Leiomiomatoza uterina

Dr. Mihalceanu Elena

 • Definitie
Leiomiomul uterin este o tumora monoclonala ce isi are
originea la nivelul tesututlui muscular neted, in componenta
sa gasindu-se proportii variate, dar considerabile de proteine
matriciale extracelulare (colagen si elastan)
Morfologic, tumora este bine delimitata, fiind inconjurata
de o pseudocapsula formata din tesut areolar si fibre
musculare comprimate
 • Clasificare (in raport cu
anatomia uterului)
• fibrom intramural cu dezvoltare in
grosimea miometrului. In evolutie
poate ajunge sa distorsioneze
cavitatea uterina
• fibromul subseros se dezvolta spre
suprafata externa a uterului,
depasind conturul acestuia. Baza de
implantare poate fi larga –sesil sau de
mici dimensiuni – pediculat
• fibromul cervical, cu punct de plecare
la nivelul colului, eventual
exteriorizandu-se la nivelul orificiului
cervical extern – fibrom acusat prin
col
• fibrom submucos se dezvolta spre
cavitatea uterina fiind clasificat
astfel:
- clasa 0-miom complet intracavitar
- clasa 1-> de 50% din volumul
miomului este dezvoltat in
cavitatea miometriala
- clasa 2->de 50% din volumul
miomului este dezvoltat in
grosimea miometrului

Clasele 0 si 1 sunt abordabile

rezectiei histeroscopice
Epidemiologie
Fibromul uterin nu a fost
descris in perioada prepubertara
si se intalneste in mod
exceptional la adolescente
Estimativ 20% din femeile
peste 30 ani prezinta fibroame
din care peste 50%
asimptomatice
In post menopauza incidenta
si severitatea simtomatologiei
se reduc, in paralel cu disparitia
ciclicitatii mentruale si
reducerea nivelelor circulante
de steroizi sexuali
Factori de risc
Rasa-cea neagra are un risc de 3x
mai mare decat cea caucaziana
Istoria mentruala si paritatea-una
sau mai multe sarcini ce depasesc 20
saptamani de gestatie scad riscul
aparitiei leiomioamelor . Menarha
precoce (sub 10 ani) creste riscul de
aparitie ulterioara a fibromatozei
uterine
Alimentatia-consumul crescut de
carne rosie se asociaza cu risc crescut
in timp ce alimentatia bogata in
vegetale verzi scade riscul
Consumul de alcool in special de
bere
Fumatul-efect protectiv
 Manifestari clinice
• Simptomatologia depinde de: nr de fibroame,
localizare, dimensiuni si de compresiunea
structurilor de vecinatate.
• Se pot distinge 3 categorii de manifestari clinice
- manifestari hemoragice de origine endouterina
- simptomatologie dureroasa pelvina
- afectarea fertilitatii
 • Sangerarea uterina anormala
Este cel mai comun simptom si se poate manifesta sub
forma de hipermenoree (menstruatie abundenta) sau menoragie
(menstruatie prelungita). Sangerarile intermenstruale desi pot fi
intalnite, nu sunt caracteristice mioamelor
Mecanismul sangerarii include probabil alterari macro si
microscopice la nivel vascular precum si alterarea hemostazei
endometriale
 • Simptomatologia dureroasa pelvina

Se datoreaza volumului uterin crescut si mai ales

faptului ca suprafata externa a uterului fibromatos este
neregulata. Nodulii proeminenti pot determina anterior
compresiune vezicala, cu fenomene urinare secundare
de tipul: frecventa mictionala crescuta, dificultati de
evacuare a vezicii si rareori obstructie urinara completa,
posterior constipatie si lateral hidronefroza unilaterala.
Dispaureunia si dismenoree sunt manifestari frecvente.
Torsiunea unui fibrom pediculat cu necroza consecutiva
sau degenerescenta acuta, sunt fenomene ce insotesc
durerea pelvina de mare intensitate cu instakare acuta
 • Afectarea fertilitatii
Este legata de deformarea cavitatii uterine si obstructia
ostmiului tubar.
Prezenta unuia sau mai multor noduli poate fi o sursa de
complicatii pe parcursul sarcinii, acestea putand evolua de la
pierderea precoce a sarcinii, la restrictie de crestere
intrauterina, prezentatii distocice, anomalii de insertie
placentara.
Fibromul praevia este un
exemplu clasic ce se refera la un
nodul voluminos plasat la nivelul
segmentului, in calea prezentatiei.
 • Diagnostic
Diagnosticul consta in
depistarea unui uter marit de
volum, de obicei cu suprafata
neregulata, in conditiile
excluderii unei sarcini
Fibroamele voluminoase pot
fi sesizate prin palpare
abdominala, ca formatiuni bine
delimitate de consistenta ferma
si mobilitate variabila, avandu-si
originea la nivelul pelvisului
• Cea mai utila in evaluarea patologiei pelvine este
ecografia. In examinarea ecografica trebuie
inclusa si evaluarea parametrilor Doppler ai
vascularizatiei mioamelor. Vasele destinate
nodulilor miomatosi sunt dispuse la periferia
acestora. Centrul nodulului este slab vascularizat.
Aspectul general este de vascularizatie “in
umbrela”. Examinarea ecografica trebuie sa
depisteze cu precizie localizarea si dimensiunile
mioamelor, sa aprecieze gradul de distorsionare a
cavitatii uterine, sa puna in evidenta eventualii
noduli ce nu sunt clinic, manifesti
• Ecografia cu infuzie salina are avantajul de a
oferi o mai buna evidentiere impactului asupra
cavitatii uterine

• Histerosalpingografia nu este indicata de

rutina. Face parte din protocolul de investigare
al femeilor infertile
• Histeroscopia este o metoda utilizata mai des
ca terapeutica decat diagnostica. Poate transa
un dg diferential prin prelevarea de biopsii

• RMN ofera cea mai corecta imagine a

anatomiei pelvine si face diferenta intre
leiomioame, adenomioza si adenomioame
 • Dg diferential
• Al sangerarii:metroragii funct,
polip, adenomioza,
endometrioza, leiomiosarcom,
af tiroide (hipotiroidie)
• Al durerii
pelvine:dismenoree,sarcina
ectopica, torsiune de chist,
apendicita ac, colecistita ac,
cistita ac, uretrita ac,
pielonefrita, nefrolitiaza
• Al unei formatiuni tumorale
pelvine se face intre sarcina
intrauterina, formatiuni
ovariene, formatiuni tubare
 • Complicatii
• Necroza aseptica: se datoreaza insuficientei
vasculare in anumite teritorii tumorale.
Intereseaza nodulii de volum mare cu crestere
rapida ce nu este compensata de o angiogeneza
corespunzatoare. Clinic, prezinta durere cu
instalare progresiva de intensitate mare cu
fenomene de iritatie peritoneala
• Degenerescenta calcara: se caract prin
depunerea de saruri de calciu, consecutiv
procesului de fibroza intense, in conditiile unei
evolutii indelungate
• Torsiunea unui fibrom subseros pediculat: se
traduce prin durere de mare intensitate, cu
aparitie brutala si fenomene de iritatie
peritoneala
• Prolabarea transcervicala: se intalneste in cazul
unui nodul pediculat cu baza de implantare
uterina joasa sau la nivelul canalului cervical.
Simptomatologia este dominata de dureri
importante, colicative ce se amelioreaza dupa
exteriorizarea nodulului. In absenta interventiei
chirurgicale, suprafata nodulului se ulcereaza si
se poate suprainfecta
 • Tratament
• Tratament medicamentos
• Tratament chirurgical
Se accepta ca fibroamele asimtomatice, de
dimensiuni mici sa beneficieze doar de urmarire.
Aplicarea unei variante terapeutice depinde de:
-dimensiunea miomului
-localizarea miomului
-simptomatologie
-varsta pacientei
-viitorul obstetrical
 • Tratamentul medicamentos
• COC-amelioreaza sangerarile menstruale
• Agonisti de GnRh- in etapa initiala are loc o crestere a
nivelurilor hormonale, urmata de o desensibilizare si
diminuare a activitatii hormonale. Datorita
fenomenelor asociate hipoestrogenismului tratamentul
nu este prelungit peste 3-6 luni
• Antagonisti de GnRh-Avantajul fata de agonisti este ca
nu prezinta o etapa initiala de hipergonadism
hipergonadotropic. Dezavantajul fiind administrarea
injectabila zilnica
• Mifepristona-are efecte antiprogestative comparabile
cu efectul agonistilor de GnRh
• Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici
(Raloxifen)-utilizati in cazul pacientelor aflate la
menopauza
• DIU cu eliberare de levonorgestrel-eficient in
ameliorarea sangerarilor uterine cu cresterea
hematocritului, fara a reduce dimensiunea
nodulilor
• AINS si agentii antifibrinolitici-eficiente in
controlarea metroragiilor uterine idiopatice, nu
influenteaza sangerarea si dimensiunea
• Progestative-amelioreaza simptomatologia
mentruala
 • Tratamentul chirurgical
• Histerectomia-procedura terapeutica radicala, totala
sau subtotala, cu indepartarea sau nu a anexelor.
• Miomectomia-presupune indepartarea unuia sau mai
multor noduli cu refacerea ulterioara a structurii
uterine
• Ablatia endometriala-se refera la indepartarea
unei cantitati semnificative de tesut
endometrial, ceea ce previne sangerarea
excesiva. Tehnicile sunt variate: chiuretaj uterin,
crioablatie, desicare bipolara, ablatie
hidrotermala.
• Mioliza – presupune distructia tesutului
miomatos prin coagulare termala sau
crioablatie. Prezinta dezavantaje prin formarea
de aderente periuterine si al unei fragilitati
crescute cu risc de ruptura crescut la viitoarea
sarcina
• Ocluzia arterei uterine- dupa evaluarea
angiografica a nodulilor tumorali, se introduce
la nivelul arterei uterine material ocluziv