medicala

cuprins
1. Obiectul de studiu al semiologiei
• Definitie
• Taxonomie
• Asteptari
2. Foaia de observatie clinica generala: anamneza
3. Verificarea datelor acumulate
 cuprins
1. Obiectul de studiu al semiologiei
• Definitie
• Taxonomie
• Asteptari
• Istoria semiologiei
2.Foaia de observatie clinica generala: anamneza
3. Verificarea datelor acumulate
OBIECTUL DE STUDIU AL SEMIOLOGIEI
Semeion=semn
Logos=stiinta
Obiective:
• descoperirea
• descrierea
• interpretarea semnificatiei

SIMPTOMELOR SI SEMNELOR BOLILOR

 PROPEDEUTICA MEDICALA
propaideuo=a invata inainte

Obiective:
• Insusirea metodologiei examenului clinic
• Interpretarea datelor paraclinice
 NOTIUNI DE BAZA

• Simptom=manifestare a bolii perceputa de bolnav (subiectiv)

• Semn= manifestare a bolii obiectiva, cuantificabila, concreta

(identificabil la examenul obiectiv)

• Sindrom = “care merg impreuna”

– complex de simptome si semne, clinice si paraclinice

– » converg spre un numitor comun etiologic sau patogenic

– Nu este o boală !!!

– Nume proprii

• Sănătate = stare de “bine” bio-psiho-sociala

Istoria semiologiei medicale
 Egiptul antic

• Medicina practicata de medici, nu de vraci

• Medicii specializati pe domenii de boli

• Tratament simptomatic
 Mesopotamia

• 1050 B.C. – medicul Esagil-kin-Apli

• “Manual de diagnosticare”
1. Diagnostic pe baza simptomelor si semnelor
2. Examen clinic
3. Prognostic
4. Prescriptii
 Persia

• Rhazes – a descris elementele cutanate din

pojar si variola
• Ibn Sina (Avicenna) – “Tratat canonic de
medicina” si “Cartea vindecarii” (1020)
 Hipocrate
• n. 460 B.C. în insula Cos, într-o familie care
aparţinea cultului lui Esculap (zeul grec al
medicinei), fiul lui Heraclide
• m. 377 B.C. în Larisa
• cel mai vestit medic al greciei antice ("marele
medic")
• contemporan cu Socrate, Platon, Aristotel,
Democrit
 Grecia antica
• Hipocrate din Cos
“parintele medicinii”
• Juramintul lui Hipocrate

• “Corpus Hippocraticum”
 Descrierea bolilor
 Explica procesele patologice
 A localizat procesele psihice
in creier
 Tipuri constitutionale
 Hipocrate

• eliberarea medicinei de misticism ("nu există boli cauzate

de zei"), diagnosticul clinic a devenit ştiinţă
• “Despre aer, ape şi locuri” – rolul mediului şi a poziţiei
geografice în determinismul bolilor
• principiul umorismului – echilibrul celor 4 umori: sânge,
limfă, bilă galbenă, bilă neagră
• Prognostic, prognoză şi aforisme – "nu există boli, ci
bolnavi"
 Evul mediu
1. Scoala de la Salerno “Civitas Hippocratica”
secolul IX
2. Scoala bizantina – Oribasius;
Dioscorides - tratat pentru
Anicia Juliana
3. Scoala alexandriana
(araba)
 Universitati medicale
• Montpellier - Arnold de Villanova, Henri de
Mondeville, Guy de Chauliac
• Bologna – Mundinus
• Padova - Ferrari
• Salerno –
Nicolaus Salernitanus
Alessandra Giliani
 Renasterea

• Garcia de Orta - a descris semnele

clinice ale holerei si altor boli tropicale
• William Harvey – circulatia singelui
• Vesalius – “Despre structura
corpului omenesc”
Paracelsus (1493-1541)–”Luther al
medicinii”

teoria cauzelor bolilor (etiologia)

folosirea limbii materne

 Renasterea
• Thomas Sydenham – malaria, scarlatina si
pojarul

Tratate:
• “Lista simptomelor febrei
nou aparute”
• “Procesul de vindecare”
 Secolul XVII

• Newton, Leibnitz, Galilei: metoda

stiintifica cu
1. Observatie
2. Experiment
3. Rationament
 Sir William Osler

Istoria medicinii
Descrierea elementelor
EISA
 Secolul XVIII
• Addison
Insuficienta suprarenaliana
Corelatia cu secretia hormonala
Mixedemul
Augustin Landrė-Beauvais

• 1772 - 1840, Orléans, Franţa

• a descris artrita reumatoidă (incorect
considerată anterior ca o formă de gută)
 Renee Laennec

stetoscopul –
ascultatia mediata; 1819
Laennec
1781 - 1826, Quimper, Franţa
- studii asupra cirozei hepatice,
tuberculozei şi peritonitei
- a introdus termenul de
"melanom" şi a descris
metastazele pulmonare ale
melanoamelor (1805)
Leopold v. Auenbrugger

• descoperitorul tehnicii percuţiei în examenul fizic

obiectiv (în pleurezie) – preluată ulterior de către
Jean-Nicolas Corvisart şi Josef Skoda (skodismul)
• identificarea cavernelor tuberculoase prin percuţie
• descoperitorul tehnicii palpării vibraţiilor vocal
 Secolul XIX
incepe definirea majoritatii bolilor

• James Hope – insuficientele valvulare

• Oertel – degenerescenta grasa
• Cruveilhier – pneumonia la copil si ciroza
Kussmaul – stenoza pilorica

Basedow – hipertiroidia
Beard – neurastenia
Robert Bree – astmul bronsic
Biermer – anemia

Leyden – cristalele din AB

Curschmann – spiralele din AB
 cuprins
1. Obiectul de studiu al semiologiei
• Definitie
• Taxonomie
• Asteptari
2. Foaia de observatie clinica generala: anamneza
3. Verificarea datelor acumulate
 Etape

• Comunicare cu pacientul

• Examen fizic in detaliu

• Analiza relatiilor obtinute

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Prezentare generalã
Document ce consemneaza informatiile cu
privire la pacient

Valoare multipla:
1. Clinica
2. Stiintifica
3. Juridica
 Elemente consemnate
• Subiective
– simptome

• Obiective
– Semne
– Date paraclinice
 Structura FO

1. Date generale
2. Anamneza
3. Starea prezenta
4. Evolutia
5. Epicriza
 Structura FO

1. Date generale (registrator)

2. Anamneza
3. Starea prezenta
4. Evolutia
5. Epicriza
 1. date generale

1.a. Date cu privire la unitatea medicala

• Denumire
• Sediu
• Adresa
• Date de contact
1.b. Date generale de identificare a pacientului

• Nume
• Virsta
• Sex
• Domiciliu
• Profesie
• Functie
• Loc de munca
• Statutul de asigurat medical
• CNP
 1.c. Date despre plasarea temporala a
pacientului

• Data internarii (Eventual si ora)

• Data externarii (Eventual si ora)
• Numarul de zile de spitalizare
• Numarul de zile de CM
1.d. Date de preintimpinare a unor erori vitale

• Grup sangvin sistem ABO

• Grup sangvin sistem Rh
• Alergii cunoscute
 Virsta
• afectiuni specifice unor categorii de virsta
• afectiuni cu frecventa particulara la anumite
virste
• afectiuni cu particularitati evolutive si
prognostice diferentiate in raport cu virsta
 Sexul/genul
• Afectiuni specifice sexului feminin
• Afectiuni specifice sexului masculin
• Afectiuni cu frecventa diferentiata pe sexe
• Afectiuni cu evolutie particulara corelata cu
sexul si contextul fiziologic
 Domiciliul

• Actual sau trecut

• Locul nasterii
 Profesia si functia

• Boli profesionale
• Frecventa mai mare a unor boli pentru
anumite categorii profesionale
 Date de diagnostic

• De trimitere
• La internare
• La 72 de ore
• La externare
 diagnostice

• Principal
• Secundare
1. Complicatii
2. Co-morbiditati
Modalitati de externare

• Externat
• Transferat (unde)
• La cerere
• Decedat
Starea la externare

• Vindecat
• Ameliorat
• Stationar
• Agravat
• Decedat
 Date cu privire la interventia
chirurgicala

• Data si ora
• Caracterul de urgenta/la rece
• Echipa operatorie
• Anestezia
• Procedura
• Diagnosticul
Date de siguranta epidemiologica
in timpul spitalizarii

• Parazitoze (scabie, pediculoza)

• Boli infecto-contagioase
 Structura FO

1. Date generale
2. Anamneza
3. Starea prezenta
4. Evolutia
5. Epicriza
 2. anamneza
anamnesis = amintire
Date cu privire la boala obtinute prin dialog
medic – pacient (aparţinători)
Permite:
• Identificarea organului sau aparatului in
suferinta
• Uneori chiar boala
 metode
• Nu este standardizata
• Consolidarea increderii bolnavului
• Obiectiv: obtinerea unui maxim de date utile
diagnosticului si tratamentului
 Contactul cu pacientul

Un bun clinician

• mai mult decât abilităţi intelectuale sau tehnice

• cineva căruia “îi pasă”.

 Ce caută un pacient la un doctor ?

• competenţă

• empatie

• onestitate

• deschidere si disponibilitate

• antrenarea pacientului in luarea deciziilor

• timp pentru a asculta !!

 Anamneza
Incepe de la sesizarea modului de intimpinare (prima impresie)
• Unde?:
– ideal spaţiu privat, liniştit (dificil în spital)
• Cât timp?
– în medie 13 -15 minute (pentru pacienţi în evidenţă medicală).
– 5-10 minute pentru pacienţi spitalizaţi
– Uneori 30 minute pentru cazuri noi, complexe.
• Cum ?
– Prezintă colaboratorii (studenţi, personal mediu) şi cere acceptul prezenţei
lor
– Explică-i pacientului că are dreptul să refuze răspunsul la întrebări pe care le
consideră “dificile”
• Cum ?
poziţionarea:
– la birou, de preferat la colţul biroului, fără obiecte interpuse
– la pat: clasic “la dreapta pacientului”
– Modern : pe scaun la nivelul pacientului
comunicarea non-verbală:
• Ţinuta şi îmbrăcămintea au rol important in relatia medic-pacient
• atitudine prietenoasă, zambet
• autoprezentare, ecuson
• imbracaminte decentă, curată
– De evitat: cravată lungă, par lung,
unghii, telefoane mobile
• decontaminarea mâinilor
• mănuşi
• Atenţie la limbajul trupului pacientului
 Comunicarea cu pacientul

• abilitatea medicului de a comunica asigură reuşita

anamnezei
– menţine contactul vizual
– adaptează-te la nivelul de înţelegere al pacientului
– învaţa să abordezi subiecte dificile (dependenţe,
sexualitate)
– ascultă activ
• dirijează dialogul: întrebări închise sau deschise
• Etape obligatorii:
1. Motivele internarii
2. Istoricul bolii
3. Antecedente personale
4. Antecedente heredo-colaterale
5. Comportare fata de mediu
6. Conditii de viata si munca
 Motivele internarii

Ierarhizate dupa:
• impactul invalidant

• dominanta

• Semnificatia

Redactate grupat, sintetic, în termeni medicali

 Antecedente heredo-colaterale

• Hereditare:
1. Boli cu transmitere genetica
2. Boli cu predispozitie genetica
• Boli contagioase
• Boli datorate obiceiurilor comune:
alimentare, sanitare
 Antecedente personale
Fiziologice:
– Menarha, menopauza, date cu privire la ciclul
menstrual
– Nasteri: numar, modalitatea gestatiei, modul
nasterii, complicatii, transfuzii, greutatea la
nastere a copiilor
– Sarcini: extrauterine, avorturi, modalitatea
nasterii
 Antecedente personale

Patologice
– Boli acute: infectioase, alergice, iatrogene
– Boli cronice: etape evolutive
– Gradul insuficientei de organ
– Interventii chirurgicale: boala, indicatia operatorie,
tipul de interventie, reinterventii, complicatii,
evolutie
 Comportare fata de mediu

• Alimentar: alcool, grasimi, dulciuri

• Fumat
• Droguri
• Medicamente
• Atitudine sociala
• Sexualitate
Consumul de alcool
Fumatul
 Conditii de viata si munca

• De viata:
– alimentaţie, locuinta, comfort psihic, igiena
• De munca:
– microclimat, stress, ergonomie, toxice
 Istoricul bolii

• Redactat dupa preluarea completa a datelor

anamnestice

• Secventa evenimentelor de la debut la

momentul adresarii
 Dificultati de anamneza
• Copil mic sau timorat, fara mama
• Oligofreni
• Etilism acut
• Drogat
• Comatos
• Bolnav psihic cu deficit de comunicare
• Socat,
• Stari generale alterate prin febra,
• Nivel cultural subliminar
• Deficit senzorial major
• Intentional (simulare, disimulare)
 Confidenţialitate şi consimţământ

• Acces la informaţii private sau intime

• Confidenţiale şi după decesul pacientului
• Excepţii
– risc major (pentru pacient sau terţă persoană)
– în condiţii legale (prevenţia, depistarea sau pedepsirea unor
fapte grave)

• Precauţii:
– discuţii în spaţiu privat
– obligatoriu consimţământ informat
 cuprins
I. Obiectul de studiu al semiologiei
• Definitie
• Taxonomie
• Asteptari
II. Foaia de observatie clinica generala
III. Verificarea datelor acumulate
 II. Foaia de observatie clinica generala:
examenul clinic obiectiv
= starea prezenta
Cuprinde date de examen clinic:
General
Pe aparate
Examenul clinic = complet (din crestet pina in
talpi)
Metode de examen clinic obiectiv

1. Inspectia
2. Palparea
3. Percutia
4. Ascultatia
 Metode de examen clinic obiectiv

• Au valoare diferita raportata organului sau

sistemului
• Valoare diferita cu entitatea patologica
abordata
 a. inspectia
• Cea mai veche metoda
• Probabil cea mai importanta
• De la primul contact
• Valoare extrema pentru unele boli
 Tehnica inspectiei
• Pacientul asezat in fata medicului
• Lumina naturala
• Pe segmente: cap-git-torace-abdomen-
membre
• Se repeta posterior
• Inspectia posturii si a miscarilor active
 b. palparea
• Informatii asupra troficitatii cutanate
• Temperatura tegumentelor
• Sensibilitate
• Dimensiunea, suprafata si consistenta
organelor
• Uneori are valoare patognomonica
 Tehnica palparii
1. Pozitii diferite: decubit dorsal, lateral,
ventral,ortostatism
2. Nu se face peste haine
3. Se priveste mimica bolnavului
4. Miinile calde
5. Pozitie de preferat la dreapta bolnavului
 c. percutia
Metode:
• Directa sau nemediata
• Indirecta sau mediata
Metoda directa:
• Rar folosita, informatii putine
• Lombar - manevra Giordano
• Corpi vertebrali
 Metoda indirecta
• Interpunerea intre degetul percutor si zona de
percutat a unui plesimetru
(percutie digito-digitala)
Erori sigure la neefectuarea corecta
 Sunetele de percutie
Diferite cu: intensitatea, tonalitatea si timbrul
• Sunetul sonor: intensitate mare si tonalitate
joasa
Plamin – netimpanic
Abdomen – timpanic (timbru muzical)
• Sunetul mat: intensitate mica si tonalitate
mare
Tesuturi si organe fara continut aeric (ficat,
splina, muschi)
• Sunetul submat: amestec al celor 2 definite
anterior
 d. ascultatia

Metoda ideala pentru patologia cardio-

respiratorie, dar nu numai
Metode practice:
• Directa (nemediata)
• Indirecta (mediata)
 Tehnica ascultatiei

• Liniste in jur
• Aplicare festa
• Olive aliniate CAE
• Evitarea artefactelor
• Acoperirea intregii suprafete de
interes
 II. Foaia de observatie clinica generala:
explorarile paraclinice
• Grupate dupa importanta raportata
specificului clinicii
• Unele obligatorii (de rutina)
• Protocoale complete, datate, semnate
(asumarea responsabilitatii)
• Solicitarea lor raportata beneficiilor aduse
• Cost/eficienta
 II. Foaia de observatie clinica generala:
evolutia
• Zilnic sau de cite ori este nevoie
• Date subiective si obiective
• Legate de boala pacientului
• Elemente asteptabil modificabile
• Ameliorare/agravare
• Complicatii
• Incidente si accidente ale tehnicilor
• Efecte secundare sau adverse
 II. Foaia de observatie clinica generala:
foaia de temperatura
Date zilnice pe momente: D si S
• Temperatura
• Puls
• Respiratii
• TA
• Diureza
• Scaune
Foaie suplimentara pentru intervale mai scurte
 II. Foaia de observatie clinica generala:
Foaia de medicatie
• Zilnica
• Numele medicamentului (DCI)
• Forma de prezentare
• Dozele
• Ritmul de administrare
• Calea si modul de administrare
 II. Foaia de observatie clinica generala:
Epicriza
• Rezumatul FO
• Succint dar cuprinzator
• Etapele prin care s-a ajuns la diagnostic (clinic
si paraclinic)
• Tratamentul prescris
• Evolutia sub tratament
• Prognostic
• Dispensarizare
• Tratament la domiciliu
• Termene de reevaluare
 cuprins
I. Obiectul de studiu al semiologiei
• Definitie
• Taxonomie
• Asteptari
II. Foaia de observatie clinica generala
III. Verificarea datelor acumulate
(Auto)verificarea datelor obtinute
 Test grila
tip complement multiplu