Sunteți pe pagina 1din 69

Spitalul Clinic Judetean de Urgente Sf.

Spiridon Iasi – Clinica I Oftalmologie

Angiografia oculara

Felecanu Sinziana
Medic rezident oftalmologie

2016
Angiografia oculara

• Angiografia cu fluoresceina (AGF)


• Angiografia cu verde Indocianin (ICGA)
• Angiografia OCT (OCTA)
Angiografia cu fluoresceina
• Metoda invaziva  urmareste fluxul fluoresceinei prin
circulatia coroidiana si retiniana
• Evaluarea interactiunilor dinamice ale fluoresceinei atat cu
structurile normale cat si patologice ale fundului de ochi
• Indicata pt: diagnosticare cu acuratete si tratamentul
afectiunile vasculare retiniene si maculare
Istoric
• MacLean si Maumenee – AJO 1960
• Novotny si Alvis – Circulation 1961
• Donald Gass - 1967
Principii de baza
• Fluorescenta:
- proprietatea anumitor molecule de a emite lumina cu o
lungime de unda mai mare decat lungimea de unda cu care
sunt stimulate
- cea mai importanta proprietate fizica a fluoresceinei

• Fluoresceina sodica:
– este un hidrocarbon cristalin rosu – portocaliu
– Circula in sange:
» 80% legata de albuminele plasmatice  nu emite fluorescenta
» 20% sub forma libera  emite fluorescenta
– nu traverseaza bariera hemato-retiniana si bariera hemato-
encefalica
- expusa la lumina albastra (465 – 490 nm) va emite o
lumina galbena – verde (520 – 530 nm) 
fluorescenta
- se elimina din organism in 24 h prin bila (75%) si urina
(25%)  colorarea galbena temporara a mucoaselor,
tegumentelor si a urinii
Bariera hemato-retiniana (BHR)
• Retina – dubla vascularizatie  2 zone:

 Jumatatea interna vasculara:

o MLI – stratul nuclear intern


o Arterele si venele retiniene mari – Str. Fibrelor nervoase
o Capilarele retiniene – Str. Nuclear intern
o Jonctiunile stranse dintre celulele endoteliului vascular
retinian - componenta interna a BHR  nici o molecula de
fluoresceina nu poate parasi vasele retiniene integre
Jumatatea externa avasculara:

 Str. Plexiform extern – EPR


 Vasele mari coroidiene – impermeabile la fluoresceina
 Coriocapilarele – endoteliu cu fenestratii  permite
trecerea fluoresceinei libere in spatiul extravascular
 Jonctiunile stranse de tip zonula ocludens de la nivelul
EPR – componenta externa a BHR  fluoresceina nu
poate traversa EPR integru
 Str. plexiform extern – spatiul principal pentru edemul
intraretinian si al exudatelor
Tehnica
• Informare + consimtamant pacient
• Pregatire pacient: midriatice AO, branula vena periferica, asezat la
fundus camera (prevazuta cu filtre speciale)
• Se capteaza o imagine red-free de control
• Vena antecubitala – 5 ml solutie cu 10% fluoresceina (500 mg de
fluoresceina)
• La ≈ 10 secunde dupa injectare se fac fotografii seriate ale fundului
de ochi la interval de 1 secunda timp de 5-30 secunde si se continua
mai rar in functie de patologia suspectata
• Moleculele de fluoresceina libera absorb lumina albastra emisa de
fundus camera si vor emite o lumina galbena – verde fluorescenta
• Imaginile alb-negru obtinute sunt inregistrate digital
Contraindicatii Efecte adverse

• Alergie la fluoresceina • Greata, varsaturi


• Febra
• Sarcina
• Reactii alergice, soc anafilactic (prurit,
urticarie, edem laringean,
bronhospasm);
• Extravazarea solutiei cu necroza
tesutului local
• Tromboflebita
• Reactie vasovagala (infarct miocardic)
• Probleme neurologice (convulsii tonico-
clonice)
• Deces
Fazele AGF
 Red free
• Coroidiana
• Arteriala
• Arterio – venoasa (capilara)
• Venoasa
• Recirculatie
• Tardiva
Red free

Poza FOOD Imagine red free OD


 pt analiza FO
Faza coroidiana
• > 10 – 15 sec de la injectare
• Putine detalii  !! EPR –
bariera pt evidentierea
fluorescentei coroidiene
• Aspect  petece lobulate,
neregulate - deoarece
coriocapilarele sunt dispuse
intr-un mozaic de lobuli, iar
fluoresceina va difuza prin
fenestratiile acestora
• Simultan  usoara
hiperfluorescenta a p.n.o
• A. Cilioretiniana – prezenta 
se va umple tot in aceasta faza
Faza arteriala
• La 1 - 3 sec > debutul
fazei coroidiene
• Umplerea arterelor
retiniene
Faza arterio – venoasa (capilara)
• La 20 - 25 sec > injectarea fluoresceinei
• Umplerea completa a capilarelor
• Flux laminar precoce al venulelor  colorantul pare sa
delimiteze peretele venos, iar in centrul lumenului ramane o
zona fara fluorescenta
• Zona maculara ramane intunecata:
- absenta vaselor retiniene la nivelul foveei
- evidentierea fluorescentei coroidiene este blocata de:
» densitatea crescuta a pigmentului xantofil
» celulele EPR contin o concentratie mai mare de
melanina si lipofuscina
Faza venoasa
• Umplerea completa a
venelor retiniene
• Maxim de fluorescenta al
vaselor  la 30 sec de la
injectare
• La 40 – 60 de sec dupa
injectare  fluorescenta
incepe sa scada
Faza de recirculatie
• 3 – 5 min > injectare
• Intensitatea
fluorescentei scade pe
masura ce se
indeparteaza treptat
colorantul din circulatie
Faza tardiva
• > 10 - 15 min 
fluoresceina este absenta
din circulatia retiniana si
coroidiana
• Ramane  fluorescenta:
- coroidei
- p.n.o. + margine disc
(datorita coriocapilarelor
inconjuratoare)
- sclerei  in special cand
EPR contine pigment redus
Modificari patologice
Hipofluorescenta Hiperfluorescenta

– Blocajul fluorescentei – Fluorescenta prezenta inainte


de injectare
– Defecte de umplere vasculara
• Autofluorescenta
• Pseudofluorescenta
– Efect de fereastra
– Vase anormale
– Leakage:
• Vitros
• Disc
• Retina
• Coroida:
» Pooling
» Staining
Hipofluorescenta
• Reducerea sau absenta fluorescentei normale
• Mecanisme:
– Blocajul fluorescentei
• retiniene
• coroidiene
– Defect de umplere vasculara
• retinian
• coroidian
• la nivelul discului optic

• Esentiala  corelarea AGF cu aspectul FO


Blocajul fluorescentei retiniene
• Scaderea claritatii mediului
– Cauza cea mai frecventa 
hemoragii:
o Preretiniene
o Sub MLI
o La nivelul stratului fibrelor
nervoase
B. FOOD: Hemoragie C. AGF: Hipofluorescenta prin
preretiniana importanta blocaj
Blocajul fluorescentei coroidiene
• Atunci cand in fata vaselor coroidiene se
acumuleaza:
– lichid serosanguinolent
– exudate
– pigment
– cicatrici
• Apare in:
Hemoragii subretiniene
Hipertrofia EPR
Nev coroidian
A. Imagine schematica a retinei: hemoragii intraretiniene care sunt
localizate de la nivelul MLI – pana la nivelul stratului nuclear extern

- Hemoragiile de la nivelul stratului fibrelor nervoase obstrueaza fluorescenta retiniana


- Hemoragiile situate mai profund de stratul nuclear intern obstrueaza fluorescenta
coroidiana
Pacient cu ocluzie de ram venos temporal superior

B. FOOS: hemoragii in punct si pata si C. AGF: zone neregulate de


hemoragii in flacara - superior de fovee hipofluorescenta prin blocaj
A. Imagine schematica a retinei: hemoragie
subretiniana
B. FOOS: hemoragii subretiniene C. AGF: hipofluorescenta marcata
cauzata de blocajul fluorescentei
coroidiene
Pacient cu nev coroidian

A. Imagine schematica a retinei: nev B. FOOS: Leziune subretiniana ovalara,


coroidian  coriocapilarele sunt intacte bruna cu druseni fini pe suprafata
C. AGF - Faza arterio-venoasa: zona de D. AGF - Faza arterio-venoasa tardiva:
hipofluorescenta ce corespunde nevul ramane in continuare
nevului, cu fine arii de hipofluorescent chiar daca este
hiperfluorescenta la acel nivel (drusen) prezenta fluorescenta coriocapilarelor
inconjuratoare
Defect de umplere vasculara
• Cauze:
– Obstructii vasculare
– Atrofii vasculare
– Absenta vaselor (congenitala sau din alte cauze)

o Partiale
o Totale

• In anumite situatii ambele forme de hipofluorescenta


pot fi implicate (ex.: ocluzia de ram arterial retinian)
Pacient cu ocluzie de ram arterial retinian

A. FOOS: Inferior de macula se observa o zona


retiniana mai albicioasa si un embol intra-arterial
(proximal de aceasta zona)
B. AGF - umplere arteriala precoce:
usoara hipofluorescenta inferior de C. AGF – umplere areterio-
macula; ramul arterial care
venoasa medie: arie mica de
vascularizeaza aceasta zona este
obstruat la nivelul ariei ce hiperfluorescenta intra-arteriala,
corespunde localizarii embolului din situata distal de embol
imaginea precedenta
Pacient cu ocluzie severa de ram venos temporal inferior
B. AGF: inferior  hipofluorescenta
A. FOOD: neovascularizatie importanta a maculei cauzata atat de
lipsa perfuziei capilarelor retiniene
retiniana, zone cu hemoragii
(defect de umplere vasculara), cat si de
retiniene, exsudate vatoase retina ce devine ischemica, partial opaca
(blocajul fluorescentei)
- zonele cu o hiperfluorescenta intensa
sunt secundare neovascularizatiei
Hiperfluorescenta
• Fluorescenta in exces

 Fluorescenta prezenta inainte de injectare


• Autofluorescenta
• Pseudofluorescenta
 Efect de fereastra
 Vase anormale
 Leakage:
• Vitros
• Disc
• Retina
• Coroida:
» Pooling
» Staining
• Pentru a identifica tipul de hiperfluorescenta este necesara
determinarea timpului cand aceasta apare
Fluorescenta prezenta inainte de
injectare

 Autofluorescenta
- produsa de structurile oculare care emit fluorescenta natural, in
absenta fluoresceinei sodice
- Rara
- Apare in:
o Druseni ai papilei nervului optic
o Hamartoame astrocitice
 Pseudofluorescenta
- Apare atunci cand filtrele fundus camerei nu sunt asezate
corespunzator
Pacient cu drusen de nerv optic

A. FOOD: pno cu margini imprecise, B. Red free: drusenul de nerv


fara hiperemie vasculara optic care emite fluorescenta
Efect de fereastra
• Defect al EPR  permite transmiterea
fluorescentei coroidiene subiacente:
– Reducerea pigmentului de la nivelul EPR (care in
mod normal formeaza o bariera vizuala pentru
fluorescenta coroidiana)
– Atrofia EPR

 vizibilitatea fluorescentei coroidiene este invers


proportionala cu concentratia pigmentului din
EPR
Imagine schematica a retinei: EPR din centru este mai
putin pigmentat fata de cel normal  vizualizarea
fluorescentei coroidiene
• Efectul de fereastra apare in:
 Druseni
 Degenerescenta maculara legata de varsta atrofica
 Gaura maculara
 Pliuri coroidiene
 Rupturi ale EPR

• Caracteristici:
– Apare in faza precoce (vasculara) a AGF  atunci cand fluoresceina
umple coriocapilarele normale
– Creste in intensitate pe masura fluoresceina umple vasele coroidiene
– O zona bine definita  nu isi modifica dimensiunea sau forma in faza
tardiva a AGF
– Tinde sa se diminue si cateodata dispare pe masura ce se elimina
fluoresceina coroidiana

 Atunci cand depigmentarea EPR este extensiva  poate sa fie vizibil


staining al coroidei si sclerei
Pacient cu degenerescenta maculara legata de varsta forma
atrofica

A. FOOD: atrofie importanta in harta geografica a EPR


B. AGF - fazele precoce: arie centrala, cu margini bine definite,
ce permite vizualizarea fluorescentei coroidiene
C. AGF - fazele tardive: aria hiperfluorescenta isi pastreaza
forma, dimensiunea si nu prezinta leakage
Vase anormale
• Hiperfluorescenta apare in faza precoce
(vasculara) a AGF
• Tardiv, pe masura ce vasele se golesc, unele
anomalii vasculare pot sa piarda fluoresceina
• Vasele patologice pot fi la nivelul
– Discului optic
– Retinei
– Coroidei
Vase anormale de la nivelul retinei si
discului optic
• Vasele normale si patologice de la nivelul discului optic
sunt clar vizualizate pe angiograma  nu exista nici o
bariera care sa le obstrueze
• Modificarile vaselor retiniene pot fi clasificate in 6
categorii morfologice:
– Tortuozitati si dilatatii vasculare
– Telangiectazii
– Neovascularizatie, anomalii microvasculare intraretiniene
(IRMA)
– Anastomoze
– Anevrisme
– Tumori vasculare
Pacient cu retinopatie diabetica  modificari importante
microvasculare retiniene

A. FOOD: exusdate retiniene, pliuri B. AGF - Faza arterio-venoasa:


retiniene, microanevrisme si hiperfluorescenta extensiva
telangiectazii datorata microanevrismelor
numeroase si a telangiectaziilor
D. AGF - Faza tardiva: multiple
C. AGF - Faza arterio-venoasa
arii circulare de
tardiva: leakage de la nivelul
hiperfluorescenta datorita
acestor vase anormale
acumularii fluoresceinei in
spatiile chistice
intraretiniene
Pacient cu retinopatie diabetica proliferativa severa cu
neovascularizatie importanta
A. FOOD: membrana neovasculara B. AGF - Faza arterio-venoasa tardiva:
cu vase tortuoase, neregulate, ce hiperfluorescenta intensa ce
se extinde catre arcadele corespunde neovascularizatiei
vasculare retiniene
 Vasele prezinta fluorescenta
precoce si leakage tardiv
Vase anormale coroidiene
• Neovascularizatie subretiniana
– Angiograma precoce arata o hiperfluorescenta
nodulara, neregulata cu aspectul unei panze fine
 Degenerescenta maculara legata de varsta forma
neovasculara
• Vasele unei formatiuni tumorale
– Aspectul hiperfluorescentei este similar, cu o
fluorescenta de tip vascular ce apare precoce
 Hemangiom coroidian
Melanom malign
Pacient cu neovascularizatie subretiniana

A. Imagine schematica a retinei:


ruptura de mici dimensiuni a B. FOOS: In aria centrala a maculei se
membranei Bruch cu o proliferare observa o membrana gri cu o
fina a capilarelor pe la nivelul mica hemoragie subretiniana
rupturii  ce decoleaza EPR
C. AGF - Faza arterio-venoasa: D. AGF -Faza tardiva: leakage al
hiperfluorescenta neregulata cu neovaselor sub EPR si in spatiul
aspectul unei panze fine ce subretinian
corespunde zonei de
neovascularizatie subretiniana

 Angiograma arata aspectul tipic de fluorescenta vasculara


precoce cu leakage tardiv
Pacient cu hemangiom coroidian

A. FOOS: formatiune subretiniana, rosiatica, situata temporal de fovee


B. AGF - Faza arterio-venoasa: hiperfluorescenta proeminenta in aria
care corespunde formatiunii  demonstrand prezenta vaselor
tumorale
C. AGF - Faza tardiva: leakage in aceasta zona
Pacient cu melanom malign coroidian

A. FOOS: fomatiune tumorala subretiniana gri-bruna, cu depozite de


pigment portocaliu pe suprafata sa (lipofuscina), situata nazal de
discul optic
B. AGF - Faza arterio-venoasa: pe suprafata formatiunii zone de
hiperfluorescenta, neregulate
C. AGF - Faza tardiva: leakage de la nivelul formatiunii
Leakage
• Pierderi ale fluoresceinei de la nivelul vaselor
cu permeabilitate patologica crescuta
• Apare tardiv  fluorescenta ce ramane dupa
eliminarea substantei din vase
• Orice modificare patologica a EPR sau a
endoteliului retinian  poate determina
leakage
• Poate sa apara la nivelul:
 Vitrosului
» Neovascularizatie
» Inflamatie intraoculara
» Tumori intraoculare
 Discului optic
» Edem papilar
 Retinei
 Coroidei
 Pooling
 Staining
Leakage retinian
• Atunci cand leakage-ul este sever  lichidul
extracelular se poate acumula in spatii chistice
• Edemul cistoid:
– Aspect stelat in aria maculara  naturii oblice a stratului
plexiform extern
– Aspect de “fagure de miere” in afara ariei maculare 
naturii perpendiculare a fibrelor stratului plexiform
– Fluoresceina se acumuleaza in spatiile chistice, bine
delimitate
• Edemul non-cistoid
– Staining al tesutului retinian edematos  difuz, neregulat,
fara limite precise
Pacient cu edem macular cistoid  vase cu telangiectazii

A. FOOD: la nivelul foveei  cavitate centrala, chistica


B. AGF - Faza arterio-venoasa: vase retiniene, bine
definite cu telangiectazii
C. AGF - Faza tardiva: leakage de la nivelul acestor vase
Pacient cu edem sever non-cistoid  ocluzii de ram venos temporal inferior

A. FOOD: infero-temporal se observa numeroase hemoragii retiniene


B. AGF - Faza arterio-venoasa: hipofluorescenta ramului venos obstruat, zone
circulare de hipofluorescenta  corespund ariilor unde s-a efectuat
anterior fotocoagulare laser
C. AGF - Faza tardiva: leakage difuz al fluoresceinei de la nivelul patului vascular
retinian ce corespunde distributiei ramului venos obstruat; leakage-ul nu
este destul de sever incat sa formeze spatii chistice bine definite
Leakage coroidian
• Se poate clasifica in:
– Pooling:
» Leakage al fluoresceinei intr-un spatiu anatomic distinct
– Staining
» Leakage al fluoresceinei prin difuzarea intr-un tesut
• Hiperfluorescenta tardiva a coroidei poate sa
apara si datorita infiltratelor celulare:
– Inflamatia coroidiana
– Tumori coroidiene
Pooling
• Localizare:
– Spatiul subretinian  detasarea retinei neurosenzoriale de EPR
– Sub EPR  detasarea EPR de membrana Bruch
• Apare in:
– Corioretinopatia seroasa centrala
» Defect al EPR
» Leakage gradual - iar fluorescenta lichidului subretinian nu va fi
completa
– Neovascularizatie subretiniana
» Leakage abundent , rapid – iar fluorescenta lichidului va fi completa,
cu margini bine delimitate
– Druseni de dimensiuni mari
» Hiperfluorescenta similara cu cea datorita detasarii EPR
– Rupturi ale EPR

 In anumite cazuri poate sa apara detasarea EPR si neovascularizatie


subretiniana  provocare pentru interpretarea angiogramei
Pacient cu corioretinopatie seroasa centrala
A. Imagine schematia a retinei: B. FOOS: detasare fina a retinei
detasarea retinei neurosenzoriale; supero-nazal
neurosenzoriale; fluoresceina de fovee se observa o zona
va trece prin coriocapilare - albicioasa cu un centru gri 
membrana Bruch - defectul de AGF va dovedi ca acesta este
la nivelul EPR  se va acumula punctul de plecare al scurgerii
in spatiul subretinian
C. AGF - Faza arterio-venoasa: D. AGF - Faza tardiva:
punct hiperfluorescent  hiperfluorescenta datorita
punctul de fuga al leakage- leakage-ului  pooling al
ului fluoresceinei in spatiul
subretinian
Pacient cu decolare de EPR
A. Imagine schematica a retinei: B. FOOD: Decolarea EPR in aria
detasarea EPR de membrana maculara, delimitata in
Bruch si elevarea importanta periferie de depozit de
a acestuia pigment portocaliu
C. AGF - Faza arterio-venoasa D. Faza tardiva: pooling
precoce: fluorescenta ce hiperfluorescent intens, cu
corespunde ariei detasarii margini bine definite, sub
EPR EPR
Staining
• Numeroase structuri subretiniene anormale pot sa
retina fluoresceina  staining hiperfluorescent tardiv
• Apare in:
– drusen
• Cea mai frecventa forma de staining
• Cu cat drusenii sunt mai mari cu atat ei vor retine mai mult
fluoresceina  stainingul
– Cicatrici
• Hiperfluorescenta cu limite precise
• Cea mai frecventa  cicatricea disciforma, ce apare in stadiul final
al neovascularizatiei subretiniene (DMLV stadiu cicatriceal)
Angiogragia cu verde indocianin

• Avantaje:
– Vizualizare mai buna a sistemului vascular
coroidian
• identifica neovascularizatia coroidiana activa
• este un ajutor necesat pt tratamentul neovascularizatiei
coroidiene (CNV)
– Lumina infrarosie  penetreaza mult mai bine
melanina, pigmentul xantofil, exudatele, lichidul
serosanguinolent, tesut cicatriceal
– Studiile continua sa creasca intelegerea asupra
implicarii coroidei in numeroase boli inflamatorii si
retiniene
Angiografia OCT
• Tehnica revolutionara non-invaziva  alternativa
3D a AGF
• Miscarile celulelor sanguine  sunt utilizate
pentru contrast
• Ofera informatii despre microstructurile interne
ale globului ocular  produce imagini ale
nivelului fluxului de sange din capilarele
coroidiene si retiniene in doar cateva secunde
• Primul sistem de angiografie OCT  Congresul
ESCRS XXXII Londra 2014
Pacient cu DMLV forma neovasculara

1. FOOS: patratul negru delimiteaza aria angiogramei


2. AGF - Faza tardiva: CNV oculta
3. Angiografia OCT: CNV evidentiata cu galben (0.96 mm2); Sageata
galbena punctata indica locul sectiunii transversale
4. Angiografiei OCT - sectiune transversala: CNV este situata
predominant sub EPR
Va multumesc!