Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS 8
DR.UNGURIANU SORIN
BMU
OSTEOPOROZĂ
Definiţie: boală scheletică caracterizată prin compromiterea
rezistenţei osoase care predispune la un risc crescut de fracturi
(rezistenţa osoasă = densitatea mineral osoasă şi calitatea osului).
(Dempster DW., 2002)
Cadrul discuţiei
Osteoporoza – problemă de maximă
actualitate medicală prin: morbiditate/mortalitate
în creştere, implicaţii socio-economice enorme.
în societatile occidentale moderne, cu o
populaţie vârstnică foarte numeroasă:
- caracter “pseudoendemic” al osteoporozei:
10-13% la F, 3-18% la B
creştere exponenţială a riscului de osteoporoză
tip I – II (15-20%) şi al complicaţiilor (fracturi 6-
50%) pentru perioada 2000-2010
DEFINITIE
„Este diminuarea dobandita a masei ososase pe unitatea de
volum osos in raport cu valoarea normala a grupei de varsta si
sex.”
„Este o boala a sistemului scheletic caracterizata prin
scaderea masei osoase, deteriorarea microarhitecturii tesutului
osos si in consecinta o crestere a fragilitatii osoase cu cresterea
riscului de fractura”. (Amsterdam, 1996)
„O boala sistemica, dezordine scheletica caracterizata prin
compromiterea rezistentei osoase cu predispozitie la cresterea
riscului de fractura”. (Chicago, 2000)
Prima definitie, adoptata in 1991, reconfirmata si la
Conferinta de la Haga – Kong din 1993, reflecta obiectiv
modificarile tesutului osos care se produc in osteoporoza,
completata cu criteriile de clasificare ale osteoporozei in functie
de valorile densitometrice.
SPERANTA DE VIATA A FEMEII:
MENOPAUZA
........... cu alte cuvinte...........
TRAIM MAI MULT DECAT ALTA DATA
FEMEILE TRAIESC CEVA MAI MULT DECAT
BARBATII
TOT MAI MULTE FEMEI ISI PARCURG TOATE
ETAPELE VIETII,
de la nastere pana la batranete
in 1960 populatia celor de peste 60 de ani din lume nu
depaseste 250 milioane
in 2020 peste 1 miliard de indivizi vor avea peste 60
de ani
speranta de viata actuala a femeilor face ca acestea sa
traiasca actualmente aproximativ 30 de ani dupa ce li se
instaleaza menopauza
AMPLOAREA FENOMENULUI MENOPAUZA
In prezent traiesc:
cca 35.000.000 femei peste 50 ani in SUA
cca 8.000.000 femei la menopauza in FRANTA
in ROMANIA femeile peste 45 de ani sunt in numar de cca
4.040.000
MENOPAUZA:
deficitul
hormonilor fumat
antecedente
gonadici alcool
familiale sex feminin
menarha tardiva imobilizare
etnicitate/ rasa alba longevitatea
menopauza medicamente
talie mica
precoce (cortizon,
greutate
anovulatia/infertilit heparina, tiroxina,
defecte genetice in varsta > 45 ani
atea agonisti LH- RH,
sistemul vitaminei nutritie deficitara
anorexia nervoasa acetatul de
D
hiperparatiroidism cyproteron)
hipertiroidism
FACTORI DE RISC PENTRU SCADEREA
MASEI OSOASE:
1. Primare (sistemice):
- osteoporoza juvenila
- osteoporoza idiopatica a adultilor
- osteoporoza de involutie:
- tip I - osteoporoza postmenopauza
- tip II – osteoporoza senila
2. Secundare : a. hormonodependente
b. de cauza intestinala
c. iatrogene
d. in bolile medulare ale scheletului
3. Locale: - de inactivitate
- inflamatorii
OSTEOPOROZA – CLASIFICARE
OSTEOPOROZA HORMONODEPENDENTA
hipofizara: - boala Cushing
- acromegalia
- hiperprolactinemiile
- anorexia nervoasa
- insuficienta hipofizara
ovariana: - sindrom Turner
- postmenopauza
- alte hipogonadisme
testiculara: - hipogonadisme (Sindromul Klinefelter)
tiroidiana - hipertiroidiile
- hipertiroidia iatrogena
paratiroidiana: - hiperparatiroidiile
pancreas tisular: - diabetul zaharat
OSTEOPOROZA – CLASIFICARE
3. Androgenii
stimuleaza cresterea osoasa trabeculara si compacta
nu au efect antirezorbitiv ca estrogenii
stimuleaza in osul matur componenta nedocorticala
(castrarea determina rapid pierderea osoasa)
4. Parathormonul
efect anabolic imediat asupra osului
PTH promoveaza formarea osului trabecular si cortical,
crescand grosimea osului trabecular si rezistenta lui
5. Glucocorticoizii Cresc resorbtia osoasa
6. Vitamina D: necesar 800 u.i. (varstnici)
Diagnostic clinic
Anamneza: momentul apariţiei, continuitatea simptomelor,
medicaţie, vârstă sex, antecedente, mod de viaţă, noxe
acceptate, etc
1.Durerea
SEMN DE DEBUT. Osteoporoza este muta pana la
aparitia fracturii care da durere
o Rezultatul cresterii resorbtiei osoase → fragilitate osoasa=
microfracturi vertebrale
O Durere acuta si severa = fixare vertebrala si tasari
vertebrale prin fracturi (fazele avansate de osteoporoza)
o Durere cronica : = deformari vertebrale + compresiune
nervoasa.
Tensiuni ligamentare + musculare = modificari de postura
Diagnostic clinic
Durere cronica
o Intensitate variabila
o Accentuata de unele manevre
o Localizata sau iradiaza anterior
o Sensibilitate la palpare
o Contractura pareavertebrala
o Tine 4-6 saptamani
Diagnostic clinic
2.fatigabilitate - senzaţie de oboseală permanentă, abuz de
antalgice, vitamine, stimulente;
3.diformităţile
- prin tasări progresive ale structurilor spongioase
- manifestate prin:
- cifoză în regiunea dorsală
- scădere în înălţime;
- scurtarea trunchiului;
- tibia vara, geru varum – gonartroză secundara
- picior plat
Diagnostic paraclinic
Radiologia clasică
Fotoni Colimator
(pinhole / pencil beam, fanta / fan beam)
Sursa de raze X
(produce 2 energii fotonice cu profiluri de atenuare diferite)
Importanta masurarii DMO (BMD)
• Osteoporoza este frecventa - 44 milioane de persoane in
SUA au densitate minerala osoasa scazuta
• Osteoporoza este o problema - fracturile determina
morbiditate si mortalitate crescute
• Osteoporoza se poate diagnostica usor – masurarea
DMO poate detecta osteoporoza inaintea aparitiei
fracturilor
• Exista optiuni terapeutice eficace - riscul de fracturi
osteoporotice poate fi redus cu aproximativ 50%
Importanta masurarii DMO (BMD)
• Diagnosticul osteoporozei
• Monitorizarea terapiei
Ce masoara de fapt DXA:
Continutul mineral osos (BMC) in
grame si aria in cm2
Exemplu:
0,7 g/cm2 – 1,0 g/cm2
T-score = = - 3,0
0,1 g/cm2
Scorul Z
Clasificare Scor - T
Cuprinde 6 etape:
- etapa 1 – campania de sensibilizare a
persoanelor cu risc si a personalului medical
prin difuzarea de materiale si prin site –ul
IOF
- etapa 2 – strategiile prevenţiei şi modul de
viaţă: exercitiul fizic, alimentatie corecta,
abstinenta la fumat, exces de alcool -
cafea
- etapa 3 – directive pentru prevenirea
fracturilor legate de osteoporoză
directive naţionale
- etapa 4 – îngrijirea fracturilor, readaptarea şi
prevenirea căderilor prioritara identificarea
persoanelor cu risc si elaborarea registrului
national a fracturilor de sold
DA DA NU
atentie:
¨ efectele se observa pe durata tratamentului
¨ dupa intreruperea HRT riscurile de fractura ajung la
nivelul femeilor netratate
¨ E NECESAR TRATAMENTUL INDELUNGAT („life-long”)
SERM (SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATOR)
ligand de receptor estrogenic cu activitate agonista
tisulara specifica
efecte:
pozitive de agonist estrogenic la nivel
o osos
o sistem cardiovascular
antagonist estrogenic la nivel
o uterin
o glanda mamara
utilizari clinice:
prevenirea si tratamentul osteoporozei de postmenopauza
(raloxifen)
prevenirea si tratamentul cancerului mamar (tamoxifen)
SERM (SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR
MODULATOR)
ligand de receptor estrogenic cu activitate agonista
tisulara specifica
antagonist estrogenic
tratamentul
la nivel uterin, glanda cancerului mamar
mamara (tamoxifen)
SERM ideal
¨ agonism estrogenic osos, lipidic, SNC
¨ antagonism estrogenic pe tesuturi
reproductive: uter, glanda mamara
TAMOXIFEN – RALOXIFEN –
generatia 1 generatia 2
(tripheniletilen) estrogenic pe uter si
tratamentul cancerului glanda mamara
mamar ¨ agonist pe os
- efecte benefice (de tip Nu induce hiperplazie
estrogenic) pe os si LDL endometriala; produce
¨efecte- : - stimulare regresia hipertrofiei
endometriala (risc crescut uterine induse de
de polipi si cancer) estrogeni
SERM ideal
OXIFEN – generatia 3
incearca sa pastreze efectele pozitive ale 1
si 2 si sa adauge noi efecte
Inca in studiu
VITAMINA D SI CALCIUL
CALCITONINA
60 1.6
40 C - Calcitonina 1.4
H - Hormoni estrogeni
20 1.2
R R - Raloxifen
0 1.0
22% C C
-20 0.8
A
A 54%
C R H 0.6
-40
R A A A A
-60 0.4
-80 C 0.2
-100 0.0
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Modificare % a DMO la nivel vertebral (vs Placebo)
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Vârsta (ani) (Birdwood, George, 1996)
Fracturi col femural: 70% din fracturi la persoanele
>70 ani;
UK - 20% din paturile de traumatologie ocupate
anual de acest tip de fracturi;
1-1,5% din bugetul sănătăţii al SUA şi UE alocat
pentru tratamentul fracturilor la persoanele cu
osteoporoză;
0,8% din acest buget pentru tratamentul fracturilor de
col femural.
Riscul de fractură
TRATAMENTUL.
FRACTURILOR VERTEBRALE:
estimare mai dificila a costului
(1/4 din costul fracturilor de col).
Incidenta fracturilor de col femural la
femeie creste exponential dupa varsta de 50 de
ani, se dubleaza apoi la fiecare 10 ani si
afecteaza cca 25% dintre femei (!) la 80 de ani
H.Z. ♀ 77 ani,
aspect preoperator
aspect postoperator
Fractură col femural osteosinteză cu două
şuruburi în triangulaţie - pseudartroză col
femural după osteosinteză eşuată –
rezolvare cu proteză bipolară
P.A. ♀ 53 ani,
aspect preoperator f + p
3 luni postop.
P.L ♂ 69 ani
aspect postoperator
aspect preoperator
Orteză toracică
Indicaţii:
- susţinerea coloanei
osteoporotice
- fracturi costale
- postoperator sau reabilitarea
respiratorie
Orteză toracolombosacrată
Corset Boston
Indicaţii:
- scolioze lombare
- afecţiuni cronice sau acute
(accidente, etc.), ale coloanei
lombare pe fond de osteoporoză
care necesită imobilizare
Orteză toracolombosacrată
Corset Cheneau
Indicaţii:
- toate cazurile de scolioze pe fond
de osteoporoză
- afecţiuni cronice ale coloanei care
necesită immobilizare
Orteză
lombosacrală
Indicaţii:
- dureri lombare
cronice
- diferite afecţiuni ale zonei lombare şi sacrale pe
osteoporoză, discopatii lombare
Orteză toracolombosacrată
Corset Hessing
Indicaţii:
- cifoza toracală din osteoporoză,
- dureri cronice dorsale şi lombare
3. Fracturile epifizei distale a radiusului –
- frecvente la vârstnici, îndeosebi femei după
menopauză, la traumatisme relativ minore (accident
casnic, cădere pe mână)
Tratament
a) Ortopedic
- imobilizare gipsată, în fracturile fără deplasare
sau cu deplasare după reducere;
- inconvenient: deplasare sub gips, sechele
postimobilizare: algoneurodistrofia pumnului, redoare
pumn, ambele persistente;
Fractură epifiză distală radius
cu deplasare – osteoporoză
algică difuză a pumnului după
reducerea fracturi şi
imobilizare gipsată
OSTEOMALACIA
OSTEOMALACIA DE ELIMINARE
OSTEOMALACIA DE APORT
- Cea mai frecventa forma, ce apare in special la femei de
peste 40 de ani, care sau expus la restrictii alimentare
- Lipsa expunerii la soare
- Sarcina si alapare
- Tulburari digestive (gastrectomizati) ,din ileita
terminala,maladia Crohn, ciroza hepatica, etc.
OSTEOMALACIA DE APORT
- SINDROMUL CLINIC:
- -bolnavi palizi astenici care scad in greutate
- Dureri osoase care apar insidios la coloana
vertebrala si centura pelvina
Mersul este greoi, exacerbaza durerile
Fracturi spontane ce apar la simple miscari de
torsiune
Deformari ale scheletului: cifoscolioza
dorsolombara, torace deformat in clopot, scurtarea
trunchiului, coxa vara
OSTEOMALACIA DE APORT
EXAMEN RADIOLOGIC
-oasele apar sterse, flou, corticala prost conturata, uneori
geode
-semn patognomonic: fisurile LOOSER – MILKMANN:
False fracturi care se prezinta ca o banda clara, in corticala,
perpendiculara pe axa mecanica a osului, banda limitata de
o zona de condensare.
Se gasesc de obicei bilateral, peramurile ischio-ilio pubiene,
pe marginea interna a colului femural, pe coaste.
DXA cu T sub -3,5 pune diagnosticul de osteomalacie
SINDROM BIOLOGIC
Hipocalcemie si hipofosfatemie
Hipocalciurie
Fosfataza alcalina crescuta
Hidroxiprolinurie crescuta: arata
hiperparatiroidia secundara
Test: aviditatea scheletului pentru calciu
este demonstrata de absenta cresterii
calciuriei, la proba dinamica de incarcare cu
calciu si vitamina D (testul Lichtwitz)
TRATAMENT
CALCIU 1200 -1500 mg/zi +
VITAMINA D 600-800 ui/zi +
BONVINA 1 tb/luna
Sau
FOSAVANCE 5600 UI 1 tb/sapt. +
ALFA D3 1tb de 0,5ug/zi
Sau PARATHORMON 1 fiola pe luna
TRATAMENTUL SE FACE PE 3- 5 ANI
sau pana la cresterea T-ului la -1/ -2. +
Corectarea bolii care a dus la aparitia osteomalaciei