Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SI NURSING SPECIFIC
Competente specifice
• Chirurgia toracică este o ramură de specialitate a chirurgiei
care s-a dezvoltat foarte mult pe plan mondial, dar şi în
România. Chirurgia toracică rezolvă prin operaţie toate
afecţiunile chirurgicale ale cutiei toracice şi ale organelor din
aceasta, cu excepţia inimii şi vaselor (artere şi vene) de care se
ocupă chirurgia cardio-vasculară şi a esofagului de care se
ocupă chirurgia esofagului.
• Afecţiuni care se tratează la clinica de chirugie toracică:
tumorile şi abcese bronşice şi pulmonare, cancerul bronho -
pulmonar; chistul hidatic pulmonar; tumori, chisturi
mediastinale;
• tumori şi abcese pleurale, pleurezii purulente, pleurezii
închistate, hemotoraxul, pneumotorax;
• bronşiectazia supurată;
• TBC pulmonar; hernia diafragmatică; traumatismele toracice.
CULEGEREA DATELOR
• Prima etapă a procesului de îngrijire al unui bolnav internat la
clinica de chirurgie toracică o reprezintă culegerea datelor.
Datele se culeg de la bolnav direct când starea generală îi
permite, de la familie, prieteni, membrii echipei de sănătate,
în cazurile urgente de la echipa medicală de pe salvare. De un
real folos sunt documentele medicale ale pacientului, foaia de
observaţie. Este necesar să se cunoască dacă pacientul a avut
afecţiuni pulmonare în antecedente, dacă este dispensarizat
pentru TBC pulmonar, dacă este fumător şi câte ţigări
fumează zilnic.
• Asistenta medicală trebuie să cunoască care sunt problemele
(simptome) urgente ce pot pune în pericol viaţa pacientului şi
să aplice conform pregătirii dobândite în şcoală şi stagiile
practice intervenţii de urgenţă.
Identificarea simptomele şi semnele
în urgenţele medico-chirurgicale
toracice
• Hemoptizia este hemoragia de la nivelul căilor respiratorii şi
plămânului. Este un simptom foarte grav care se întâlneşte în
toate afecţiunile traheo-bronhopulmonare acute sau cronice,
dar şi în unele cardiopatii valvulare, boli de sânge.
• Hemoptizia este un simptom grav care dă complicaţii severe
cum ar fi: şoc hemoragie când se pierde o cantitate mai mare
de sânge;
• blocarea ventilaţiei ce duce la insuficienţă respiratorie;
inundaţie traheo-bronşică cu sânge.
• Caracteristicile hemoptiziei sunt sânge roşu aprins la culoare
(sânge oxigenat), aerat, evacuate pe gură şi nas.
• Tratamentul este medical şi chirurgical. Se instituie un
tratament de oprire a hemoragiei, se tratează cauza
medicamentos, iar în cazuri care nu răspund la tratament se
intervine chirurgicalul)
• Intervenţiile asistentei:
• va aşeza bolnavul în poziţie şezândă sau
semişezând în repaus absolut sfătuieşte bolnavul
să nu vobească
• administrează lichide reci sau dă bolnavului să
sugă cuburi de gheaţă administrează medicaţia
recomandată parenteral prin perfuzie.
• Durerea toracică violentă şi apărută brusc ca un pumnal se întâlneşte în
pneumotorax spontan, embolie pulmonară, pleurezie, pneumonie.
• Durerea toracică este un simptom frecvent care apare în toate afecţiunile
toracice, pulmonare, cardiace. Nu este un semn caracteristic, dar poate fi un
principal indiciu în stabilirea diagnosticului.
• Caracterele durerii: - apare insidios în TBC pulmonar şi cancer
• apare brusc sub formă de junghi violent în pneumotorax, embolie
• intensitate poate fi mare sau medie
• poate fi continuă sau intermitentă
• sub formă de arsură, gheară sau cuţit înfipt.
• Durerea toracică este supărătoare pentru bolnavii cronici, dar în unele
cazuri devine insuportabilă, se acutizează şi necesită tratament de urgenţă.
• Tratamentul este medical, cu analgezice generale.
• Analgezice folosite: Algocalmin, Novalgin, Fortral, Urgendol, Mialgin fiole,
administrate parenteral de asistentă la indicaţie sau prin infiltraţie de către
medic.
• Tratamentul chirurgical al durerii constă în rezecţie de nervi intercostali.(l)
• Expectoraţia mucoasă, spumată aerată, rozată se întâlneşte în
edem pulmonar acut, purulentă în abces pulmonar, supuraţie
pulmonară.
• Intervenţii:
• se tratează cauza şi se favorizează eliminarea medicamentos în
supuraţii.
• Vomica este un semn clinic foarte grav care apare ca o
complicaţie frecventă în chistul hidatic pulmonar, abcesul
pulmonar. Vomica se caracterizează prin eliminarea unei
cantităţi mari de spută > 1 1, cu aspect:
• lichid limpede cu gust sălciu în chist hidatic;
• purulent sau sânge cu puroi în abces pulmonar. Poate fi unică
sau se repetă.
• Intervenţiile asistentei:
• aşează bolnavul în poziţie şezândă sau semişezândă;
• asistă şi drenează tuşea aşezând bolnavul în poziţie de dernaj
postural la indicaţie; administrează oxigen dacă este posibil;
administrează medicaţia indicată.(l)
• Edemul glotic reprezintă inflamaţia glotei, se manifestă prin
senzaţie de sufocare cu lipsă de aer ; apare mai ales la bolnavii
alergici, cu astm, accidente; se intervine de urgenţă deoarece
se poate produce stop respirator. Necesită tratament de
urgentă prin administrare de HHC în perfuzie,
antihistaminice, tonice cardiace. în cazul când bolnavul nu
răspunde la tratament medicamentos se intervine chirurgical
efectuâdu-se traheostomie.
• Dispneea se întâlneşte în toate bolile pulmonare, în caz de
corpi străini endobronşici şi traumatisme toraco-pulmonare.
• Intervenţii:
• dezobstruarea căilor respiratorii;
• administrare de oxigen pe mască sau cateter nazal.
• 7. Alte semne:
• generale febră, tahicardie, hipoTA, palpitaţii;
• fizice: paloare în hemoptizie, TBC, cancer;
cianoză în insuficienţă respiratorie,
pneumotorax; transpiraţie, agitaţie sau
somnolenţă.
METODE DE INVESTIGAŢII
• Examene de laborator din sânge, urină, examene
bacteriologice, citologice, micologice din spută (tehnica
recoltării descrisă la modulul pneumologie).
• Metode imagistice
• radiologice: - radiografia pulmonară şi toracică din faţă sau
profil, radioscopia toracică şi pulmonara, tomografia,
CT(computer tomografia), bronhografia cu substanţă de
contrast, esofagoscopia/esofagografia, aortografia,
flebografiile toracice (radiografia venelor toracice),
limfografia.
• scintigrafice: - scintigrama pulmonară care se efectuează cu
substanţe radiofarmaceutice (izotopi) marcate şi injectate IV.
• RMN
• Investigaţii endoscopice:
▫ fibroscopia/bronhoscopia
▫ mediastinoscopia/ toracoscopia
▫ esofagoscopia
• Investigaţii prin biopsie:
▫ biopsia pleurală
▫ biopsia traheo-bronsică se recoltează în timpul
bronhoscopiei
▫ biopsiile pulmonare prin toracotomie
▫ biopsiile ganglionare se recoltează din ganglionii măriţi de
volum.
• Probe funcţionale respiratorii'.
▫ spirograma cu testele cele mai utilizate: capacitatea vitală
(CV), volum expirator maxim pe secundă (VEMS), debit
ventilator maxim pe minut.
▫ teste farmacodinamice
▫ teste de efort.
• Alte examene:
▫ electrocardiograma (EKG) este obligatorie;
electroencefalograma(EEG);
▫ presiunea venoasă;
▫ analize de laborator în vederea operaţiei : TS, TC,
timp Quick, fibrinogen, glicemie, VSH,
hemoleucograma, probe hepatice.
• Probe biologice:
▫ reacţia Cassoni pentru depistarea chistului
hidatic;
▫ IDR la tuberculină pentru depistarea tuberculozei.
Termeni medicali:
• pneumotorax= prezenţa aerului în cavitatea pleurală hemotorax = prezenţa
sângelui în cavitatea pleurală empiem = prezenţa puroiului în cavitatea
pleurală
• Traheostomie = deschidere chirurgicală a traheei pentru introducerea unei
sonde de traheostomie folosită la menţinerea funcţionalităţii căilor
respiratorii fie permanent fie până la restabilirea funcţiei
• Traheotomie = incizie chirurgicală la nivelul traheei Toracotomie = incizie
chirurgicală la nivelul toracelui Toracoscopie = examinarea cavităţii
pleurale cu endoscopul Pleurotomie = incizie la nivelul pleurei
• Pneumonectomie = rezecţie totală sau parţială a plămânului
Segmentectomie = rezecţia unui segment din plămâni
• Lobectomie = rezecţia unui lob
• Toracoplastie= rezecţia a două sau mai multe coaste cu scopul de a grăbi
vindecarea proceselorTBC
•
Toracoscopia
• Pneumomectomia
• Indicaţii: plămân dispus tuberculos, stenozele baciliere
ale bronşiei primitive însoţite de supuraţia
parenchimatoasă subiacentă, bronşiectazii supurate
bacilare, complicaţii ale lobectomiei.
• Lobectomiile
• Indicaţii: leziuni cavitare cronice, lobite, retractile,
scleroase, caverne voluminoase, cavernă hematică,
tuberculoame cu leziuni diseminate în jur.
• Segmentectomie
• Indicaţii: se fac în tuberculoamele nefisurate, în
cavernele apicale stângi, în cavernele mici ale
segmentului Fonter.
• Alte tipuri de rezecţie - rezecţii atipice, exereze
după toracoplastie.
• Anatomopatologia tuberculozei secundare
pulmonare:
• tuberculoza pulmonară nodulară; tuberculoza
infiltrativă; tuberculoza cavitară; tuberculoza
bronhiilor;
• tuberculoza cronică fibrocavitară distructivă;
tuberculoamene stratificate;
• plămânul distrus tuberculos
Cancerul bronho-pulmonar primitiv
ingrijiri igienice
- insomnii - combatere
Problema Obiective Intervenţii Investigaţii Evaluare
- tuse iritativă - combatere repaus la pat Rdf. pulmonară
Rx.pulmonară,
Codeină sirop sau cp.
-Tomografie
- Anorexie, - stimularea poftei de - vitaminoterapie
scădere in mancare
greutate 10 kg
- dureri toracice - atenuarea - Piafen 1 fiolă IM.; sau - Endoscopie cu recoltarea de - Starea alterată:
Algocalmin biopsie pulmonară şi adinamie, anorexie,
ganglionară tahicardie, dispnee,
- Hemoptizie - oprirea sângerării hemostatice; Echo abdominala Puls=120p/min
Calciu 1 f IV; -transfuzie cardiaca Resp=42r/min
de sânge, izo-grup EKG TA=110/90
- exectoraţie - Favorizarea - Expectorante ACC 200 mmHg
eliminării
- nevralgie - combaterea durerii - Antalgice - Recoltări sânge; TS, TC,
intercostală grup ,Rh Ht, VSH, HLG,
glicemie;
Uree, creatinina sumar de
urină
- anxietate - liniştire - Sedative
- dispnee - ameliorare - Oxigenoterapie
- stabilirea datei - pregătirea - Pregătirea locului; raderea Starea alterată
operaţiei preoperatorie pilozităţilor; dezinfecţia cu postoperatorie,
alcool iodat dispnee; durere
- intervenţie Supraveghere în Oxigenoterapie - Supravegherea funcţiilor intensă; agitaţie
chirurgicală faza postnarcotică Perfuzie iv cu ser vitale, apariţia conştientei T=37,8° ’ P=120p/min
(Lobectomie îngrijiri glucozat 5%, ser Resp=35r/min
simplă radicală postoperatorii fiziologic, antibiotice,
sau Bilobectomie antalgice,
medie inferioară) antineoplazice,
citostatice,
roentgenterapie
- Durere - combatere antialgice pe cale iv sau - Supravegherea drenurilor,
postoperatorie im diureză, tranzit
• Chirurgia cardiovasculară românească s-a înfiinţat în
secolul al -XX- lea începând cu anii 1950 când s-au
efectuat primele intervenţii chirurgicale pe inimă.
• Chirurgia cardiovasculară s-a dezvoltat datorită
inventării şi aplicării în practică a următoarelor
metode şi aparate:
• • Circulaţia extracorporală (CEC) este o metodă care permite oprirea şi
golirea de sânge a inimii în timpul operaţiei, funcţia acesteia este preluată
de un aparat( cord pulmon artificial), care printr-un sistem de conducte şi
pompe preia sângele din ea şi-l derivă în afara organismului; la acest
sistem extracorporal se anexează un dispozitiv de oxigenare a sângelui.
• • "Cordul pulmon artificial” este un aparat alcătuit din pompă şi
oxigenator care are rol de a înlocui funcţia inimii şi a plămânului în timpul
când aceasta este supusă actului operator. Această metodă a fost introdusă
în practica curentă în 1953 de către Gibbon.
• • Hipotermia indusă medie sau profundă constă în răcirea organismului
bolnavului în timpul operaţiei, la 28° - 29° în hipotermia moderată sau mai
scăzută în hipotermia profundă; hipotermia locală constă în aplicarea pe
cord de ser fiziologic steril eu gheaţă.
• • Balonul de contrapulsaţie aortică este un dispozitiv tip cateter care se
foloseşte la asistarea circulaţiei postoperator până la revenirea la normal a
funcţiei inimii. Denumirea folosită pentru balonul de contrapulsaţie este de
IABP-terapie. Balonul se inseră de către medic în urgenţă. Balonul cateter
se introduce transcutanat prin artera femurală până în aorta descendentă,
umflarea şi dezumflarea lui fiind sincronizată cu ciclu cardiac. In diastolă
balonul se umflă şi dezlocă o cantitate de sânge din aortă trimiţând-o spre
coronare asigurând astfel oxigenarea miocardului, iar în timpul sistolei se
dezumflă pentru a permite trecerea sângelui din ventriculi în circulaţie.
• Indicaţiile IABP- terapiei sunt:
• o după intervenţiile pe cord când inima nu-şi revine la normal;
• o în şoc cardiogen;
• o în boală valvulară.
• Rolul asistentei:
• - supravegherea bolnavului, puls, TA, R, diureza,
funcţionarea cateterului, pansamentul;
• - informare medicului asupra modificărilor apărute în
funcţiile vitale ( respiraţie, puls, TA), a durerilor toracice sau
abdominale, pentru a se institui la timp atitudinea terapeutică
necesară;
• îngrijirea bolnavului şi supravegherea locului după scoaterea
tecilor de către medic;
• pansamentul locului pentru a preveni hemoragia se efectuează
folosind o cantitate mai mare de comprese care sunt fixate cu
o faşă lată , iar deasupra se aplică o greutate; membrul inferior
al pacientului se imobilizează pentru 24 de ore.
I. CULEGEREA DATELOR
• Principalele simptome şi semne ale bolnavul care necesită
intervenţie pe cord
• • tulburări de hemodinamieă manifestate prin presiune
venoasă crescută, hepatomegalie, stază venoasă, edeme la
membrele inferioare cianotice;
• • incapacitatea de orice efort datorită suferinţelor
cardiace;
• • oboseală permanentă;
• • dispnee de efort;
• • dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee;
• • tulburări de ritm, palpitaţii;
• • durere precordială de tip anginos.
• Risc de complicaţie - moarte subită.
• în aceste condiţii pacienţii cunoscuţi cu afecţiuni cardio-vasculare
sau malformaţii ale cordului se adresează Centrelor de cardiologie.
• Centrele de cardiologie existente la ora actuală în România sunt în
oraşele Bucureşti, Târgu-Mureş, Cluj, Timişoara şi Iaşi care
deservesc populaţia din regiunea respectivă a ţării.
• Un centru de cardiologie cuprinde:
• 1. serviciul de primire uregenţe sau triajul;
• 2. secţia de cardiologie unde se tratează medical toate bolile
cardiovasculare;
• 3. secţia ATI = terapie intensivă cardiologie tratează urgenţele
cardiace;
• 4. secţia de chirurgie cardiovasculară cu ATI chirurgie
cardiovasculară;
• 5. alte servicii : laboratoare pentru diverse analize biochimie,
hematologie, bacteriologie inclusiv laborator de imunologie,
radiologie, cateterism cardio¬vascular, farmacie, anexe
gospodăreşti.
• Chirurgia cardio-vasculară lucrează în colaborare cu
serviciul de cardiologie. Astfel un bolnav care
urmează să fie operat este internat şi investigat la
cardiologie, după care medicul cardiolog îl trimite la
chirurgie. Majoritatea intervenţiilor în chirurgia
cardio-vasculară sunt programate din timp. Cei
pentru transplant de cord sunt trecuţi pe liste de
aşteptare.
METODE DE INVESTIGAŢIE
• Examenul clinic şi toate investigaţiile pacientului ce urmează a fi operat se
fac la clinica de cardiologie.
• Examenul clinic care constă în inspecţie, palpare, ascultaţie, măsurare
puls , TA este efectuat mai întâi de medicul cardiolog apoi şi de medicul
chirurg care va stabili dacă bolnavul va fi operat.
• Investigaţii obligatorii pentru stabilirea diagnosticului:
• • EKG; fonocardiogramă;
• • Ecografie; Eco-Doppler
• • Cateterism cardiac; aortografia; coronarografia; arteriografia;
flebografia;
• • Angiografie;
• • Radiografie cardio-toracică.
• • Computer Tomografie
• Analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice,
bacteriologice.
METODE DE TRATAMENT
• I. Protezarea vaivulară sau plastiile valvulelor aplicate în bolile valvulare ale cordului.
Protezele sunt operaţii de înlocuire a valvelor defecte.
• Valvuloplastiile sunt operaţii (conservatoare) de refacere a valvelor afectate.
• Cele 4 valvule cardiace (tricuspida, mitrala, aortica, pulmonara) se comportă ca nişte uşi cu
sens unic între camerele inimii (atrii şi ventricule); ele pennit circulaţia sângelui care trece
prin inimă numai înainte împiedicând refluxul acestuia deoarece se închid.
• Boli care afectează valvele cardiace:
• - malformaţii congenitale - Tetralogia Fallot, trilogia Fallot;
• - infecţioase - RAA cu afectarea miocardică, endocardite, miocardite, pericardite;
• - metabolice - hipercolesterolemia.
• Cele mai frecvent afectate sunt valvele mitrale şi aortice, ele pot fi îngustate, stenozate şi nu se
mai pot închide complet; se produce insuficienţa vaivulară, iar sângele curge înapoi forţând
inima să lucreze mai mult pentru a pompa sângele necesar nevoilor organismului.
• Boala se tratează iniţial medical, iar mai târziu chirurgical.
• Protezele folosite sunt valvele artificiale care pot fi:
• - biologice, confecţionate din ţesut biologic (animal sau uman);
• - mecanice, care sunt cu disc, hemidisc sau bilă;
• Valvele biologice se fac din pericard bovin sau valve aortice
porcine.
• Se cunosc mai multe tipuri de bioproteze care le-a fabricat Ionescu -
Shiley, Carpentier- Edwards, Flancock, etc.
• Bioprotezele au o durată de 10 ani, au avantaje nu dau tulburări
hemodinamice, nu necesită tratamente cu anticoagulante permanent,
tinerele femei pot face copii. Se fac cercetări pentru durabilitate de
20 de ani.
• Protezele mecanice au o durabilitate mai mare de 15- 20 ani însă
necesită tratament cu anticoagulante permanent.
• în ultimii ani se folosesc şi hemogrefe recoltate de la cadavre
proaspete, conservate prin răcire (îngheţare) la - 80 0 ce permite
păstorea câteva luni, în gheaţă carbonică la -150° -190° C în vapori
sau azot lichid.
• Mulţi bolnavi beneficiază de protezare a valvelor mitrale şi valvelor
aortice şi în România (Iaşi, Bucureşti, Cluj, Tg. Mureş).
• Tratamentul chirurgical a bolilor cardiovasculare este în funcţie de
importanţa suferinţei bolnavului, de starea evolutivă a bolii şi nu în
ultimul rând_ de calitatea muşchiului cardiac .
• Comisurotomie - intervenţie chirurgicală la nivelul
valvulei mitrale (operaţie practică în caz de stenoză
mitrală; lărgirea şi corecţia mitralei se poate efectua
pe cord închis prin toracotomie); operaţia pe cord
deschis se practică în caz de calcifîcări valvulare,
recidive ale stenozei mitrale, FA, tromboze întinse.
• II. Revascularizarea miocardului după un infarct se face prin
următoarele procedee:
• 1. Angioplastie transluminală pereutanată (PTCA) este
dilatarea intraluminalâ a coronarelor prin abord trascutanat
cunoscută şi sub denumirea de cardiologie intervenţională
(nonchimrgicală) .
• După angioplastie, care constă în dilatarea cu ajutorul unei
sonde cu balon a arterei coronare stenozate, pentru a
împiedica restenozarea se poate introduce o proteză ( un tub)
în arteră, cunoscut sub numele “stent” sau endoproteză. De
acest tratament beneficiază 400 000 de cazur anual.
• 2. In cazuri speciale există posibilitatea de înlăturare a plăcii
de aterom care stenozează artera coronară prin PTCA sau cu
ajutorul unui aparat, intervenţia se numeşte Arterectomie,
introdusă după 1990.
• 3. Bypass aorto - coronarian este o intervenţie pe cord
deschis, prin care se creează un scurt circuit ( şunt) între aortă
şi artera coronară lezată distal de leziune.
• Înainte de intervenţie se efectuează coronarografie selectivă
pentru stabilirea cu exactitate a localizării obstacolelor
arteriale; coronarografia se efectuează cu substanţă de contrast
ultravist introdus prin cateterism pe calea unei artere periferice
(artera humerală sau femurală).
• In practica chirurgicală se foloseşte procedeul cu auto-grefon
utilizându-se un fragment din vena safenă internă a bolnavului
recoltată de la gambă sau coapsă; un capăt al grefonului se
aplică în aorta ascendentă şi celălalt în artera coronară mai jos
de leziune;
• - Se pot aplica mai multe bypass-uri venoase, se mai pot
asocia şi alte tipuri de intervenţie;
• - Se poate folosi şi artera mamară pentru bypass.
• 4. Revascularizarea prin procedeu transmiocardică TMR -- este o
metodă care foloseşte laserul cu CO2 de mare putere pentru a realiza
orificii (20-27) în muşchiul miocardic în zonă mai puţin irigată cu sânge
oxigenat, deoarece arterele sunt stenozate sau obstinate. Operaţia se face
pe cord (închis) bătând, spitalizarea 5-7 zile; intervenţia se realizează prin
toracotomie ( 10 cm sau cu un toracoscop). Acest procedeu se aplică la cei
cu reintervenţii pe coronare sau la cei la care sau epuizat celelalte metode
clasice.
• 5. Transplantul de inimă
• 6. Bypass-uri arteriale sunt intervenţii chirurgicale ale arterelor; se
utilizează ca proteze artere din material plastic sau vena safenă a
pacientului; operaţia constă în crearea unei căi noi pentru sângele arterial
scurt-circuitând artera obstruată.
• Exemple : bypass axilo-axilar, femuro- femural, axilo- femural.
• 7. Anevrismectomia = intervenţia chirurgicală de în depărtare a unui
anevrism şi refacerea arterei afectate prin proteză arterială sintetică la
arterele mari şi grefe venoase la cele mici. Anevrismele sunt formaţiuni
pseudotumorale(dilatări) ale arterelor, pulsatile şi pot comprima organele
din jur. Evoluţia lor este dramatică spre tromboză, embolie şi ruptură
anevrismului, dacă nu se intervine chirurgical la timp.
• Termeni medicali
• Simpatectomie = operaţia de secţionare a fibrelor nervoase
autonome care controlează muşchii voluntari specifici. Este
indicată în tulburări circulatorii arteriale, venoase (boala
Raymond, Arterită obliterantă).
• Implantologia = înlocuirea organelor bolnave care nu mai pot
fi reparate cu materiale protetice artificiale, proteze valvulare
metalice, plase, artere artificiale, sau biologice- ţesuturi sau
organe recoltate de la donatori.
• Transplantul de organe = înlocuirea organelor bolnave cu
altele de la donator.
• Toracotomie = interveţie chirurgicală la nivelul peretelui
toracic Sternotomie = intervenţi chirurgicală de deschidere a
toracelui prin incizia sternului Grefa = reprezintă transferul de
ţesuturi, piele, vene, cornee, măduvă pe organismele afectate.
Exemple de transplant, de cord; de rinichi; de ficat; de
pancreas.
• Şunt = deviere a circulaţiei sângelui datorită unui defect
congenital în cazul DSIV sau DISA; sau deviere prin operaţie.
PREGĂTIREA GENERALĂ A BOLNAVULUI
PENTRU OPERAŢIE PE CORD
• 1) analize de laborator obligatorii:
• - Hematologice
• - Biochimice -CPK - MB (creatinfosfokinaza)
• - Imunologice- inclusiv HIV, ag hbs, ac.Antivirus hcs, rbwsau VDRL;
• - Bacteriologice: spută, urină , scaun, exudat faringian;
• - Alte secreţii (ginecologice, ORL, tegumentare)
• Important
• Bolnavul care urmează a fi operat nu trebuie să aibă nici un focar de
infecţie!
• 2) explorări cardiace şi pulmonare:
• - Echocardiografii
• - Radiografie pulmonară
• - Coronarografie la coronarieni
• - Cateterism cardiac la valvulari
• - Probe de efort; E.K.G., Spirogramă.
• 3) Examene interclinice:
• gastroenterologice
• urologice
• - neurologice ginecologice endocrinologice
diabetologice oftalmologice, o.r.l. psihiatrice
• control stomatologic şi tratarea focarelor de
infecţie dentare.
• 4) Monitorizarea funcţiilor vitale
• TA, puls, temperatura, respiraţie;
• Oximetria.
• B) Pregătirea preoperatorie în seara zilei dinaintea
intervenţiei:
• - pregătirea psihică - încurajarea, liniştirea
pacientului; măsurarea funcţiilor vitale : TA, puls,
temperatura, EKG; clismă evacuatoare, baie generală;
• raderea părului de pe toata suprafaţa corpului
excluzând zona capului; apoi iar baie generală;
• baie dezinfectantă cu betadină prin badijonaj cu
tampon fixat pe port tampon pe toata suprafaţa
corpului excluzând zona feţei;
• Preanestezie - se administreaza un sedativ.
• Dimineaţa înaintea intervenţiei:
• - măsurarea şi notarea funcţiilor vitale : TA, puls
temperatura, EKG, clisma evacuatoare;
• baie dezinfectantă pe toata suprafaţa corpului cu soluţie
Betadine, excluzând zona feţei; îmbrăcarea cu un halat
special; pregătirea psihică,
• insoţirea bolnavului la sala de operaţie.
• Transportul bolnavului de la sala de operaţie la ATI
• Perioada postoperatorie este considerată o perioadă critică
care are drept obiectiv restabilirea independenţei respiratorii şi
hemodinamice. Serviciu de terapie intensivă este anunţat cel
puţin cu 30 de minute înainte de venirea bolnavului de la sală.
• Bolnavul se transportă cu un cărucior special prevăzut cu
dispozitive pentru monitor, aparat de ventilaţie, aparate de
perfuzie catetere speciale( presiune venoasă centrala, Swan-
Ganz). Bolnavul va fi însoţit de medicul anestezist, chirurg,
asistenţi medicali.
• Primirea pacientului din sala de operaţie în ATI
• Transferul bolnavului de pe căruţ în patul de la ATI
se face ţinând seama de:
• trecerea de la ventilaţia mecanică la aparatul de
respiraţie artificială de pe secţie; transferul
monitorizării pacientului de la monitorul de transport
la monitorul de la pat; verificarea sondei de intubaţie;
verificarea perfuziilor; verificarea drenurilor;
• verificarea cateterului pentru măsurarea PVC, a TA
pe cale sângerândă;
• 1. Conectarea la aparatul de respiraţie artificială
• • realizarea liniei de ‘zero’ la presiunile monitorizate;
• • poziţionarea drenajului toracic, notarea nivelului de lichid şi conectarea la
sistemul de aspiraţie .
• • poziţionarea sondei urinare, fixarea pungii colectoare la pat şi notarea
nivelului de urină
• • verificarea tuturor perfuziilor , a cateterelor, robineţilor şi conexiunilor
recoltarea probelor pentru analize: Ht. , Hb., leucocite, Plt., TGO, TGP, CPK,
GGT, uree, glicemie, coagulometrie, avi (analiza gazelor, O2, CO2, ionii, glicemie,
Ht, Hb);
• • solicitarea serviciului de radiologie în vederea efectuării examenului
radiologie;
• • înregistrarea unui traseu electrocardigrafic în 12 derivaţii;
• • preluarea de informaţii de la medicul anestezist referitoare la eventualele
probleme din sala de operaţie;
• • luarea la cunoştinţă a indicaţiilor imediate de tratament;
• • consemnarea în f.t.i. a parametrilor de monitorizat conform orarului stabilit
(ex.din 5 în 5 min.sau din 10 în 10 min.).
• Fire folosite la intervenţiile pe cord
• fire rieresorbabile (foarte rezistente): PROLENE, CLINISORB, SURGIPRO,
ETHIBONT
• - fire resorbabile - VICRIL, CATGUT, PDS
• - sârme de inox - SURGESTEEL - pentru închis sternul.
• Tehnici specifice de îngrijire la ATI:
• monitorizare respiratorie: bolnavul este ventilat
artificial cel puţin 6-18 ore după intervenţie;
• monitorizarea hemodinamică constă:
• - în monitorizare EKG în două derivaţii DII şi V5 ;
• monitorizarea TA la început prin metoda invazivă
adică sângerândă şi apoi neinvazivă;
• măsurarea PVC',
• saturaţia periferică a oxigenului;
• monitorizarea presiunii în artera pulmonară şi în
capilarul pulmonar cu ajutorul cateterului Swan-
Ganz; monitorizare presiunii în atriul stâng;
urmărirea semnelor clinice
Îngrijirea pacientului în terapie
intensivă
• Intervenţii delegate
• Consultarea f.T.I. Pentru ziua respectivă şi efectuarea următoarelor
acţiuni:
• • Consemnarea în f.T.I. A parametrilor monitorizaţi conform
orarului stabilit
• • Sesizarea modificărilor apărute şi raportarea acestora medicului
de gardă
• • Administrarea tratamentului medicamentos conform f.T.I. Şi
urmărirea efectului terapeutic al acestuia, pentru combaterea durerii
şi a vărsăturilor;
• • Se recoltează probe pentru analize de laborator la indicaţie
• • Se informează pacientul imediat ce este posibil cu privire la
locul în care se află, starea generală, modul în care a decurs operaţia
• Intervenţii proprii
• - îngrijirea pacientului intubat
• aspiraţie traheobronşică şi bucală la o oră sau ori de
câte ori este nevoie
• - toaleta cavităţii bucale, a ochilor, a feţei;
mobilizare pasivă la o oră;
• - protejarea regiunilor predispuse la escare cu
colaci antiescare.
• Detubarea este efectuată de medicul anestezist ajutat de 2
asistente medicale.
• Momentul detubării este stabilit de medicul anestezist.
• • Rolul asistentei
• Pregătirea materialelor necesare:
• 1 seringă de 10 ml sterilă;
• trusă de urgenţă cu laringoscop, sonde de intubaţie;
• - pensă curată, comprese;
• sistemul de aspiraţie cu sonde de aspiraţie;
• - seringă 20 ml pentru degonflarea balonaşului sondei
de intubaţie;
• - mănuşi de protecţie; tăviţă renală, cană cu apă,
foarfece, aleză;
• - mască de oxigen şi aerosoli.
• Tehnica :
• se aşează pacientul în poziţie şezândă;
• se aspiră cu seringa aerai din balonaşul ce fixează sonda şi se
taie pansamentul ce fixează sonda; medicul extrage sonda;
• după extragere se dă puţină apă bolnavului să-şi clătească
gura; se sfătuieşte bolnavul să inspire şi să expire;
• - I se va aplica masca şi se va administra O2 cu aerosoli
( apă distilată +1 picătură de alcool medicinal.
• Supravegherea pacientului după detubare:
• - se evaluează eficienţa mişcărilor respiratorii;
• - se recoltează probe pentru determinarea gazelor sanguine;
• se încurajează pacientul să respire eficient, să tuşească şi să
expectoreze;
• - masajul regiunii dorsale cu alcool sanitar, tapotaj (lovituri
uşoare la spate cu podul palmei) în poziţie şezândă,
semişezând.
• Supravegherea semnelor clinice - se urmăreşte :
• Starea de conştienţă:
• agitaţia psihomotorie denotă hipoxie prin scăderea
saturaţiei de oxigen; pacientul poate fi confuz,
dezorientat;
• - obnubilat, somnolent, transpirat, roşu la faţă aceasta
denotă stare de hipercapnie datorită creşterii C02.
• Tegumentele pot fi:
• calde, normal colorate înseamnă un debit bun cardiac;
rece denotă un debit cardiac scăzut.
• Debitul urinar:
• normal trebuie să fie > 1 ml/kg/h cqnd debitul cardiac
este bun;
• - patologic se consideră când scade < 0,5 ml/kg/h.
• Îngrijiri postoperatorii în :
• - ziua 0 - mobilizarea bolnavului la 3 - 4 ore prin
schimbare poziţiei în pat din dd. În dl. Stâng, dl
drept.; Monitorizarea funcţiilor vitale; alimentaţie
parenterală;
• - Ziua I - regim alimentar 0 ; se administrază
lichide prin sondă naso-gastrică; sonda se va extrage
când se va relua tranzitul intestinal fiziologic;
• După scoaterea sondei la 3 ore bolnavul poate să
mănânce 2-3 linguri de iaurt; regimul alimentar va fi
desodat şi se va relua treptat cu alimente lichide la
început apoi semilichide şi solide uşor digerabile;
• - ziua II - pacientul se mobilizează la marginea patului
supraveghindu-se pulsul şi TA;
• supravegherea drenajului - acesta poate dura 5 zile sau mai mult atât
timp cât se drenează lichid; scoaterea tuburilor de dren şi momentul
este stabilit de medic, asistenta pregăteşte materialul necesar:
• soluţie dezinfectantă, tampoane, comprese sterile, pensa
chirurgicală, lamă de bisturiu sterilă, câmp sau aleză, medipor sau
leucoplast pentru fixarea pansamentului.
• - Supravegherea diurezei se efectuează în primele zile prin sondă
+ pungă colectoare de urină;
• - îndepărtarea sondei se execută de asistentul medical care va
pregăti bolnavul şi materialele necesare:
• Seringă de 20 ml sterilă, comprese, mănuşi, ser fiziologic steril;
tăviţă renală clamp (clemă);
• Se spală vezica urinară cu ser fiziologic;
• după spălătură se introduc pe sondă 50 ml soluţie de nitrat de Ag
1%, se clampează (pensează) sonda timp de 30 min.
• se declampează după aceea , ■ se aşteaptă timp de 5 min. după care
se va degonfla balonaşul (scoaterea aerului) ce fixează sonda şi se
extrage cu atenţie.
• Educaţia pacientului pentru mobilizarea activă: se
explică în ce constă procedura;
• se atrage atenţie bolnavului că la orice mobilizare să
evite sprijinirea în mâini şi coate; (risc de ruperea
sternului în intervenţiile pe cord deschis);
• kinetoterapia muşchilor respiratori se efectuează cu
ajutorul spirometrului prin inspir adânc din aparat,
urmat de un expir profund de cel puţin 3 ori/zi.
DESCRIEREA TEHNICILOR DE NURSING
SPECIFICE (ATI)
• 1. Monitorizare EKG
• EKG se înregistrează conţinu pe un monitor
urmărindu - se derivaţia D2 şi V 5 pentru a se depista
cât mai rapid tulburările de ritm şi modificările
ischemice.
• Noile monitoare au posibilitatea de a memoriza
aspectul EKG în cazul când apar modificări
ischemice. Pentru copii operaţi pe cord se recomandă
aplicarea electrozilor de dimensiuni mici şi cabluri de
pacient moi.
• 2. Monitorizarea tensiunii arteriale
• Metoda invaziva sau sângerândă se realizează prin
introducerea unui cateter direct într-o arteră. Arterele cele
mai frecvent folosite sunt radiala şi femurala. Aceasta
metodă este utilă în perioada de circulaţie extracorporeala
( CEC ) când nu exista flux în artere , dar şi în perioada
postoperatorie când bolnavul se află la terapie intensivă .
• Rolul asistentei este să pregătească materialele necesare :
sistem de monitorizare special gata pregătit; cateter
arterial;
• - dispozitiv de fixare a mâinii;
• leucoplast, mănuşi sterile, comprese sterile, pense sterile,
câmp steril pentru izolarea locului, seringă sterilă cu ace
speciale ; betadină pentru dezinfecţia tegumentului;
• - Xilină 1% pentru anestezie locală ;
• fir chirurgical pentru fixarea cateterului la piele;
• - Medipore pentru fixarea pansamentului.
• Medicul realizează tehnica de introducere a dispozitivului de monitorizare
a tensiunii , iar asistenta va supraveghea traductorul, linia arteriala care
trebuie spălată conţinu cu ser heparinat pentru a preveni formarea
cheagurilor de sânge. Se urmăreşte bolnavul conţinu supraveghindu-se :
culoarea tegumentelor, temperatura, pulsul la artera radială sau pedioasă .
• Când pacientul este stabil hemodinamic medicul decide suprimarea liniei
arteriale de supraveghere a TA.
• TA se va măsura prin metoda neinvazivă cu ajutorul tensiometrului
electronic.
• Manşeta tensiometrului se fixează la nivelul braţului aşa încât să nu fie nici
prea largă nici prea strânsă programându-se aparatul să înregistreze
valorile TA la anumite intervale de timp . Complicaţii care pot aparea la
măsurarea frecventă a TA : lezarea nervului edemul membrului superior
• - peteşii, flictene tromboflebită
• - întreruperea frecventă a administrării prin perfuzia a medicamentelor
când se măsoară la acelaşi membru superior TA .
• 3 . Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC )
• Definiţie:
• Presiunea venoasă centrală reprezintă presiunea
sângelui din imediata apropiere a cordului drept
respectiv din vena cavă superioară şi atriul drept.
• Măsurarea PVC se realizează pe cale sângerândă prin
introducerea unui cateter într-o venă centrală după
anestezie locală .
• PVC dă indicaţii asupra funcţionalităţii inimii drepte
( atriul şi ventriculul drept) .
• Valori normale ale PVC sunt: 5 - 15 mmEtg.
• Materiale necesare:
• trusa de măsurare sterilă compusă din:
• - un cateter venos central (medicul stabileşte ce tip de cateter se
foloseşte cu 2 sau 3 căi, ac de puncţie scurt sau lung);
• comprese sterile, mănuşi sterile, pensă sterilă, câmp steril;
• xilină 1% pentru anestezie;
• soluţie dezinfectantă alcool iodat sau betadină;
• - linia de monitorizare a PVC gata pregătită cu ser fiziologic steril
0,9% heparinat sau ser glucozat izotonic 5%; trusă de perfuzie; tub de
racordare la cateterul din venă;
• - materiale pentru pansamentul locului.
• Pregătirea bolnavului:
• - psihică : liniştirea , îndepărtarea fricii şi emoţiilor;
• fizică: aşezarea în poziţie decubit dorsal fară pernă în timpul măsurării;
• - repaus cel puţin 30 min. la pat înainte ;
• Tehnica de măsurarea PVC se bazează pe principiul fizic al vaselor
comunicai:; presiunea din vena cavă corespunde înălţimii la care se ridică
lichidul (ser fiziologic sten! ir coloana scalei de măsurat.
• Nivelul "zero" de pe scală trebuie să fie situat la aceeaşi înălţime cu
ventriculul drept.
• Nivelul "zero" de pe scală trebuie să fie situat la aceeaşi
înălţime cu ventriculul drept. Indicaţii
• • supravegherea volemiei şi stării circulaţiei
• • în hipovolemie şi hipervolemie acută sau cronică
• • insuficienţă cardiacă acută sau cronică îngrijiri
practicate zilnic:
• se pansează zilnic locul de inserţie a cateterului;
• se dezinfectează tegumentul cu betadină;
• se schimbă pansamentul ori de câte ori se infiltrează cu
sânge;
• se anunţă medicul când se produce creşterea rapidă a
PVC deoarece este unul din semne.; tamponadei cardiace.
• Complicaţiile cateterizării PVC:
• 1. Infecţia la nivelul cateterului, se previne prin:
• spălarea mânilor;
• schimbarea zilnică a trusei de perfuzie; dezinfecţia zilnică a locului;
• - manipularea corectă a conectorului respectâdu-se regulile de
asepsie şi se va evita orice contact cu suprafeţe externe nesterile;
• 2. Tromflebită
• 3. Embolie gazoasă poate să apară la terminarea soluţiei de
perfuzat şi intrare de aer.
• 4. Deconectare accidentală a trusei de perfuzie cu producere de
pierdere de sânge şi risc ce infecţie.
• Măsurarea electronică a PVC
• Există aparate electronice de măsurare a PVC ; ele necesită folosirea
exclusivă i sistemelor de perfuzie recomandate de producător.
Pentru măsurarea presiunii, pompa trebuie ii funcţioneze cel puţin
30 min., timp necesar senzorului electronic de presiune să atingi
temperatura de funcţionare.
• Condiţii necesare unei măsurări electronice exacte a PVC
sunt:
• - poziţionarea corectă a vârfului cateterului;
• - pacientul trebuie să fie în decubit dorsal; sistemul
trebuie golit de aer;
• - pompa trebuie sa fie exact calibrată; a se verifica
funcţionarea la luarea în exploatare i aparatului;
• membrana senzorului de presiune trebuie să fie curată.
• - Pentru iniţierea măsurării trebuie apasată tasta
"Presiune" cel puţin 10 sec., necesare vârful cateterului să
poată elimina presiunea produsă de pompă. în continuare
se citeşK pe ecranul aparatului valoarea măsurată, în cm
H2O sau mm Hg.
• Sunt posibile erori dacă:
• - pacientul este emoţionat sau agitat, cateterul este fals
poziţionat:
• într-o venă periferică (vârful se află de exemplu în vena
subclavie);
• - există îndoituri strânse ale cateterului venos sau ale
tubului de racordare, s-au administrat înainte
medicamente vasoconstrictoare.
• Indicatorul scalei trebuie să fie în poziţie orizontală
indicând punctul zero pe para laterală a toracelui ce
corespunde AD(atriu drept).
• 4. Monitorizarea presiunii în artera pulmonară şi
capilarul pulmonar
• Se realizează prin metoda cateterismului cu ajutorul
cateterului central Swan -Ganz. De obicei inserţia cateterului
se efectuează la sala de operaţie în vena jugulară internă sau
vena subclavie de către medicii chirurgi.
• Rolul asistentei:
• Pregătirea materialelor necesare:
• - Trusa set pentru cateterizarea arterei pulmonare;
• Casoletă cu materiale sterile pentru pansamente;
• - Mănuşi, halate, mască sterile.
• Investigaţii:
• examen radiologie de verificare a vârfului cateterului care
trebuie să fie la nivelul zonei inferioare a plămânului drept.
• Cateterul Swan - Ganz este din fibră optică şi poate măsura
conţinu saturaţia în Oxigen, debitul cardiac.
• Tehnica măsurării',
• se injectează ser fiziologic steril rece sau la temperatura
camerei pe capătul proximal (care se află în atriul drept).
• Termistorul de la capătul distal va măsura modificările de
temperatură în timp.
• Se va injecta ser de cel puţin 3 ori, iar media valorilor obţinute
va reprezenta debitul cardiac.
• Complicaţii posibile:
• - bloc atrio- ventricular sau bloc de ram drept; leziuni
endocardice şi valvulare;
• lezarea arterei pulmonare;
• infarct pulmonar, de aceea este folosit numai la adulţi, la copii
este contraindicat.
• 5. Monitorizare saturaţiei periferice a oxigenului
• Este importantă atât pentru monitorizarea respiraţie cât şi
a circulaţiei.
• Se realizează prin metoda oximetriei aplicând
transductorul pe: deget, haluce sau lobul urechii.
• Se citeşte pe ecranul monitorului concentraţia în oxigen a
hemoglobinei periferice.
• Rezultatele pot fi influenţate de stări patologice:
• - hipoTA, hipotermie, CEC(circulaţia extracorporeală);
intoxicaţii cu CO, lacul de pe unghii la femei.
INTERVENŢII ÎN URGENŢĂ