Policitemia Vera (P.V.

1
Definitie:
PV este o boala a celulei stem hematopoietice caracterizata prin proliferarea medulara sustinuta si excesiva a
celulelor eritroide, granulocitare si megacariocitare. Proliferarea eritroida este dominanta si se manifesta ca o
crestere a masei eritrocitare. Leucocitoza si trombocitoza sunt manifeste in mod variabil.

Epidemiologie:
-Incidenta este de 5-17 / 1.000.000 / an.
-Varsta incidentei maxime este de 50-60 ani.
-Usoara preponderenta la sexul masculin.

Etiologie:
-necunoscuta
-rolul factorilor de mediu – radiatii, chimicale, nu este demonstrat, dar s-a descris o incidenta crescuta in Japonia,
la populatia expusa la exploziile nucleare din 1945.
-crestere neta a incidentei PV la muncitorii care lucreaza in industria chimica si rafinarii de petrol.

2
Patogenie:
-PV este o boala clonala a celulei stem.
-principala consecinta pe plan clinic a hiperplaziei eritroide este cresterea vascozitatii sanguine, a rezistentei
periferice si a reducerii fluxului sanguin in diverse organe, cu cresterea riscului accidentelor tromboembolice.
-valorile epoetinei plasmatice si urinare sunt scazute; aceasta este in contrast cu valorile crescute ale EPO la
majoritatea bolnavilor cu poliglobulie secundara.
-hiperplachetoza aparuta contribuie impreuna cu hipervascozitatea la cresterea riscului trombembolic.
Trombocitele din PV prezinta deseori anomalii functionale, responsabile probabil de manifestarile hemoragice (
agregabilitate defectiva, defecte membranare trombocitare, scurtarea duratei de viata a trombocitelor etc.)
-o alta consecinta este hiperplazia mastocitelor tegumentare cu hipersecretie de substanta vasoactive (histamina,
prostaglandine) responsabile probabil de prurit.
-eliberarea anormala a unor metaboliti ai acidului arahidonic lezeaza endoteliul micilor vase sanguine si
promoveaza agregarea diseminata a trombocitelor – eritromelalgia.
-deficitul de fier, scaderea deformabilitatii eritrocitelor ce insotesc acest deficit contribuie si el la cresterea
vascozitatii.

3
Date clinice:
-frecvent debut insidios, rar prin complicatii majore: hemoragii, trombembolii
-simptome din partea SNC si organelor de simt:
-cefalee, ameteli, acufene, depresie, insomnii, confuzie, sincopa, diplopie, diminuarea acuitatii vizuale,
scotoame, parestezii la nivelul extremitatilor
-ex. FO – dilatarea si turgescenta venelor, edem papilar, mai rar tromboza arterei centrale a retinei.
-simptome CV – AP, claudicatie intermitenta, sindrom Raynaud, eritromelalgie (accese de eritem dureros mai ales
la nivelul extremitatilor), HTA (de debit), IC, tromboze arteriale si venoase, frecvent intraabdominale – sindrom
Budd-Chiari.
-manifestari respiratorii: - dispnee, infectii respiratorii repetate, alterarea raportului ventilatie / perfuzie, scaderea
capacitatii de difuziune a oxigenului.
-manifestari uro-genitale :
-metroragii, hematurie, functia renala normala

4
-manifestari cutaneo-mucoase:
-coloratia rosie-cianotica a tegumentelor fetei, buzelor, unghiilor si extremitatilor; tegumentele trunchiului
sunt normal colorate; conjunctiva bulbara este congestionata.
-pruritul intalnit la 40% din bolnavi este frecvent exacerbat dupa o baie calda
-rar, urticarie, eczema, acnee rozacee, urticaria pigmentoasa,echimoze, petesii.
- manifestari digestive : - UD de 4-5 x mai frecvent, HD masive apar la pacientii netratati.
- complicatii hemaragice si trombembolice intra si postoperatorii – apar la 75% din pacientii cu boala
necontrolata terapeutic si aprox 2/3 decedeaza ca urmare a acestora
- splenomegalia prezenta la 75-90% din cazuri in momentul diagnosticului
- hepatomegalia este intalnita la 30-50% din cazuri in momentul diagnosticului si are tendinta sa se accentueze
pe parcursul evolutiei.

5
Date de laborator:
-Eritrocitele - trasatura caracteristica – cresterea volumului eritrocitar total
- la inceputul bolii durata de viata a hematiilor este normala. Odata cu progresia bolii spre faza de
epuizare, apare hematopoieza ineficienta, iar durata de viata a hematiilor se scurteaza consecutiv
unui defect intrinsec al eritrocitelor si a sechestrarii lor splenice.
- numarul de hematii este intre 6-10 mil./microL, Hb 18-24 g/dl, iar Ht 60-92%. Hematiile sunt
normocrome normocitare, dupa hemoragii sau flebotomii se instaleaza o hiposideremie cu
aparitia hipocromiei si microcitozei.
- odata cu progresia bolii apar modificari morfologice eritrocitare care reflecta hematopoieza
extramedulara si ineficienta: anizocitoza, poikilocitoza cu ovalocitoza, eliptocitoza, procent
crescut de eritroblasti.
-Leucocitele - crescute in 60-80% din cazuri, rar peste 50-100.000 / microL
- FL cu deviere moderata la stanga pana la mielocit, bazofilie, monocitoza, eozinofilie
- FAL crescuta la 70% din cazuri.
-Trombocitele - de obicei crescute, rar peste 1 mil/microL
- pe frotiu pot apare anomalii morfologice: megalotrombocite, forme hipogranulare
- agregarea plachetara este diminuata
6
-Medulograma – hiperplazie, predominant a seriei eritrocitare si megacariocitare, deseori si a seriei
granulocitare. Fierul medular , evidentiabil la coloratia Perls este redus.
-BOM – cu hiperplazie mono-, bi- sau tri- liniara
-Anomalii citogenetice – apar la aprox. 17% din bolnavi. Cele mai frecvente: 20q- si 1q+. Prezenta sau aparitia pe
parcurs a anomaliei cromozomului 13 sugereaza transformarea spre MMM.
-Saturatia cu oxigen a sangelui arterial – de obicei normala.
-Semne ale turn-over-ului celular crescut - histaminemia, lizozinemia – crescute
- LDH moderat crescut
- nivelul vit B12 crescut
- uricemia si uricuria crescute la >40% din pacienti
-Alte anomalii bioumorale - sideremie, feritina scazute – reflectand depletia de fier
- hiperkalemie in caz de hiperplachetoza
- eritropoietina redusa

7
Diagnostic pozitiv:
A. Criterii majore:
A.1. Cresterea masei eritrocitare (cu >25% din valoarea normala)
A.2. Absenta poliglobuliei secundare
A.3. Splenomegalie palpabila
A.4. Markeri de clonalitate
B. Criterii minore:
B.1. Trombocitoza >400.000
B.2. Neutrofile > 10.000
B.3. Splenomegalie (ecografic)
B.4. Valori scazute de EPO

Diagnosticul de PV este stabilit in prezenta urmatoarelor criterii: A1+A2+A3 (A4) sau A1+A2+ 2 criterii din grupul B.

8
Diagnostic diferential:
1. Falsele poliglobulii – caracterizate prin reducerea volumului plasmatic
- Poliglabulia de stres, mai frecventa la sexul masculin cu obezitate, tabagism, HTA
- Starile de deshidratare
- Pierderile de plasma
2. Poliglobulii adevarate secundare prin:
- hipoxie tisulara generalizata - altitudine (poliglobulie fiziologica la >2500 m)
- boala pulmonara
- boala cardiaca
- amestec de sange arterio-venos: PCA, Tetralogia Fallot
- Anomalii ale Hb cu – scaderea /cresterea afinitatii pt O2
- Deficit de 2-3-difosfoglicerat cu devierea la stanga a curbei de disociere a
oxihemoglobinei
- Cresterea carboxihemoglobinei (fumatori) apare la valori de 4% cu
cefalee, vertij, tulburari vizuale, amnezie.
- cresterea productiei de EPO fara hipoxie tisulara:
9
 - hipoxie localizata a tesutului renal - chist, tumora Wilms, adenoame, hemangioame renale
- stenoza arterei renale
- glomerulonefritele cu sindrom nefrotic
- stimularea cu androgeni (sindrom Cushing): terapia cancerului de san cu androgeni
- tumori cu productie autonoma de EPO – hepatom
- fibrom uterin
- feocromocitom
- hemangioblastomul cerebelos
- eritrocitoza post-transplant – nu se cunoaste mecanismul

3. Alte boli mieloproliferative cronice: TE, LGC sau MMM

4. Eritrocitoza primara pura:
a. Policitemia familiala si congenitala primara – autosomal dominant, caracterizata prin cresterea masei
eritrocitare, fara splenomegalie, leucocitoza si trombocitoza, EPO normala.
b. Policitemia CHUVASH – policitemie endemica congenitala autosomal recesiva la populatia CHUVASH din
Rusia. Cauza este un defect la nivelul senzorului de oxigen. Homozigotii decedeaza in decada 4 de viata.
10
Evolutie:
-durata medie de supravietuire : 10-15 ani, fara tratament 1-5 ani.

Prognostic:
-categorii de risc - risc inalt – in prezenta antecedentelor vasculare sau varsta >60 ani
- risc intermediar - in prezenta factorilor de risc CV
- risc scazut – niciunul din aceste criterii si trombocite < 1 mil/mmc
-anomaliile citogenetice la debut nu au semnificatie prognostica deosebita, insa cele care apar pe parcurs pot semnala
evolutia spre LA, SMD sau MMM.

Complicatii:
1. Trombembolii la peste 50% din cazuri si reprezinta cauza decesului la 30-40%.
2. Hemoragiile apar la 15-30% din pacienti fiind letale la 5-15% din cazuri.
3. MMM aprox 10% din pacienti evolueaza cu fibroza medulara importanta. Intervalul de la debut poate fi variabil
intre 2-13 ani, se pare ca la cei care nu mor din alte cauze, MMM apare la 100% din cazuri , facand parte din evolutia
naturala a PV.
4. LA - aproape intotdeauna mieloida, incidenta dupa tratamentul cu emisii este de 1%, dupa HU este de 5%, .
Intervalul la care apare – la 6 ani dupa HU, 50% din cazurile de LA post-PV sunt precedate de SMD.
5. Alte neoplazii – cutanate, digestive
11
Tratament
- reducerea masei eritrocitare si combaterea simptomelor legate de boala
1. Flebotomiile (emisiile de sange):
- reprezinta prima limie de tratament
- asigura o reducere relativ rapida si controlata a masei eritrocitare si previne complicatiile
hemoragice/trombembolice la pacientii susceptibili
- initial – 300-500 ml la 2 zile pana la reducerea Ht la 45% la barbati si 42% la femei. La varstnici sau la cei cu
patologie c-v cantitatea/emisie va fi de 200-300 ml
- in cazurile cu manifestari clinice severe(cerebrale, iminenta de ocluzie vasculara ) sau in urgentele
chirurgicale se fac emisii masive cu reinfuzie de plasma
- la fiecare 500 ml de sg se pierd cca 200 mg fier, aparand treptat deficitul de fier
- emisiile de sg. amelioreaza simptomele legate de hipervolemie si hipervascozitate, insa nu suprima
productia de eritrocite, nu influenteaza pruritul, trombocitoza si hepato-splenomegalia. Incidenta complicatiilor
este mai mare in grupul pacientilor tratati exclusiv prin flebotomii decat cei tratati prin terapie mielosupresiva.
- pacientii tineri, fara antecedente vasculare, fara hipertrombocitoza pot beneficia timp indelungat de emisii
de sange ca singur tratament, cu conditia ca pentru mentinerea unui Ht de 40-45% sa nu fie nevoie de mai mult
de o emisie /luna si sa nu existe complicatii ale bolii.

12
2. Tratamentul mielosupresiv – indicat la :
- bolnavii in varsta unde riscul trombemboliilor, printr-o suferinta coexistenta, este crescut sau la cei cu
antecedente trombembolice.
- bolnavii cu complicatii trombembolice chiar in prezenta unui Ht normal
- bolnavii cu necesitati crescute de emisii
- la cei cu acces venos dificil
- in cazul splenomegaliilor voluminoase
- la bolnavii simptomatici: prurit, dureri osoase.
- la cei cu leucocitoza > 50000/mmc si trombocitoza > 1000000/mmc
Alegerea tratamentului mielosupresiv
a. Hidroxiureea( HU) - doza de 1-1,5 G/zi dupa normalizarea Ht prin emisii si control saptamanal al hemogramei
- asociat Allopurinol 300 mg/zi
- tratamentul se intrerupe la L<3000/mmc si Tr< 100000/mmc si se reia cu 50% din doza
dupa normalizarea lor

13
b. Agentii alchilanti :
- Clorambucilul – deoarece riscul de LA este mare se recomanda numai bbolnavilor peste 70 ani
- doza de atac este 6-8 mg/zi cu un raspuns favorabil de 85% dintre pacienti iar durata
remisiunii neintretinute este de 5-6 luni.
-Busulfanul - este mai putin leucemogen
- se administreaza in cure intermitente si in doze mici

Avantajul tratamentului cu agenti alkilanti este durata relativ lunga a remisiunilor neintretinute. Dezavantajele
sunt riscul crescut al aplaziei medulare si al neoplaziilor secundare hematologice, cutanate , de tract digestiv.

c.Fosforul radioactiv – se incorporeaza in structura nucleotidelor, reprezinta o modalitate de iradiere locala a

maduvei – tesutul hematopoietic neoplazic capteaza mai mult P decat tesutul
hematopoietic normal
- efect mutagen si cost ridicat

14
3. Interferonul – efect antiproliferativ, reduce leucocitoza, trombocitoza si incidenta complicatiilor
tromboembolice, amelioreaza pruritul
- recomandat – persoanelor tinere cu risc trombotic
- femeilor la varsta procreeri si in timpul sarcinii in caz de istoric de avorturi sau
moarte fetala
- prurit care nu cedeaza la alte mijloace terapeutice
4. Anagrelide – indicat la tineri, cu trombocitoza
- doza de 2-4 mg/zi
- prudenta la pacientii cardiaci
- efecte secundare –ICC, edeme, dureri abdominale, diaree, cefalee
5. Tratament adjuvant
- profilaxia hiperuricemiei cu Allopurinol
- tratamentul pruritului – antihistaminice, antagonisti serotoninergici, antidepresive
6. Terapia antitrombotica – Aspirina 30-150 mg/zi – eficacitate in complicatiile PV care afecteaza microcirculatia
! Tratamentul deficitului de fier – hematiile hipocrome microcitare sunt mai rigide marind vascozitatea sangelui.
Se preferat a se incepe tratamentul cu fier la un HEM<22 pg.
15