Vezicula Biliara

Anatomie
Vezicula biliară şi canalul cistic fac parte din căile biliare extrahepatice şi formează
un diverticul al căii biliare principale (CBP) sau al hepatocoledocului constituind calea
biliară accesorie.

Vezicula biliară, piriformă, lungăde 8-10 cm, cu diametrultransversal de 3-4 cm,

este situatăîn foseta cisticăde pe faţa inferioarăa lobului drept hepatic.

Este formatădin fundus, corp şi colet. Fundusul corespunde incizurii cistice, pe

marginea anterioară a ficatului şi se proiectează la nivelul fosetei veziculare; se
proiectează pe peretele abdominal la nivelul vârfului coastei a X-a drepte.
Corpul vezicular este mai voluminos şi prezintă două feţe.

Faţa superioarăvine în raport cu faţa inferioarăa ficatului, capsula lui Glisson

realizând la acest nivel placa veziculară, care se continuăcu placa hilară.
De la nivelul fosetei cistice porneşte marea scizură hepatică, în direcţia venei cave
inferioare delimitând ficatul drept de cel stâng.

Faţa inferioarăa corpului vezicular, acoperităde peritoneu, are raporturi cu partea

dreaptăa colonului transvers, cu primele douăporţiuni ale duodenului, de care este
legată prin ligamentul cistico-duodeno-colic.
 Anatomie
• Coletul vezicular (bazinetul) formează cu corpul un unghi deschis anterior având
aspect de S recurbat în jos. Are lungime de 1-7 mm şi face trecerea între infundibul
şi canalul cistic. Este situat în partea cea mai profundăa fosetei cistice şi
corespunde hilului ficatului. Are raporturi cu pediculul hepatic drept, şi anume cu
artera hepaticădreaptă.

Canalul hepatic drept şi eventualele canale aşa-zise accesorii (lateral drept sau
paramedian) pot fi lezate în cursul colecistectomiei datorităacestor rapoarte.

• Uneori, peritoneul vezicular poate înveli vezicula în întregime suspendând-o de

faţa inferioarăa ficatului printr-un mezocist.

Canalul cistic leagă vezicula biliarăde CBP marcând limita dintre canalul hepatic
comun şi coledoc. Are lungime variabilăde 1-4 cm (în 20% din cazuri este sub 2
cm, iar în 25% peste 5 cm), calibru inegal şi este dirijat oblic în jos şi spre stânga.
Formează împreună cu ductul hepatic şi cu faţa inferioarăa ficatului triunghiul
bilio-cistic al lui Budde sau Calot, în care se găseşte arcada cistică.
 Anatomie

• Peretele cisticului prezintă sfincterul Lutkens. Inserţia cisticului în CBP este

variabilărealizându-se între hil şi ampula lui Vater: în 65% din cazuri se deschide în
porţiunea mijlocie a CBP formând un unghi ascuţit; în 20% cazuri cisticul merge
alături de CBP, în „ţeavăde puşcă” vărsându-se mai jos în CBP; în 12% din cazuri
cisticul are un traiect în spirală, retrocoledocian, vărsându-se pe marginea stângăa
CBP.

• În afara variantelor biliare, se întâlnesc variante ale venei porte şi ale arterei
hepatice, care modificăraporturile în pediculul hepatic. Vena portăse găseşte, de
regulă, pe planul posterior al pediculului. Excepţional, o venă portă preduodenală
poate să treacă anterior de CBP.

• Embriologic, există trei artere hepatice – una stângădin artera coronară, una
mijlocie din trunchiul celiac şi una dreaptădin artera mezentericăsuperioară. În 30%
din cazuri aceste anomalii pot persista în diverse variante.
 Anatomie

• Vezicula biliarăeste vascularizatăde artera cistică, ce se divide la nivelul coletului

într-un ram superficial şi unul profund.

În 75% din cazuri artera cisticăeste unică şi se formeazădin ramul drept al arterei
hepatice, întriunghiul Calot.

În 25% din cazuri existădouăartere cistice, corespunzătoare celor douăramuri de

bifurcaţie, care iau naştere separat din ramul drept hepatic, situaţie care poate
reprezenta, de asemenea, un risc pentru ramul drept al arterei hepatice.

Nu existăo venă cistică, returul venos realizându-se prin vene mici, multiple, care
pătrund în ficat prin patul vezicular.
 Bila este condusă până în duoden, printr-un sistem de canale care formează
căile biliare :
căile biliare intrahepatice
căile biliare extrahepatice
Căile biliare extrahepatice cuprind un 1.canal principal şi un 2. aparat diverticular

1. Calea biliară principală este

formată din ductul hepatic
continuat de ductul coledoc
(canalul hepatocoledoc )

2.Aparatul diverticular e
constituit din vezica biliară si
ductul cistic
Căile biliare
extrahepatice sunt
situate sub ficat, în etajul
supramezocolic al
abdomenului.
(epigastrul) Colecistul şi
ductul cistic sunt situate
la dreapta liniei mediane
şi sunt mai superficiale;
hepato-coledocul este
median dar profund.
Regiunea căilor biliare

 în sus, un plan care

trece prin extremităţile
anterioare ale coastelor
nouă
In jos, un plan paralel cu
precedentul care trece prin
discul dintre vertebrele a 3-
a şi a 4-a lombare
Medial, planul medio-
sagital, tangent la
marginea laterală a
muşchiului drept al
abdomenului.
DUCTUL HEPATIC COMUN

Duetul hepatic comun ia

naştere din unirea a două
canale în care se termină
ductele bilifere:
ductul hepatic drept
ductul hepatic stâng

La ieşirea din ficat, ductul

hepatic drept se găseşte
anterior de ramurile drepte
ale venei porte şi ale arterei
hepatice.
ductul stâng se găseşte
posterior
lungime de 45-50 mm
un calibru de 5 mm
La unire are un traiect
oblic, in jos si la stanga
Se afla cuprins in
ligamentul hepato-
dudenal
La origine X fata ant. A
ramurilor drepte ale a.
hepatice si ramura
dreapta a venei porte
Pe flancul drept i se
alatura ductul cistic si
coboara impreuna 10 -
15 mm => canalul
coledoc( inapoia
portiunii superioare a
duodenului)
DUCTUL COLEDOC

Ductul coledoc continuă ductul

hepatic comun -> duoden
descrie un arc cu
concavitatea îndreptată
spre dreapta
de la origine, înapoia
porţiunii superioare a
duodenului, el coboară
înapoia capului
pancreasului, străbate
peretele porţiunii
descendente a duodenului
şi se deschide în el
coledocul are trei
porţiuni:
retroduodenală,
retropancreatică
intraparietală.
Portiunea retroduodenală

înainte, cu porţiunea
superioară a duodenului;
între duoden şi coledoc
coboară artera
gastroduodenală.
înapoi - repauzează pe
fascia de coalescenţă
retroduodenopancreatică
Treitz şi prin intermediul ei
răspunde orificiului omental
Posterior - vena portă
 La stânga (medial) -
artera hepatică
Portiunea retropancreatică

anterior, cu capul
pancreasului
 posterior este acoperit
de fascia Treitz şi prin
intermediul ei vine în
raport cu vena cavă
inferioară şi vena renală
dreaptă
arcadele vasculare
pancreaticoduodenale
Porţiunea intraparietală

perforează împreună cu
ductul pancreatic peretele
medial al porţiunii descendente
a duodenului
Străbate tunica musculară,
apoi submucoasa, ridică
mucoasa sub forma plicei
longitudinale a duodenului şi se
deschide în ampula
hepatopancreatică
DUCTUL CISTIC

leagă calea biliară principală

cu vezica biliară
traiect oblic în jos, la stânga
şi înapoi.
este flexuos şi prezintă
porţiuni dilatate alternând cu
altele îngustate
porţiunile cele mai strâmte se
găsesc la mijlocul ductului sau
în apropierea vezicii.
Prin ductul cistic bila ajunge
în vezică (în intervalurile dintre
prânzuri) şi apoi se scurge
înapoi în coledoc în timpul
meselor
se găseşte în omentul
mic, înaintea şi la dreapta
venei porte
artera cistică se află
deasupra şi medial de el
în interior, prima parte a
duetului cistic prezintă o
plică spirală, care o
continuă pe cea de la
nivelul colului vezicii biliare.
Cutele se formează la
embrion, prin răsucirea
ductului în decursul
dezvoltării
 VEZICA BILIARĂ

 este un rezervor
anexat căilor de excreţie
a bilei, în care aceasta se
acumulează în intervalul
dintre prânzuri
Ea este situată în fosa
vezicii biliare de pe faţa
viscerală a ficatului.
are o lungime de
aproximativ 10 cm şi o
lărgime de 4 cm
Capacitatea e de 50-
60 cmc.
 Anatomie

• Drenajul limfatic este dublu: o parte se varsăîn limfaticele ficatului prin patul
vezicular, altăparte se îndreaptăspre limfonodulii Mascagni şi ai pediculului hepatic.
• Peretele vezicular este constituit din trei straturi: unul mucos cilindric, cu cripte
glandulare, unul muscular cu fibre netede longitudinale (fibrele circulare
realizeazăsfincterul Lutkens) şi unul seros.
 Anatomie

• Anomaliile veziculei biliare seîmpart în anomalii de număr, anomalii de poziţie şi

alte anomalii. În cadrul anomaliilor de număr sunt citate în literatură: agenezia
veziculei biliare (0,03-0,06%), vezicula dublă, cu diverse tipuri sau triplă, vezicula
multilobată.

Anomaliile de poziţie sunt rare: vezicula situatăla stânga, vezicula intrahepatică,

vezicula biliarăflotantă. Alte anomalii se referăla vezicula „în bonetăfrigiană”, punga
lui Hartmann (diverticul al infundibulului), diafragm intravezicular.

• Anomaliile canalului cistic sunt anomalii de număr (absenţa canalului cistic, canal
cistic dublu, cu diverse abuşări), anomalii de traiect şi lungime.
Zonarea metabolismului hepatic la nivelul lobulului:
Hepatocite periportale (la exteriorul lobulului)
= bine oxigenate si
aprovizionate cu metaboliti:
metabolismul oxidativ si
gluconeogeneza
Hepatocite perivenoase -
in vecinatatea venei
centrolobulare: glicoliza si
producerea de corpi
cetonici

Bila formata in hepatocite canalicule biliare duct biliar

Sinusoide:
= capilare cu endoteliu discontinuu ce permit schimburi de
substante intre hepatocite si sange
- dreneaza sangele din venule hepatice in vena centrala
si de aici in vena cava inferioara
 Reprezentarea sinusoidelor hepatice

Sinusoidul = lumenul vascular delimitat de un endoteliu discontinuu

Celulele Kupffer sunt fixate de celulele endoteliale si se proiecteaza
in sinusoide
Intre celulele endoteliale si hepatocite se afla spatiul Disse
Celulele stelate (Ito) sunt prezente in acest spatiu si prezinta
extensii intre hepatocite
 Anatomia vezicii biliare

Vezica biliară (colecistul):

un rezervor temporar al bilei, lung de 10-12 cm, situat în fosa
colecistului de pe faţa inferioară a ficatului
Acest organ este conectat cu:
- ficatul, de unde primeşte si stocheaza bila (50 ml)
- duodenul, unde eliberează bila
Bila

= fluid complex sintetizat si secretat de ficat

- depozitat în vezica biliară (in perioada interprandiala)
In cond fiziologice se produc 400 - 1100 ml bila hepatica (BH) pe o
perioada de 24 ore

In vezica biliara (VB):

- BH este stocata si concentrata de cca 10-20 ori
- este eliberata intermitent in timpul alimentatiei prin canalul
coledoc in duoden datorita contractiei veziculare (stimulata de
colecistokinina) si relaxarii sfincterului Oddi.

Compozitia bilei:
Saruri biliare (~1/2 din substanta uscata)
Bilirubina (rezultata din degradarea Hb)
Colesterol (endogen si exogen)
Electroliti si apa, IgA
Lecitina etc.
Compozitia bilei
 Sarurile biliare

Sunt sintetizate de
hepatocite din colesterol
 Acizii biliari primari:
acid colic si
chenodeoxicolic
- eliberati in bila
conjugati cu glicina sau
taurina

Rol in absorbtia AG,

monogliceridelor si
colesterolului prin
formarea de micelii
solubile in chimul gastric
 Rolul sarurilor biliare in organism

Emulsionarea lipidelor (v. slide anterior) - efect tensioactiv

indispensabil pentru digestia lipidelor, prin care lipidele sunt
transformate în picături fine care pot fi supuse hidrolizei enzimatice

Faciliteaza absorbtia AG
monogliceridelor
colesterolului si
vitaminelor liposolubile prin formarea micelelor

Stimuleaza motilitatea intestinala – rol laxativ

Neutralizează chimul gastric acid trecut în duoden, asigurând

un pH favorabil acţiunii enzimelor pancreatice
 Mentine in echilibru flora microbiana a intestinului gros,
combatand flora de putrefactie (rol antiputrid)

Faciliteaza excretia unor produşi de catabolism:

- pigmenţi biliari

- excesul de colesterol

- unii metaboliţi ai hormonilor

- unele medicamente

- săruri ale metalelor grele

Stimuleaza secretia biliara in hepatocite (secretie de bila

dependenta de bila) – rol coleretic

! In lipsa sarurilor biliare se pierd prin fecale peste 40% din lipide
 Circulatia entero-hepatica a bilei

Bila circula din ficat (unde este

produsa), la vezica biliara (care
o concentreaza si o secreta in
intestin in timpul digestiei)

In intestinul subtire ajuta la

digestia si absorbtia lipidelor,
dupa care:
De la nivelul ileonului:

90% din acizii biliari sunt

reabsorbiti activ in sange si prin
circulatia portala se reintorc in
ficat (95%) si 5% intra in
circulatia sistemica

10% sunt excretati prin fecale

 SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR COLECISTULUI
ŞI CÃILOR BILIARE
• Suferinţele colecistului şi cãilor biliare sunt extrem de
frecvente în practica medicalã curentã, ocupând locul doi
printre bolile digestive.
• Ansamblul morfofuncţional biliar poate fi afectat în
mecanismele sale reglatorii de-o multitudine de factori:
• tulburãri anatomice (malformaţii),
• tulburãri psiho-afective,
• tulburãri neuro-endocrine,
• tulburãri metabolice,
• tulburãri funcţionale,
• infecţii, parazitoze.
• Vârsta
copii şi tineri
• malformaţii congenitale ale colecistului şi cãilor biliare
• litiaza biliarã şi anemiile hemolitice congenitale (calculi de bilirubinat de
calciu).
adulţi
• colecistopatii diverse litiazice sau nelitiazice
• angiocolite (inflamaţii ale cãilor biliare intra şi extrahepatice)
vârstnici
• litiaza biliarã este foarte frecventã dupã vârsta de 40-50 ani.
• cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistente la
vârste mai înaintate.
Sexul
-Sexul feminin este mult mai frecvent afectat de
biliopatii (raportul F/B = 5/1).
• Cauze:
• constelaţie hormonalã urmând cicluri biologice mai
lungi (pubertate - menarha - menopauza) sau mai
scurte (ciclul menstrual, colecistopatiile având un
caracter recidivant "lunar").
• gravitatea (multiparitatea) şi alãptarea
• consumul de contraceptive orale accelereazã
litogeneza
Antecedente Heredo-Colaterale
• existã o ereditate litogena, cu agregare familialã în special a
litiazei biliare la femei, probabil prin tulburãri în metabolismul
acizilor biliari şi colesterolului.
Antecedente personale patologice
• hepatita acutã viralã - dischinezia biliarã posthepatiticã.
• infecţii acute (febra tifoidã, stãri septice):colecistite acute, angiocolite
-boli litogene:
• obezitatea
• diabetul zaharat
• ciroza hepaticã
• mixedemul
• pancreatita
• afecţiunile ileonului (boala Crohn, Wipple), sindroame de malabsorbţie
• anemiile hemolitice (talasemia), etilismul, infecţiile biliare, determinã apariţia litiazei
pigmentare.
-operaţii litogene:
• rezecţiile gastrice cu vagotomie determinã colecistatonie şi staza biliarã
• rezecţiile ileale prin perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliari
• colecistectomia pentru litiaza biliarã:
• litiaza coledocianã cu calculi restanţi
• sindrom postcolecistectomic
-diverse suferinţe de vecinãtate (ulcer gastro-duodenal, pancreatita), lambliaza
intestinalã pot determina suferinţe ale cãilor biliare de tip dischinetic
-procese inflamatorii (apendicita, metroanexita) printr-un mecanism reflex pot
evolua cu dischenezii biliare.
Condiţii de viaţã şi de muncã
• Modul de viaţã şi obiceiurile alimentare au rol important în apariţia
colecistopatiilor.
• stresul, tulburãrile psiho-afective, emoţii negative de lungã duratã, tulburãri
de tip dischinetic.
• alimentaţia - abuzul de alimente coleretice (cresc secreţia biliarã) şi
colagoge (mãresc contracţia vezicului biliare), contribuie la apariţia
colecistopatiilor.
• Alimentaţia hipercalorică cu grãsimi de origine animalã (untura, gãlbenuş
de ou, smântâna, frişca, etc).
• sedentarismul care alãturi de obezitate alcãtuiesc aşa-zisul "complex al
bunei stãri" favorizeazã apariţia litiazei biliare.
• fumatul, consumul de etanol sunt factori colecistochinetici ce pot precipita
apariţia colicilor biliare
• consumul unor droguri: clofibratul (hipolipemiant) şi contraceptivele orale
(hormoni estrogeni) reprezintã factori de risc litogeni.
Istoricul bolii
Debut
- acut: colica biliarã în colecistopatiile acute litiazice,
angiocolite.
• insidios, cu evoluţie latentã, subclinicã. Suferinţa
devine clinic manifestã într-un context etiopatogenic
favorizant (factor trigger: stress, abuz alimentar).
• Se descrie şi forma asimptomaticã a litiazei biliare,
mai ales la persoanele vârstnice.
 Simptome de ordin general

În colecistopatiile cronice se constatã:

• alterarea stãrii generalã caracterizatã printr-un sindrom neuro-
asteniform
• tulburãri psihice: irascibilitate, scãderea randamentului
intelectual, tulburãri de somn
• cefalee (migrena biliarã), vertij.
În colecistopatiile acute:
• alterarea rapidã a stãrii generale cu frisoane, febra, dispnee,
tahicardie, sughiţ
• apariţia icterului în unele complicaţii: (angiocolita, colecistita
acutã, litiaza coledocianã, pancreatita acutã) uneori însoţit de
prurit.
 Simptome de ordin local

Durerea biliarã
• cu debut şi evoluţia insidioasã, cu caracter de jenã în
hipocondrul drept, sunt ritmate de alimentaţie (prânz
colecistochinetic), pot iradia în epigastru omoplatul
drept şi insoţesc de obicei dischineziile biliare.
• cu debut acut, paroxistic caracterizând colica biliarã.
• Colica biliarã reprezintã cea mai caracteristicã
manifestare a suferinţelor biliare de tip litiazic (litiaza
vezicularã, litiaza coledocianã, şi mai rar în
suferinţele dischinetice de tip hiperton).
 Caracterele semiologice ale durerii
biliare
Circumstanţe de apariţie
• factori favorizanţi:
• modificãri morfofuncţionale ale arborelui biliar
• vagotonia: colicile survin frecvent în timpul nopţii, între orele 22-04.
• factori declanşatori:
• stressurile negative
• abuzuri alimentare: mese bogate în colecistochinetice
• eforturi fizice, trepidaţii
• Premenstrual
Semne prodromale
• Apar uneori semne prodromale, colica fiind precedatã de: greţuri, balonãri,
sensibilitate în hipocondrul drept.
 Caracterele semiologice ale
durerii biliare
Localizarea durerii
• In hipocondrul drept corespunzãtor punctului cistic şi mai rar în
epigastru sau alte localizãri atipice (hipocondru stg., regiune
lombarã).
Iradierea durerii biliare
• caracteristica: De la nivel anterior (rebordul costal drept =
localizare iniţialã) iradiazã posterior şi ascendent, spre
regiunea interscapulovertebralã, umãrul drept, partea dreaptã
a bazei gâtului (punctele frenice).
• alte iradieri - în epigastru sugereazã inclavarea calculului în
cistic
• în barã sugereazã asocierea unei pancreatite
 Caracterele semiologice ale durerii
biliare
Caracterul durerii
• Tensiune, ruptura, sfâşiere.
Intensitatea durerii
• Nu este constantã pe tot parcursul colicii: creşte în intensitate progresiv,
atingând un punct paroxistic, dupã care se menţine în platou o perioadã
variabilã de timp (ore, zile), dupã care dispare (dupã antispastice sau
spontan). Colica biliarã are un caracter repetitiv, la intervale variabile de
timp. Colica biliarã poate acompania tabloul clinic al unor complicaţii uneori
severe (icter mecanic, hidrops vezicular, angiocolita, pancreatita acutã,
ileus vezicular, coleperitoneu).
Circumstanţe de ameliorare (dispariţie)
• administrarea de antispastice
• aplicarea de cãldurã localã
 Caracterele semiologice ale durerii
biliare
Simptome de acompaniament
• agitaţie psihomotorie, bolnavii negãsindu-şi nici o poziţie antalgicã
• frisoane, febra (39-40C) semnificã complicaţii de tip infecţios (colecistita
acutã, angiocolita)
• astenie, transpiraţii
• greţuri, vãrsãturi cu conţinut alimentar şi bilios care nu liniştesc bolnavul
• meteorism abdominal prin ileus paralitic în formele violente
• icterul
• manifestãri extradigestive:
• tulburãri neuropsihice: cefalee cu caracter migrenoid, vertij, insomnie
• tulburãri respiratorii: dispnee, sughiţ, tuse biliarã (iritativã)
• tulburãri cardio-circulatorii: angor intricat, palpitaţii, colaps vascular în
formele violente cu caracter subintrant.
 Examenul clinic general

-Stare generalã influenţatã în: colica biliarã sau complicaţii ale litiazei biliare:
angiocolita, pancreatita acutã, coleperitoneu.
-Atitudine - agitaţie psihomotorie, imposibilitatea gãsirii unei poziţii antalgice în
colica biliarã.
-Stare de nutriţie
• prevalenţa excesului ponderal (obezitate) ce favorizeazã apariţia litiazei
biliare
• rar poate apãrea scãderea ponderalã consecutivã unor complicaţii:
angiocolite, hepatite cronice, neoplasm al veziculei biliare.
-Faciesul
• xantelasme (depuneri de grãsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar) în
colecistopatiile ce evolueazã cu colestaza, litiaza coledocianã, oddite
sclerozante,
• "masca biliarã“-pseudocloasma : hiperpigmentaţie brun-cenuşie
periorbitarã, şa nivelul pomeţilor şi bărbiei la femeile cu suferinţe biliare.
 Examenul tegumentar

Iicterul sclerotegumentar cu nuanţa verzuie ("VERDIN - ICTER") se întâlneşte

în obstrucţia cãii biliare principale (litiaza coledocianã, hipertonia
sfincterului oddi, oddita sclerozantã), se caracterzeazã prin:
• urini hipercrome (colurice)
• scaune decolorate (acolice)
• sindrom colalemic: prurit, bradicardie, hipotensiune arterialã, creşterea
enzimelor de colestazã şi bilirubinemiei predominent conjugate (directe) iar
în urinã: sãruri biliare prezente, urobilinogen absent (obstrucţie completã)
• în obstrucţiile prelungite (neoplasm de cap de pancreas ampulom vaterian)
icterul poate lua o tentã cenuşiu-pãmântie ("ICTER - MELAS").
• intensitatea şi durata icterului sunt în funcţie de natura şi gradul obstrucţiei
(icter variabil, progresiv sau intermitent în litiaza coledocianã, oddita
sclerozantã). În litiaza coledocianã icterul este precedat de colicã şi asociat
frecvent cu frisoane şi febrã (angiocolita).
 Febra

• subfebrilitãţi în colica biliarã printr-un mecanism vegetativ

• febra cu valori mari (39-40) precedatã de frisoane este
relevatoare pentru o complicaţie de tip infecţios: colecistita
acutã litiazicã, angiocolita.
• febra cu caracter septic (febra hecticã) poate apãrea în stãrile
septice cu punct de plecare biliar (febra bilio-septicã).
 Examenul obiectiv al veziculei şi
cãilor biliare
Inspecţia hipocondrului drept
• bombare a regiunii veziculei biliare ce evocã prezenţa unui
hidrops vezicular (prin inclavare în canalul cistic a unui calcul)
sau mai rar a unei tumori veziculare.
• semne inflamatorii locale: roşeaţã, tumefacţie, infiltrarea
tegumentelor (transformarea purulentã a colecistului:
piocolecist sau empiem vezicular)
• cicatrice în hipocondrul drept (colecistectomie) la un bolnav cu
acuze de tip biliar: sindrom postcolecistectomic, calculi restanţi
în cãile biliare.
 Palparea

• Este metoda de elecţie în examenul obiectiv al

veziculei şi cãilor biliare extrahepatice.
• Palparea se efectueazã în decubit dorsal, decubit
lateral stâng în poziţie şezândã şi uneori în
ortostatism.
• Dificultãţi în realizarea palpãrii colecistului, întâlnim
la:
-pacienţii obezi,
-meteorizaţi,
-la cei cu hepatomegalii dureroase.
 Palparea superficialã

• Hiperestezia cutanatã localizatã sub rebordul costal drept se

întinde de la linia medianã peste hipocondrul drept pânã în
regiunea lombarã dreaptã.
• Rezistenţa muscularã (apãrare muscularã) în regiunea
veziculei biliare este datã de contractura reflexã a peretelui
abdominal în colecistopatiile cu reacţie peritonealã.
 Palparea punctelor dureroase

• Anterioare
- punctul cistic este sensibil la palparea moderatã în colica
biliarã, colecistita acutã litiazicã
- punctul epigastric sensibil în colica biliarã
- zona pancreatico-duodenalã sensibilã în litiaza coledocianã
- punctul frenic drept situat între cele 2 inserţii inferioare ale
sternocleidomasteidianului drept.
• Posterioare
- punctul scapular situat la vârful omoplatului drept
- punctele spinoase, la nivelul epifizelor spinoase ale vertebrelor
VIII, IX, X, XI dorsale.
Puncte dureroase anterioare

1
2

3
 Manevre algogene
manevra Murphy
• Pacientul se aflã în decubit dorsal cu genunchii flectaţi,
mâinile pe lângã corp, abdomenul relaxat;
• Examinatorul plasat în dreapta pacientului, vârfurile
degetelor plasate la rebordul costal în dreptul punctului
cistic.
• Pacientul este invitat sã execute un inspir profund, timp
în care degetele examinatorului se insinueazã sub
rebordul costal exercitând o presiune în sens dorsal şi
proximal.
• Colecistul este prins astfel între degetele palpatorii şi
presiunea transmisã ficatului de disfragm în timpul
inspirului.
• Dacã vezicula biliarã este în suferinţã durerea va creşte
în timpul acestei manevre (durerea vie sau blocarea
respiraţiei)
Manevra Murphy
 Palparea profundã

permite obiectivarea a douã semne:

• plastronul colecistic - senzaţie palpatoricã de
împãstrare difuzã a peretelui abdominal la nivelul
hipocondrului drept, pe o arie mai mare care se poate
extinde lateral spre epigastru şi inferior spre flancul şi
fesa iliacã dreaptã, cu delimitarea imprecisã,
consecutiv unei inflamaţii a ţesuturilor pericolectice
(colecistitã acutã cu pericolecistitã).
 Palparea profundã

• vezicula biliarã palpabilã

-palparea în decubit dorsal: mono sau bimanualã) luând
ca punct de reper marginea inferioarã a ficatului,
invitãm pacientul sã execute mişcãri respiratorii
prifunde, colecistul se palpeazã în inspir profund
(când vezicula biliarã coboarã), printr-o compresiune
în mod progresiv a peretelui abdominal
Palparea profundã
 Palparea profundã

• palparea în decubit lateral stâng (sau şi în poziţie şezândã

cu corpul flectat anterior) = procedeul Chiray şi Pavel: are ca
obiectiv creşterea eficienţei tehnicii de palpare a colecistului.
• palparea veziculei biliare în poziţia şezândã: în aceastã
poziţie datoritã flectãrii coloanei vertebrale, musculatura
abdominalã este complet relaxatã permiţând o palpare
profundã. Medicul aşezat posterior, cu mâna dreaptã cu
degetele flectate deprimã peretele abdominal şi palpeazã în
inspir faţa inferioarã a ficatului cu patul colecistic.
Procedeul Chiray şi Pavel
 Vezicula biliarã palpabilã

• litiaza vezicularã cu hidrocolecist,

• volvusul veziculei biliare
• neoplasmul veziculei biliare
• obstrucţia neoplazicã a coledocului.
• Vezicula biliarã palpabilã însoţitã de icter din obstrucţia
neoplazicã a coledocului poartã numele de semnul
Courvoiser - Terrier.
 Explorãri paraclinice

Tubajul duodenal la ora actuală foarte rar utilizat în

clinică; are valoare istorică.
-Poate oferi informaţii privind:
• permeabilitatea şi motilitatea cãilor biliare
extrahepatice
• funcţiile veziculei biliare: concentrare, umplere,
evacuare
• prezenţa unor procese inflamatorii, neoplazice, a
diverselor cristale (colesterinã, bilirubinat de calciu),
paraziţilor în cãile biliare
• secreţia pancreasului exocrin
 Ecografia abdominalã

• Ea poate fi practicatã fãrã restricţii şi la bolnavii icterici şi în timpul colicii biliare

pentru elucidarea cauzei.
• Evidenţiazã litiaza vezicularã, malformaţiile sau neoplasmul vezicular, dã informaţii
privind cãile biliare intra şi extrahepatice, pancreas.
• Calculii se evidenţiazã prin prezenţa unor imagini hiperecogene cu con de umbrã
posterior, mobile cu modificarea poziţiei bolnavului.
• Inflamaţia colecistului (colecistita) are drept corespondent creşterea grosimii
peretelui veziculei biliare (peste 4 cm), în forma acutã apãrând aspectul de dublu
contur al peretelui.
• Inclavarea unui calcul în cistic nu în totdeauna vizualizabil ecografic determinã
apariţia hidropsului vezicular (diametrul longitudinal peste 10 cm).
• Cãile biliare intrahepatice se vizualizeazã doar dacã sunt dilatate.
• Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toatã lungimea sa, putându-se mãsura
diametrul (normal sub 7 mm); imagini hiperecogene, în lumen cu con de umbrã
posterioarã, sugereazã litiaza coledocianã.
• Amputarea bruscã a unui coledoc dilatat este sugestivã pentru neoplasm de cap de
pancreas.
 Explorarea radiologicã

• Radiografia hepatobiliarã pe gol - opacitãţi proiectate corespunzãtor

colecistului sau cãilor biliare = calculi biliari radioopaci.
• Colecistografia oralã (actualmente se utilizeazã foarte rar). Se utilizeazã
substaţe opace care se concentreazã în bilã (Razebil 50 mg/Kgc). Se
examineazã detaliile anatomice, prezenţa calculilor (opaci sau transparenţi)
în funcţie de evacuarea prin administrarea prânzului Boyden (prânz
colecistochinetic: ouã, ciocolatã, colecistokininã). La 30 minute dupã acest
prânz vezica biliarã funcţionalã îşi reduce la jumãtate volumul. Lipsa de
opacifierea veziculei biliare = colecist exclus.
• Colangiografia intravenoasã, se efectueazã prin injectarea unei substanţe
dee contrast iodate solubile, ce permite opacifierea colecistului şi cãilor
biliare independent de prezenţa sau funcţionalitatea vezicii biliare.
 Explorarea radiologicã

• Colangiografia retrogradã endoscopicã (ERCP) se efectueazã prin

cateterizarea ampulei Vater pe cale endoscopicã şi injectarea substanţei
de contrast, având indicaţii terapeutice (papilotenie, drenaj, litotripsie).
• Colangiografia intraoperatorie. Se practicã pentru controlul permeabilitãţii
cãilor biliare dupã colecistectmie.
• Transparietohepatocolangiografia, metodã utilizatã în diagnosticul
colestazei intrahepatice, printr-o tehnicã asemãnãtoare puncţiei - biopsie
hepaticã, injectând substanţa de contrast într-un canalicul biliar
puncţionat.
• Scanningul radiologic: tomografia computerizatã şi rezonanţa magneticã
nuclearã, oferã informaţii foarte precise privind anatomia colecistului şi
cãilor biliare.
• Scanningul radioizotopic utilizeazã substanţe radioactive ce se eliminã
rapid în bilã TC99
 Sindromul dispeptic hepato-biliar
Dispepsia biliarã reprezintã un sindrom care reuneşte o mulţime de tulburãri digestive,
caracterizat prin:
• localizarea acuzelor subiective în regiunea hipocondrului drept
• dependenţa manifestãrilor clinice de ingestia anumitor alimente
Pacienţii prezintã:
• dureri sub formã de jenã subcostalã localizatã în hipocondrul drept
• gust amar, plenitudine epigastricã, eructaţii rebele (dispepsie gazoasã)
• greţuri şi vãrsãturi (alimentare, bilioase)
• tulburãri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive evacuãrii
precipitate ale bilei).
• Aceste simptome subiective sunt declanşate în mod electiv de ingestia alimentelor
dischinetogene: grãsimi, ouã, maioneze, sosuri, creme, etc.
Cauze:
• Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania colecistopatiile acute sau cronice
(dischinezii biliare, mai rar litiaze)
• Este expresia unor suferinţe digestive de vecinãtate: suferinţe gastro-doudenale
(ulcer, dispepsie non-ulceroasã), hepatite cronice, pancreatite cronice, frecvent
asociate.
 Colecistectomia este licită numai dacă existăo suferinţă clinică determinată de
litiaza biliară. Clasic, se admite cănumai colecistitele calculoase simptomatice se
operează.
Colecistectomia, după cum spunea Juvara, nu poate întrerupe evoluţia unei afecţiuni
concomitente, dar ignorate (apendicităcronică, ulcer gastric sau duodenal, litiază renală
dreaptă, cancer de colon drept, cancergastric sau pancreatic)

Colecistectomia se poate realiza retrograd, după ligatura cisticului şi a arterei cistice

sau anterograd, dinspre fundus spre canalul cistic; se poate practica şi tehnica bipolară
cu izolarea şi ligatura canalului cistic, urmatăde colecistectomia anterogradă.
Fiecare metodă are indicaţiile, contraindicaţiile, avantajele şi dezavantajele sale.

În unele cazuri, este indicată colangiografia intraoperatorie, care va evidenţia

anatomia CBP şi eventualii calculi coledocieni. Această explorare are indicaţii clinice,
biologice şi anatomice intraoperatorii.

Primul pas al explorării intraoperatorii îl constituie palparea CBP pentru a elimina o

eventuală litiază coledociană.
 INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII

Indicaţii:
• colecistita acută,
• colecistita cronicălitiazică,
• litiaza vezicularăasimptomaticăla bolnavii cu anemie drepanocitară,
• litiaza vezicularăasimptomaticăcu calculi peste 2 cm,
• litiaza vezicularăasimptomaticăla copil,
• vezicula nefuncţională,
• vezicula calcară şi vezicula de porţelan,
• vezicula biliarătumorală,
• traumatisme şi leziuni iatrogene ale veziculei biliare sau ale CBP.

Alte indicaţii sunt fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive, colecistita hidatică,

colesterolozele (vezicula fragă şi polipoza colesterolotică), colecistectomiile de indicaţie
extraveziculară(în cadrul unei hepatectomii care include şi patul vezicular, după
anastomozele bilio-digestive, papilosfincterotomii, drenaj biliar extern).

Contraindicaţiile sunt foarte rare şi se referăla situaţiile în care starea generală a

bolnavului nu permite intervenţia chirurgicalăsau anestezia generală.
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE

În urgenţă, pregătirea va urmări corectarea dezechilibrelor metabolice şi viscerale.

În operaţiile programate, se face o pregătire generală şi localăpentru intervenţii mari.

ANESTEZIE

Anestezia optimă pentru colecistectomie este anestezia generală utilizând

relaxante musculare, agenţi inhalanţi şi un amestec de narcotice.
Utilizarea în exces a agenţilor narcotici poate cauza spasm al sfincterului Oddi
modificând pasajul substanţei de contrast în duoden în timpul colangiografiei
intraoperatorii.
Anestezia epidurală câştigă în popularitate, mai ales prin controlul postoperator al
durerii.
 DISPOZITIV OPERATOR

Masa de operaţie, specială pentru a plasa filmul radiologic pentru colangiografie,

trebuie să permităo serie de mişcări de înclinare a bolnavului în cursul intervenţiei.
Bolnavuleste aşezat în decubit dorsal, cu un sul sub omoplaţi.
Masa de instrumente principală se găseşte deasupra picioarelor acestuia şi o altă
masă, a instrumentistului, la stânga pacientului.
Chirurgul se aşează la dreapta bolnavului, cu primul ajutor şi un instrumentist în faţa
sa.
Un eventual al doilea ajutor va ridica rebordul toracic cu un depărtător Hartmann.
 Colecistectomia clasica

VARIANTE TEHNICE
Calea de abord poate fi diferită:

În cadrul inciziilor verticale, în afara laparotomiei mediane, care predispune la

eventraţii secundare, mai pot fi folosite incizii paramediane, transrectale
(juxtamediane).

Inciziile oblice – incizia subcostală Kocher, care oferăo luminămai bună, este
folosită in urgenţă, la gravide, în chirurgia biliarăiterativă, la persoanele obeze,
cu unghi
costal deschis, cu distanţă xifo-ombilicală mică.

Alte incizii sunt inciziile orizontale Sprengel (mai estetice), inciziile angulare
de tip Rio Branco sau Mallet-Guy, incizii în S alungit.
 Cazurile dificile impun unele modificări ale tehnicii:

- colecistectomia anterogradă cu vezicula deschisă, în situaţiile în care există

numeroase aderenţe pe o veziculă scleroatrofică, care face ca elementele pediculare
Să nu poatăfi identificate; în aceste condiţii, din prudenţă se poate deschide vezicula
biliară, se goleşte de conţinut, după care se introduce indexul stâng în infundibul,
extirparea veziculei realizându-se pe deget, din aproape în aproape;

• colecistectomia incompletă– sunt cazuri în care, chiar cu vezicula deschisă, nu

putem efectua colecistectomia deoarece peretele vezicular este sudat la pediculul
hepatic sau la partea dreaptăa hilului; în aceste cazuri rare este mai prudent să se
abandoneze peretele vezicular, de pe care se ridică mucoasa, lăsând un mic
fragment în contact cu pediculul hepatic;

• în caz de fistulă bilio-biliară(colecisto-coledociană sau colecisto-hepatică), care

se evidenţiază la inspecţia atentă sau colangiografic, după îndepărtarea unui calcul
anclavat, se va proceda la un drenaj biliar extern transfistular sau la închiderea
fistulei şi drenaj Kehr coledocian.
 Colecistectomia pentru cancerul veziculei biliare

Frecvent, descoperim leziuni întinse la nivelul ficatului sau pediculului

hepatic, în care exereza colecistului este inutilă.

Alteori, se descoperă un cancer vezicular pe piesa de exerezăla examenul

anatomopatologic, fapt care ridică problema unei reintervenţii pentru
hepatectomie.
Rar, se găseşte un cancer limitat, fără metastaze hepatice sau ganglionare şi
fărăinvadarea pediculului hepatic, situaţie care impune o colecistectomie
lărgită, cu ridicarea colecistului în bloc cu segmentele IV-V
hepatice,limfadenectomie şi ablaţia micului epiploon.
 Colecistectomia pentru colecistită acută

În colecistita acută, momentul operator optim este cel de la debut.

Edemul favorizeazădisecţia. Visceroliza este facilă, iar identificarea planului de clivaj

din patul vezicular este uşoară.

În colecistita acută excesiv temporizată şi în forma gangrenoasă, intervenţia este

dificilă. Izolarea colecistului din blocul aderenţial cu viscerele vecine este sângerândă.
Se impune menţinerea unui plan de disecţie în permanent contact cu peretele
vezicular.
Colecistul va fi evacuat şi fixat cu o pensă, evitând ruperea sa.
 Colecistectomia pentru colecistită scleroatrofică

Este preferabilă colecistectomia anterogradă.

Procesul de sclerozăretractilă care Interesează vezicula biliară şi canalul cistic,

desfiinţează configuraţia anatomică, făcând, uneori, imposibilă identificarea elementelor
în triunghiul Calot.

Se începe disecţia de la nivelul fundusului; separarea de placa vezicularăeste dificilă.

Se acordăo atenţie deosebită identificării arterei cistice care, adesea, este confundată
cu ramul drept al arterei hepatice, atras prin procesul de sclerozăspre peretele vezicular.
Colecistectomia la bolnavii cu ciroză
Cunoscând riscurile la care este expus pacientul cirotic prin laparotomie, indicaţia
colecistectomiei trebuie reevaluată.
Este contraindicată colecistectomia pentru colecistopatii nelitiazice la la bolnavii
cirotici. Intervenţia este mult mai dificilăla bolnavul cirotic, mai ales în ciroza atrofică,
datorită poziţiei înalte a ficatului şi sângerării abundente.
La închiderea patului vezicular nu se trec firele prin parenchimul bolnav.

Colecistectomia la bolnavii cu pancreatită acută

Dificultatea şi particularitatea colecistectomiei în pancreatita acută îşi pot avea cauza
în forma anatomopatologicăa pancreatitei, în special cea acută şi în difuziunea
Serohemoragică peripancreatică, care invadează şi micul epiploon. Disecţia
elementelor anatomice este dificilădatorităacestei infiltraţii. Alături de litiază, se
întâlneşte frecvent colesteroloza.
Deseori, se impune controlul CBP şi drenajul cu tub Kehr.
 INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Chiar dacă nu sunt frecvente, sunt foarte grave deoarece intervenţia se practică într-o
zonă cu elemente anatomice importante (CBP, artera hepatică, vena portă).
Ele apar în cazurile dificile, dar şi în cazurile simple şi sunt dependente de experienţa
chirurgului, de o explorare incorectă, abord şi lumină necorespunzătoare şi de
remanierile anatomice dobândite, ale regiunii.

Leziunile biliarecare pot apare sunt:

• ligatura lateralăa CBP, tracţionată pe canalul cistic, care realizează un con ce poate
fi interceptat prin ligatură;

• plagă lateralăa canalului hepatic în cursul disecţiei canalului cistic, în cazul unui
canal cistic lung, care merge „în ţeavăde puşcă” cu CBP sau care încrucişează
canalul hepatic pentru a se insera pe marginea stângă;

• plagă coledociană provocată de cateterul de colangiografie;

• ligatura şi secţionarea completăa coledocului, când CBP este confundată cu cisticul

datorită aderenţelor, unui cistic scurt sau scurtat; descoperirea intraoperatorie a
acestei leziuni impune repararea biliară imediată, după disecţia CBP, prin
anastomoză termino-terminală a celor două extremităţi canalare, dacă nu există o
pierdere de substanţă mai mare de 2 cm;
 INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

* leziunea canalului hepatic sau a ramurilor sale de origine, care poate apare atunci
când se aplică orbeşte o pensă de hemostază în caz de hemoragie din artera cistică;

• leziunea unui canal biliar aberant care se deschide în colecist în patul său hepatic
sau a unui canal sectorial drept anormal care sedeschide în hepatic sau în coledoc;

• leziunea canalului hepatic drept trebuie, de asemenea, recunoscută şi reparată.

Leziunile vasculare ţin de variantele arterei cistice, hepatice şi a venei porte. Sunt
leziuni grave care reclamă clamparea pediculului hepatic, câmp operator uscat,
identificarea leziunii, ligaturăsau sutură.
 INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Alte leziuni:
• plăgi ale ficatului, care pot apare în cursul eliberării aderenţelor, decapsulări, leziuni
de valvă, care pot antrena o sângerare supărătoare care se opreşte dupămeşaj,
aplicare de Gelaspon sau TachoComb; în caz de ciroză, sângerarea poate fi
persistentă;
• leziuni ale duodenului sau colonului, participante la blocul aderenţial, trebuie
recunoscute şi reparate imediat; sunt inevitabile în caz de fistule colecisto-duodenale
sau colecisto-colice;
• deschiderea colecistului purulent impune lavaj, drenaj, antibioterapie.
 Colecistectomia laparoscopica

Colecistectomia laparoscopică reprezintă ablaţia veziculei biliare pe cale

laparoscopică.
Colecistectomia laparoscopică a devenit o intervenţie de rutină, regula “de
aur” în tratamentul litiazei veziculare.

Indicaţii
Colecistectomia laparoscopică este indicată în litiaza veziculară simptomatică,
colesteroloza veziculară, polipii veziculari şi chiar în colecistita acută în primele 3 zile de
la debut. Pacientul ideal este cel cu litiază veziculară simptomatică necomplicată, cu
pereţii veziculari supli la examenul ecografic şi CBP liberă şi nedilatată.
Colecistectomia laparoscopică profilactică este indicată de endocrinologi la pacienţii
cu acromegalie în tratament cu somatostatin toată viaţa.
 Colecistectomia laparoscopica

Contraindicaţii

Contraindicaţiile absolute sunt reprezentate de contraindicaţiile anesteziei generale

(insuficienţa coronariană sau respiratorie gravă, tulburările de ritm cardiac,
hipertensiunea intracraniană, glaucomul).

Ar mai intra în discuţie: colecistita acută perforată sau cu plastron inextricabil,

pancreatita acută necroticohemoragică în plin puseu, ciroza hepaticăcu hipertensiune
portală, ocluzia cu distensie intestinală, discraziile sanguine severe.
 DISPOZITIV OPERATOR

Chirurgia laparoscopică este o chirurgie de echipă.

Echipa cuprinde cel puţin trei membri: operator, cameraman (“ochiul” chirurgului) şi
asistent.
Pacientul este aşezat pe masa de operaţie în decubit astfel încât membrele sale
inferioare să fie suspendate în abducţie, cu genunchii lejer flectaţi.
Masa este înclinatăîn anti-Trendelenburg la 20° şi uşor spre stânga
 VARIANTE TEHNICE

Ţin de poziţionarea trocarelor (vezi dispozitivul operator) şi de tehnica propriu-zisă.

Colecistectomia anterogradă este posibilă pe cale laparoscopică, dar, în raport cu

dificultăţile ei de realizare, avantajele sale nu sunt atât de importante ca în chirurgia
clasică.

Colecistectomia bipolară

După identificarea, ligaturarea şi secţionarea pedicului cistic, se poate practica

decolarea anterogradăa veziculei. Tehnica este dificilă când colecistul este încastrat în
ficat existând riscul perforaţiei accidentale acestuia în timpul disecţiei.
 INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Plăgile laparoscopice accidentale sunt rare şi minore.