USMF ”NICOLAE TESTEMIŢANU ”

CATEDRA “URGENŢE MEDICALE”

MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ

SUPORTUL VITAL AVANSAT
CARDIAC

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII

D.Ş.M., CONFERENŢIAR
UNIVERSITAR
 PLANUL PRELEGERII

• Actualitatea temei
• Definiţie
• Etiologie, patogeneză, factori de risc
• Clasificare
• Protocol de diagnosticare
• Exemplu de diagnostic preventiv
• Complicaţiile
• Diagnosticul diferențial
• Protocol de management
• Criteriile de stabilizare a pacientului
• Condiţiile de spitalizare
 BIBLIOGRAFIE

 Lev D. Crivceanschii. „Urgenţe medicale.”

Ghid practic. Ediţia a IV-a. Chişinău, 2011

 Protocolul Clinic Naţional “Moartea subită

cardiacă la adult.” Chişinău 2008
 DEFINIŢIE

Moartea subită cardiacă: moarte naturală, de cauză

cardiacă, anunţată de pierdere bruscă a conştienţei timp de
o oră de la debutul simptomelor acute; pot exista
antecedente de boală cardiovasculară, dar momentul şi
modul decesului sunt inopinate. Conceptele-cheie din
definiţie a morţii subite sunt: natură nontraumatică şi modul
inopinat şi instantaneu de instalare, maladiile cardiace
preexistente pot fi cunoscute.

(ERC, 2005)
 FACTORII DE RISC
AI MORŢII SUBITE CARDIACE
• Hipertensiune arterială şi hipertrofie VS
• Activitate fizică scăzută
• Lipidemii: LDL-colesterol
• Diabet zaharat
• Conţinut şi regim de mîncare
• Fumat
• Ritm cardiac şi variabilitate ritmului cardiac
• Consum de alcool
• Semne ECG:
- depresie segmentului ST
- Modificări a undei T
- interval Q-T prelungit
- depresie intervalului Q-T
 ETIOLOGIA STOPULUI CARDIORESPIRATOR
LA ETAPA DE PRESPITAL
(the Scottish stady)

ETIOLOGIE %
Boli cardiace posibil 82,4
Etiologie non-cardiacă internă: 8,6
Boli pulmonare 4,3
Boli cerebrovasculare 2,2
Cancer 0,9
Hemoragia gastrointestinală 0,3
Obstetrică/pediatrie 0,2
Embolie pulmonară 0,2
Epilepsie 0,2
Diabet zaharat 0,1
Boli renale 0,1
Etiologie non-cardiacă externă: 9,0
Traumatism 3,1
Asfixie 2,2
Supradozare drogurilor 1,9
Submersie 0,5
Suicide 0,9
Alte cauze externe 0,2
Electrocutare/accidentele prin fulger 0,1
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A MORŢII CLINICE
(FIBRILAŢIE VENTRICULARĂ)

– Inconştienţ (peste 15-20 sec de la debut)

– Convulsiile tonice şi midriaza bilaterală (peste 40-50 sec de la
debut)
– Încetenirea respiraţiei şi stopul respirator (peste 2 min de la
debutul morţii clinice)
– Pulsul absent bilateral la a. carotidă

Notă: Durata morţii clinice: 4-5 min:

– în procesul morţii îndelungate – sub 3 min
– în moarte subită în caz de stare relativ
satisfăcătoare – până la 7-10 min
– în hipotermie –până la 30 min
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A MORŢII CLINICE
Fibrilaţia ventricilară

Asistolia ventriculară
 EXEMPLE DE DIAGNOSTIC
• Exemple de diagnostic preventiv:
– CI.Sindromul coronarian acut cu elevaţie segmentului
ST. Moartea subită cardiacă. Fibrilaţia ventriculară
(12.11.10)
– Sindromul coronarian acut fără elevaţie segmentului ST.
Moartea subită cardiacă. Asistolia ventriculară
(11.11.10)

• Exemple de diagnostic definitiv:

– Cardiopatia ischemică. Infarctul miocardic acut anterior
extins al ventricolului stîng. Moartea subită cardiacă.
Fibrilaţia ventriculară (12.11.10)
– Cardiomiopatia dilatativă. Fibrilaţia atrială permanentă.
Trombembolismul pulmonar acut. Moartea subită
cardiacă. Disociaţia electromecanică (10.11.10)
(European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010)
Definiţie:
Resuscitare (reanimare) cardiorespiratorie şi cerebrală
(RCRC): complex de măsuri, realizate în scopul restabilirii şi
menţinerii indicilor vitali ale organismului uman
Resuscitarea presupune tehnici ce se referă deopotrivă
publicului larg şi personalului medical - Suportul vital bazal,
precum şi tehnici de management terapeutic definitiv al stopului
cardiac cu intubaţie endotraheală, defibrilare electrică şi
intervenţie farmacologică - Suportul vital avansat cardiac
RCRC: LANŢUL SUPRAVIEŢUIRII

903 SVB DEF SVAC

SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC
 SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Suportul vital avansat cardiac: include manevrele şi

informaţie ştiinţifică necesară pentru a furniza un
tratament precoce adecvat pacientului aflat în stop
cardiorespirator. Domeniile adiţionale importante includ
managementul situaţiilor cele mai probabile care au
dus la stop cardiorespirator şi stabilizarea pacientului în
perioada imediat următoare unei resuscitări reuşite
 SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC
• Manevrele Suportului vital avansat cardiac:
– Suportul vital bazal
– Utilizarea echipamentului şi a tehnicilor avansate pentru
obţinere şi menţinere a unei ventilaţii şi circulaţii eficiente
– Monitorizarea ECG, ECG în 12 derivaţii şi recunoaşterea
aritmiilor
– Stabilirea şi menţinerea a unei linii venoase
– Metodele de tratament a pacienţilor cu stop cardiac sau
respirator (inclusiv stabilizare în perioadă poststop)
– Terapia trombolitică în suspecţie la EP
– Tratamentul pacienţilor cu suspiciune de sindrom coronarian
acut, inclusiv infarct miocardic acut
– Strategiile pentru evaluarea rapida şi tratamentul cu rt-PA a
pacienţilor eligibili cu AVC
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Pacientul inconştient: se iniţiază realizare protocolului de RCRC:

Suportul vital bazal
• Conectaţi defibrilator/monitor la o sursă electrică (acumulator)
şi verificaţi poziţie şi contactul electrozii/palete

• Apreciaţi ritmul cardiac aplicînd palete: ritmuri şocabile sau

neşocabile
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Ritmuri şocabile (FiV sau TV fără puls):

– Încărcaţi defibrilatorul şi administraţi un şoc (150-
360J bifazic sau 360J monofazic)
– Continuaţi compresiuni sternale şi respiraţie
artificială în raport de 30:2 timp de 2 minute
– Reevaluaţi ritmul cariac (monitor/defibrilator)
– În caz de FiV/TV fără puls se administrează al doilea
şoc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Ritmuri şocabile (FiV sau TV fără puls):

– Continuaţi compresiuni sternale şi respiraţie
artificială în raport de 30:2 timp de 2 min
– Reevaluaţi ritmul cariac (monitor/defibrilator)
– În caz de FiV/TV fără puls se administrează al treilea
şoc (150-360J bifazic sau 360J monofazic)
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Ritmuri şocabile (FiV sau TV fără puls):

– Continuaţi compresiuni sternale şi respiraţie
artificială în raport de 30:2 timp de 2 min
– Reevaluaţi ritmul cariac (monitor/defibrilator)
– RCRC se continuă până la reluare activităţii electrice
a cordului sau până la constatare morţii cordului
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Ritmuri neşocabile (DEM sau asistolie):

– Continuaţi compresiuni sternale şi respiraţie
artificială în raport de 30:2 timp de 2 min
– Reevaluaţi ritmul cariac (monitor/defibrilator)
– În caz de DEM sau asistolie continuaţi compresiuni
sternale şi respiraţie artificială în raport de 30:2 timp
de 2 min
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• Ritmuri neşocabile (DEM sau asistolie):

– Reevaluaţi ritmul cariac (monitor/defibrilator)
– RCRC se continuă până la reluare activităţii electrice
a cordului sau până la constatare morţii cordului
– Atunci când asistolie sau DEM trece în FiV, se aplică
resuscitare FiV
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC
• În timpul RCRC se efectuează:
– Corectarea cauzelor reversibile (protocoale de management
speciale)

– Verifi carea poziţiei şi a conexiunii electrozilor

– Accesul vascular (intravenos, intraosos)

– Intubaţia endotraheală (IET) şi ventilaţia pulmonară cu

frecvenţa 10/min

– Administrarea oxigenului sub controlul de SaO2 (pulsoximetrie),

PaO2 şi PaCO2

– Efectuarea continuă a compresiunilor sternale în caz de IET

 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• În timpul RCRC se efectuează:

– În caz de FiV sau TV fără puls refractare la 3 şocuri electrice,
dacă accesul intravenos sau intraosos a fost obţinut imediat
după şoc, începând cu compresiuni sternale, se administrează
Adrenalină 1 mg i.v. sau i.o. şi Amiodaronă 300 mg i.v. în
priză unică
– La necesitate Adrenalină 1 mg i.v. sau i.o. se administrează la
fiecare 3-5 min
– În absenţa Amiodaronei se administrează Lidocaină 1 mg/kg
i.v.
 PROTOCOL DE RCRC
SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC

• În timpul RCRC se efectuează:

– Nu se face întreruperea RCRC pentru administrarea remediilor
medicamentoase

– Monitorizarea ECG, TA şi SaO2 pentru evaluarea şi tratamentul

peri-arest aritmiilor cardiace şi complicaţiilor: şoc, sincopă,
insuficienţa cardiacă, ischemia miocardică – ca cauze
provocatoare de stop cardiac repetat
 CRITERIILE PENTRU A OPRI RCRC

• Decizie de a opri RCRC revine medicului

• Medicul responsabil de caz opreşte resuscitarea atunci când

poate afirma cu grad mare de certitudine faptul că victima nu
va răspunde la manevre de SVAC

• RCRC poate fi întreruptă dacă timp de 30 min de efectuare a

manevrelor de SVAC pacientul nu revine la circulaţia spontană
 SINDROMUL POSTRESUSCITAR

Sindromul postresuscitar (sindromul post-stop cardiac): un

sindrom care se instalează odată cu restabilirea circulaţiei şi se
manifestă: prin leziuni a creierului; prin disfuncţii miocardice;
prin perfuzie insuficientă; prin leziuni de reperfuzie; prin
tulburări de coagulare şi al răspunsului sistemic inflamator; prin
depleţie volemică şi vasodilataţie şi prin patologii persistente
 SINDROMUL POSTRESUSCITAR
• Severitatea sindromului va varia în funcţie de durata şi cauza
unui stop cardiac. Sindromul nu se instalează dacă durata
stopului cardiac a fost scurtă (până la 5 min)

• Leziunea creierului se manifestă prin: comă, convulsii, mioclonii,

diferite grade de neurocognitive şi moartea cerebrală. Leziunea
creierului poate exacerbată de: insuficienţa microcirculatorie,
autoreglare afectată, hipercapnie, hiporexie, pirexie,
hiperglicemie şi convulsii

• Disfuncţii miocardice se manifestă prin: aritmii cardiace,

insufucienţa cardiacă acută, edem pulmonar acut şi şoc
cardiogen
TERAPIA INTENSIVĂ
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

• Protecţia personalului

• Poziţia: în decubit dorsal cu ridicarea extremităţii cefalice la

40°

• Examenul ABCDE
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

• Suportul respirator:
– Intubaţia endotraheală

– Fluxul de Oxigen 15 l/min, SaO2 94-98%

– Ventilaţia controlată: monitoring PaCO2 şi se menţine

normocapnie.
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

• Suportul circulator:
• În caz când este cunoscut că cauza stopului cardiac este SCA:

– Protocol de management al SCA (angiografia coronariană

precoce şi intervenţie coronariană)
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Suportul circulator:
• Aritmiile cardiace:

– Tahiaritmiile cardiace:

• Hemodinamica instabilă:

– Cardioversie urgentă (până la 3 încercări)

– Amiodaronă 300 mg i.v. timp de 10-20 min şi se

repetă şoc

– Urmat:

– Amiodaronă 900 mg i.v., în perfuzie, timp de 24 ore

 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Suportul circulator:
• Aritmiile cardiace:

– Tahiaritmiile cardiace:

• Hemodinamica stabilă:

– Complexul QRS lărgit (>0,12 sec):

Ritmul cardiac regulat:

• Tahicardie ventriculară:

• Amiodaronă 300 mg i.v. timp de 20-60

min, urmat de 900 mg, i.v., timp de 24 ore
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Suportul circulator:
• Aritmiile cardiace:
– Tahiaritmiile cardiace:
• Hemodinamica stabilă:
– Complexul QRS lărgit (>0,12 sec):
Ritmul cardiac regulat:
Tahicardie supraventriculară asociată cu bloc
complet de ramuri ale f.His:
• Adenosină 6 mg i.v. în bolus, rapid.
• În caz de eşec:
• Adenosină 12 mg i.v. în bolus, rapid.
• În caz de eşec:
• Adenosină 12 mg i.v. în bolus, rapid.
• Monitorizarea ECG
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Suportul circulator:
• Aritmiile cardiace:
– Tahiaritmiile cardiace:
• Hemodinamica stabilă:
– Complexul QRS lărgit (>0,12 sec):
Ritmul cardiac neregulat:
• FiA asociată cu bloc complet de ramuri ale f.His:
• Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min sau
• Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 25 mg) i.v.
în bolus, rebolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg)
peste 15 min
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Suportul circulator:
• Aritmiile cardiace:
– Tahiaritmiile cardiace:
• Hemodinamica stabilă:
– Complexul QRS lărgit (>0,12 sec):
Ritmul cardiac neregulat:
• FiA asociată cu sindromul WPW:
• Amiodaronă 300 mg i.v. timp de 10-20
min, urmat 900 mg i.v. timp de 24 ore
• TV polimorfă (TV torsada de vârfuri):
• Sulfat de magneziu 2 g i.v., timp de 10
min
• Monitorizarea ECG
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Suportul circulator:
• Aritmiile cardiace:
– Tahiaritmiile cardiace:
• Hemodinamica stabilă:
– Complexul QRS îngust (<0,12 sec):
Ritmul regulat:
• Tahicardia supraventriculară:
• Efectuarea manevrelor vagale
• Adenosină 6 mg i.v. în bolus, rapid
• În caz de eşec:
• Adenosină 12 mg i.v. în bolus, rapid
• În caz de eşec:
• Adenosină 12 mg i.v. în bolus, rapid
• Monitorizarea ECG
• Flutter arterial:
• Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Suportul circulator:
• Aritmiile cardiace:
– Tahiaritmiile cardiace:
• Hemodinamica stabilă:
– Complexul QRS îngust (<0,12 sec):
Ritmul neregulat:
• Fibraţia arterială:
• Metoprolol 2,5-5 mg i.v. timp de 2 min sau
• Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 25 mg) i.v.
în bolus, rebolus 0,35 mg/kg (maxim 25 mg)
peste 15 min
• În caz de insuficienţă cardiacă:
• Digoxină 0,25 mg i.v. sau
• Amiodaronă 150 mg i.v. timp de 10 min
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Suportul circulator:
• Aritmiile cardiace:
– Bradiaritmiile cardiace:
• Hemodinamica instabilă:
– Atropină 500 μg i.v.
– În caz de eşec:
- Atropină 500 μg i.v., aceeaşi doză se repetă în caz
de eşec până la doza maximală 3 mg sau
- Isoproterenol 5 μg/min i.v. în perfuzie sau
- Adrenalină 2-10 μg/min i.v. în perfuzie sau
- Pace-maker transcutant şi consult specialistului
pentru instalarea pace-makerului transvenos
• Hemodinamica stabilă:
– Monitorizarea ECG şi supravegherea continuă
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Suportul circulator:

• Şocul cardiogen:
– TAs 85-100 mmHg:
• Dopamină 5 μg/kg/min i.v. în perfuzie
– TAs sub 85 mmHg:
• Dopamină 10 μg/kg/min i.v. în perfuzie (maxim 20
μg/kg/min) sau
• Norepinefrină 1 μg/min i.v. în perfuzie (maxim 30
μg/min)
• În caz de eşec pentru susţinerea circulaţiei:
– Întroducerea unui balon-pompă intraaortic
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

• Suportul circulator:

• Edemul pulmonar acut:

– TAs peste 100 mmHg:

• Nitroglicerină 5-10 μg/min i.v. în perfuzie

(maxim 200 μg/min) sau

• Nitroprusiatul de Sodiu 0,1-5 mg/kg/min i.v. în

perfuzie
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Suportul circulator:
- Prevenire sindromului de coagularea
intravasculară diseminată:

- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. în 2 prize sau

- Fondaparinux 2,5 mg s.c., sau

- Heparină 60 U/kg i.v. în bolus la fiecare 6 ore

- Aspirină 125-325 mg oral

 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Suportul neurologic:
• Controlul convulsiilor:
– Diazepam 5-10 mg i.v. lent sau
– Fenitoină 10-15 mg/kg i.v. în perfuzie
• Controlul glicemiei:
– Se menţine Glucoză 4,5-6,0 mmol/l
• Controlul temperaturii:
– Hipertermia (febra: t ≥ 37°C):
• Paracetamol 1000 mg oral sau
• Diclofenac 75 mg i.m.
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

• Suportul neurologic:
• Controlul temperaturii:
– Hipotermia activă
– Hipotermia terapeutică (t – 32-34°C se menţine timp de
12-24 ore):
• Ser fiziologic 0,9% 30 ml/kg i.v. în perfuzie (soluţie
de temperatură 4°C)
– Metode de menţinere a hipotermiei externe: pachete cu
gheaţă, prosoape umede, pături de răcire etc.

• Notă: După hipotermia terapeutică, încălzirea pacientului

se realizează lent: 0,25-0,5C° pe oră
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI

- Analgezie suficientă:
- Morfină 4-5 mg i.v. lent
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINDROMULUI POSTRESUSCITAR
LA MATURI
• Protocoale de management în caz de:
– Dezechilibrele electrolitice
– Dezechilibrele metabolice
– Hiper - sau hipotermie
– Pneumotorax sub tensiune
– Tamponada pericardică
– Intoxicaţii
– Embolia pulmonară
– Accident vascular cerebral

• Notă: În deceniul actual Managementul optimal al stopului

cardiac poate fi rezumat simplu de “cele 4 Cs”:
(Cardiovert/defibrillate, CPR, Cooling and Catheterization)
Cardiovert/difibrilare, Resuscitare, Hipotermie şi Cateterizare
 CRITERIILE DE STABILIZARE A
BOLNAVULUI
• Ameliorarea stării generale a bolnavului
• Bolnavul conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări
• Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg şi mai mare la
hipertensivi
• Stabilizarea ritmului cardiac în limetele 50-110/min
• Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 12-25/min
• Diureza peste 50-70 ml/oră
• Timpul de recolorare cutanată sub 2 sec
• Temperatură corporală cetrală este în limetele normale
 CONDIŢIILE DE SPITALIZARE
• Se spitalizează, în mod urgent, toţi bolnavii după efectuarea cu
succes a RCRC şi după stabilizarea indicilor vitali
• Transportarea bolnavilor va fi pe brancardă, în poziţie cu ridicarea
extremităţii cefalice la 40°
• Supravegherea pacientului în timpul transportării:
– Starea de conştienţă
– Coloraţia tegumentelor
– Auscultaţia cardiopulmonară
– Control: Ps, TA, FR
– Monitorizarea ECG, SaO2
– Oxigenoterapia continuă
– Perfuzia intravenoasă continuă
– Supravegherea ventilaţiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de
insuflaţie, capnometrie, spirometrie
• Bolnavii sunt spitalizaţi în departamentul de Anestezie şi terapie
intensivă (reanimare) sau în departamentul de terapie intensivă pe
lângă departamentul de Cardiologie