APENDICITA

ACUTA
 ISTORIC
 Cea mai frecventa cauza de suferinta
abdominala chirurgicala

 1521 - Berengario Da Carpi (chirurg din

Bologna) descrie pentru prima data apendicele
cecal;

 1736 – Amyand – prima apendicectomie

(apendicita perforata printr-un ac situat intr-un
sac herniar strangulat cu fistula)

 Georges Dieulafoy (1839-1911) – apendicita

acuta
 Reginald Fitz – introduce termenul de apendicita
(de asemenea demonstreaza anatomopatologic
infectia apendiculara)

 McBurney (York) (1845-1913) simptomotologia;

punctul dureros; incizia oblica

 1889 Senn – primul caz de apendicita acuta

operat si rezolvat favorabil
 ANATOMIE

 Segment al tractului digestiv situat la unirea celor 3

bandelete (tenii) cecale;

 sec. XVI – BERANGARIO din Bologna “apendice

cecal”

 Structura peretelui:
 similara cu cea a colonului dar cu musculatura mai
slab dezvoltata
 submucoasa contine foliculi limfatici (amigdala
abdominala)
 Pozitia in cavitatea peritoneala:
Pozitia cecului: fosa iliaca dreapta Pozitia apendicelui fata de cec:
- Laterocecal
• Median
- Mediocecal intramural
• Subhepatic - Retrocecal intraparietal
- Mezoceliac retroperitoneal
• Pe partea stanga
- Subhepatic
- Pelvian

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 DEFINITIE

Afectiune chirurgicala acuta caracterizata

prin inflamatia apendicelui cecal.

(R. FITZ – 1886)

 FRECVENTA
• Reprezinta una din cele mai frecvente cauze de suferinta
abdominala (40% din cazurile de abdomen acut
chirurgical)
• BOALA a tineretii (10-40 ani)
• Prezenta si la batrani si copii (imbracand forme clinice
aparte)
• Nu are predispozitie rasiala
• Apendicectomia reprezinta 1-2% din toate operatiile
chirurgicale
• In functie de sex : Barbati/femei
1/1 Inainte de pubertate
2/1 Pubertate
1/1 Adulti
 ETIOPATOGENIE
Cauza determinanta este infectia microbiana (teoria infectioasa a
lui ASCHOFF) de la nivelul foliculilor limfatici infectia se propaga
in toate straturile si apoi depaseste peretele apendicelui;
Germenii – flora polimorfa
streptococ
E. Coli – constant +/- AEROBI stafilococ
B. Friedlander
Clostridium
Perfringens
+/- ANAEROBI
Baccilus funduliformis
Cl. Welchii
Mai ales la tinerii < 15 ani apendicita cauta poate fi cauzata de
agentii infectiosi.
 2 TEORII (IPOTEZE)

Incearca sa explice mecanismul prin care germenii

patrund in peretele apendicular:

TEORIA ENTEROGENA

TEORIA HEMATOGENA
 TEORIA ENTEROGENA ASCHOFF
Microbii provin din lumenul apendicular, strabat mucoasa
lezata si infecteaza peretele. (calea obisnuita de infectie)
Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care
ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicular: (Teoria
Dieulafoy a cavitatii inchise)

a. cuduri, bride, aderente, edem

al mucoasei, coproliti (30-
50%), corpi straini (20-30%),
lungimea excesiva, cicatrici STAZA Proliferarea
fibroase germenilor

b. Hipertrofia limfoida la tineri

c. Tumori, diverticuli
d. Enterocolitele cresc virulenta
e. Leziunile mucoasei (edem, ulceratii) Porti de patrundere a germenilor
 TEORIA HEMATOGENA

Microbii ajung la apendice pe cale sanguina de la un

focar de infectie

Mai ales la copii dupa bolile infectioase

Prin contiguitate (din apropiere) mai frecvent la

femeile cu anexite
 Factori predispozanti
1. Infectii generale: (gripa, angina, scarlatina, rujeola – cale hematogena)
2. Tulburari digestive: enterite, enterocolite (modificarea virulentei florei
microbiene saprofite intestinale)
3. Inflamatia organelor vecine: anexite, salpingite, parametrite (prin
contiguitate)
4. Factori ocazionali:
mecanici (oxiuri, ascarizi, corpi straini, coproliti, uneori veritabili
calculi apendiculari, samburi de fructe)
alimentari (alimentatie bogata in carnuri, abuzuri alimentare,
hipovitaminoze, influentele climatului)
staza cecocolica (tumori)
scaderea rezistentei organismului (surmenaj, boli infectioase,
SIDA, etc.)
 OBSTRUCTIA SEGMENTARA

ACUMULARE DE MUCUS
FIZIOPATOLOGIE
CRESTEREA PRESIUNII INTRALUMINALE

PROLIFERAREA GERMENILOR

MUCUS PUROI

EDEM PARIETAL

PERTURBAREA DRENAJULUI VENOS

PERTURBAREA CIRCULATIEI ARTERIALE

GANGRENA PARCELARA

PERFORATIE ( p > 100 cm. H2O)

 FIZIOPATOLOGIE
 Iritarea terminatiilor nervoase → durere difuza epigastrica,
periombilicala
greata (reflex)

 Durerea varsaturi
Miscari peristaltice accentuate (COLICA
APENDICULARA)

 Iritatia peritoneului → durere in fosa iliaca dreapta → aparare;

contractura
 Febra tahicardia cresterea leucocitelor datorita toxinelor si resorbtiei
tesutului necrozat
 TEORIA R. VESTIGIALE (ELLANSKY, WEDENSKY): apendicita acuta
gangrenoasa cu manifestare toxica ca o reactie inversa in cursul
apendicitei recidivate; FIECARE PUSEU INFLAMATOR LASA UN
VESTIGIU
 ANATOMIE PATOLOGICA

Indiferent de unde provine infectia, aceasta se extinde in

suprafata si profunzime

CLASIFICAREA IACOBOVICI

FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)

FORME EXOGENE (depasesc peretele)

FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)

1. APENDICITA CATARALA (congestiva):

• Cea mai benigna reprezentand o inflamatie difuza a

mucoasei si submucoasei, uneori revesibila
(Caloghera)

• Apendicele si mezoul sunt congestionate, tumefiate

cu edem si hipervascularizatie a seroasei.

• Mucoasa de asemenea este congestionata.

 FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)
1. APENDICITA CATARALA (congestiva):

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)
2. APENDICITA FLEGMONOASA
(purulenta, supurata, empiem apendicular)
• Apendice crescut in volum, turgescent, friabil
• Mezou infiltrat, friabil
• Seroasa acoperita cu false membrane de fibrina
• Mucoasa cu ulceratii si necroze
• In cavitatea peritoneala se constata prezenta unui exudat
clar sau tulbure (seropurulent sau purulent, inodor sau
fetid)
• Coproliti → erectil, limba de clopot → “EMPIEM
APENDICULAR”
• Acolarea mare epiploon ileon cec → bloc apendicular
 FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)
2. APENDICITA FLEGMONOASA
(purulenta, supurata, empiem apendicular)

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)

3. APENDICITA GANGRENOASA
• reprezinta rezultatul grevarii infecctiei anaerobe pe fondul unor leziuni
ischemice apendiculare localizate sau generalizate;
• Leziunea poate fi limitata ca o pata
• Sau globala (forma hemoragica si necrozata) aspectul de “FRUNZA
VESTEDA”
• APENDICELE – tumefiat cu abcese si zone de necroza parietala;
• mucoasa cu ulceratii intinse
• Seroasa cu false membrane de fibrina
• Vasele apendiculare – trombozate
• Revarsat abundent purulent, fetid, hiperseptic (anaerobic)
• Edemul la baza
 Peritonita generalizata Apendice flegmonos

Ligatura mezoapendicelui

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 FORME EXOGENE
Propagarea infectiei in afara apendicelui

limfatica
Diseminarea : difuzie transparietala
perforatii

Perforatia peritonita acuta secundara:

- 2 timpi ( bloc, perforatia blocului)
- 3 timpi ( bloc, abcesul blocului, perforatia abcesului)
 SIMPTOMATOLOGIE

DIVERSA IN FUNCTIE DE :

Sediul topografic
Stadiul evolutiv
Comorbiditati
Varsta
 Semne functionale
1. DUREREA ABDOMINALA – semnul major
• In plina sanatate sau pe fondul unui disconfort digestiv
• Debut brusc/insidios – creste in intensitate
“colica apendiculara” obliterarea prin corp strain
• Localizare – epigastru (ROUX)/periombilical (RAVE),
suprapubian (KUMMEL) fosa iliaca dreapta
• Uneori debuteaza direct in fosa iliaca dreapta
• Durerea e continua
• Bolnavul initial agitat, isi schimba pozitia, apoi pozitie
antalgica (flexia-abductia coapsei drepte)
• Accentuata de efort, tuse
2. INAPETENTA – precoce, constant dar nespecific
• Greata, varsaturile NU PRECED DUREREA !
• INITIAL reflexe iritative apoi alimentare bilioase apoi
fecaloide (peritonita)
• In faze avansate (ileus dinamic) – bilioase
• In final “VOMITO NEGRO”
3. TULBURARI DE TRANZIT:
• Constipatia frecvent
• Administrarea de purgative e contraindicata (creste
secretia de mucus, creste presiunea in lumen, creste
riscul perforatiei
• Diareea – rar (apendicitele pelvine, formele toxice, copii)
 Semne generale:

1. Subfebrilitate , t < 38 0 C
2. Tahicardia este proportionala cu gravitatea infectiei si
temperatura
- In formele grave (peritonite) exista o dicordanta
P/T

3. Frisoane
perforatia apendiculara
4. Febra > 38 C0
 Examen obiectiv
• Bolnavul este linistit, evita orice miscare, pozitie antalgica
• Limba incarcata (saburala), halena fetida
• Durere spontana:
 diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept
(inspir)
 distensie addominala (formele avansate)
 accentuata la tuse (KUSNIRENKO)
• Durere provocata:
• exarcerbarea durerii la palpare in FID
• puncte dureroase: McBurney, Morris, Sonnenburg, Lantz, triunghiul
Iacobovici
• aparare musculara (act voluntar)
TRIADA DIEULAFOY durere in FID
DUPLAY hiperestezie cutanata (VOSKRESENSKI)
aparare musculara
Semnul LANZ – scaderea sau absenta reflexelor cutanate la
nivelul FID si hemiabdomenului drept in prezenta unei
contracturi musculare subclinice
Manevra BLUMBERG – decompresia brusca a peretelui
abdominal dupa o palpare profunda
Semnul MANDEL (clopotel, rezonator, Mandelpott) percutie
blanda cu 2-3 degete
Semnul Psoasului (IAVORSKI – LAPINSKI) durere
accentuata la ridicarea membrului inferior drep extins
concomitent cu palparea FID
Semnul COSACESCU – CAPLESCU subicterul conjunctival
(apendicita subhepatica)
Manevra MONDOR decubit lateral stang (durerea ramane in
FID) diag. diferential cu adenita mezenterica
 Auscultatia – diminuarea sau absenta
zgomotelor intestinale (ileus paralitic)

 TR – durere in fundul de sac postero-drept sau

rectal drept (“tipatul Douglasului” PROUST)

 TV – diag. dif. cu afectiunile ginecologice

 Explorari paraclinice

 L crescute – 10.000 (cu/fara polinucleoza 80-90%)

 VSH crescut
 Perforatia L > 20.000
 20-30% L normale sau scazute
 Sumar de urina normal (uneori modificat)
 Rx abdominala simpla, ecografia, urografia diag. dif.
colica renala
 CT (98% apendicita flegmonoasa)
 Evolutie

Remisiune temporara
•Repaus
•Regim hidric
•Antibioterapia
•Punga cu gheata
Complicatii
 Forme evolutive
A. PLASTRONUL APENDICULAR (BLOC APENDICULAR, PERITONITA
LOCALIZATA CU PLASTRON)

• Arhitectonica perfecta
• Virulenta scazuta si/sau reactivare imunologica – propagare
lenta a infectiei 24 – 72 ore de la debut crizei → acalmie →
impastarea dureroasa in FID (tumora sensibila, contur sters,
nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior si uneori
anterior, pierderea supletei peretelui abdominal)
• Percutia - submatitate (superficial)
- sonoritate (profund)
• Fenomene septice (febra, hiperleucocitoza)
• Constipatie
• Polul inferior (atins la TV sau TR)
 Forme evolutive

B. ABCESUL APENDICULAR (frecvent retrocecal,

mezoceliac)
• Local fluctuenta centrata
• Agravarea starii clinice
• Cresterea T, P , ileus dinamic
• Limba saburala, greturi, varsaturi, facies septic
• Fistulizare (rar) intr-un organ cavitar (vezica, intestin
subtire, colon)
• Frecvent peritonita in 2/3 timpi
 Forme evolutive
C. PERITONITA GENERALIZATA – complicatie grava

 Ore – 1-2 zile → oprirea tranzitului intestinal

 Febra de tip septic
 Alterarea starii generale, bolnav socat
 Leucocitoza 15.000 – 20.000
Peritonita generalizata in 2 timpi:
dureri tipice de apendicita acuta
perforatie in MC (spontan/purgative,
clisme)
Peritonita generalizata in 3 timpi:
dureri tipice de apendicita acuta
plastron apendicular (PA)
perforatia (PA) in MC
 Forme evolutive
Aspect intraoperator: lichid purulent în toată cavitatea peritoneală, fără depozite fibrinoase
(difuziune recentă -timpul 2- în peritoneul liber prin ruptura unui abces periapendicular. În
mezogastru, abces delimitat de anse intestinale subţiri şi bucla sigmoidiană cu hiperemie,
depuneri fibrinoase abundente, aderente la viscere).

În partea dreaptă a abcesului, apendicele Apendice rezecat fără înfundare

cecal gangrenos

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 Forme clinice dupa gravitate
1. F. COMUNA – descrisa

2. F. TOXICA – absenta semnelor locale, grave s.

generale

3. F. SUBACUTA – absenta apararii musculare (necesita

reevaluare)

4. Peritonita apendiculara primitiva

purulenta
septica difuza
 Forme clinice dupa situatia topografica

1. A. AC. RETROCECALA 30%

2. A. AC. PELVINA 10%
3. A. AC. MEZOCELIACA (apendicita promontorului) -20%
ocluzie febrila
4. A. AC. SUBHEPATICA s. Poenaru- Caplescu
5. A. AC. IN STANGA 0,1% (situs inversus, mezenter
comun, lipsa rotatiei intestinului primitiv)
6. A. AC. HERNIARA –confundata cu hernia strangulata
(barbati)
 Forme clinice dupa varsta

1. AP. LA SUGARI – rara, grava, greu de diagnosticat

2. AP. LA COPIL – 2% < 2 ani
- mai frecventa > 2 ani
- de obicei dupa o boala infectio-contagioasa
- forma toxica e obisnuita
3. AP. LA BATRANI - ocluziva – ocluzia febrila
- pseudotumorala (plastron)
4. AP. LA GRAVIDE - greu de diagnosticat < 4 luni
- mai frecventa in lunile 2-5
- discordanta puls/temperatura
5.AP. SI INFECTIA BACILARA – testare IDR
6. AP. SI FEBRA TIFOIDA – poate fi debutul febrei tifoide
 Diagnostic diferential
I. AFECTIUNI MEDICALE:

1. af. respiratoriile cu junghi 10. Infectii cu Yersenia (enterocolita

toracic drept (pneumonii, sau pseudoTBC)
pleurezii bazale) 11. Boala Crohn
2. gastroenterite acute 12. Purpura Schonlein- Henoch
3. febra tifoida 13. Colica saturnina
4. dizenteria 14. Porfinuria
5. tifos exantematic 15. Crize tabetice
6. debutul hepatitei epidemice 16. Reactii anafilactice abdominale
7. viroze cu debut digestiv
8. limfadenita mezenterica
9. pancreatita acuta
edematoasa
II. AFECTIUNI UROLOGICE :
1. Colica renala dreapta
2. Cistopielita si pielonefrita

III. AFECTIUNI GINECOLOGICE ACUTE UTERO-ANEXIALE

1. Piosalpinx rupt sau nu
2. Anexita acuta dreapta
3. Chist ovarian (torsionat)
4. Ruptura foliculului de graaf
5. Sarcina extrauterina dreapta
IV. AFECTIUNI CHIRURGICALE:

1. Colecistita acuta (colica biliara)

2. Diverticuloza Meckel
3. Ulcer perforat
4. Ocluzia intestinala
5. Alte peritonite
6. Infarctul enteromezenteric
7. Pancreatita acuta
8. Anevrismul Ao. abdominale
 Diagnostic diferential al plastronului

1. Neo cecal sau colon 8. Volvulus intestinal/cecal

2. Tbc ileo-cecala 9. Ptoza renala dreapta

3. Ileita terminala
10.Abces de psoas
4. Boala Crohn
5. Invaginatia ileo-cecala 11.Torsiune de epiploon

6. Chist ovarian torsionat 12.Epiplooite

7. Tu. Retroperitoneala
13.Anevrisme de iliaca dreapta
 TRATAMENT
Indicatie chirurgicala ABSOLUTA
- Apendicectomii abuzive (12-40%) – histologic normal
- Apendicectomii profilactice :
1. persoane care stau izolate mult timp (marinari,
exploratori, astronauti)
2. persoane in care se investesc fonduri mari pentru un
anumit moment (sportivi de mare performanta)
- Apendicectomii tactice (plastia esofagiana cu ileocolon drept)
- Expectativa – doar in BPA
Clisma
Purgative CONTRAINDICATE
Analgetice majore
ANESTEZIA :
generala IOT
rahianestezie
peridurala
locala
 Variante tehnice: anterograda
retrograda McBURNEY

abord clasic
laparoscopic
Tipul incizei
OBLICE (NU sacrifica TRANSVERSALE: UNGHIULARE:
musculatura, inervatia,
CHAPUT WILLY-MEYER
vascularizatia)
DELANGENIERE EDELBOS
McBURNEY
ROUX
SONNENBOURG VERTICALE:

FINNEY Pararectala JALAGUIER

MORRIS Transrectala
Mediana verticala
Obiective:
• reperarea apendicelui
• extirparea dupa sectiunea si ligatura la baza
• ligatura mezoului
• infundarea bontului in bursa
• refacerea peretelui
Varianta : apendicectomia laparoscopica (Semm 1983)
indicatii: - obezi
- sindrom dureros FID la femei
- estetic
- ambulator
In plastron abcedat → ONCOTOMIA
Incidente intraoperatorii:

- lezarea intestinului sau a cecului

- hemoragie prin deraparea ligaturii de pe mezou

- hemoragie la plasarea firului in bursa

 COMPLICATII POSTOPERATORII:
• Infectii:
- abcese parietale (suprafascial, subfascial)
- abcese reziduale intraperitoneale
- peritonite generalizate
• Hemoragia → deraparea ligaturii arterei apendiculare →
hemoperitoneu
• Ocluzii:
• precoce mecano-inflamatorii (>5-6 zile)
• tardive (bride, aderente)
• dinamice
• Fistule digestive: cecale
ileale
 COMPLICATII POSTOPERATORII:

• Peritonite: - localizate
- difuze
• Corpi straini intraperitoneali (comprese, tampoane)
• Apendicite “reziduale” (dupa drenajul blocului sau
apendicectomii incomplete)
• Medicale: pneumonie, tromboflebite, embolie

MORTALITATE MORBIDITATE
0,2% 20%
 TRATAMENT
BLOCUL APENDICULAR: INTERNARE
Palpare: formatiune tumorala inpastata, dureroasa, nedepresibila
Urmarirea in evolutie - semne clinice generale
- semne locale (cresc sau scad)
- numarul leucocitelor, pulsul, temperatura,
Repaus la pat cu punga cu gheata pe abdomen sub protectie antibiotica
per orala
EVOLUTIE

Favorabila – resorbtia blocului

Abcedarea plastronului – peritonita
(scade febra, scad leucocitele,
localizata periapendiculara +/-
dispare plastronul in 4-6sapt.)
peritonita in 3 timpi incizia si
revine pt. apendicectomie la
drenajul (ONCOTOMIA) apoi
rece la 3-6 luni de la externare
apendicectomie la 3-6 LUNI
sau operat ca in cadrul
apendicitei acute obisnuite la
un nou puseu
 APENDICITA CRONICA

- afectiune inflamatorie cronica a apendicelui cecal;

- de obicei diagnosticul pozitiv – se pune prin excluderea
altor diagnostice
- radiologic – Ba. Pasaj/irigografie – proba CZEPPA
- clinic semnul BINNET pozitiv (distensie cecala)
- tratamentul – chirurgical in conditii de programare
- uneori afectiune de vecinatate (ginecologice, urologice)
 INCIZIA McBURNEY

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 SECTIONAREA TESUTULUI
SUBCUTANAT SI A FASCIEI SCARPA
Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 SECTIONAREA APONEVROZEI M. OBLIC EXTERN

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 DISOCIEREA MUSCULATURII

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 EVIDENTIEREA SI SECTIONAREA PERITONEULUI

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 EVIDENTIEREA APENDICULUI

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 DISECTIA MEZOAPENDICELUI

LIGATURA MEZOAPENDICELUI

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 LIGATURA BAZEI APENDICULUI

SECTIONAREA APENDICELUI

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 INFUNDAREA BONTULUI
APENDICULAR CU O BURSA

ASPECT FINAL
Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 EXPLORAREA INTESTINULUI SUBTIRE

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006
 SUTURA PERITONEULUI

SUTURA MUSCULATURII

SUTURA APONEVROZEI
 ASPECT FINAL

Copyright © Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 2006