TUMORILE SPINALE SUBDURALE

EXTRAMEDULARE

DR. TELEANU DANIEL MIHAI

1. NOȚIUNI GENERALE
2. CLASIFICARE
3. ANATOMIE
4. TABLOU CLINIC
5. PARACLINIC
6. TIPURI DE TUMORI
7. TRATAMENT
 NOȚIUNI GENERALE

 15% din tumorile primare ale SNC sunt intraspinale

 Raportul tumori spinale/tumori cerebrale
 pt.astrocitoame 1:10
 pt ependimoame 1: 3 - 20
Majoritatea tu spinale primare  benigne ( ≠ tu intracraniene)
Simptomatologia se datorează compresiunii mai mult decât invaziei tumorale
Frecvența maximă decadele 4-5 de viață

 CERVICAL: predomină tu intramedulare

 TORACAL : predomină meningioamele
 LOMBO-SACRAT: predomină neurinoamele
 CLASIFICARE
 3 categorii:
1. INTRAMEDULARE (5%): invadează
și distrug tracturile spinale și s.
cenușie medulară
2. INTRADURALE EXTRAMEDULARE
(40%): provin din leptomeninge sau
rădăcini (meningioame,
neurofibroame, lipoame)
3. EXTRADURALE (55%): provin din
corpul vertebral sau țesutul epidural

!!! metastazele pot fi găsite în fiecare din

cele 3 categorii, localizate de obicei
extradural
PROCESELE TUMORALE INTRADURALE EXTRAMEDULARE

 produc sindroame de compresiune medulară cu evoluţie lentă

 orice compresiune medulară evolutivă poate produce leziuni
ireversibile şi sechele neurologice majore dacă diagnosticul şi
tratamentul sunt tardive
ANATOMIE
TABLOU CLINIC
 semne şi sindroame neurologice  intensitatea, cronologia,
localizarea diferă după natura şi topografia leziunii
 Durerea:
 Inițial locală , corespunde nivelului lezional, apare spontan sau la
percuția apofizei spinoase
 Ulterior caracter radicular, topografie fixă, lancinantă, predom.
nocturna
 declanşată sau exacerbată de manevrele care cresc presiunea
intrarahidiană (m. Valsalva)
 Tulb de sensibilitate:
 se pot decela precoce
 precedate de parestezii
 pot surveni concomitent cu manif dureroase
 Inițial hipoestezie  hipo/anestezie
 Inițial este afectată s. dureroasă  termică  tactilă
TABLOU CLINIC

 Deficitele motorii:
 Apar după tulb de sensibilitate
 Inițial dificultate la mers → tetra/parapareză

 Tulburări sfincteriene
 Apar în toate compresiunile medulare
 Tip retenție urinară / micțiuni frecvente și imperioase
 Tulb sexuale în compresiuni cervicale/ lombare inf

 Tulburări trofice
 Atrofii musculare
 Tulb de reflex pilomotor
 Tulb de sudorație
TABLOU CLINIC – PROGRESIV

1) ETAPA DUREROASĂ
2) SDR. BROWN SEQUARD
3) SDR. DE TRANSECȚIUNE MEDULARĂ INCOMPLET
4) SDR. DE TRANSECȚIUNE MEDULARĂ COMPLET
COMPRESIUNEA MEDULARĂ CERVICALĂ
ÎNTRE FORAMEN MAGNUM ŞI VERTEBRA C7
 Clinic:
 durere locală
 sindrom radicular cu cervicobrahialgii
 sindrom sublezional cu tetrapareză sau parapareză

 În f. înalte
  pareză de nerv frenic sau spinal
 ± semne de fosă posterioară și HIC (edem/stază LCR/ invadare)

 În f. joase  sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză,

enoftalmie, ptoză palpebrală)
COMPRESIUNEA MĂDUVEI TORACALE

 corespunde nivelului vertebral C7-T10

 Simptomatologia:
 durere locală
 dureri radiculare de tip nevralgie intercostală
 Hipo/anestezie în bandă
 Hipoestezie sublezionala
 parestezii
 parapareze spastice ( ROT vii, clonoide,
s.Babinski uni apoi bilateral, clonus rotulian
plantar)
COMPRESIUNEA MĂDUVEI LOMBOSACRATE / CONULUI
MEDULAR CORESPUNDE NIVELULUI T10-L2

 dureri nevralgice în centură sau de tip

nevralgic abdomino-genital
 tulburări sfincteriene cu incontinență

 impotență sexuală

 tulburările motorii mixte sunt posibile  cu

deficit flasc al coapsei şi semne piramidale
ale extremităţii membrului inferior
 SINDROMUL BROWN-SEQUARD
•Complet/incomplet
•Poate să apară în leziuni cervicale, toracale
•dovada compresiunii lente a unei jumătăţi a măduvei aflate în
contact cu tumora situată în lateral

De acceaşi parte cu leziunea:

 1. Deficit motor sub nivelul lezional
prin afectarea tractului corticospinal
 2. Tulburare de sensibilitate profundă
şi vibratorie prin afectarea cordoanelor
posterioare
Controlateral leziunii:
 3. Afectarea sensibilităţii termoalgezice
sub nivel lezional prin afectarea
tractului spinotalamic
SINDROMUL DE CON MEDULAR (L1-L2)

 Tulburări sfincteriene (apar precoce în evoluţia bolii):

 retenţie sau incontinenţă urinară
 incontinenţă pentru materii fecale
 Tulburări sensitive:
 Lombalgii
 Parestezii în special în zona perianală,simetrice şi bilateral
 Radiculopatii
 Tulburări motorii:
 Pareză, paraplegie (simetrică de obicei)
 Fasciculaţii
 Modifi cări ale reflexelor:
 Diminuarea sau abolirea r. achiliene (r. rotuliene pot fi normale)
 Semn Babinski prezent
 Impotenţă sexuală
SINDROMUL DE COADĂ DE CAL (L2-S5)

 Tulburări sfincteriene:
 Urinare (retenţie sau incontinenţă)
 Incontinenţă pentru materii fecale prin diminuarea tonusului
sfincterului anal
 Tulburări senzitive:
 Anestezie “în şa” (tulburări de sensibilitate în regiunea anală,
genitală, perineu)
 Tulburări motorii: paraplegie, parapareză
 Modificări ale ROT:
 R. achiliene şi rotuliene diminuate sau abolite
 Disfuncţii sexuale
 COMPRESIUNILE INTRADURALE –
ELEMENTE SUGESTIVE

 Simptomatologia clinică - dominată de s. Brown – Sequard

 Sindromul lichidian este prezent în mod constant

 Bilanţul IMAGISTIC:
 Rtg coloană vertebrală: lez apar tardiv
 stop mielografic
 IRM: aspect tumoral sugestiv

!!! Exereza chirurgicală

 delicată
 ablarea leziunilor sub microscop operator
PARACLINIC
 RADIOGRAFII ALE COLOANEI VERTEBRALE
 mai mult cu valoare istorică
 Tardiv Rtg poate evidenția atrofia pediculilor, mărirea distanței
interpediculare (semnul Elsberg-van Dyke), mărirea găurilor de
conjugare
 MIELOGRAFIA – f rar utilizată
 Stop parțial sau total a s de contrast, lărgirea fusiformă a măduvei
 CT/Mielo-CT
 Localizarea și extensia leziunii
 Apreciere topografică bună în raport cu osul
 IRM- investigație de elecție
 Apreciază localizarea și extensia în înălțime a leziunii, topografia
leziunii în raport cu compartimentele rahidiene
 Injectarea de gadolinium în T1 – definește mai bine componența
tumorii
PARACLINIC

 LCR
 Proteinorahie (95%) → 50-2240mg%
 Sdr Nonne Froin: LCR xantocrom, coagulabil prin fibrinogen
 Test Queckenstedt: compresiunea jugularelor nu modifică în
caz de tumoră presiunea LCR
TIPURI DE TUMORI

BENIGNE
 1. MENINGIOM

 2. SCHWANNOM
TUMORI DE TEACĂ NERVOASĂ
 3. NEUROFIBROM

 4. PARAGANGLIOM

 5. GANGLIONEUROM

MALIGNE
 1.METASTAZE

 2. TUMORI MALIGNE DE TEACĂ NERVOASĂ

 MENINGIOMUL SPINAL
 Tumoră benignă, bine delimitată, încapsulată, caracter lent
progresiv, se dezv. din celulele cap arahnoidiene ( nu din
dura mater).
 Forme histologic maligne-f.rare(1,7%)
 Ff. rar - pot forma o teaca difuză de tumoră - M."En plaque"
Clasif.d.p.d.v.histologic- 3 forme clasice
-meningoteliomatos(syncitial)
- fibros( fibroblastic)
- transițional

 reprezintă 15-20% din cauzele compresiunilor medulare

 5:1= F:M
 Localizare Th (frecvent T1-T4),
 Tb clinic este necaracteristic, sindrom radicular inconstant
 Proteinorahia este moderată
IRM
 examinarea de elecție  masă tumorală extramedulară ,
priză omogenă a s. de contrast

Secv T2 – menigiom Th7 T1 T1 cu s de constrast

 TRATAMENT CHIRURGICAL
 laminectomia limitată la trei nivele  abord
pentru expunerea şi rezecţia tumorii.
 localizarea antero-laterală şi premedulară
comportă mai multe dificultăţi tehnice
 Utilizarea microscopului operator →
respectarea structurilor medulare şi radiculare,
exereza completă a leziunii, hemostaza
 !!! Sacrificarea unei rădăcini spinale este uneori
indispensabilă iar secţionarea ligamentelor dinţate
permite accesul la nivelul tumorilor situate
premedular
 !!! riscul vital crecut în formele cervicale înalte.
 !!! recidivele sunt rare şi se datorează în mare
parte rezecţiilor incomplete
SCHWANNOAMELE SAU NEURINOAMELE
INTRARAHIDIENE

 ~ 20-30% din compresiunile tumorale medulare

 Provin din celulele Schwann ale rădăcinilor posterioare
 Intradural (75%)
 Extradural
 Intra-extradurale = “dumb bell"

 Tumori benigne încapsulate, lobulate, bine delimitate, pot fi

ușor detașate de pe nerv
 repartiţia topografică le diferenţiază net de meningioame:
 preferenţial reg. cervicală inferioară
 frecvenţă topografică crescândă cranio-caudal în segmentele Th /L
 localizări multiple  ? NF-1
SCHWANNOM – ELEMENTE DE
DIAGNOSTIC

 Clinic : sindromul radicular cu durere agravată de

decubit și predom. nocturnă
 ex LCR : proteinorahie importantă

 Mielo –CT : aspect în clepsidră al tumorii

 IRM cu contrast ( de elecție ) !!!

IRM
 fixare a s. de contrast mai puţin omogenă decât în cazul
meningioamelor
TRATAMENT CHIRURGICAL

 exereză chirurgicală completă prin abord posterior limitat la

maxim trei laminectomii

Schwanom toracal
TRATAMENT NEUROCHIRURGICAL

 !!! Formele extradurale şi cele cu extensie extrarahidiană

impun intervenţii chirurgicale mari sau stadializate şi
rahisinteze pe cale anterioară si/sau posterioara

Schwanom toracal extraforaminal

NEUROFIBROAME
 Tumori neîncapsulate, slab
delimitate, nu pot fi detașate de nerv
 Histologic : proliferare a tuturor
componentelor nervului inclusiv
celule Schwann, colagen, celule
perineurale, având ca rezultat o
leziune fusiformă
 Apar frecv in NF-1, mai frecvent la
nivel cervical dar și lombar
 Intrarahidian  majoritatea
asimptomatice
 !!! 2% dintre pacienții NF-1 au manif
clinice datorate unei tu spinale
 Extrarahidian  la nivelul Nn
periferici
 IRM

 T1 - leziuni care
captează contrast la
nivelul cozii de cal și
conului medular
METASTAZE

 ~ 4% din metastazele spinale implică compartimentul

subdural extamedular (majoritatea sunt extradurale)
 Tipuri:
 Carcinom pulmonar cu celule mici
 Cancer de sân
 Melanom malign
 Limfom
 Cancer de colon
 F rar: pot fi primul semn al unei afecțiuni oncologice
 ≠ meta extradurale
TUMORI MALIGNE DE TEACĂ NERVOASĂ

 Apar sporadic ca și sarcoame sau din dediferențierea

neurofibroamelor în NF-1
 ~ 6% dintre tu de teacă nervoasă intraspinale  maligne

 Creștere rapidă

 Simptome rapid progresive

 Prognostic infaust

 Exereza chirurgicală cât mai completă + radioterapie

 IRM
 Leziune Th10

T2 semnal intermediar T1 hipointens difuz T1 cu s de contrast – captare ↑↑

!!! NU afectează structura osoasă
 ETAPELE TRAT. NCH
1. Consiliere
2. Investigații preoperatorii
3. STOP medicație anticoagulantă/antiplachetară
4. Embolizare
5. Anestezie generală
6. Intervenția chirugicală sub microscop
 aspirator ultrasonic CUSA
 coagulare bipolară
7. ± Proceduri de stabilizare
8. Terapie intensivă
9. Fizioterapie postoperator
10. Reinserție socială
11. Reevaluare NCH la 1 lună, 6 luni, 1 an
 VĂ
MULȚUMESC!