – 4 grupe:
 Comportamente
 Mediu, fizic si social
 Biologia umana – zestre genetica
 Sistem de îngrjiri de sănătate – sistem de
asitență medicală

Curs AMG IV 2017 01.02.2018

Modelul celor patru categorii de determinanti
ai starii de sănătate

Curs AMG IV 2017 01.02.2018

Curs AMG IV 2017 01.02.2018
Curs AMG IV 2017 01.02.2018
01.02.2018 Curs AMG IV 2017
01.02.2018 Curs AMG IV 2017
01.02.2018 Curs AMG IV 2017
01.02.2018 Curs AMG IV 2017
 Dintre avantajele sedentarismului

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Determinantii starii de sănătate

Curs AMG IV 2017 01.02.2018

Distinctia intre sistemul de sănătate
și sistemul sanitar

( )
de Sistem sanitar

( )

Sistem de sănătate

Curs AMG IV 2017 01.02.2018

Distinctia intre sistemul de sănătate
si sistemul de asistență medicală
 Factori care pot influența imbunătățirea stării de
sănătate
 Modificarea factorilor comportamentali, biologici si de
mediu pot încetini sau opri progresia bolilor cronice
 S-au obținut rezultate:
 Reducerea incidenței unor boli
 Prelungirea duratei de viață
 Modelul
 atribuie in continuare un rol dominant sistemului de îngrijiri
 Abate atenția de la influența pe care o au intervențiile
marilor corporații, a programelor econmice si sociale ale
guvernelor, asupra sănătății

Curs AMG IV 2017 01.02.2018

 Modelul actual al sistemului de
sănătate

Mediu social Mediu fizic Zestre genetică

Răspuns individual:
Comportamente
Biologie

Sănătate şi Boală Sistem sanitar

funcţionare

Bunăstare Prosperitate

Curs AMG IV 2017 01.02.2018

 Modelul actual al sistemului de
sănătate
 Face diferenta intre boala – sănătate – functionarea
adecvata
 Suferinta percepută de individ nu este intotdeauna boală in
sensul acceptat de profesionistii din sănătate
 Clinicianul urmărește fundamentarea unei intervenții
 Pacientul urmăreste impactul asupra vietii sale care nu depinde
doar de intervenția medicală
 O stare buna de sănătate este doar o componentă a
bunăstării generale
 Alocarea de resurse predominant pentru sistemul sanitar
poate afecta bunăstarea generala

Curs AMG IV 2017 01.02.2018

 Modelul actual al sistemului de
sănătate
 Interpretarea determinanților sănătății
 Apare conceptul de răspuns individual
 Comportamentul nu este doar responsabiltatea
individului; este conditionat socio-economic
(presiunea grupului social, mijloacele economice)
 “Factorul biologic” determina un raspuns individual la
factori de mediu, fizic si social, conditionat genetic
 Este demonstrat efectul asupra sistemului imun al
evenimentelor sociale procesate de sistemul nervos
 Performanța economică si distribuția echitabilă a
veniturilor poate constitui un factor de îmbunătățire a
stării de sănătate

Curs AMG IV 2017 01.02.2018

 Sistemul sanitar

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Tendinte ideologice în politicile de
sănătate

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Teoria liberala
 Individul trebuie lasat să decidă cu privire la libertatea
sa
 Dreptatea și egalitatea sunt drepturi ale individului și nu
obligații ale statului
 Alocarea resurselor se face pe criteriile pieței libere –
relația dintre cerere și ofertă
 In privința sănătății inegalitatea este inițiala; statusul
biologic, factor fundamental în determinarea stării de
sănătate nu depinde decât de destin sau de Dumnezeu
 Fiecare îsi administrează singur capitalul său de
sănătate , întretinând-o, dezvoltând-o sau neglijând-o;
 fiecare este autorul propriei sale sănătăti;
 Fiecare stabileste liber ierarhia nevoilor sale;

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Teoria liberala
 Statul nu are obligatia de a furniza îngrijiri sau asigurări
de boala, cu exceptia problemelor de sănătate publică
privind:
 poluarea
 igiena mediului
 securitatea muncii
 inocuiutatea produselor de consum inclusiv cele cu destinație
medicală
 Fiecare decide cum îsi cumpară îngrijirile medicale: direct
sau prin asigurări private, în funcție de:
 importanța relativă pe care o acordă sănătății sale
 atitudinea sa în fata riscului

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Critica teoriei liberale
 Piata liberă nu furnizează o solutie optimă de
producere și distribuție a serviciilor de îngrijiri
medicale – eșecul pietii
 Furnizarea de servcii se va orienta spre a răspunde
nevoii de profit și nu nevoii de sănătate
 Asimetria informationala puternică între pacient –
furnizor de servicii – asigurator determină:
 Supraproductie – informatia apartine furnizorilor
 Supraconsum - informatia apartine pacientilor
 Selectie adversă - informatia apartine asiguratorilor

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Teoria socială/egalitaristă
 Starea de sănătate a populatiei este răspunderea statului
 Statul trebuie să asigure conditii pentru a asigura accesul
universal, egal, etic și echitabil la servicii de sănătate
 Individul este liber să decidă dacă apelează sau nu la
aceste servicii
 Alocarea resurselor se face după criteriul nevoii de
sănătate
 Îngrijirile medicale acoperă întreaga populatie:
 pot fi finanțate în cadrul unui sistem de asigurari obligatorii
 pot fi finanțate direct din bugetul de stat
 Acordarea serviciilor medicale se face țntr-o piata
reglementată, pentru a evita “esecul pietei”
 Nu există riscul selectiei adverse, pentru asigurat

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Critica teoriei sociale
 Reglementarea pieței creează mecanisme perverse de
producere și distribuție a serviciilor medicale
 Accesul neconditionat la servicii medicale și
neimplicarea în mentinerea echilibrului financiar al
furnizorilor stimuleaza supraconsumul și supraproductia
(riscul moral)
 Este necesara raționalizarea serviciilor medicale pentru
menținerea echilirului financiar
 Ponderea comportamentului în determinarea stării de
sănătate creşte prin lipsa responsabilzării individului față
de propria sănătate

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Sistemul de asistență medicală
(îngrijiri pentru sănătate)
 poate fi analizat din doua puncte de
vedere:
 Fuxurile financiare
 Organizarea sistemului

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Modele de sisteme de asistență
medicală (îngrijiri pentru sănătate)
 Criterii de construire a modelelor
 Organizarea în funcție de:
 Fluxul finaciar
 Concepte ideologice

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Tipuri de finantare a sistemelor de sanitare
 Modalitati de finatare
 Fiscalitate
 Prime de asigurare asigurare, obligatorii sau facultative
 Plata directă
 Tipuri de sisteme în functie de forma dominantă de
finanțare
 Bazat pe fiscalitate
 Finlanda, Grecia, Marea Britanie, Irlanda, Italia, Spania
 Bazat pe fiscalitate + plata directa
 Danemarca, Portugalia
 Bazat pe Asigurari obligatorii
 Germania, Austria, Franta, Belgia, Luxemburg
 Bazat pe Asigurari obligatorii sau private în functie de venituri
 Tarile de jos
 Bazat pe plata directă SUA și Elvetia pana în 1996 cand se introduc
asigurarile obligatorii

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

Tipuri de finantare a sistemelor de sănătate
 Modalitati de finatare
 Fiscalitate
 Prime de asigurare asigurare obligatorii sau voluntare
 Plata directa
 Tipuri de sisteme in functie de forma dominanta de
finantare
 Bazat pe fiscalitate
 Finlanda, Grecia, Marea Britanie, Irlanda, Italia, Spania
 Bazat pe fiscalitate + plata directa
 Danemarca, Portugalia
 Bazat pe Asigurari obligatorii
 Germania, Austria, Franta, Belgia, Luxemburg
 Bazat pe Asigurari obligatorii sau private in functie de venituri
 Tarile de jos
 Bazat pe plata directa
 SUA si Elvetia pana in 1996 cand se introduc asigurarile obligatorii

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Fluxul financiar
 Fluxul financiar se constitue intre 3 mari actori: tert platitor –
furnizor – pacient, indiferent de sistemul de sănătate
 Dupa dupa relatiile care se stabilesc intre acestia, OCDE, în
1992, identifica 7 modele teoretice care se regasesc în diferite
combinatii în sistemele din diferite tari:
1. Modelul cu plata voluntara
2. Modelul de Asigurare voluntara cu rambursarea pacientilor
3. Modelul de Asigurare obligatorie cu rambursarea pacientilor
4. Modelul de Asigurare voluntara contractuala
5. Modelul public contractual
6. Modelul de asigurare voluntara cu integrare intre furnizor și
asigurator
7. Modelul de asigurare obligatorie cu integrare intre furnizare și
asigurare

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Modelul cu plata voluntara

 Asigură libertatea de alegere

 Este limitată de asimetria informatională, datorată
monopolului furnizorilor
 Nu asigură un acces adecvat la servicii
medicale dacă:
 Costurile sunt foarte mari
 Veniturile sunt foarte mici
 Joacă un rol minor în majoritatea sistemelor
 Este utilizat pentru plata medicamentelor, a
unor dispozitive medicale, a unor consultații

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Modelul de Asigurare voluntară cu
rambursarea pacientilor
 Caracterisitici:
 Functioneaza pe principiile pietei libere
 Prima de asigurare se fundamenteaza pe “riscul individual”
 Plata furnizorilor se face pe act medical
 Ramursarea serviciilor medicale se face în limita politelor de
asigurare
 Costurile pot fi împărțite între pacient și asigurator
 Este superior platii directe – acopera un nivel de risc mai ridicat
 Asigurarea voluntara poate fi:
 Singura varianta de asigurare (S.U.A.)
 Complementara, suplimentara sau substitutiva asigurarii
obligatorii

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Modelul de Asigurare voluntara cu
rambursarea pacientilor
 Dezavantaje:
 Costurile administrative depsesc 10% din primele de
aisgurate
 Apare fenomenul de “risc moral” indus de cele mai
multe ori de furnizorul de servicii medicale
 Nu exista stimulente pentru reducerea cererii și ofertei
de servicii medicale
 Accesul la asistenta medicala este în relatie directa cu
capacitatea de plata
 Apare fenomenul “selectiei adverse”

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Riscul MORAL
Supraproductia de servicii

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Modelul de Asigurare obligatorie cu
rambursarea pacientilor
 Elemente ale acestui model se intalnesc în
Belgia și Franta
 Caracteristici:
 Se fundamenteaza pe principiul solidaritatii
 Primele de asigurare sunt proportionale cu veniturile
 Rambursarea pacientilor se face conform
prevederilor contractuale
 Plata furnizorilor se face de catre pacient
 Nu exista conexiuni intre finantatori și furnizori
 Pot exista mai multe fonduri dar primele de
asigurare sunt uniforme
 Creste accesul la servicii medicale

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Modelul de Asigurare obligatorie cu
rambursarea pacientilor
 Dezavantaje:
 Se mentin tendinta spre costuri administrative
mari
 Apare fenomenul de “risc moral” indus de cele
mai multe ori de furnizorul de servicii
medicale
 Poate fi redus prin introducerea coplatii
 Nivelul de competitie intre fonduri este redus
datorită uniformitătii primei de asigurare

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Modelul de Asigurare voluntara
contractuala
 Asiguratorul incheie contract cu anumiti furnizori
pentru asiguratii sai
 Serviciile sunt furnizate la cerere
 Primele de sigurare sunt fixe pentru un anumit pachet
de servicii
 Pot acoperi toate categoriile de servicii
 Exista competitie atat intre asiguratori cat și intre
furnizori
 Asiguratorul are posibilitatea să negocieze servicii
medicale de calitate în conditii de economicitate
 Medicii generalisti pot fi “gat keeper”

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Modelul de Asigurare voluntara
contractuală
 Dezavantaje:
 Optiunile asiguratilor sunt limitate de
contractele incheiate de asiguratori
 Capacitatea redusa în realizarea echitatii și
solidaritatii
 Lasa neacoperita populatia neangajata

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Modelul public contractual

 Cuprinde elementele de baza ale celor 2 sisteme

europene – beveridgian și bismarkian
 Sursa de finantare poate fi impozitul si/sau primele de
asigurare obligatorii
 Pot exista mai multe fonduri și libertatea furnizorilor de
a alege fondul cu care contracteaza
 Tertul platitor :
 Este un organism public aflat în relatii contractulae cu
furnizorii de servicii medicale prin:
 autoritatile sanitare locale sau
 medicilor din asistenta primara pentru cei din asistenta secundara
și tertiara
 Metodele de plata sunt în functie de cantitatea și
calitatea muncii

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Modelul public contractual
 Medicii generalisti sunt platiti per capita și per serviciu
 Negocierea tarifelor și a conditiilor de contractare se face
la nivel central intre reprezentatii furnizorilor și
finantatori
 Creste posibilitatea pacientului de a opta pentru un
anumit furnizor dar scade autonomia fondurilor locale
care devin simpli platitori;
 Competitia este doar intre furnizori condusa de pacient
în functie de cantitatea diversitatea și calitatea serviciilor
oferite
 Se bazeaza pe principiul solidaritatii; asigura acoperire
unversala și nivelul dorit de echitate

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Modelul de asigurare voluntara cu integrare
intre furnizor și asigurator

 Asiguratorul isi dezvolta propria retea de furnizare de

servicii
 Caracteristici:
 Serviciile sunt furnizate liber asiguratilor la cerere
 Plata serviciilor se face prin salarii și bugete prospective
 Libertatea pacientului de a-si alege medicul este limitata de
alegerea comapniei de asigurare
 Are un bun potential pentru eficienta micro și macro economica
 Nu asigura protectia grupurilor vulnerabile
 Este utilizat în SUA – HMO (organizatii integrate de furnizare a
serviciilor de santate)

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

Modelul de asigurare obligatorie cu integrare
intre furnizare și asigurare
 Varianta publica a celei anterioare
 Guvernul este atât asigurator cat și furnizor
 Finantare prin contributii, obligatorii, legate de
venituri – deseori impozite generale
 Plata furnizorilor se face prin salarii și bugete
globale, prospective
 Tertii platitori sunt organisme finantatoare
publice centrale sau locale
 Permite guvernului să controleze cheltuielile

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

Modelul de asigurare obligatorie cu integrare
intre furnizare și asigurare
 Dezavantaje:
 Consumatorii nu au posibilitatea alegerii furnizorului
 Banii nu urmeaza pacientul
 Furnizorii ineficienti sunt stimulati printr-o viata
linistita, primind acelasi buget
 Furnizorii eficienti primesc aceleasi resurse pentru un
volum de munca mai mare
 Furnizorii care isi minimizeaza costurile vor primi mai
putini bani în anul urmator pe principiul bugetului
istoric
 Exista liste de asteptare iar pacientii sunt tratati ca
primitori “recipienti” de servicii nu ca și clienti care
trebuie să fie multumiti - „satatul ne dă”

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Conceptul ideologic
 In functie de conceptiile ideologice se descriu 4 tipuri de
sisteme, care difera în mod fundamental, prin modul de
implicare al statului și cuprind, în proportii variate,
modelele de fluxuri financiare prezentate
 Privat
 Nationalizat
 Intermediar
 Exemplifcate prin:
 Liberal

 Bismarkian

 Beveridgian

 Semashko

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Liberal
 Se întâlnește în SUA
 Este fundamentat pe principiile economiei de
piata și pe libertatea individului de a decide
asupra prioritatilor sale, inclusiv asupra sănătății
 Nuexista raspunderea statului pentru sănătate a
individului
 Nu exista un sistem national obligatoriu
 Predomina furnizorii privati de asigurari și de
servicii medicale
 Elvetia este singurul stat european cu un sistem
de sănătate de inspiratie americana
01.02.2018 Curs AMG IV 2017
 Bismarkian
 Primul sistem de asigurari de sănătate
 Apare în Germania în timpul lui Bismark -
Otto von Bismarck (1815-1898),
 Finantat, majoritar, prin cotizatii sociale
 Administrat prin reprezentantii angajatorilor
și ai angajatilor
 Este obligatoriu
 Statul are obligatia să asigure binele
cetatenilor, să regleze cadrul de actiune al
casei de asigurari și să intervina în caz de
dezechilibru financiar
 Este intalnit in: Germania, Austria, Franta,
Luxemburg, Belgia, Tarile de jos, Romania

01.02.2018 Curs AMG IV 2017

 Beveridgian
 Apare în Anglia dupa al II-lea razboi
mondial, la propunerea lordului William
Henry Beveridge (1879-1963)
 Este de inspiratie social democrata
 Finatat prin taxe și impozite la bugetul de
stat
 Se intalneste în Anglia,Irlanda, Danemarca,
Finlanda, Suedia
 Fundamentat pe 3 principii:
 Universalitate – toti cetatenii sun protejati
impotriva riscurilor sociale indiferent de
profesie
 Unitate – un adminstrator unic gestioneaza
fiecare tip de risc
 Uniformitate – fiecare individ beneficiaza de
servicii dupa nevoi indiferent de veniturile
sale
01.02.2018 Curs AMG IV 2017
 Semashko
 Apare în URSS, în anul 1920, la
propunerea lui Nikolai Alexandrovich
Semashko
 Serviciile medicale apartin statului care
remunereaza profesionistii din sănătate
 Asigura accesul universal la servicii
medicale
 Serviciile medicale sunt gratuite; se
platesc anumite o parte medicamente,
unele dispozitive medicale, proteze și
orteze
 A functionat în tarile Europei Centrale și
de Est

01.02.2018 Curs AMG IV 2017