Boala celiaca

3
Boala celiacă este o afecţiune multifactorială, autoimuna
care apare la persoanele predispuse genetic. Acesta este
declanşată de factori de mediu bine identificati şi
autoantigenii sunt, de asemenea, bine cunoscuti. Boala
afectează în primul rând intestinul subtire; progresiv
aparind aplatizarea mucoasei intestinului subtire .
Trei cereale conţin gluten şi sunt toxice pentru pacientii
cu boala celiaca: grâu, secară, orz.
Susceptibilitatea genetică pentru boala celiaca este
conferită de haplotipuri bine identificate în sistemul
antigen leucocitar uman (HLA) clasa II.
Aceste haplotipuri sunt exprimate pe celulele
prezentatoare de antigen a mucoasei (celulele dendritice
cea mai mare parte); aproximativ 90% dintre pacienţii
exprima heterodimer DQ2, şi aproximativ 7% dintre
pacienţii exprima heterodimer DQ8. Restul de 3% dintre
pacienţi au doar jumătate din heterodimer DQ2.
 Boala celiaca poate aparea la orice etapă a vieţii, un
diagnostic nu este neobişnuit la persoanele în vârstă de
60 de ani.
Fiziopatologia
Boala celiaca este o boală autoimună, iar autoantigenul faţă
de care actioneaza răspunsul imun anormal este enzima
tisulara transglutaminasa (TTG)
Glutenul este singurul factor major de mediu care
declanseaza boala celiacă, avind o asociaţie extrem de
specifica, cu haplotipuri de clasa a II-a HLA DQ2
(haplotipuri DR-17 sau DR5 / 7) şi într-o măsură mai mică
DQ8, (haplotip DR-4 ).
Cunoştinţele ştiinţifice cu privire la patogeneza bolii celiace
au crescut semnificativ în ultimii ani; rolurile combinate ale
imunitatii înnăscută şi adaptive sunt acum mai bine
înţelese.
Imunitatea inascuta
Limfocitele intraepiteliale joacă un rol important în distrugerea
celulelor epiteliale.
 Prin receptorii specifici natural killer (NOK), exprimati pe
suprafaţa lor , ele recunosc complexul major de histocompatibilitate
de pe suprafaţa enterocitelor cu leziuni de inflamaţie.
 Interacţiunea duce la activarea acestor limfocite provocind moartea
celulelor epiteliale. Acest lucru este accentuat de interleukina (IL)
-15, care este puternic exprimată în mucoasa intestinala din boala
celiacă.
Imunitatea cistigata
Răspunsul adaptativ imun la gluten, a fost bine descris,
cu identificarea de secvenţe peptidice specifice
demonstrat în legatura specifica cu molecule HLA-
DQ2 sau DQ8 şi în stimularea gluten specifica a
celulelor T CD4 .
 In vitro, ele s-au dovedit a recunoaşte peptide
specifice prin interacţiune cu molecule DQ2 sau DQ8.
Glutenul este o macromoleculă complexa care conţine
prolina in cantitate abundenta.
 Glutenul este compus din glutenine şi gliadine.
Aceste gliadine sunt împărţite în alfa, gamma, şi
fracţiunile omega.
Leziunea clasica de celiachie apare în intestinul subţire proximal cu
modificări histologice tipice de atrofie vilozitara, hiperplazie
criptelor, şi o cresterea a limfocitelor intraepiteliale.
Trei etape distincte şi progresive din punct de vedere histologic au
fost descrise in clasificarea Marsh.
Acestea pot fi stadializate in 4 modificări histologice ale bolii
celiace ,clasificate după cum urmează:

• de tip 0 sau stadiul preinfiltrative (normal)

• de tip 1 sau leziune infiltrative (limfocite intraepitelial peste 40)
• de tip 2 sau leziune hiperplastice ( tip 1, plus cripte hiperplastice)
• Tipul 3 sau leziune distructiva(tip 2, plus atrofia vilozitara din ce
în ce mai severa [numit 3a, 3b, 3c ])
 Frecvenţă
Disponibilitatea unor teste serologice specifice si sensibile a făcut
posibilă evaluarea prevalenţei reale a bolii celiace prin detectarea
cazurilor minim simptomatice sau asimptomatice .
 Boala celiaca are o prevalenţă foarte mare, aproape 1% din
populaţia generală în întreaga America de Nord.

 Boala celiaca este la fel de comunaa în Europa, aşa cum este în

America de Nord; estimările recente sugerează că prevalenţa în
Europa este de fapt în creştere.
Prevalenţa bolii celiace în alte zone ale lumii a fost mai puţin
studiata. Cu toate acestea, datele disponibile din America Latină,
Africa de Nord, Orientul Apropiat şi Orientul Mijlociu, şi nord-vestul
Indiei, nu diferă semnificativ de cea observată în Europa şi America
de Nord.
 O excepţie notabilă este reprezentată de populaţia din Africa Sub-
Sahariană, în cazul în care o prevalenţă uluitoare de 5% a fost
reportata.
 Boala celiaca constituie astfel una dintre cele
mai comune boli cronice induse genetic la nivel
mondial.
Cu toate acestea este considerata extrem de
rara în Africa, China, Japonia în care prevalenţa
HLA a haplotipuri DQ2 şi DQ8 este neglijabila.
 Mortalitatea / Morbiditatea
Rata morbidităţii in celiachie poate fi ridicata.
Complicaţiile sale variază de la osteopenie, osteoporoza
sau ambele, pina la infertilitate la femei, statura mica,
pubertate intarziata, anemie, şi chiar afecţiuni maligne (în
principal legate de tractul gastro-intestinal [de exemplu,
limfomul intestinal cu celule T]).
 Ca rezultat, mortalitatea generală la pacienţii cu boala
celiaca netratata este crescuta.
 Dovezile sugerează că, de asemenea, riscul de mortalitate este
crescut proporţional cu întârziere de diagnostic şi în mod clar
depinde de dieta, subiecţii care nu urmeaza o dieta fara gluten au un
risc crescut de mortalitate de 6 ori fata de cel al populaţiei generale
 Ratele crescute de deces sunt cel mai frecvent datorate afecţiunilor
maligne intestinale care apar în termen de 3 ani de la diagnostic.
 Sex
Cele mai multe studii indică o prevalenţă a sexului feminin, variind
de la 1.5:1 la 3:1.
Vârstă
Boala celiaca poate aparea la orice etapă a vieţi. Clasic cazurile
pediatrice apar de obicei la copii cu vârsta între 9-18 luni. Ea poate
să apară, de asemenea, la adulţi şi este de obicei precipitata de un
episod diareic caut sau de alte boli infecţioase intestinale.
Boala celiacă poate să apară fără nici un simptom.
 Boala asimptomatica sau minim simptomatica
este, probabil, cea mai comuna forma a bolii, în special
la copiii mai mari şi adulţi
În prezent, 4 prezentari posibile ale bolii celiace sunt
recunoscute, după cum urmează:
Forma tipica: Această prezentare este în primul rând
caracterizata prin semne şi simptome gastrointestinale.
• Forma atipică: semnele gastrointestinale sunt minime sau
absente, dar diverse manifestari extraintestinale sunt prezente
Forma silentioasa: mucoasa intestinului subţire este
deteriorata şi autoimunitatea specifica celiachiei poate fi
detectate in serologie, însă, nu sunt prezente simptome.
• Forma potentiala : Pacienţii sunt simptomatici, iar
morfologia mucoasei este normala. Aceste persoane au
compatibilitate genetica cu boala celiaca şi pot avea, de
asemenea, serologie pozitivă autoimuna.
Forma tipica de boala celiacă prezintă simptome gastro-
intestinale care caracteristic apar la varsta de 9-24 luni.
Simptomele incep la momente diferite după introducerea
de alimente care contin gluten.
 Sugari şi copii mici de obicei se prezinta cu diaree
cronică, anorexie, distensie abdominală, dureri
abdominale, creşterea în greutate deficitara sau pierdere
în greutate şi vărsături.
 Malnutriţia severă poate apărea în cazul în care
diagnosticul este întârziat. Schimbările de comportament
sunt frecvente şi includ iritabilitate şi o atitudine
introvertita.
 Rareori, sugarii prezinta o criză celiacă, care este
caracterizată prin diaree apoasa explozive, marcata
distensie abdominală, deshidratare, hipotensiune
arterială, letargie şi, deseori cu anomalii profunde
electrolitice, inclusiv hipokaliemie severă.
Copiii mai mari cu boala celiaca care prezintă manifestări
pot avea debutul simptomelor la orice varsta.
Variabilitatea legata de vârstă de debut a simptomelor,
depinde de cantitatea de gluten din dieta si alti factori de
mediu, cum ar fi durata alăptării.
Simptomele gastro-intestinale la copiii mai mari sunt de
obicei mai puţin evidente şi includ greaţă, dureri
abdominale recurente , balonare, constipaţie, diaree
intermitenta.
 Formele atipice de prezentare

Un număr tot mai mare de pacienţi sunt diagnosticaţi fără

manifestări tipice digestive la varste mai mari.
 O presupunerea rezonabilă este că aproximativ 70% dintre
pacienţii cu boala celiacă nou diagnosticat nu prezintă simptome
tipice majore gastrointestinale.
 O relaţie între vârsta de debut şi tipul de prezentare este de
remarcat, la sugari şi copii mici, simptomele gastro-intestinale şi
eşecul cresterii predomina, în timp ce, în timpul copilăriei,
simptomele minore gastrointestinale, rate inadecvate de crestere
in greutate şi înălţime şi întârziere in aparitia pubertatii tind să
fie mai frecvente.
 La adolescenţi şi adulţii tineri, anemia este cea mai comună
formă de prezentare.
 La adulţi şi la vârstnici, simptomele gastro-intestinale sunt mult
mai răspândite, deşi ele sunt adesea minore.
Manifestari extraintestinale de boala celiacă.
• Dermatita herpetiforma: o erupţie pe piele de vezicule la
nivelul coatelor, genunchilor, feselor asociate cu
imunoglobuline (Ig) A in depozite in derm.Dermatita
herpetiforma este o situaţie rară în copilărie şi este descrisa
aproape exclusiv la adolescenti si adulti.
• hipoplazie a smaltului : aceste defecte ale smalţului
implica doar dentiţia permanentă şi poate fi singura
manifestare de boala celiacă. Adesea, simptomele gastro-
intestinale sunt minime sau absente.
• anemie cu deficit de fier: În mai multe studii, anemie
feripriva, care este rezistenta la suplimentarea fierului oral
este, se pare cea mai frecventă manifestare extraintestinala
ale bolii celiace la adulţi. Cu toate acestea, la copii, deficitul de
fier este rar văzut ca singurul semn, deşi anemie este
comuna.
 Copii cu celiachie au dintii ciupiti , canelati , 
decolorati , de dimensiuni mai mici .
• statură mica şi pubertate întârziată: statura mica
poate fi singura manifestare de boala celiacă. Mai mult
de 10% din copiii cu statura mica fara etiologie pot avea
boala celiaca care poate fi detectata pe teste serologice.
Unii pacienţi cu statura mica, de asemenea, au afectata
producţia de hormon de creştere în urma testelor de
stimulare- provocare; această producţie revine la normal
atunci cand pacientul este pus pe o dieta fara gluten.
 Adolescentele cu boala celiaca netratata pot avea
debutul menarhei intirziat .
Hepatita cronica şi transaminaze mari: Pacientii cu boala celiaca
netratatea au frecvent niveluri crescute ale transaminazelor (alanin
aminotransferazei [ALT], aspartat aminotransferaza [AST]). Peste 9%
dintre pacienţii cu niveluri crescute ale transaminazelor de etiologie
neclara pot avea boala celiaca silentioasa .Biopsia hepatică la aceşti
pacienţi a evidenţiat hepatita nespecifica reactiva. În majoritatea
cazurilor, enzimele hepatice se normalizeaza pe o dieta fara gluten.
• Artrita şi artralgii: artrita poate fi o manifestare comună
extraintestinala la adulţii cu boala celiacă.
 3% dintre copiii cu artrita cronică juvenilă poate avea boala celiaca.
• osteopenie şi osteoporoză: Aproximativ 50% din copii şi 75% dintre
adulţi cu celiachie au un nivel scăzut al densitatii minerale osoase la
momentul diagnosticului; această densitate scăzută ajunge la grade
severe, inclusiv osteoporoza. Densitătea minerala osoasa se
îmbunătăţeşte la cei mai mulţi pacienţi la dietă fără gluten şi revine la
normal la 1 an de la începerea dietei la copii. Cu toate acestea,
răspunsul la dieta poate fi mult mai puţin marcat la adulţi.
Probleme neurologice:celiachia poate provoca
calcificări occipitale, poate apare si epilepsie
rezistenta la terapie dar care poate beneficia de o
dieta fara gluten, dacă este începuta la scurt timp
dupa debutul convulsiilor. Asocierea cu ataxie
cerebeloasă este bine descrisă la adulţi.
• Tulburări psihice: Deşi un număr mare de
probleme de comportament şi tulburări psihice (de
exemplu, autism, deficit de atenţie cu tulburări de
hiperactivitate) au fost considerate a fi cauzate de
boala celiacă, nici o dovadă nu a fost concludenta.
Cu toate acestea, boala celiaca poate fi asociata cu
unele tulburări psihice, precum depresia şi
anxietatea. Aceste pot fi severe şi, de obicei, pot să
răspundă la o dieta fara gluten.
- infertilitatea: rapoartele au indicat ca mai mult de
6% din femeile care au infertilitate sau avorturi
spontane repetate au celiachie.
Boli asociate
Boala celiaca este, de asemenea, asociata cu boli
autoimune şi sindroame genetice (de exemplu,
sindromul Down, sindromul Williams, sindromul
Turner).
Asocierea de boala celiacă cu boli autoimune este bine
cunoscut. O puternică corelaţie pozitivă între vârsta la
momentul diagnosticului şi prevalenţa bolilor autoimune
(de exemplu, diabet zaharat de tip 1, tiroidită, alopecie)
este recunoscută, aceasta sugerează că ingestia continuă
de gluten înainte de diagnostic poate induce dezvoltarea
condiţiilor de aparitie a alte boli autoimune.

• Diabetul zaharat tip 1

◦ Aproximativ 10% dintre pacienţii cu diabet zaharat de tip
1 au modificari tipice de boala celiacă pe probele de
biopsie duodenala.
◦ Multe persoane cu diabet zaharat de tip 1, care iniţial au
avut rezultate negative la testul serologic pentru boala
celiaca au avut rezultate pozitive în cele din urmă, acest
aspect evidenţiază nevoia pentru testarea repetată.
De obicei, diagnosticul de diabet zaharat precede
boala celiaca cu mai multi ani, boala celiaca la aceşti
pacienţi prezintă cel mai frecvent simptome usoare
gastro-intestinale sau sunt absente.
 Deoarece unele dintre aceste simptome sunt, de
asemenea, observate la pacienţii cu diabet zaharat
(de exemplu, balonare, diaree), diagnosticul de
boala celiacă poate fi ratat excepţie face cazul în
care se efectuează screening.
◦ Astfel, pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 trebuie sa
faca screening pentru boala celiaca.
sindromul Down
◦ prevalenţa sindromului Down in boala celiaca este de 8-12%.
◦ Majoritatea pacientilor cu sindrom Down care au boala
celiaca au unele simptome gastro-intestinale, cum ar fi
balonarea abdominala, diaree intermitentă, anorexie sau eşecul
cresterii
 Cu toate acestea, aproximativ o treime din aceşti pacienţi nu
au simptome gastro-intestinale.
◦ Ca şi în cazul pacienţilor care au diabet zaharat de tip 1,
testare serologică periodica este indicată doar la pacienţii cu
sindrom Down, care sunt genetic compatibili cu boala celiaca
(de exemplu, cei care fie au DQ2 HLA sau DQ8).
◦ O strategie similara ar trebui aplicate pentru pacienţii cu
sindromul Turner sau sindromul Williams, la care o incidenţă
crescută a bolii celiace a fost de asemenea raportata.
 Semne fizice
 depind de gradul de boala celiacă.
 vărsături sau diaree pina la deshidratare.
• aftele orale sunt mai frecvente decât la populaţia normală.
• hipoplazia smaltului dentar este o constatare extrem de specifica,
dar relativ mai puţin frecventa.
• balonarea abdomenului este o constatare relativ comuna .
• hipotrofia musculara este o constatare evidentă, dar mai puţin
frecventa şi este parte a malnutriţiei care apare din cauza
malabsorbtiei.
• boala celiaca poate să apară la persoanele asimptomatice, fără
semne pozitive clinice.
Alaptarea are un rol protector .
Introducerea glutenului în timp ce copilul este
alăptat are un puternic efect protector. În plus, acum
dovezile sugerează că (vârsta ≤ 3 luni) prima
expunere la gluten poate favoriza aparitia bolii
celiace la indivizii predispusi.
 Cantităţi mari de gluten dupa înţărcare sunt
asociate cu un risc crescut de a dezvolta boala
celiacă. În cele din urmă, repetate infectii cu
rotavirus în copilărie par a fi asociate cu un risc mai
mare de autoimunitate si in a dezvolta boala celiacă
la cei predispusi genetic.
Studii de laborator
Modificările histologice ale mucoasei in boala
celiaca sunt caracterizate de o deteriorare
progresivă a arhitecturii vilozitatilor asociată cu o
creştere progresivă în lungime a criptelor şi
densitatea limfocitelor intraepiteliale.
Mai multe probe de biopsie (cel puţin 4) sunt
recomandate, deoarece modificarile mucoasei
intestinale din boala celiaca pot fi neuniforme şi
zone de atrofie vilozitara pot fi adiacente la zone
normale.
Răspunsul clinic şi de laborator la o dieta fara gluten
este demonstrat. În special, autoanticorpi pozitivi
(anticorpi anti-TTG sau antiendomisium) trebuie să
se normalizare progresiv.
În practica clinică, testele serologice pentru boala
celiaca sunt utile în identificarea copiilor care au
nevoie de biopsie pentru diagnostic. În plus, aceste
constatări serologic de testare sunt de susţinere a
diagnosticului şi pot avea un rol în monitorizarea
răspunsului la tratament.
Determinarea anticorpilor anti transglutamnaza si a celor
antiendomisium sunt ambele extrem de sensibile şi foarte
specifice, cu valori pentru ambele de peste 96% în
majoritatea studiilor.
Studii radiologice
Radiografia tractului gastrointestinal este în mod clar
nespecifica şi nu este indicata.
Proceduri
Cele mai multe centre includ biopsie de diagnostic în timpul
EDS. Obţinerea de cel puţin 4 probe de biopsie din bulb şi de la
duoden este foarte recomandata, deoarece modificările
mucoasei în boala celiacă poate fi neuniform.
Colonoscopia poate fi indicată în cazul în care apar scaune cu
sange sau dacă apar simptome de colita .
Tratament
Dietetic-regim fara gluten toata viata .
Tratamentul bolilor asociate :-anemie , malabsorbtie
,rahitism , hepatitei reactive ,