Evaluarea pacientului comatos

 1. Stabilirea prezenţei stării comatoase şi diferenţierea

de alte situaţii de alterare a statusului mental (diag.
diferenţial).
 2. Aprecierea profunzimii comei
 3. Precizarea diagnosticului etiologic
Mollaret şi Goulon
 Coma gradul I (vigilă) – pierderea incompletă a funcţiilor de
relaţie, obţinându-se reacţie motorie sau verbală la stimuli
nociceptivi, fără tulburări vegetative.

 Coma gradul II (propriu-zisă)– pierderea completă a funcţiilor

de relaţie, dar cu conservarea funcţiilor vegetative.

 Coma gradul III (carrus) – abolirea funcţiilor de relaţie, însoţită

de tulburări vegetative.

 Coma gradul IV (depăşită) – abolirea functiilor de relaţie şi a

celor vegetative,organismul fiind menţinut în viaţă exclusiv prin
mijloace artificiale şi supravieţuirea încetând odată cu
întreruperea mijloacelor de protezare.
 SCALA GLASGOW
FUNCŢIA NEUROLOGICĂ

E = Deschiderea ochilor (eye) 1.Spontană 4

V = Răspunsul verbal
M = Răspunsul motor (la
stimuli dureroşi)
2.La ordin verbal 3
3.La stimuli dureroşi 2
4.Absenţa răspunsului 1
1.Normal orientat 5
2.Conversaţie confuză, dezorientată 4
3.Cuvinte fără legătură (inapreciabil) 3
4.Sunete neinteligibile (de neînţeles) 2
5.Nu emite cuvinte 1
1.Răspunde la comandă verbală 6
2.Reacţie de apărare localizată la durere 5
3.Mişcări în masă (simplu răspuns de 4
retracţie, de evitare =flexie) 3
4.Sinergii de flexie (DECORTICARE) 2
5.Sinergii de extensie (DECEREBRARE) 1
6.Nici un răspuns motor

Suma dă scorul comei: Scorul Glasgow = E + V + M

Scorul 8 sau mai mic = COMĂ
Scor Glasgow < 4 - prognostic nefavorabil
Scor Glasgow > 11 - prognostic bun
 Pragmatic -- 2 mari categorii de
come
 Come ,,structurale”(engl.:brainstem coma) - produse prin injurii sau
compresiuni ale SRAA (herniere cingulară, centrală, uncală, tonsiară,
sau accident vascular de trunchi cerebral)

 Come ,,metabolice/toxice” - produse prin injurii difuze, bilaterale ale

cortexului şi trunchiului cerebral (în general mai grave). Unele date
diagnostice pot orienta rapid către această grupă etiologică:

1. De obicei debutează insidios şi pot fi precedate de delir.

2. Tulburările respiratorii apar precoce
3. Reflexele pupilare şi oculocefalice sunt de obicei păstrate în
fazele iniţiale ale stării comatoase.
4. Semnele de focalizare neurologică sunt de obicei absente (în
fazele iniţiale)
5. Tremorul, asterixis şi miocloniile multifocale sugerează comă
metabolic/toxică.
Elemente specifice unei anumite etiologii a comei.

1.Intoxicţie medicamentoasă
2.Intoxicaţie cu opiacee
Intoxicaţii acute 3.Intoxicaţie cu produse casnice sau industriale (inclusiv gaze. Ex.: CO)
4.Intoxicaţie alcoolică

1.Comele diabetice (cetoacidozică, hiperosmolară, hiperlactacidemică, hipoglicemică)

2.Coma uremică
3.Coma hepatică
Cauze metabolice 4.Coma hipercapnică
5.Coma hipoxică: detresă respiratorie acută, debit cardiac scăzut, şoc, postresuscitare
cardiorespiratorie.
1.Neurovasculară: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, hemoragii
subarahnoidiene, malformaţii vasculare cerebrale.
2.Cerebrală: tumori cerebrale primitive sau metastatice, comiţialitate.
Cauze neurologice 3.Infecţii cerebromeningeale: meningoencefalite, abcese cerebrale, neuropaludism.
4.Traumatică (edem cerebral masiv): traumatisme cranio-cerebrale, medulare, cranio-
faciale

1.Coma mixedematoasă
Cauze 2.Coma tireotoxică
3.Coma addisoniană (insuficienţă corticosuprarenaliană Ccută)
endocrinologice 4.Coma hipofizară (insuficienţă secretorie)

1.Coma electrolitică
2.Hipotermie, hipertermie malignă.
Cauze rare 3.Carenţe grave vitaminice: B1,B6,B12, folaţi
Pt localizare şi diferenţiere: 5 etape:

I. Semnele de focalizare:
• cu semne de focalizare – patologie structurală
• fără semne de focalizare – patologie metabolică, toxică sau infecţioasă
• cu redoarea cefei – de obicei patologie infecţioasă sau herniere cerebelară
II. Dimensiunile şi reactivitatea pupilelor:
• Reflex pupilar simetric, deloc modificat sugerează cauză metabolică
• Reflex pupilar simetric, dar leneş nu oferă indicii etiologice.
• Modificări pupilare în come toxice exogene:
• Pupile dilatate şi fixe: atropină, scopolamină, barbiturice LSD, dar
şi în encefalopatiile anoxice.
• Pupile punctiforme nereactive: organofosforaţi
• Pupile mici, uneori punctiforme şi reactive: opioizi (posibilă
confuzie cu stadiile iniţiale ale compresiunilor rostro-caudale de
trunchi cerebral - punte). În caz de patologie toxică se constată
răspuns la administrarea de narcan
• Răspunsul pupilar anormal este indicator al leziunilor corticale (primul semn de
herniere)
• Asimetric – herniere cerebrală, neuropatie de nerv II sau III
• Pupile punctiforme, reactive – leziune pontină
• Pupile largi nereactive – leziune tectală, moarte cerebrală
• Pupile intermediare nereactive – leziune mezencefalică
III. Mişcările oculare şi răspunsurile reflexe
IV. Examinarea motorie (paralizii, postură anormală)
• Paralizie controlaterală a feţei şi braţului mai exprimată decât a
membrului inferior – leziune corticală.
• Paralizie controlaterală egală a feţei braţului şi a membrului inferior –
leziune subcorticală (până la limita punţii).
• Paralizie ipsilaterală a feţei şi controlaterală a braţului şi a membrului
inferior – leziune pontină.
• Paralizie ipsilaterală a braţului şi a membrului inferior – leziune
bulbară joasă.
• Postură în flexie a braţului – decorticare (leziune bilaterală deasupra
trunchiului)
• Postură în extensie a braţului – decerebrare (leziune bilaterală a
trunchiului)
V. Alterările respiratorii
• Respiraţie Cheyne-Stokes- leziune deasupra trunchiului, comă
metabolică, hipoxemie.
• Respiraţie central neurogenică (rapidă, profundă, susţinută) – leziune
mezencefalică până în treimea medie pontină, pneumonie de
aspiraţie, edem pulmonar.
• Respiraţie apneustică (inspir scurt şi pauză expiratorie de 2-3s)–
leziune pontină (2/3 inferioare), de obicei infarct pontin prin ocluzia
trunchiului bazilar, coma hipoglicemică, anoxică, meningită.
• Respiraţie ataxică (complet neregulată) – leziune bulbară
(dorsomedială, cu afectarea centrului respirator), herniere tonsilară,
leziuni expansive de fosă posterioară. Risc imediat de stop respirator !