Sunteți pe pagina 1din 179

CHIRURGIE TORACICA

SI NURSING SPECIFIC
Competente specifice
• Chirurgia toracică este o ramură de specialitate a chirurgiei
care s-a dezvoltat foarte mult pe plan mondial, dar şi în
România. Chirurgia toracică rezolvă prin operaţie toate
afecţiunile chirurgicale ale cutiei toracice şi ale organelor din
aceasta, cu excepţia inimii şi vaselor (artere şi vene) de care se
ocupă chirurgia cardio-vasculară şi a esofagului de care se
ocupă chirurgia esofagului.
• Afecţiuni care se tratează la clinica de chirugie toracică:
tumorile şi abcese bronşice şi pulmonare, cancerul bronho -
pulmonar; chistul hidatic pulmonar; tumori, chisturi
mediastinale;
• tumori şi abcese pleurale, pleurezii purulente, pleurezii
închistate, hemotoraxul, pneumotorax;
• bronşiectazia supurată;
• TBC pulmonar; hernia diafragmatică; traumatismele toracice.
CULEGEREA DATELOR
• Prima etapă a procesului de îngrijire al unui bolnav internat la
clinica de chirurgie toracică o reprezintă culegerea datelor.
Datele se culeg de la bolnav direct când starea generală îi
permite, de la familie, prieteni, membrii echipei de sănătate,
în cazurile urgente de la echipa medicală de pe salvare. De un
real folos sunt documentele medicale ale pacientului, foaia de
observaţie. Este necesar să se cunoască dacă pacientul a avut
afecţiuni pulmonare în antecedente, dacă este dispensarizat
pentru TBC pulmonar, dacă este fumător şi câte ţigări
fumează zilnic.
• Asistenta medicală trebuie să cunoască care sunt problemele
(simptome) urgente ce pot pune în pericol viaţa pacientului şi
să aplice conform pregătirii dobândite în şcoală şi stagiile
practice intervenţii de urgenţă.
Identificarea simptomele şi semnele
în urgenţele medico-chirurgicale
toracice
• Hemoptizia este hemoragia de la nivelul căilor respiratorii şi
plămânului. Este un simptom foarte grav care se întâlneşte în
toate afecţiunile traheo-bronhopulmonare acute sau cronice,
dar şi în unele cardiopatii valvulare, boli de sânge.
• Hemoptizia este un simptom grav care dă complicaţii severe
cum ar fi: şoc hemoragie când se pierde o cantitate mai mare
de sânge;
• blocarea ventilaţiei ce duce la insuficienţă respiratorie;
inundaţie traheo-bronşică cu sânge.
• Caracteristicile hemoptiziei sunt sânge roşu aprins la culoare
(sânge oxigenat), aerat, evacuate pe gură şi nas.
• Tratamentul este medical şi chirurgical. Se instituie un
tratament de oprire a hemoragiei, se tratează cauza
medicamentos, iar în cazuri care nu răspund la tratament se
intervine chirurgicalul)
• Intervenţiile asistentei:
• va aşeza bolnavul în poziţie şezândă sau
semişezând în repaus absolut sfătuieşte bolnavul
să nu vobească
• administrează lichide reci sau dă bolnavului să
sugă cuburi de gheaţă administrează medicaţia
recomandată parenteral prin perfuzie.
• Durerea toracică violentă şi apărută brusc ca un pumnal se întâlneşte în
pneumotorax spontan, embolie pulmonară, pleurezie, pneumonie.
• Durerea toracică este un simptom frecvent care apare în toate afecţiunile
toracice, pulmonare, cardiace. Nu este un semn caracteristic, dar poate fi un
principal indiciu în stabilirea diagnosticului.
• Caracterele durerii: - apare insidios în TBC pulmonar şi cancer
• apare brusc sub formă de junghi violent în pneumotorax, embolie
• intensitate poate fi mare sau medie
• poate fi continuă sau intermitentă
• sub formă de arsură, gheară sau cuţit înfipt.
• Durerea toracică este supărătoare pentru bolnavii cronici, dar în unele
cazuri devine insuportabilă, se acutizează şi necesită tratament de urgenţă.
• Tratamentul este medical, cu analgezice generale.
• Analgezice folosite: Algocalmin, Novalgin, Fortral, Urgendol, Mialgin fiole,
administrate parenteral de asistentă la indicaţie sau prin infiltraţie de către
medic.
• Tratamentul chirurgical al durerii constă în rezecţie de nervi intercostali.(l)
• Expectoraţia mucoasă, spumată aerată, rozată se întâlneşte în
edem pulmonar acut, purulentă în abces pulmonar, supuraţie
pulmonară.
• Intervenţii:
• se tratează cauza şi se favorizează eliminarea medicamentos în
supuraţii.
• Vomica este un semn clinic foarte grav care apare ca o
complicaţie frecventă în chistul hidatic pulmonar, abcesul
pulmonar. Vomica se caracterizează prin eliminarea unei
cantităţi mari de spută > 1 1, cu aspect:
• lichid limpede cu gust sălciu în chist hidatic;
• purulent sau sânge cu puroi în abces pulmonar. Poate fi unică
sau se repetă.
• Intervenţiile asistentei:
• aşează bolnavul în poziţie şezândă sau semişezândă;
• asistă şi drenează tuşea aşezând bolnavul în poziţie de dernaj
postural la indicaţie; administrează oxigen dacă este posibil;
administrează medicaţia indicată.(l)
• Edemul glotic reprezintă inflamaţia glotei, se manifestă prin
senzaţie de sufocare cu lipsă de aer ; apare mai ales la bolnavii
alergici, cu astm, accidente; se intervine de urgenţă deoarece
se poate produce stop respirator. Necesită tratament de
urgentă prin administrare de HHC în perfuzie,
antihistaminice, tonice cardiace. în cazul când bolnavul nu
răspunde la tratament medicamentos se intervine chirurgical
efectuâdu-se traheostomie.
• Dispneea se întâlneşte în toate bolile pulmonare, în caz de
corpi străini endobronşici şi traumatisme toraco-pulmonare.
• Intervenţii:
• dezobstruarea căilor respiratorii;
• administrare de oxigen pe mască sau cateter nazal.
• 7. Alte semne:
• generale febră, tahicardie, hipoTA, palpitaţii;
• fizice: paloare în hemoptizie, TBC, cancer;
cianoză în insuficienţă respiratorie,
pneumotorax; transpiraţie, agitaţie sau
somnolenţă.
METODE DE INVESTIGAŢII
• Examene de laborator din sânge, urină, examene
bacteriologice, citologice, micologice din spută (tehnica
recoltării descrisă la modulul pneumologie).
• Metode imagistice
• radiologice: - radiografia pulmonară şi toracică din faţă sau
profil, radioscopia toracică şi pulmonara, tomografia,
CT(computer tomografia), bronhografia cu substanţă de
contrast, esofagoscopia/esofagografia, aortografia,
flebografiile toracice (radiografia venelor toracice),
limfografia.
• scintigrafice: - scintigrama pulmonară care se efectuează cu
substanţe radiofarmaceutice (izotopi) marcate şi injectate IV.
• RMN
• Investigaţii endoscopice:
▫ fibroscopia/bronhoscopia
▫ mediastinoscopia/ toracoscopia
▫ esofagoscopia
• Investigaţii prin biopsie:
▫ biopsia pleurală
▫ biopsia traheo-bronsică se recoltează în timpul
bronhoscopiei
▫ biopsiile pulmonare prin toracotomie
▫ biopsiile ganglionare se recoltează din ganglionii măriţi de
volum.
• Probe funcţionale respiratorii'.
▫ spirograma cu testele cele mai utilizate: capacitatea vitală
(CV), volum expirator maxim pe secundă (VEMS), debit
ventilator maxim pe minut.
▫ teste farmacodinamice
▫ teste de efort.
• Alte examene:
▫ electrocardiograma (EKG) este obligatorie;
electroencefalograma(EEG);
▫ presiunea venoasă;
▫ analize de laborator în vederea operaţiei : TS, TC,
timp Quick, fibrinogen, glicemie, VSH,
hemoleucograma, probe hepatice.
• Probe biologice:
▫ reacţia Cassoni pentru depistarea chistului
hidatic;
▫ IDR la tuberculină pentru depistarea tuberculozei.
Termeni medicali:
• pneumotorax= prezenţa aerului în cavitatea pleurală hemotorax = prezenţa
sângelui în cavitatea pleurală empiem = prezenţa puroiului în cavitatea
pleurală
• Traheostomie = deschidere chirurgicală a traheei pentru introducerea unei
sonde de traheostomie folosită la menţinerea funcţionalităţii căilor
respiratorii fie permanent fie până la restabilirea funcţiei
• Traheotomie = incizie chirurgicală la nivelul traheei Toracotomie = incizie
chirurgicală la nivelul toracelui Toracoscopie = examinarea cavităţii
pleurale cu endoscopul Pleurotomie = incizie la nivelul pleurei
• Pneumonectomie = rezecţie totală sau parţială a plămânului
Segmentectomie = rezecţia unui segment din plămâni
• Lobectomie = rezecţia unui lob
• Toracoplastie= rezecţia a două sau mai multe coaste cu scopul de a grăbi
vindecarea proceselorTBC

Toracoscopia

• Definiţie: Toracoscopia este examenul


endoscopic al organelor din cuşca toracică.
• Prin toracoscopie se vizualizează spaţiul pleural,
cavitatea toracică, diafragmul, mediastinul,
pericardul, coastele, pleura viscerală, plămânul,
coloana vertebrală.
• Toracoscopia se efectuează cu un endoscop rigid
numit toracoscop prevăzut cu sistem optic şi
sursă de lumină.
• Scopul:
• explorator - de punere a diagnosticului;
• terapeutic - de efectuare a unor mici intervanţii chirurgicale şi
administrare de medicamente local.
• Indicaţii diagnostice'.
• pleurezii cronice;
• mase pleurale(tumori) fară revărsat lichidian pneumotorax spontan;
• tumori mediastinale; altele.
• Indicaţii terapeutice:
• evacuarea depozitelor de fibrină, a membranelor piogene,
înlăturarea aderenţelor; evacuarea cheagurilor intrapleurale şi
oprirea sângerării; extragerea corpilor străini intrapleurali;
simpatectomie sau vagotomie toracică;
• fenestraţie pericardică (operaţie prin care se creează un orificiu);
• ablaţia şi coagularea leziunilor parenchimatoase pulmonare mici
numite blebs- uri.
• pleurodeză chimică reprezintă introducere de talc steril sau
tetraciclină în spaţiul pleural altele.
• Pregătirea bolnavului (protocol):
• recoltarea hemoleucogramei, trombocite, TS, TC, timp
Quick; grup sanguin şi Rh;
• EKG, Rdf. Toracică;
• măsurarea funcţiilor vitale: puls, TA, a greutăţii
corporale;
• La sfârşitul toracoscopiei se recomandă totdeauna drenaj
pleural, de aceea se vor pregăti borcanele de aspiraţie şi
sistemul de aspiraţie.
• cu o seară înainte se administrează un sedativ diazepam
şi 1 tb de codeină.
• în ziua examinării bolnavul nu va mânca. îngrijiri după:
• pacientul va fi monitorizat puls, TA;
• se asigură buna funcţionare a drenului aspirativ; se
administrează antalgice pentru combaterea durerii; se
verifică pansamentul din jurul tubului de dren.
Intervenţiile asistentei medicale
• Delegate:
• dezobstruarea căilor respiratorii;
• pregătirea materialelor şi bolnavilor pentru investigaţii
specifice( drenaj pleural, toracoscopie);
• pregătirea preoperatorie ;
• îngrijiri postoperatorii; recoltarea analizelor de laborator;
administrarea medicaţiei, oxigenoterapia;
• prevenirea complicaţiilor prin mobilizare, tapotaj, masaj;
monitorizarea funcţiilor vitale,
• supravegherea drenurilor şi pansamentului.
• Proprii sau autonome:
• îngrijiri igienice, asigurarea confortului şi poziţiei bolnavului, masaj,
ajutarea bolnavului;
• alimentarea şi hidratarea bolnavului administrare de oxigen în caz
de dispnee educaţia sanitară a bolnavilor.
INTERVENŢII ÎN URGENŢĂ

• Dezobstruarea căilor respiratorii superioare nazo -


faringiene şi aspiraţia secreţiilor
• Intubaţia oro- faringiană sau nazo - faringiană
• Intubaţia oro - traheală (IOT) reprezintă
introducerea unei sonde în căile respiratorii pentru
a permite pătrunderea aerului şi a oxigenului; de
asemenea se pot introduce medicamente în caz de
stop respirator sau anestezie generală
• Traheostomia de urgenţă, oxigenoterapia
• Ventilaţie mecanică
• Drenajul pleural al colecţiilor lichidiene şi gazoase
• Intervenţii chirurgicale
Dezobstruarea căilor respiratorii
• Dezobstruarea căilor aeriene superioare supraglotice se poate
efectua rapid cu mijloace simple care pot fi efectuate de orice
asistent medical cum ar fi :
• susţinerea limbii, întoarcerea capului într-o parte, aşezarea
pacientului în decubit lateral (poziţie de siguranţă);
• curăţarea cavităţii orale de secreţii, corpi străini, cu degetul
protejat de mănuşă, cu ajutorul unei comprese de tifon sterile;
• secreţiile pot fi aspirate cu aspiratorul prin intermediu unei
sonde Nelaton sterilă de unică folosinţă;
• refacerea permeabilităţii căilor respiratorii se realizează prin
hiperextensia capului, deschiderea gurii, curăţarea cavităţii
bucale şi faringiene, susţinerea limbii cu ajutorul unei pipe
oro- faringiene (Guedel) sau nazo - faringiene.
• Tehnica
• Materiale necesare:
• deschizător de gură din material plastic sau lemn atraumatic; sonde
oro - faringiene Guedel sau nazo - faringiene;
• obturator esofagian care este un dispozitiv de prim ajutor alcătuit
dintr-un tub cu balonaş la capătul distal prevăzut cu o manşetă de
etanşiezare şi orificii laterale; o mască care acoperă faţa şi nasul
pacientului prevăzută cu un orificiu pentru asigurarea ventilaţiei.
• Poziţia bolnavului'.
• decubit dorsal fară pernă; se îndepărtează protezele mobile dacă
sunt;
• se drenează secreţiile prin poziţia Trendelenburg;
• se drenează secreţiile din gură prin aşezarea în poziţie decubit
lateral.
• Timpii de execuţie:
• cu mâna dreaptă se aplică pe fruntea bolnavului şi se
împinge capul bolnavului pe spate;
• se propulsează mandibula înainte aplicând o mişcare cu
ambele mâini în unghiul mandibular;
• se deschide gura cu ajutorul policelui şi se introduce
canula oro - faringiană având concavitatea îndreptată în
sus până ajunge la mijlocul limbii, după care se roteşte
cu 180° astfel încât vârful acesteia să ajungă între
peretele posterior al faringelui şi baza limbii pentru
susţinere.
• Dacă se foloseşte pipă nazo- faringiană de intubaţie este
necesar curăţarea cavităţii nazale de secreţii sau corpi
străini, lubrefierea canulei cu un gel şi introducerea ei cu
concavitatea în jos paralel cu vălul palatin şi se fixează
vârful până se obţine o ventilaţie optimă.
• Intubaţia oro - faringiană sau nazo - faringiană
facilitează o ventilaţie bună a pacientului pe
mască, având şi posibilitatea de administrare de
oxigen.
• Eliberarea căilor aeriene inferioare (subglotice)
este mai laborioasă şi necesită aparatură şi
medicaţie specifică. La măsurile manuale
aplicate se adaugă şi măsurile medico -
chirurgicale (intubaţia traheală, traheostomia,
aspiraţia transtraheală, administrare de
medicamente). Aceste tehnici sunt efectuate de
medic ajutat de o asistentă care pregăteşte
materialele necesare şi bolnavul, serveşte
medicul.
• Intubaţia oro - traheală (IOT) este efectuată de
medic.
• Rolul asistentei este de a pregăti materialele şi bolnavul
şi de a servi medicul.
• Materiale necesare:
• laringoscop cu lamă dreaptă sau scurtă şi sursă de
lumină;
• tuburi sau sonde de intubaţie endo - traheale din cauciuc
sau material plastic prevăzute cu mandren;
• seringă sterilă de 10 ml pentru umflarea manşetei
traheale; gel cu xilină pentru anestezia de contact;
soluţie de xilină pentru anestezia faringelui şi a corzilor
vocale; depărtător de gură;
• mandrene şi pense speciale;
• la nevoie, se asigură aparat de ventilaţie
manuală(Ambu), sursă de oxigen, aspirator puternic.
• Rolul asistentei în timpul tehnicii este de a pregăti
bolnavul: să îndepărteze protezele dentare mobile;
curăţarea oro - faringelui de secreţii;
• aşezarea pacientului în decubit dorsal cu capul în
extensie ridicat faţă de planul umerilor pe o pernă mică;
• servirea medicului cu instrumente speciale.
• Intervenţii:
• supravegherea funcţiilor vitale;
• menţinerea permeabilă a sondei prin aspirarea
secreţiilor cu ajutorul unui cateter de aspiraţie ori de
câte ori este nevoie;
• toaleta cavităţii bucale şi aspirarea secreţiilor din gură;
• imobilizare în cazul pacienţilor agitaţi pentru a preveni
detubarea spontană.
• Detubarea pacientului este indicată de medic când acesta
respiră normal.
• Se efectuează astfel:
• se aspiră mai întâi secreţiile de pe sondă şi din cavitatea
bucală; se extrage meşa din gură sau se dezumflă balonaşul de
etanşare; se scoate lent sonda aspirând conţinu;
• se efectuează toaleta cavităţii bucale a pacientului.
• Indicaţiile IOT:
• în resuscitarea cardio- respiratorie, pentru ventilaţia
artificială cu ventilator Ambu;
• primul ajutor în caz de înec sau intoxicaţie cu gaze; asigurarea
ventilaţiei mecanice în insuficienţa respiratorie acută;
• administrarea unor medicamente Adrenalină, Xilină, Atropină
în cursul resuscitării cardio - respiratorii, sonda de intubaţie
reprezentând o alternativă la administrarea medicamentelor
pe cale i.v. care este impracticabilă în unele situaţii.
• Traheostomia şi îngrijirea bolnavului cu
traheostomie
• Definiţie:
• Traheostomia este o operaţie de maximă urgenţă,
efectuată de medici, indiferent de specialitate care
constă în deschiderea chirurgicală a traheei.
• Se impune în următoarele cazuri:
• obstrucţii laringiene prin traumatisme;
• corpi străini;
• laringită sufocantă;
• tumori ale laringelui;
• crup difteric;
• edem sau spasm glotic (care nu cedează la
tratament).
• Prin traheostomie se creează prin incizie pe cale externă
un orificiu în trahee prin care se introduce o canulă; dacă
nu există canulă traheală la dispoziţie, se poate utiliza un
tub de cauciuc de 10-15 cm lungime cu un lumen
suficient prevăzut (fixat) cu un ac de siguranţă înfipt
transversal în capătul tubului care rămâne la exterior.
• Intervenţiile asistentei medicale
▫ Pregătirea materialelor şi instrumentarului:
 materiale de protecţie - mănuşi, halate şi mască sterile,
câmpuri sterile , soluţie antiseptică;
 trusă de resuscitare cardio - respiratorie, canulă traheală;
 trusă sterilă pentru traheostomie prevăzută cu bisturiu,
foarfecă, pensă chirurgicală, depărtătoare de plagă Farabeuf,
fire de sutură ( Catgut sau fire de nylon);
 seringişi ace de unică folosinţă;
 substanţe anestezice ( soluţie de Xilină sau Procaină 1%);
 medicamente în caz de urgenţe, seringi sterile,câmp steril
casolete cu pansament steril; sursă de O2, cateter de aspiraţie
pentru secreţii;
• Pregătirea bolnavului:
• bolnavul este aşezat în decubit dorsal, cu capul în
hiperextensie, iar sub umeri se va pune o pătură făcută
sul;
• instituirea unei perfuzii cu soluţie de ser fiziologic în
ritm lent; badijonarea tegumentelor cu alcool iodat sau
soluţie Betadine.
• servirea medicului cu materialele necesare în ordinea
efectuării tehnicii şi menţinerea capului bolnavului în
poziţia necesară. îngrijiri acordate bolnavului
• Prin canula de traheostomie se pot aspira secreţiile şi
falsele membrane cu un aspirator sau cu o seringă.
• Se supraveghează funcţiile vitale;
• Se previne deplasarea canulei prin poziţionare corectă;
• Se efectuează toaleta locală când există sângerare;
• Se scoate canula interioară în caz de infundare şi se spală cu
apa oxigenată şi apoi se reintroduce;
• Se face educaţia sanitară a pacienţilor purtători de canulă.
• Scoaterea canulei se efectuează după câteva zile (4-5 zile),
când a trecut pericolul asfixiei. Plaga se închide spontan.
• Bolnavii purtători de canulă traheală vor fi supravegheaţi,
deoarece canula se poate astupa şi trebuie curăţată cu un
mandren şi repusă.
• Pentru ca aerul care pătrunde să fie umidifiat, se va aplica în
faţa orificiului canulei o compresă de tifon umedă şi se va lega
în faţa anterioară a gâtului o batistă de bumbac. Se va schimba
la intervale de timp regulate. Pentru prevenirea infecţiilor se
administrează antibiotice.
• Complicaţii intraoperatorii: dificultăţi în
evidenţierea traheei datorită unei poziţionări
incorecte (lipsa hiperextensiei gâtului);
hemoragie; embolie gazoasă;
• lezarea laringelui, esofagului; stop
cardiovasculator.
• Asistenta va pregăti trusa de urgenţă cu
medicamentele indicate de medic în vederea
combaterii eventualelor complicaţii.
Drenajul pleural în chirurgia toracică

• Drenajul este un procedeu chirurgical important


şi indispensabil în chirurgia toracelui.(l) Este
efectuat de medicii chirurgi după un protocol de
specialitate stabilit de echipa medicală.
• Drenajul pleural se efectuează prin toracostomie. Toracostomia
reprezintă intervenţia chirurgicală la nivelul perelelui cuştii toracice
prin care se introduc tuburi de dren cu scopul de evacuare a
colecţiilor aeriene, lichidiene, purulente sau mixte.
• Scopul drenajului:
• eliminarea aerului din pneumotoraxul spontan, traumatic;
• eliminarea sângelui din hemotorax spontan, traumatic;
• eliminarea colecţiilor purulente din empiemul pleural; drenajul va fi
plasat în centrul colecţiei şi va fi menţinut până evacuarea completă
a conţinutului purulent;
• reexpansiunea parenchimului colabat (aducerea plămânului la
perete); eliminarea exudatelor postoperatorii;
• eliminarea exudatelor pleurale maligne; restabilirea echilibrului
mediastinal.
• Indicaţii de urgenţă:
• traumatism toracic prin compresiune- pneumotorax sufocant cu
supapă, volet costal;
• pneumotorax spontan sufocant cu fistulă bronşică;
• pleurezie purulentă acută.
• Cel mai folosit tip de drenaj este drenajul aspirativ închis tip
Beclaire.
• Intervenţiile asistentei medicale:
▫ pregătirea materialelor;
▫ pregătirea bolnavului fizic şi psihic; servirea medicului cu
materialele necesare; supravegherea şi îngrijirea bolnavului cu
drenaj toracic.
▫ Materiale necesar sterile:
▫ trusa de intervenţie chirurgicală (bisturiu, lamă de bisturiu fină,
foarfecă, 2 pense Koher, fir pentru piele, ace);
▫ trocar cu mandren sau dren special trocar toracic Vygon;
▫ dren pleural cu secţiunea „dreapta” perpendicular pe lungimea
tubului, cu orificii laterale pe ambele feţe cu dimensiuni mai mici
decât diametrul tubului;
▫ casoletă cu pansamente, comprese de tifon, tampoane de vată
sterile, 4 câmpuri sterile;
▫ seringi şi ace sterile ; xilină 2% 2 fiole de lOml; soluţie antiseptică
- betadine;
▫ sursa de aspiraţie - pompa de vid acţionată prin motor electric
sau aspirator montat la staţia centrală pentru fiecare pat; mănuşi
sterile; racord steril pentru fixarea drenului la borcan; eprubete
sterile pentru prelevări acteriologice şi citologice; trusa de
aspiraţie formată din 3 borcane şi tuburi de legătură :
• Primul borcan este borcanul colector de secreţii de
la bolnav, prevăzut cu 2 tuburi de sticlă ce trec prin
dop şi soluţie sterilă de ser fiziologic;
• Al doilea borcan reglează presiunea prin intermediul
a 3 tuburi de sticlă care trec prin dop ( 2 tuburi
laterale sunt mai scurte care fac legătura unul ca
borcanul colector , celălalt cu borcanul de siguranţă,
tubul central este lung prevăzut cu supapă ce poate
fi închisă sau deschisă, ajunge până la 2cm de
fundul borcanului în care este o soluţie
dezinfectantă);
• Borcanul al treilea este de siguranţă, legat la sursa
de aspiraţie, este gol pentru a suplini borcanul de
drenaj când acesta se umple. Pe borcanul de drenaj
se lipeşte o bandă de leucoplast semn care
marchează nivelul lichidului eliminat în ziua
respectivă.
• Tehnica:
• operaţia, alegerea locului de drenaj, menţinerea
postoperatorie a drenajului, scoatere tuburilor
sunt intervenţii efectuate de medicul chirurg.
•  Rolul şi intervenţiile asistentei este să
pregătească materialele necesare şi bolnavul.
• Pregătirea bolnavului'.
• se recoltează sânge pentru TS, TC, grup de sânge, Rh; se
pregăteşte F.O. cu rezultatele investigaţiilor trecute ; se
efectuează o radiografie pulmonară în ziua respectivă;
• se administrează premedicaţia recomandată de medic -
atropină 0,5 mg IM. cu 30 min. înainte de intervenţie;
alegerea locului o face medicul;
• pregătirea locului: prin spălare, raderea pilozităţilor unde
este cazul, dezinfecţia tegumentului cu alcool iodat;
• se aşează bolnavul în poziţie decubit lateral pe partea
sănătoasă pentru toracostomia de evacuare a revărsatului
pleural; poziţia decubit dorsal se foloseşte în drenajul bilateral
sau când drenul trebuie plasat anterior.
• Intervenţiile asistentei în timpul tehnicii:
▫ supraveghează funcţiile vitale, menţine bolnavul în poziţie,
serveşte medicul; administrează medicamentele indicate sau le
pregăteşte în cazul când le cere medicul.
▫ transportă bolnavul la serviciul de radiologie pentru verificare
drenajului prin examen radiologie la cererea medicului.
▫ îngrijiri aplicate după :
▫ se aşează pacientul în poziţie antalgică - poziţie semişezâdă pe 3
perne pliante; se supraveghează funcţiile vitale, se urmăreşte
apariţia tusei, durerilor, tahicardiei, hipotensiunei, transpiraţiei;
▫ se efectuează o radiografie de control faţă şi profil pentru
verificarea poziţiei drenului; supravegherea drenajul se face
conţinu prin verificarea presiunii, a borcanului colector de
secreţii;
▫ se măsoară cantitatea secreţiilor eliminate pe ore (va fi marcată
cu benzi de leucoplast lipite pe borcan, pe care se notează data şi
ora;
• 'când nivelul lichidului ajunge la tubul scurt se schimbă bateria de
aspiraţie sau numai
• borcanul de aspiraţie după clamparea (pensare cu o clema) tubului
de dren ; se respectă regulile de asepsie, se manipulează corect
materialele, în caz de obstmare a tubului de dren se schimbă tubul
cu altul steril.
• Nu este indicată dezobstruarea prin diverse manevre sau
introducere de lichide pe tub deoarece este risc de infecţie.
• Mobilizarea bolnavului pentru radiografii sau nevoi personale
trebuie făcută sub supravegherea asistentei, care va deconecta
bolnavul de la sursa de aspiraţie numai după ce a clampat tubul de
dren; în nici un caz nu va lăsa bolnavul să facă singur deconectarea
sau vizitatorii, însoţitorii. Capetele tuburilor deconectate trebuie
păstrate sterile de aceea vor fi introduse într-o eprubetă cu tinctură
de iod, nu vor fi date bolnavului să le ţină în mâna sau introduse în
buzunarul de la pijama.
• Suprimarea drenului este precedată de pensarea lui timp de 24h şi
control radiologie. Chirurgul va suprima tubul de dren ajutat de
asistentă care va dezinfecta cu alcool iodat tegumentele din jur şi va
clampa tuburilor. Se obstruează cu fir orificiu şi se pansează steril
locul.
• Principiile unui drenaj corect:
• reglarea intensităţii aspiraţiei în raport cu debitul
pierderilor; drenajul aspirativ să fie într - un singur
sens;
• timpul maxim de menţinere în urgenţele toracice
este de 7 - 8 zile;
• diferenţa de nivel dintre cavitatea pleurală drenată
şi bateria de aspiraţie să fie de minimum 50 cm;
• tubul de dren de la bolnav la sursa de apiraţie va
avea un traseu în pantă fară bucle
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN
SERVICIUL DE CHIRURGIE TORACICĂ
• Pregătirea preoperatorie:
• pregătirea psihică se explică bolnavului necesitatea intervenţiei;
informarea bolnavului şi obişnuirea cu etapele postoperatorii de îngrijire;
luarea consimţământului.
• pregătirea fizică - investigaţii:
• radiografie pulmonară, bronhografie (în bronşiectazie), tomografie clasică,
CT, sintigrama pulmonară;
• explorarea funcţiei respiratorii prin efectuarea spirogramei, CV, VEMS;
• analiza gazelor, oximetria;
• EKG pentru a se descoperi o afecţiune ichemică sau o tulburare de ritm sau
de conducere; . examenele de laborator din sânge , uree, creatinină pentru
aprecierea funcţiei renale, glicemia pentru depistarea unui DZ sau
constatarea evoluţiei unui diabetic, ionograma, hemoleucograma pentru
depistarea unei anemii;
• examen sumar de urină;
• efectuarea biopsie în caz de tumori prin puncţie pleurală sau bronhoscopie;
echografii abdominale unde e cazul.
• Problemele pacientului sunt tuse, expectoraţie,
hemoptizie, durere toracică.
• Se întreabă pacientul dacă este fumător, de cât
timp şi câte ţigări fumează zilnic.
• Se va lua în consideraţie vârsta ce o are
pacientul.
• Se observă aspectul general, starea de nutriţie, se
măsoară greutatea corporală.
• Se va aprecia toleranţa pacientului la efort, dacă
apare dispneea ia efectuarea îngrijirilor igienice,
la alimentaţie sau la plimbare.
• Se va observa care sunt preferinţele personale
ale bolnavului.
• Corectarea dezechilibrelor pentru prevenirea complicaţiilor:
• reechilibrare hidroelectrolitică; corectarea hipoproteinemiilor
şi anemiei prin perfuzii IV sau transfuzie de sânge la indicaţii;
• tratarea afecţiunilor cardiace; îmbunătăţirea ventilaţiei:
• tratarea tusei şi favorizarea expectoraţiei - administrare de
expectorapte, bronholitice, bronhodilatatore în caz de
bronhospasm;
• administrarea antibioticelor pentru a preveni sau trata
infecţiile;
• oxigenoterapie;
• umidifierea aerului, măsurarea zilnică a cantităţii de
expectoraţie eliminată;
• drenaj postural la cei cu bronşiectazie, abces pulmonar;
• sfatuirea pacientului să nu mai fumeze.
• regim alimentar ţinându-se cont de afecţiunile bolnavului,
hiposodat în caz de edeme, hiperproteic şi
• bogat în vitamine în anemie.
• Pregătirea locului: raderea pilozităţilor, spălare apă şi săpun,
dezinfecţia cu alcool iodat.
• Îngrijiri postoperatorii indiferent de amploarea intervenţiei
chirurgicale bolnavii operaţi pe torace beneficiază de îngrijiri
speciale în faza postnarcotică la serviciul ATI. Un salon de
reanimare trebuie să fie dotat cu:
• Paturi mobile cu roţi, cu dispozitive de schimbare a poziţiei
bolnavului;
• Sursă de lumină la fiecare pat pentru urmărirea urmărirea
secreţiilor drenate în
• Borcane şi efectuarea la nevoie a unor manevre chirurgicale;
• Sursă de oxigen, sistem de aspiraţie continuă pentru drenajele
toracice instituite
• De la sala de operaţie fie la ATI, aspirator de secreţii faringo-
bronşice;
• Monitoare speciale pentru puls şi respiraţie; aparat de
respiraţie artificială;
• Trusă de reanimare cardio- respiratorie;
• Electrocardiograf şi electroencefalograf la nevoie;
• Aparat pentru radiografii toracice şi pulmonare portabil.
Intervenţiile asistentei de la ATI:
• Delegate
• aşează bolnav în poziţie de regulă în decubit dorsal cu trunchiul uşor
ridicat;
• urmăreşte sau monitorizarea funcţiilor vitale (TA, puls, respiraţie,
temperatură, saturatie 02);
• supraveghează eliminările (diureza, scaun, expectoraţia) şi raportează toate
aspectele patologice constatate şi anume hematuria, melena, hemoptizia;
• urmăreşte drenajul toracic prin supravegherea şi controlul periodic al
secreţiilor din borcane;
• intensitatea durerii postoperatorii urmează o curbă ascendentă cu
maximum de durere noaptea, după operaţie, şi apoi diminuează progresiv la
48 ore postoperator. administrează analgezicele recomandate: Mialgin,
Piafen, Urgendol (tramadol), Norcaină IM. sau IV. pentru combaterea
durerii postoperatorii;
• noteză diureza în F T - (urina se colectează prin sondaj vezical cu pungă
colectoare ).
• Intervenţii autonome:
• mobilizează bolnavul pentru a preveni apariţia complicaţiilor
(embolie, tromboflebitele,
• escarele, bronhopneumoniile);
• execută tapotarea şi masajul regiunii dorsale;
• urmăreşte drenaj, verifică permeabilitatea tubului de dren, verifică
aspiraţia;
• verifică pansament şi îl schimbă la nevoie (dacă este infiltrat de
secreţii); supraveghează evoluţia plăgilor;
• supravegheză reluarea tranzitului intestinal; în mod normal se face
la 48 - 72 de ore de la operaţie; pareza postoperatorie dispare şi
bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun, asigură alimentaţia: în
prima zi regim hidric (ceai îndulcit puţin, în cantităţi reduse, supă
de zarzavat strecurată, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiartă);
• Prevenirea complicaţiilor inflamatorii se efectuează prin
aspirarea secreţiilor, gimnastică respiratorie, masaj
toracic.
• Prevenirea infecţiior se face prin administrare de
antibiotice, mucolitice, expectorante.
• O atenţie deosebită se va acorda îngrijirii şi evoluţiei
drenajului pleural respectându-se regulile de asepsie,
manipularea corectă a instrumentelor şi materialelor.
Atunci când secreţiile din interior se reduc, tuburile vor
fi mobilizate, scurtate şi fixate cu ace de siguranţă.
Medicul decide şi efectuează scurtarea/mobilizarea sau
scoaterea tuburilor de dren. Asistenta pregăteşte
materialele necesare şi ajută medicul.
DA TE TEORETICE NECESARE
ÎNTOCMIRII PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
• In secţia de chirurgie toracică se tratează bolile
pleurei, arborelui traheo-bronşic, plămânului,
mediastinului, diafragmului, esofagului şi
traumatismele toracice.
Bolile pleurei:
• Pneumotoraxul spontan este afecţiunea în care cavitatea pleurală, normal virtuală se
transformă într-o cavitate reală prin prezenţa aerului între cele două foiţe pleurale
(viscerală şi parietală).
• Noţiunea de „spontan” are două sensuri:
• apare brusc, pe neaşteptate, instantaneu şi fără o cauză cunoscută anterior;
• este o urgenţă medico- chirurgicală ce periclitează viaţa bolnavului prin dezechilibrări
• fiziopatologice produse de sindromul de compresiune endotoracică.
• Simptome:
• junghi toracic violent(„lovitură de pumnal”); dispnee foarte accentuată, polipnee;
• tuse chinuitoare şi fenomenul de insuficienţă respiratorie acută;
• fenomenul de şoc pleural;
• tahicardie, puls mic şi rapid; fenomene de colaps;
• paloare cu cianoza extremităţilor; transpiraţii reci;
• abolirea murmurului vezicular;
• hipersonoritate sau timpanism; dispariţia matităţii cardiace;
• bombarea şi imobilizarea hemitoracelui interesat.
• Tratament:
• tratamentul conservator este indicat în pneumotoraxul parţial şi
constă în repaus la pat şi supraveghere, pneumotoraxul putându-se
resorbi spontan cu reexpansionarea plămânului;
• exsuflaţia este recomandată în pneumotoraxul parţial care se poate
efectua fie cu aparatul de tip Kuss, fie cu aparat de dublu curent
adaptat la acul de puncţie pleurală introdus în cavitatea pleurală
prin intermediul unui trocar, prin care se introduce în cavitatea
pleurală un cateter care se adaptează la o sursă de aspiraţie continuă
pentru evacuarea aerului pleural şi reexpansionarea plămânului;
• tratamentul chirurgical minor:
• pleurotomie care se face cu ajutorul unui drenaj aspirativ activ, fiind
o metodă optimă în pneumotoraxul spontan; tuburile de dren sunt
introduse de medic;
• pleurotomia cu drenaj pleural aspirativ pasiv cu sifonaj simplu la
borcanul Beclaire este indicată în pneumotoraxul spontan deschis
cu fistulă largă în lipsa unor condiţii tehnice de aspiraţie.
• tratamentul chirurgical major, rezecţie pulmonară, pleurectomia
parietală decorticare pulmonar
• Tumorile pleurale primitive
• Tumorile pleurale îşi au originea din celulele mezoteliale ale
pleurei parietale, viscerale, mediastinale şi diafragmatice.
• Clasificare:
• tumori pleurale benigne (fibroame);
• tumori pleurale maligne (mezotelioame);
• Tabloul clinic\
• evoluţie lungă, fară simptomatologie;
• tardiv, apar simptome: tuse, dureri toracice, dispnee, febră,
scădere ponderală, hipoglicemie;
• diagnosticul: examene radiologice şi examene paraclinice;
• Tratamentul chirurgical constă în ablatia tumorii prin
toracotomie cu anestezie generală
• (IOT).
• Tratamentul tumorilor maligne: chirurgical - rezeţia
pahipleuritei neoplazice, pneumonectomie extrapleurală;
radioterapie şi cobaltoterapie;
• chimioterapie cu citostatice.
Pleureziile purulente
• Definiţie: Sunt colecţii purulente în spaţiul pleural, având şi alte denumiri ca: empiem,
piotorax, abces pleural.
• Clasificare'.
• pleurezii purulente netuberculoase;
• pleurezii purulente tuberculoase (empiemele bacilare).
• Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe datele clinice (sdr. supurativ, sdr. lichidian pleural), pe
rezultatele de laborator obţinute din analiza lichidului pleural recoltat prin puncţie şi
examenele imagistice.
• Tratament: medical şi chirurgical.
• Tratamentul medical:
• este antiinfecţios, reechilibrarea proteică, glucidică, vitaminoterapie, reechilibrarea
hidroelectrolitică, corticoterapie şi regim bogat în proteine şi glucide.
• Tratamentul chirurgical:
• se face drenaj pleural prin pleurotomie în punctul decliv al colecţiei pleurale;
• drenajul pleural poate fi şi activ printr-un tub de dren care va fi racordat la un aparat de
• aspiraţie;
• fistula pleurobronşică necesită un drenaj pleural de tip Beclere.
• Tratamentul empiemelor cronice nespecifice se face
prin: pleurotomie simplă;
• pleurotomie cu rezecţie de coastă;
• decorticări pleuropulmonare asociate cu
toracoplastie şi rezecţie pulmonară.
• Pleureziile tuberculoase necesită tratament medical
general care se face pe baza ABG cu antibiotice,
tuberculostatice şi vitaminoterapie.
• Tratamentul chirurgical constă în:
• pleurotomia simplă cu drenaj pleural;
• pleurotomia cu rezecţie de coastă; decorticare
pulmonară.
Supuraţiile bronho - pulmonare

• Definiţie: Sunt inflamaţii supurate ale


parenchimului pulmonar sau conductelor bronşice
manifestate clinic prin bronho - pioree.
• Din categoria supuraţiilor bronho - pulmonare
predominant parenchimatoase face parte abcesul
pulmonar.
• Abcesul pulmonar este o colecţie purulentă
netuberculoasă localizată în parenchimul pulmonar.
• Calea de propagare este: bronhogenă;
• hematogenă; limfatică.
Abcesul acut
• Abcesul acut este unic sau multiplu şi reprezintă o colecţie
purulentă fară membrană piogenă delimitată de parenchimul care
este densificat, inflamator, hepatizat. Puroiul are culoarea şi mirosul
caracteristic germenului cauzal.
• Tabloul clinic.
• în faza de supuraţie deschisă în bronşie sunt prezente:
• semnele premonitorii, vornici - frisoanele şi hemoptiziile; vomica
însoţită de chinte de tuse cu asfixiere, şoc; tuse frecventă,
expectoraţie fetidă; sindrom septic cu stare generală alterată.
• Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, radiologice şi
bronhoscopie.
• Tratamentul medical:
• se face prin drenajul postural ventral, bronhoaspiraţie endoscopică,
antibioterapie masivă. Tratamentul chirurgical:
• pleurotomia simplă cu drenaj pleural de tip Beclere sau drenaj
aspirativ; rezecţii pulmonare în abcesul cronic.
• Tipuri de intervenţie:
• lobectomie (în abcesul cronic); lobectomie
inferioară;
• bilobectomie;
• pneumomectomie.
Chistul hidatic pulmonar
• Definiţie'. Chistul hidatic este o boală parazitară întâlnită îa om şi la unele
animale, adusă prin dezvoltarea tumorală a larvei viermelui Taenia
echinococus.
• Calea de transmitere: digestivă;
• respiratorie (profesii, frizeri pentru câini, ciobani);
• directă (prin mucoase şi muşcătura de câine).
• Tabloul clinic:
• Semne subiective:
• durere toracică, dispneea numai în chisturile voluminoase; tuşea dată de
iritaţia pleurală;
• hemoptizia este dată de ruptura vaselor;
• urticarie.
• Semne obiective'.
• deformarea toracelui cu bombarea hemitoracelui; matitate tipic lichidiană;
• abolirea murmului vezicular şi vibraţiilor vocale;
• nanism hidatic la copii;
• In chistul hidatic complicat, ruptura se poate face în bronşii, pleură, organe
vecine
• Diagnosticul se pune pe baza examenelor clinice şi
paraclinice: investigaţii biologice - IDR Cassoni;
• metode serologice - imunochimice; euzinofilia simplă;
• examen parazitologic microscopic al sputei; examen
radiologie pulmonar- radiografie;
• RMN; CT; Echografia;
• Bronhoscopia.
• Tratamentul medicamentos indicat pre şi postoperator sunt
antiparazitare: Mebendazol, Albendazolul sufoxid,
Praziquantelui.
• Tratamentul chiurgical este eficace şi constă în evacuarea
chistului lichidian prin toracotomie.
• Lichidul se evacuează prin puncţie aspirativă lentă cu un ac
subţire sau brutală cu un ac gros, după o prealabilă inactivare
a parazitului cu alcool sau soluţie hipertonică de NaCl 10%
urmată de extragerea membranei chistului şi dezinfecţia
cavităţii cu alcool sau apă oxigenată. Rezecţia pulmonară este
rar indicată şi numai în cazul chisturilor hidatice
voluminoase.
Tuberculoza pulmonară
• Tuberculoza pulmonară secundară tratată chirurgical
• Definiţie: Tuberculoza pulmonară constituie localizarea cea mai
frecventă a tuberculozei, determinată de pătrunderea şi
multiplicarea agenUilui patogen Mycobacterium tuberculosis
sub influenţa unor factori de mediu defavorabil.
• Calea de transmitere:
• calea aeriană (peste 90%) prin ploaia de picături, prin picătura de
spută prin nucleosolii ce
• rămân în atmosferă, prin particule de praf contaminate;
• calea digestivă se face cu M.Bovis, prin laptele de vacă nefiert 5%;
• calea cutanată;
• alte căi: calea nazală, amigdaliană, conjunctivală sunt foarte rare
• Tipuri de intervenţii chirurgicale:
• Operaţii indirecte:
• colapsoterapia chirurgicală;
• toracoplastia = rezecţia unei sau mai multor coaste
(operaţii funcţionale).
• Operaţii directe:
• exereze pulmonare;
• abordul direct a cavernei pulmonare.
• Metoda de elecţie este exereza pulmonară urmată de
tratament chimioterapie şi tuberculostatic.
Clasificarea intervenţiilor:

• Pneumomectomia
• Indicaţii: plămân dispus tuberculos, stenozele baciliere
ale bronşiei primitive însoţite de supuraţia
parenchimatoasă subiacentă, bronşiectazii supurate
bacilare, complicaţii ale lobectomiei.
• Lobectomiile
• Indicaţii: leziuni cavitare cronice, lobite, retractile,
scleroase, caverne voluminoase, cavernă hematică,
tuberculoame cu leziuni diseminate în jur.
• Segmentectomie
• Indicaţii: se fac în tuberculoamele nefisurate, în
cavernele apicale stângi, în cavernele mici ale
segmentului Fonter.
• Alte tipuri de rezecţie - rezecţii atipice, exereze
după toracoplastie.
• Anatomopatologia tuberculozei secundare
pulmonare:
• tuberculoza pulmonară nodulară; tuberculoza
infiltrativă; tuberculoza cavitară; tuberculoza
bronhiilor;
• tuberculoza cronică fibrocavitară distructivă;
tuberculoamene stratificate;
• plămânul distrus tuberculos
Cancerul bronho-pulmonar primitiv

• Definiţie: Cancerul bronho-pulmonar este o tumoră


malignă cu localizare la nivelul aparatului respirator
(plămân, bronhii).
• Etiologie :
• factorii de mediu;
• fumatul în raport în 80% din cazuri;
• factorii profesionali - substanţe chimice, prafuri
minerale, azbest ceramică, metalele, cum ar fi crom,
nichel, cadmiu; noxele industriale.
• factorii familiali; poluarea atmosferică; leziuni
pulmonare preexistente ; dietă săracă în beta-
caroten .
Simptomatologia:

• în faza iniţială boala este asimptomatică pe o perioadă 3-


12 luni , în această perioadă boala este descoperită
întâmplător cu ocazia unui ex. Radiologie pulmonar .
• Simptomele respiratorii subiective sunt în perioada de
debut:
• tuse seacă iritativă, este primul simptom al cancerului
bronşic care apare la jumatate din numărul bolnavilor;
• hemoptizia;
• durerea toracică este un semn tardiv creşte progresiv în
intensitate sediul este substern în spate ;
• anorexie , slăbire oboseală şi febră sunt simptome care
apar tardiv când tumora este mare şi nu mai poate fi
operată sau există metastaze .
• Diagnosticul se pune pe baza: examenului clinic
medical; examenul radiologice, tomografie
clasică, CT.;
• bronhografia precizează localizarea la nivelul
unei bronhii;
• bronhoscopia vizualizează tumora descoperind -
o în 60 - 80% din cazuri prin biopsie; examenul
citologic din spută are valoare deosebită
deoarece confirmă diagnosticul.
• Tratamentul
• Este în funcţie de stadiul evolutiv al bolii şi de tipul morfopatologic
al tumorii.
• Metodele de tratament sunt: chirurgical în stadiul I-II;
chimioterapie; radioterapie;
• Tratamentul chirurgical este singurul tratament eficient dacă
pacientul s-a prezentat în timp în stadiul precoce şi constă în
rezecţia tumorii.
• Radioterapia în special cobaltoterapia prelungeşte viaţa bolnavilor,
dar la alţi bolnavi are un efect paliativ reducând durerea, tuşea şi
hemoptizia .
• Chimioterapia cu citostatice se practică în cazul metastazelor,
timpul de supravieţuire este de 18 luni.
• Tratamentul nespecific şi simptomatic urmăreşte îmbunătăţirea şi
creşterea toleranţei la citostatice.
Îngrijirea pacienţilor cu
traumatismele toracice
• Traumatismele toracice sunt frecvente în ultimul
timp datorită înmulţirii mijloacelor de transport
publice şi individuale şi totodată a accidentelor de
circulaţie care reprezintă mai mult de 40% din
cauze.
• Alte cauze sunt căderile de la înălţime, striviri,
războaiele, actele de terorism, agresiunile cu arme
albe, violenţele , catastrofe naturale (cutremure,
alunecări de teren).
• Traumatismele toracice directe sau indirecte
provoacă tulburări cardio-toracice cu risc
• Vital.
• Clasificarea traumatismelor toracice:
• 1. închise - contuzii; fracturi ale scheletului - stern, coaste - volet
toracic, vertebre
• 2. deschise - plăgile toracice asocite cu fracturi.
• Problemele accidentatului'.
• durerea are drept consecinţă limitarea expansiunii toracice atât la
hemitoracele lezat cât şi la cel sănătos, reduce frecvenţa şi eficienţa tusei
ceea ce constituie un risc de complicaţii infecţii; toracele nu poate fi pus în
repaus total după traumatisme deoarece trebuie să asigure respiraţia -
funcţie vitală a organismului;
• obstrucţia căilor aeriene prin hipersecreţie, hemoragie, edem pulmonar sau
spasm bronşic;
• tulburări respiratorii - insuficienţă respiratorie acută;
• tulburări cardiace - tahicardie, fibriiaţie, semne de insuficienţă cardiacă.
• Leziunile parietale şi viscerale determină pătrunderea aerului în cavitatea
pleurală şi toracică ducând la:
• - pneumotoraxul;
• pneumomediastinul sau pneumotoraxul sufocat, pneumotoraxul deschis
sau pneumotoraxul cu mecanism de supapă; emfizemul parietal în cazul
asocierii cu leziuni ale coastelor.
• Pătrunderea sângelui provoacă revărsate hemoragice:
• - hemotoraxul = pătrunderea sângelui în pleură, hemomediastinul =
prezenţa sângelui în mediastin hemopericardul = prezenţa sângelui în
pericard
• Revărsatele aeriene şi lichidiene sunt urgenţe toracice care necesită
intervenţii rapide şi calificate în serviciul de chirurgie toracică.
• Obiective terapeutice:
• - resuscitarea cardio- respiratorie;
• - reexpansiunea ţesutului pulmonar prin puncţia şi evacuarea
revărsatelor aeriene şi lichidiene;
• - drenajul cavităţilor pleurale;
• traheostomia şi asigurare respiraţiei prin canula introdusă;
• reechilibrare hidroelectrolitică prin perfuzii cu ser fiziologic, glucozat,
plasmă, transfuzie de sânge în caz de hemoragii mari.
• Leziunile parietale sunt:
• a. contuziile toracice sunt leziuni simple care nu pun în
pericol viaţa pacientului; se vindecă fără sechele ; este
necesară o radiografie pentru a se stabili diagnosticul;
• - îngrijiri : calmarea durerii cu analgezice; repaus câteva
zile.
• b. fracturile costale pot fi:
• - simple, în lemn verde (fisură) mai ales la copii, la o
singură coastă sau la mai multe, fără deplasare.
• Perioada de vindecare a fracturilor costale necomplicate este
de 20 zile cu sau fără tratament. Problemele pacientului:
• durere în punct fix care se accentuează la mobilizare spontană
şi la tuse; crepitaţie osoasă.
• Investigaţii şi intervenţii aplicate:
• - radiografie toracică stabileşte diagnosticul;
calmare durerii cu analgezice;
• imobilizare relativă cu ajutorul unei feşe elastice lată
de 15cm care se înfăşoară în jurul toracelui sau cu
benzi adezive late fixate pe hemitoracele afectat,
• c. fracturile sternului sunt provocate fie prin acţiune
directă, indirectă, prin flexie sau extensie forţată.
• Diagnosticul se stabileşte prin radiografie toracică.
• Fractura de stern se consolidează în 30 - 40 de zile.
• Problemele pacientului cu fractura de stern : durere în
punct fix;
• - tumefacţie şi echimoză.
• Intervenţii aplicate'.
• - în cazul fracturilor fără deplasare se practică
imobilizare relativă cu benzi speciale de elastoblast;
• se calmează durerea cu analgezice şi prin infiltraţii
locale cu novocaină practicate de medic;
• - în cazul fracturilor cu deplasare se intervine
chirurgical reducerea facându-se prin osteosinteză.
• Voletele costale sunt leziuni traumatice ale peretelui toracic.
• Voletul costal reprezintă înteruperea continuităţii şi rigidităţii cuştii
toracice prin fracturarea coastelor (1, 2, 3) sau a sternului şi
coastelor uni sau bilaterale .
• Problemele pacientului cu volet costal: durere;
• insuficienţă respiratorie acută;
• - respiraţie paradoxală care apare în voletele anterioare
mobile(inversarea mişcării peretelui toracic în timpul inspirului şi
expirului);
• hipoxie şi hipercapnie secundară.
• Investigaţii şi intervenţii:
• - radiografie toracică;
• la locul accidentului se face blocarea voletului mobil provizoriu cu
pansament compresiv fixat în jurul toracelui cu o basma, o faşă sau
benzi de leucoplast.
• - în spital la chirurgie toracică se practică reducerea definitivă a
voletului prin intervenţie chirurgicală - osteosinteză.
• Intervenţii aplicate:
• - pregătire sumară pentru operaţie;
• - îngrijiri postoperatorii imediat la ATI;
• - monitorizare funcţiilor vitale permanent; calmarea durerii;
• - prevenirea complicaţiilor infecţioase cu antibiotice,
expectorante, mucolitice;
• - reechilibrare hidroelectrolitică;
• - alimentaţie ; mobilizare, prevenirea complicaţiilor.
• Intervenţii de urgenţă în traumatismele toracice
• La locul accidentului:
• dezobstruarea rapidă a căilor aeriene superioare;
• - blocarea voletului costal mobil;
• obturarea plăgilor toracice deschise , penetrante cu un strat gros de
comprese de tifon, vată, peste care se aplică o folie de plastic şi se
fixeză cu benzi de leucoplast;
• - hemostază provizorie; oxigenoterapie; transport la spital cu
ambulanţe rapide echipate corespunzător cu sursă de oxigen, trusă
de intubaţie(IOT), monitor, defibrilator.
• In spital la centrul de chirurgie toracică se practică:
restabilirea mecanicii respiratorii;
• - evacuarea revărsatelor aeriene, hemoragice,
drenajul colecţiilor lichidiene; permeabilizare căilor
aeriene; hemostază chirurgicală;
• toracotomie reparatorie, sutura plăgilor arborelui
traheobronşic, parenchimului pulmonar, refacerea
diafragmului.
ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

• Planificarea îngrijirilor face parte din sarcinile


asistentei medicale care îşi va stabili:
• 1. Problemele de dependenţă ale bolnavului
• 2. obiectivele de îngrijire
• 3. intervenţiile şi mijloacele pentru rezolvare
acestora
• 4. investigaţiile recomandate
• 5. evaluarea rezultatelor obţinute după aplicarea
intervenţiilor.
• Obiectivele de îngrijire se stabilesc în funcţie de problemele
de dependenţă prezentate de bolnav. In urgenţe asistenta îşi va
stabili obiective pe termen scurt care trebuie realizate în
minute, ore, zile. In cazurile bolilor cronice se vor stabili
obiective pe termen mediu (o săptămână şi pe termen lung mai
multe săptămâni sau luni.
• Aplicarea planului de îngrijire presupune organizare timpului
de lucru al fiecărei asistente în aşa fel încât să-i permită
acordarea de îngrijiri generale unui grup de pacienţi de care
răspunde sau în unele cazuri îngrijiri în serie la toţi pacienţii
din secţie.
• Pentru satisfacerea tuturor nevoilor asistenta poate delega
unele sarcini unui ajutor (personal din subordine), elev
practicant, membru al familiei fără a infuenţa calitatea
îngrijirilor. Asistenta va controla buna execuţie.
• Intervenţiile delegate şi investigaţiile sunt efectuate numai de
asistentă la recomandarea medicului (prezentate mai sus).
• În serviciul de terapie intensivă o asistentă va avea de
îngrijit cel mult 2-3 bolnavi deoarece perioada
postoperatorie este perioada de restabilire a funcţiei
cardio-pulmonare cât mai repede la valoarea normală.
Îngrijirile se planifică pentru fiecare bolnav asistenta va
consemna pe ore fiecare tehnică aplicată.
• Evaluarea rezultatelor obţinute determină dacă s-a atins
obiectivul stabilit.
• Se va observa reactivitatea bolnavului la tratament, se vor
nota valorile funcţiilor vitale puls, respiraţie, ta, cât şi
valorile eliminărilor măsurate în ml diureză, expectoraţie,
secreţii drenate. Urgenţele cum ar fi hemoptizia,
hematemeza, expectoraţia cu sânge vor fi raportate
imediat medicului.
Problema Obiective Intervenţii aplicate Investigaţii Evaluare
- febră - combatere - repaus la pat - Rdf. pulmonara - Starea alterată
- tuse seacă - ameliorare - sirop - C.T.; Spirogramă; EKG T=39,5°,puls accelerat, TA
- dispnee - combatere - oxigen, antibiotice I.M sau   scăzută, respiraţie cu
perfuzie polipnee
- palpitaţii - reducere    
- astenie   - punctie pleurală - Recoltarea lichidului pleural
pentru examenul bacteriologic
- adinamie - suplinirea funcţiei - reechilibrarea  
hidroelectrolitică
- risc de complicaţii - prevenire - regim bogat în proteine, - Ex. de laborator - Starea alterată
septicemie glucide, vitamine, TS;TC;glicemie;Rx.
corticoterapie pulmonara
- Stabilirea datei - pregătirea - Pregătirea locului; raderea  
operaţiei preoperatorie pilozităţilor; dezinfecţia cu
alcool iodat a tegumentului
 Operaţie  Supravegherea  administrarea de 02;  Supravegherea  Prezintă durere după
(pleurotomie) postoperatori monitorizarea R, P, drenajului pleural intervenţie.
TA, T;  Control radiologie
 alimentatie in primele
zile perfuzabil  Stare ameliorată a
doua zi puls=90/min,
 durerea  combaterea  administrarea de TA=100/60mmHg
durerii Algocalmin 1 f im respiraţie=
28/min.
a-7-a zi se scot firele după ce
 pansarea zilnic
se suprimă drenajul,
se pansează steril
locul.
 plaga operatorie  se urmăreşte zilnic
evoluţia
postoperatorie  administrare de
până la vindecare Antibiotice parenteral

 ingrijiri igienice

 risc de infecţie  prevenire


Data Problema Obiective de Intervenţii Investigaţii Evaluare
îngrijire aplicate
   dispnee; - reducerea  repaus; - Radiografie - starea generală
 polipne  oxigenoterapie pulmonară alterată

   cianoză; - combatere - evacuarea aerului din   - senzaţie de


 tuse chinuitoare cavitatea pleurală prin sufocare
 paloare; aspiraţie continuă
 senzaţie de sufocare
   agitaţie;  liniştire, sedare  perfuzii i.v. cu ser - TS, TC, grup  
 stare de şoc;  îndepărtarea cauzei fiziologic şi sanguin, Hb, Ht,
 emfizem subcutanat glucoză; VSH,
(bule de aer sub piele).  medicaţie antişoc leucograma,
glicemie, probe
hepatice, uree,
creatinina, sumar de
urina
  - risc de complicaţii, stop - prevenirea morţii - monitorizare:  
respirator subite puls,respiraţie,T. A
  - stabilirea datei operaţiei - pregătirea  pregătirea locului   - supraveghe­rea
preoperatorie  toracotomie cu funcţiilor vitale
pleurotomie
   intervenţie chirurgicală - îngrijiri postoperatorii  monitorizarea    
 pleurotomie de drenaj funcţiilor vitale
aspirativ activ(tub de  supraveghere
dren în spaţiul IV-V.)  drenaj
 administrare de
Oxigen
 alimentaţia prin
perfuzie
  - durere postoperatorie - combatere - administrare de   - durerea
Urgendol lfim ameliorată

  - insomnii - combatere      
Problema Obiective Intervenţii Investigaţii Evaluare
- tuse iritativă - combatere  repaus la pat  Rdf. pulmonară  
 Rx.pulmonară,
 Codeină sirop sau cp.
-Tomografie
- Anorexie, - stimularea poftei de - vitaminoterapie    
scădere in mancare
greutate 10 kg
- dureri toracice - atenuarea - Piafen 1 fiolă IM.; sau - Endoscopie cu recoltarea de - Starea alterată:
Algocalmin biopsie pulmonară şi adinamie, anorexie,
ganglionară tahicardie, dispnee,
- Hemoptizie - oprirea sângerării  hemostatice;  Echo abdominala Puls=120p/min
 Calciu 1 f IV; -transfuzie cardiaca Resp=42r/min
de sânge, izo-grup  EKG TA=110/90
- exectoraţie - Favorizarea - Expectorante ACC 200   mmHg
eliminării
- nevralgie - combaterea durerii - Antalgice - Recoltări sânge; TS, TC,  
intercostală grup ,Rh Ht, VSH, HLG,
glicemie;
Uree, creatinina sumar de
urină
- anxietate - liniştire - Sedative    
- dispnee - ameliorare - Oxigenoterapie    
- stabilirea datei - pregătirea - Pregătirea locului; raderea   Starea alterată
operaţiei preoperatorie pilozităţilor; dezinfecţia cu postoperatorie,
alcool iodat dispnee; durere
- intervenţie  Supraveghere în  Oxigenoterapie - Supravegherea funcţiilor intensă; agitaţie
chirurgicală faza postnarcotică  Perfuzie iv cu ser vitale, apariţia conştientei T=37,8° ’ P=120p/min
(Lobectomie  îngrijiri glucozat 5%, ser Resp=35r/min
simplă radicală postoperatorii fiziologic, antibiotice,
sau Bilobectomie antalgice,
medie inferioară) antineoplazice,
citostatice,
roentgenterapie
         
- Durere - combatere  antialgice pe cale iv sau - Supravegherea drenurilor,  
postoperatorie im diureză, tranzit
• Chirurgia cardiovasculară românească s-a înfiinţat în
secolul al -XX- lea începând cu anii 1950 când s-au
efectuat primele intervenţii chirurgicale pe inimă.
• Chirurgia cardiovasculară s-a dezvoltat datorită
inventării şi aplicării în practică a următoarelor
metode şi aparate:
• • Circulaţia extracorporală (CEC) este o metodă care permite oprirea şi
golirea de sânge a inimii în timpul operaţiei, funcţia acesteia este preluată
de un aparat( cord pulmon artificial), care printr-un sistem de conducte şi
pompe preia sângele din ea şi-l derivă în afara organismului; la acest
sistem extracorporal se anexează un dispozitiv de oxigenare a sângelui.
• • "Cordul pulmon artificial” este un aparat alcătuit din pompă şi
oxigenator care are rol de a înlocui funcţia inimii şi a plămânului în timpul
când aceasta este supusă actului operator. Această metodă a fost introdusă
în practica curentă în 1953 de către Gibbon.
• • Hipotermia indusă medie sau profundă constă în răcirea organismului
bolnavului în timpul operaţiei, la 28° - 29° în hipotermia moderată sau mai
scăzută în hipotermia profundă; hipotermia locală constă în aplicarea pe
cord de ser fiziologic steril eu gheaţă.
• • Balonul de contrapulsaţie aortică este un dispozitiv tip cateter care se
foloseşte la asistarea circulaţiei postoperator până la revenirea la normal a
funcţiei inimii. Denumirea folosită pentru balonul de contrapulsaţie este de
IABP-terapie. Balonul se inseră de către medic în urgenţă. Balonul cateter
se introduce transcutanat prin artera femurală până în aorta descendentă,
umflarea şi dezumflarea lui fiind sincronizată cu ciclu cardiac. In diastolă
balonul se umflă şi dezlocă o cantitate de sânge din aortă trimiţând-o spre
coronare asigurând astfel oxigenarea miocardului, iar în timpul sistolei se
dezumflă pentru a permite trecerea sângelui din ventriculi în circulaţie.
• Indicaţiile IABP- terapiei sunt:
• o după intervenţiile pe cord când inima nu-şi revine la normal;
• o în şoc cardiogen;
• o în boală valvulară.
• Rolul asistentei:
• - supravegherea bolnavului, puls, TA, R, diureza,
funcţionarea cateterului, pansamentul;
• - informare medicului asupra modificărilor apărute în
funcţiile vitale ( respiraţie, puls, TA), a durerilor toracice sau
abdominale, pentru a se institui la timp atitudinea terapeutică
necesară;
• îngrijirea bolnavului şi supravegherea locului după scoaterea
tecilor de către medic;
• pansamentul locului pentru a preveni hemoragia se efectuează
folosind o cantitate mai mare de comprese care sunt fixate cu
o faşă lată , iar deasupra se aplică o greutate; membrul inferior
al pacientului se imobilizează pentru 24 de ore.
I. CULEGEREA DATELOR
• Principalele simptome şi semne ale bolnavul care necesită
intervenţie pe cord
• • tulburări de hemodinamieă manifestate prin presiune
venoasă crescută, hepatomegalie, stază venoasă, edeme la
membrele inferioare cianotice;
• • incapacitatea de orice efort datorită suferinţelor
cardiace;
• • oboseală permanentă;
• • dispnee de efort;
• • dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee;
• • tulburări de ritm, palpitaţii;
• • durere precordială de tip anginos.
• Risc de complicaţie - moarte subită.
• în aceste condiţii pacienţii cunoscuţi cu afecţiuni cardio-vasculare
sau malformaţii ale cordului se adresează Centrelor de cardiologie.
• Centrele de cardiologie existente la ora actuală în România sunt în
oraşele Bucureşti, Târgu-Mureş, Cluj, Timişoara şi Iaşi care
deservesc populaţia din regiunea respectivă a ţării.
• Un centru de cardiologie cuprinde:
• 1. serviciul de primire uregenţe sau triajul;
• 2. secţia de cardiologie unde se tratează medical toate bolile
cardiovasculare;
• 3. secţia ATI = terapie intensivă cardiologie tratează urgenţele
cardiace;
• 4. secţia de chirurgie cardiovasculară cu ATI chirurgie
cardiovasculară;
• 5. alte servicii : laboratoare pentru diverse analize biochimie,
hematologie, bacteriologie inclusiv laborator de imunologie,
radiologie, cateterism cardio¬vascular, farmacie, anexe
gospodăreşti.
• Chirurgia cardio-vasculară lucrează în colaborare cu
serviciul de cardiologie. Astfel un bolnav care
urmează să fie operat este internat şi investigat la
cardiologie, după care medicul cardiolog îl trimite la
chirurgie. Majoritatea intervenţiilor în chirurgia
cardio-vasculară sunt programate din timp. Cei
pentru transplant de cord sunt trecuţi pe liste de
aşteptare.
METODE DE INVESTIGAŢIE
• Examenul clinic şi toate investigaţiile pacientului ce urmează a fi operat se
fac la clinica de cardiologie.
• Examenul clinic care constă în inspecţie, palpare, ascultaţie, măsurare
puls , TA este efectuat mai întâi de medicul cardiolog apoi şi de medicul
chirurg care va stabili dacă bolnavul va fi operat.
• Investigaţii obligatorii pentru stabilirea diagnosticului:
• • EKG; fonocardiogramă;
• • Ecografie; Eco-Doppler
• • Cateterism cardiac; aortografia; coronarografia; arteriografia;
flebografia;
• • Angiografie;
• • Radiografie cardio-toracică.
• • Computer Tomografie
• Analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice,
bacteriologice.
METODE DE TRATAMENT
• I. Protezarea vaivulară sau plastiile valvulelor aplicate în bolile valvulare ale cordului.
Protezele sunt operaţii de înlocuire a valvelor defecte.
• Valvuloplastiile sunt operaţii (conservatoare) de refacere a valvelor afectate.
• Cele 4 valvule cardiace (tricuspida, mitrala, aortica, pulmonara) se comportă ca nişte uşi cu
sens unic între camerele inimii (atrii şi ventricule); ele pennit circulaţia sângelui care trece
prin inimă numai înainte împiedicând refluxul acestuia deoarece se închid.
• Boli care afectează valvele cardiace:
• - malformaţii congenitale - Tetralogia Fallot, trilogia Fallot;
• - infecţioase - RAA cu afectarea miocardică, endocardite, miocardite, pericardite;
• - metabolice - hipercolesterolemia.
• Cele mai frecvent afectate sunt valvele mitrale şi aortice, ele pot fi îngustate, stenozate şi nu se
mai pot închide complet; se produce insuficienţa vaivulară, iar sângele curge înapoi forţând
inima să lucreze mai mult pentru a pompa sângele necesar nevoilor organismului.
• Boala se tratează iniţial medical, iar mai târziu chirurgical.
• Protezele folosite sunt valvele artificiale care pot fi:
• - biologice, confecţionate din ţesut biologic (animal sau uman);
• - mecanice, care sunt cu disc, hemidisc sau bilă;
• Valvele biologice se fac din pericard bovin sau valve aortice
porcine.
• Se cunosc mai multe tipuri de bioproteze care le-a fabricat Ionescu -
Shiley, Carpentier- Edwards, Flancock, etc.
• Bioprotezele au o durată de 10 ani, au avantaje nu dau tulburări
hemodinamice, nu necesită tratamente cu anticoagulante permanent,
tinerele femei pot face copii. Se fac cercetări pentru durabilitate de
20 de ani.
• Protezele mecanice au o durabilitate mai mare de 15- 20 ani însă
necesită tratament cu anticoagulante permanent.
• în ultimii ani se folosesc şi hemogrefe recoltate de la cadavre
proaspete, conservate prin răcire (îngheţare) la - 80 0 ce permite
păstorea câteva luni, în gheaţă carbonică la -150° -190° C în vapori
sau azot lichid.
• Mulţi bolnavi beneficiază de protezare a valvelor mitrale şi valvelor
aortice şi în România (Iaşi, Bucureşti, Cluj, Tg. Mureş).
• Tratamentul chirurgical a bolilor cardiovasculare este în funcţie de
importanţa suferinţei bolnavului, de starea evolutivă a bolii şi nu în
ultimul rând_ de calitatea muşchiului cardiac .
• Comisurotomie - intervenţie chirurgicală la nivelul
valvulei mitrale (operaţie practică în caz de stenoză
mitrală; lărgirea şi corecţia mitralei se poate efectua
pe cord închis prin toracotomie); operaţia pe cord
deschis se practică în caz de calcifîcări valvulare,
recidive ale stenozei mitrale, FA, tromboze întinse.
• II. Revascularizarea miocardului după un infarct se face prin
următoarele procedee:
• 1. Angioplastie transluminală pereutanată (PTCA) este
dilatarea intraluminalâ a coronarelor prin abord trascutanat
cunoscută şi sub denumirea de cardiologie intervenţională
(nonchimrgicală) .
• După angioplastie, care constă în dilatarea cu ajutorul unei
sonde cu balon a arterei coronare stenozate, pentru a
împiedica restenozarea se poate introduce o proteză ( un tub)
în arteră, cunoscut sub numele “stent” sau endoproteză. De
acest tratament beneficiază 400 000 de cazur anual.
• 2. In cazuri speciale există posibilitatea de înlăturare a plăcii
de aterom care stenozează artera coronară prin PTCA sau cu
ajutorul unui aparat, intervenţia se numeşte Arterectomie,
introdusă după 1990.
• 3. Bypass aorto - coronarian este o intervenţie pe cord
deschis, prin care se creează un scurt circuit ( şunt) între aortă
şi artera coronară lezată distal de leziune.
• Înainte de intervenţie se efectuează coronarografie selectivă
pentru stabilirea cu exactitate a localizării obstacolelor
arteriale; coronarografia se efectuează cu substanţă de contrast
ultravist introdus prin cateterism pe calea unei artere periferice
(artera humerală sau femurală).
• In practica chirurgicală se foloseşte procedeul cu auto-grefon
utilizându-se un fragment din vena safenă internă a bolnavului
recoltată de la gambă sau coapsă; un capăt al grefonului se
aplică în aorta ascendentă şi celălalt în artera coronară mai jos
de leziune;
• - Se pot aplica mai multe bypass-uri venoase, se mai pot
asocia şi alte tipuri de intervenţie;
• - Se poate folosi şi artera mamară pentru bypass.
• 4. Revascularizarea prin procedeu transmiocardică TMR -- este o
metodă care foloseşte laserul cu CO2 de mare putere pentru a realiza
orificii (20-27) în muşchiul miocardic în zonă mai puţin irigată cu sânge
oxigenat, deoarece arterele sunt stenozate sau obstinate. Operaţia se face
pe cord (închis) bătând, spitalizarea 5-7 zile; intervenţia se realizează prin
toracotomie ( 10 cm sau cu un toracoscop). Acest procedeu se aplică la cei
cu reintervenţii pe coronare sau la cei la care sau epuizat celelalte metode
clasice.
• 5. Transplantul de inimă
• 6. Bypass-uri arteriale sunt intervenţii chirurgicale ale arterelor; se
utilizează ca proteze artere din material plastic sau vena safenă a
pacientului; operaţia constă în crearea unei căi noi pentru sângele arterial
scurt-circuitând artera obstruată.
• Exemple : bypass axilo-axilar, femuro- femural, axilo- femural.
• 7. Anevrismectomia = intervenţia chirurgicală de în depărtare a unui
anevrism şi refacerea arterei afectate prin proteză arterială sintetică la
arterele mari şi grefe venoase la cele mici. Anevrismele sunt formaţiuni
pseudotumorale(dilatări) ale arterelor, pulsatile şi pot comprima organele
din jur. Evoluţia lor este dramatică spre tromboză, embolie şi ruptură
anevrismului, dacă nu se intervine chirurgical la timp.
• Termeni medicali
• Simpatectomie = operaţia de secţionare a fibrelor nervoase
autonome care controlează muşchii voluntari specifici. Este
indicată în tulburări circulatorii arteriale, venoase (boala
Raymond, Arterită obliterantă).
• Implantologia = înlocuirea organelor bolnave care nu mai pot
fi reparate cu materiale protetice artificiale, proteze valvulare
metalice, plase, artere artificiale, sau biologice- ţesuturi sau
organe recoltate de la donatori.
• Transplantul de organe = înlocuirea organelor bolnave cu
altele de la donator.
• Toracotomie = interveţie chirurgicală la nivelul peretelui
toracic Sternotomie = intervenţi chirurgicală de deschidere a
toracelui prin incizia sternului Grefa = reprezintă transferul de
ţesuturi, piele, vene, cornee, măduvă pe organismele afectate.
Exemple de transplant, de cord; de rinichi; de ficat; de
pancreas.
• Şunt = deviere a circulaţiei sângelui datorită unui defect
congenital în cazul DSIV sau DISA; sau deviere prin operaţie.
PREGĂTIREA GENERALĂ A BOLNAVULUI
PENTRU OPERAŢIE PE CORD
• 1) analize de laborator obligatorii:
• - Hematologice
• - Biochimice -CPK - MB (creatinfosfokinaza)
• - Imunologice- inclusiv HIV, ag hbs, ac.Antivirus hcs, rbwsau VDRL;
• - Bacteriologice: spută, urină , scaun, exudat faringian;
• - Alte secreţii (ginecologice, ORL, tegumentare)
• Important
• Bolnavul care urmează a fi operat nu trebuie să aibă nici un focar de
infecţie!
• 2) explorări cardiace şi pulmonare:
• - Echocardiografii
• - Radiografie pulmonară
• - Coronarografie la coronarieni
• - Cateterism cardiac la valvulari
• - Probe de efort; E.K.G., Spirogramă.
• 3) Examene interclinice:
• gastroenterologice
• urologice
• - neurologice ginecologice endocrinologice
diabetologice oftalmologice, o.r.l. psihiatrice
• control stomatologic şi tratarea focarelor de
infecţie dentare.
• 4) Monitorizarea funcţiilor vitale
• TA, puls, temperatura, respiraţie;
• Oximetria.
• B) Pregătirea preoperatorie în seara zilei dinaintea
intervenţiei:
• - pregătirea psihică - încurajarea, liniştirea
pacientului; măsurarea funcţiilor vitale : TA, puls,
temperatura, EKG; clismă evacuatoare, baie generală;
• raderea părului de pe toata suprafaţa corpului
excluzând zona capului; apoi iar baie generală;
• baie dezinfectantă cu betadină prin badijonaj cu
tampon fixat pe port tampon pe toata suprafaţa
corpului excluzând zona feţei;
• Preanestezie - se administreaza un sedativ.
• Dimineaţa înaintea intervenţiei:
• - măsurarea şi notarea funcţiilor vitale : TA, puls
temperatura, EKG, clisma evacuatoare;
• baie dezinfectantă pe toata suprafaţa corpului cu soluţie
Betadine, excluzând zona feţei; îmbrăcarea cu un halat
special; pregătirea psihică,
• insoţirea bolnavului la sala de operaţie.
• Transportul bolnavului de la sala de operaţie la ATI
• Perioada postoperatorie este considerată o perioadă critică
care are drept obiectiv restabilirea independenţei respiratorii şi
hemodinamice. Serviciu de terapie intensivă este anunţat cel
puţin cu 30 de minute înainte de venirea bolnavului de la sală.
• Bolnavul se transportă cu un cărucior special prevăzut cu
dispozitive pentru monitor, aparat de ventilaţie, aparate de
perfuzie catetere speciale( presiune venoasă centrala, Swan-
Ganz). Bolnavul va fi însoţit de medicul anestezist, chirurg,
asistenţi medicali.
• Primirea pacientului din sala de operaţie în ATI
• Transferul bolnavului de pe căruţ în patul de la ATI
se face ţinând seama de:
• trecerea de la ventilaţia mecanică la aparatul de
respiraţie artificială de pe secţie; transferul
monitorizării pacientului de la monitorul de transport
la monitorul de la pat; verificarea sondei de intubaţie;
verificarea perfuziilor; verificarea drenurilor;
• verificarea cateterului pentru măsurarea PVC, a TA
pe cale sângerândă;
• 1. Conectarea la aparatul de respiraţie artificială
• • realizarea liniei de ‘zero’ la presiunile monitorizate;
• • poziţionarea drenajului toracic, notarea nivelului de lichid şi conectarea la
sistemul de aspiraţie .
• • poziţionarea sondei urinare, fixarea pungii colectoare la pat şi notarea
nivelului de urină
• • verificarea tuturor perfuziilor , a cateterelor, robineţilor şi conexiunilor
recoltarea probelor pentru analize: Ht. , Hb., leucocite, Plt., TGO, TGP, CPK,
GGT, uree, glicemie, coagulometrie, avi (analiza gazelor, O2, CO2, ionii, glicemie,
Ht, Hb);
• • solicitarea serviciului de radiologie în vederea efectuării examenului
radiologie;
• • înregistrarea unui traseu electrocardigrafic în 12 derivaţii; 
• • preluarea de informaţii de la medicul anestezist referitoare la eventualele
probleme din sala de operaţie;
• • luarea la cunoştinţă a indicaţiilor imediate de tratament;
• • consemnarea în f.t.i. a parametrilor de monitorizat conform orarului stabilit
(ex.din 5 în 5 min.sau din 10 în 10 min.).
• Fire folosite la intervenţiile pe cord
• fire rieresorbabile (foarte rezistente): PROLENE, CLINISORB, SURGIPRO,
ETHIBONT
• - fire resorbabile - VICRIL, CATGUT, PDS
• - sârme de inox - SURGESTEEL - pentru închis sternul.
• Tehnici specifice de îngrijire la ATI:
• monitorizare respiratorie: bolnavul este ventilat
artificial cel puţin 6-18 ore după intervenţie;
• monitorizarea hemodinamică constă:
• - în monitorizare EKG în două derivaţii DII şi V5 ;
• monitorizarea TA la început prin metoda invazivă
adică sângerândă şi apoi neinvazivă;
• măsurarea PVC',
• saturaţia periferică a oxigenului;
• monitorizarea presiunii în artera pulmonară şi în
capilarul pulmonar cu ajutorul cateterului Swan-
Ganz; monitorizare presiunii în atriul stâng;
urmărirea semnelor clinice
Îngrijirea pacientului în terapie
intensivă
• Intervenţii delegate
• Consultarea f.T.I. Pentru ziua respectivă şi efectuarea următoarelor
acţiuni:
• • Consemnarea în f.T.I. A parametrilor monitorizaţi conform
orarului stabilit
• • Sesizarea modificărilor apărute şi raportarea acestora medicului
de gardă
• • Administrarea tratamentului medicamentos conform f.T.I. Şi
urmărirea efectului terapeutic al acestuia, pentru combaterea durerii
şi a vărsăturilor;
• • Se recoltează probe pentru analize de laborator la indicaţie
• • Se informează pacientul imediat ce este posibil cu privire la
locul în care se află, starea generală, modul în care a decurs operaţia
• Intervenţii proprii
• - îngrijirea pacientului intubat
• aspiraţie traheobronşică şi bucală la o oră sau ori de
câte ori este nevoie
• - toaleta cavităţii bucale, a ochilor, a feţei;
mobilizare pasivă la o oră;
• - protejarea regiunilor predispuse la escare cu
colaci antiescare.
• Detubarea este efectuată de medicul anestezist ajutat de 2
asistente medicale.
• Momentul detubării este stabilit de medicul anestezist.
• • Rolul asistentei
• Pregătirea materialelor necesare:
• 1 seringă de 10 ml sterilă;
• trusă de urgenţă cu laringoscop, sonde de intubaţie;
• - pensă curată, comprese;
• sistemul de aspiraţie cu sonde de aspiraţie;
• - seringă 20 ml pentru degonflarea balonaşului sondei
de intubaţie;
• - mănuşi de protecţie; tăviţă renală, cană cu apă,
foarfece, aleză;
• - mască de oxigen şi aerosoli.
• Tehnica :
• se aşează pacientul în poziţie şezândă;
• se aspiră cu seringa aerai din balonaşul ce fixează sonda şi se
taie pansamentul ce fixează sonda; medicul extrage sonda;
• după extragere se dă puţină apă bolnavului să-şi clătească
gura; se sfătuieşte bolnavul să inspire şi să expire;
• - I se va aplica masca şi se va administra O2 cu aerosoli
( apă distilată +1 picătură de alcool medicinal.
• Supravegherea pacientului după detubare:
• - se evaluează eficienţa mişcărilor respiratorii;
• - se recoltează probe pentru determinarea gazelor sanguine;
• se încurajează pacientul să respire eficient, să tuşească şi să
expectoreze;
• - masajul regiunii dorsale cu alcool sanitar, tapotaj (lovituri
uşoare la spate cu podul palmei) în poziţie şezândă,
semişezând.
• Supravegherea semnelor clinice - se urmăreşte :
• Starea de conştienţă:
• agitaţia psihomotorie denotă hipoxie prin scăderea
saturaţiei de oxigen; pacientul poate fi confuz,
dezorientat;
• - obnubilat, somnolent, transpirat, roşu la faţă aceasta
denotă stare de hipercapnie datorită creşterii C02.
• Tegumentele pot fi:
• calde, normal colorate înseamnă un debit bun cardiac;
rece denotă un debit cardiac scăzut.
• Debitul urinar:
• normal trebuie să fie > 1 ml/kg/h cqnd debitul cardiac
este bun;
• - patologic se consideră când scade < 0,5 ml/kg/h.
• Îngrijiri postoperatorii în :
• - ziua 0 - mobilizarea bolnavului la 3 - 4 ore prin
schimbare poziţiei în pat din dd. În dl. Stâng, dl
drept.; Monitorizarea funcţiilor vitale; alimentaţie
parenterală;
• - Ziua I - regim alimentar 0 ; se administrază
lichide prin sondă naso-gastrică; sonda se va extrage
când se va relua tranzitul intestinal fiziologic;
• După scoaterea sondei la 3 ore bolnavul poate să
mănânce 2-3 linguri de iaurt; regimul alimentar va fi
desodat şi se va relua treptat cu alimente lichide la
început apoi semilichide şi solide uşor digerabile;
• - ziua II - pacientul se mobilizează la marginea patului
supraveghindu-se pulsul şi TA;
• supravegherea drenajului - acesta poate dura 5 zile sau mai mult atât
timp cât se drenează lichid; scoaterea tuburilor de dren şi momentul
este stabilit de medic, asistenta pregăteşte materialul necesar:
• soluţie dezinfectantă, tampoane, comprese sterile, pensa
chirurgicală, lamă de bisturiu sterilă, câmp sau aleză, medipor sau
leucoplast pentru fixarea pansamentului.
• - Supravegherea diurezei se efectuează în primele zile prin sondă
+ pungă colectoare de urină;
• - îndepărtarea sondei se execută de asistentul medical care va
pregăti bolnavul şi materialele necesare:
• Seringă de 20 ml sterilă, comprese, mănuşi, ser fiziologic steril;
tăviţă renală clamp (clemă);
• Se spală vezica urinară cu ser fiziologic;
• după spălătură se introduc pe sondă 50 ml soluţie de nitrat de Ag
1%, se clampează (pensează) sonda timp de 30 min.
• se declampează după aceea , ■ se aşteaptă timp de 5 min. după care
se va degonfla balonaşul (scoaterea aerului) ce fixează sonda şi se
extrage cu atenţie.
• Educaţia pacientului pentru mobilizarea activă: se
explică în ce constă procedura;
• se atrage atenţie bolnavului că la orice mobilizare să
evite sprijinirea în mâini şi coate; (risc de ruperea
sternului în intervenţiile pe cord deschis);
• kinetoterapia muşchilor respiratori se efectuează cu
ajutorul spirometrului prin inspir adânc din aparat,
urmat de un expir profund de cel puţin 3 ori/zi.
DESCRIEREA TEHNICILOR DE NURSING
SPECIFICE (ATI)
• 1. Monitorizare EKG
• EKG se înregistrează conţinu pe un monitor
urmărindu - se derivaţia D2 şi V 5 pentru a se depista
cât mai rapid tulburările de ritm şi modificările
ischemice.
• Noile monitoare au posibilitatea de a memoriza
aspectul EKG în cazul când apar modificări
ischemice. Pentru copii operaţi pe cord se recomandă
aplicarea electrozilor de dimensiuni mici şi cabluri de
pacient moi.
• 2. Monitorizarea tensiunii arteriale
• Metoda invaziva sau sângerândă se realizează prin
introducerea unui cateter direct într-o arteră. Arterele cele
mai frecvent folosite sunt radiala şi femurala. Aceasta
metodă este utilă în perioada de circulaţie extracorporeala
( CEC ) când nu exista flux în artere , dar şi în perioada
postoperatorie când bolnavul se află la terapie intensivă .
• Rolul asistentei este să pregătească materialele necesare :
sistem de monitorizare special gata pregătit; cateter
arterial;
• - dispozitiv de fixare a mâinii;
• leucoplast, mănuşi sterile, comprese sterile, pense sterile,
câmp steril pentru izolarea locului, seringă sterilă cu ace
speciale ; betadină pentru dezinfecţia tegumentului;
• - Xilină 1% pentru anestezie locală ;
• fir chirurgical pentru fixarea cateterului la piele;
• - Medipore pentru fixarea pansamentului.
• Medicul realizează tehnica de introducere a dispozitivului de monitorizare
a tensiunii , iar asistenta va supraveghea traductorul, linia arteriala care
trebuie spălată conţinu cu ser heparinat pentru a preveni formarea
cheagurilor de sânge. Se urmăreşte bolnavul conţinu supraveghindu-se :
culoarea tegumentelor, temperatura, pulsul la artera radială sau pedioasă .
• Când pacientul este stabil hemodinamic medicul decide suprimarea liniei
arteriale de supraveghere a TA.
• TA se va măsura prin metoda neinvazivă cu ajutorul tensiometrului
electronic.
• Manşeta tensiometrului se fixează la nivelul braţului aşa încât să nu fie nici
prea largă nici prea strânsă programându-se aparatul să înregistreze
valorile TA la anumite intervale de timp . Complicaţii care pot aparea la
măsurarea frecventă a TA : lezarea nervului edemul membrului superior
• - peteşii, flictene tromboflebită
• - întreruperea frecventă a administrării prin perfuzia a medicamentelor
când se măsoară la acelaşi membru superior TA .
• 3 . Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC )
• Definiţie:
• Presiunea venoasă centrală reprezintă presiunea
sângelui din imediata apropiere a cordului drept
respectiv din vena cavă superioară şi atriul drept.
• Măsurarea PVC se realizează pe cale sângerândă prin
introducerea unui cateter într-o venă centrală după
anestezie locală .
• PVC dă indicaţii asupra funcţionalităţii inimii drepte
( atriul şi ventriculul drept) .
• Valori normale ale PVC sunt: 5 - 15 mmEtg.
• Materiale necesare:
• trusa de măsurare sterilă compusă din:
• - un cateter venos central (medicul stabileşte ce tip de cateter se
foloseşte cu 2 sau 3 căi, ac de puncţie scurt sau lung);
• comprese sterile, mănuşi sterile, pensă sterilă, câmp steril;
• xilină 1% pentru anestezie;
• soluţie dezinfectantă alcool iodat sau betadină;
• - linia de monitorizare a PVC gata pregătită cu ser fiziologic steril
0,9% heparinat sau ser glucozat izotonic 5%; trusă de perfuzie; tub de
racordare la cateterul din venă;
• - materiale pentru pansamentul locului.
• Pregătirea bolnavului:
• - psihică : liniştirea , îndepărtarea fricii şi emoţiilor;
• fizică: aşezarea în poziţie decubit dorsal fară pernă în timpul măsurării;
• - repaus cel puţin 30 min. la pat înainte ;
• Tehnica de măsurarea PVC se bazează pe principiul fizic al vaselor
comunicai:; presiunea din vena cavă corespunde înălţimii la care se ridică
lichidul (ser fiziologic sten! ir coloana scalei de măsurat.
• Nivelul "zero" de pe scală trebuie să fie situat la aceeaşi înălţime cu
ventriculul drept.
• Nivelul "zero" de pe scală trebuie să fie situat la aceeaşi
înălţime cu ventriculul drept. Indicaţii
• • supravegherea volemiei şi stării circulaţiei
• • în hipovolemie şi hipervolemie acută sau cronică
• • insuficienţă cardiacă acută sau cronică îngrijiri
practicate zilnic:
• se pansează zilnic locul de inserţie a cateterului;
• se dezinfectează tegumentul cu betadină;
• se schimbă pansamentul ori de câte ori se infiltrează cu
sânge;
• se anunţă medicul când se produce creşterea rapidă a
PVC deoarece este unul din semne.; tamponadei cardiace.
• Complicaţiile cateterizării PVC:
• 1. Infecţia la nivelul cateterului, se previne prin:
• spălarea mânilor;
• schimbarea zilnică a trusei de perfuzie; dezinfecţia zilnică a locului;
• - manipularea corectă a conectorului respectâdu-se regulile de
asepsie şi se va evita orice contact cu suprafeţe externe nesterile;
• 2. Tromflebită
• 3. Embolie gazoasă poate să apară la terminarea soluţiei de
perfuzat şi intrare de aer.
• 4. Deconectare accidentală a trusei de perfuzie cu producere de
pierdere de sânge şi risc ce infecţie.
• Măsurarea electronică a PVC
• Există aparate electronice de măsurare a PVC ; ele necesită folosirea
exclusivă i sistemelor de perfuzie recomandate de producător.
Pentru măsurarea presiunii, pompa trebuie ii funcţioneze cel puţin
30 min., timp necesar senzorului electronic de presiune să atingi
temperatura de funcţionare.
• Condiţii necesare unei măsurări electronice exacte a PVC
sunt:
• - poziţionarea corectă a vârfului cateterului;
• - pacientul trebuie să fie în decubit dorsal; sistemul
trebuie golit de aer;
• - pompa trebuie sa fie exact calibrată; a se verifica
funcţionarea la luarea în exploatare i aparatului;
• membrana senzorului de presiune trebuie să fie curată.
• - Pentru iniţierea măsurării trebuie apasată tasta
"Presiune" cel puţin 10 sec., necesare vârful cateterului să
poată elimina presiunea produsă de pompă. în continuare
se citeşK pe ecranul aparatului valoarea măsurată, în cm
H2O sau mm Hg.
• Sunt posibile erori dacă:
• - pacientul este emoţionat sau agitat, cateterul este fals
poziţionat:
• într-o venă periferică (vârful se află de exemplu în vena
subclavie);
• - există îndoituri strânse ale cateterului venos sau ale
tubului de racordare, s-au administrat înainte
medicamente vasoconstrictoare.
• Indicatorul scalei trebuie să fie în poziţie orizontală
indicând punctul zero pe para laterală a toracelui ce
corespunde AD(atriu drept).
• 4. Monitorizarea presiunii în artera pulmonară şi
capilarul pulmonar
• Se realizează prin metoda cateterismului cu ajutorul
cateterului central Swan -Ganz. De obicei inserţia cateterului
se efectuează la sala de operaţie în vena jugulară internă sau
vena subclavie de către medicii chirurgi.
• Rolul asistentei:
• Pregătirea materialelor necesare:
• - Trusa set pentru cateterizarea arterei pulmonare;
• Casoletă cu materiale sterile pentru pansamente;
• - Mănuşi, halate, mască sterile.
• Investigaţii:
• examen radiologie de verificare a vârfului cateterului care
trebuie să fie la nivelul zonei inferioare a plămânului drept.
• Cateterul Swan - Ganz este din fibră optică şi poate măsura
conţinu saturaţia în Oxigen, debitul cardiac.
• Tehnica măsurării',
• se injectează ser fiziologic steril rece sau la temperatura
camerei pe capătul proximal (care se află în atriul drept).
• Termistorul de la capătul distal va măsura modificările de
temperatură în timp. 
• Se va injecta ser de cel puţin 3 ori, iar media valorilor obţinute
va reprezenta debitul cardiac.
• Complicaţii posibile:
• - bloc atrio- ventricular sau bloc de ram drept; leziuni
endocardice şi valvulare;
• lezarea arterei pulmonare;
• infarct pulmonar, de aceea este folosit numai la adulţi, la copii
este contraindicat.
• 5. Monitorizare saturaţiei periferice a oxigenului
• Este importantă atât pentru monitorizarea respiraţie cât şi
a circulaţiei.
• Se realizează prin metoda oximetriei aplicând
transductorul pe: deget, haluce sau lobul urechii.
• Se citeşte pe ecranul monitorului concentraţia în oxigen a
hemoglobinei periferice.
• Rezultatele pot fi influenţate de stări patologice:
• - hipoTA, hipotermie, CEC(circulaţia extracorporeală);
intoxicaţii cu CO, lacul de pe unghii la femei.
INTERVENŢII ÎN URGENŢĂ

• I. Resuscitarea cardio- pulmonară(RCP)


• Definiţie: Totalitatea procedeelor medicale luate
pentru restabilirea funcţiilor vitale parţial sau total
pierdute se numeşte reanimare sau RCP.
• Colapsul cardiovascular şi moartea subită survin ca
urmare a opririi inimii şi respiraţiei la pacienţii cu
IMA, tuburări de ritm, fibrilaţie ventriculară.
• Dacă nu se instituie RCP în 4 - 6 min. de la apariţia
asistoliei se produce moartea pacientului.
Termeni medicali

• Asistolie = lipsa sistolelor, oprirea cordului în diastolă


• Stop cardiac — oprirea inimii
• Stop respirator = oprirea respiraţiei
• Moarte clinică - încetarea funcţiilor vitale fără moartea
creierului
• Moarte biologică sau definitivă = încetarea tuturor
funcţiilor organismului inclusiv şi a creierului
• Mioză = micşorarea pupilelor la lumină
• Midriază fixă = mărirea de volu m a pupilelor fără
răspuns la lumină
• Colaps cardiovascular = prăbuşirea circulaţiei periferice
Etapele resuscitării cardiorespiratorie.
• • eliberarea căilor aeriene
• • respiraţie artificială dacă este stop respirator
• • masaj cardiac, dacă nu este puls la artera carotidă Obiectivele
reanimării'.
• oxigenarea creierului şi restabilirea artificială a circulaţiei; reluarea
activităţii cordului şi a circulaţiei; resuscitarea cerebrală şi
menţinerea funcţiilor vitale.
• Personalul medical şi paramedical trebuie să fie instruit în vederea
cunoaşterii măsurilor elementare de reanimare:
• - deschiderea gurii, îndepărtarea protezelor dentare eventual a
corpilor străini;
• hiperextensia capului, propulsia mandibulei( tragerea bărbiei
înainte) şi efectuarea respiraţiei gură la gură sau de preferat gură la
mască pentru a preveni transmiterea infecţiilor.
• Tratamentul de RCP trebuie efectuat până pacientul îşi recapătă
starea de conştienţă. Echipament de reanimare şi materiale necesare:
• 1. pentru dezobstruarea căilor respiratorii
• 2. pipe faringiene Gueddel,
• 3. aspirator electric,
• 4. obturator esofagian; măşti pentru faţă,
• 5. trusă de intubaţie(IOT); trusă de traheostomie
• 6. resuscitor manual tip AMBU cu valva şi mască
• 7. sursă de oxigen
• 8. plan dur scândură sau jos pe duşumele
• 9. trusă de perfuzie iv
• 10. medicamente pentru resuscitare:
• soluţii de ser fiziologic flacoane 0,9%; soluţie de bicarbonat de Na;
• - Adrenalină l%o, Clorară de Ca 10%, Xilină (lidocaina)l%;
• Atropină, Dopamină pentru susţinerea TA; materiale pentru puncţia
cardiacă;
• 11. defibrilator electric.
Tehnica resuscitării cardio-respiratorii
în noul consens internaţional
• Comitetul Internaţional de Coordonare a Resuscitării a
publicat în decembrie 2005 noile ghiduri internaţionale
pentru managementul stopului cardiac.
• Cea mai importantă recomandare susţinută de mai multe
dovezi recente indică necesitatea îmbunătăţirii compresiei
toracice.
• Atunci când se produce stopul cardiac şi nu se poate
aplica în decurs de 4 - 5 min. nici un tratament decisiv,
intervenţia hotărâtoare pentru supravieţuire o constitue
masajul cardiac extern care asigură circulaţia prin
compresia toracică.
• De aceea Resuscitation Council din Marea Britanie recomandă:
• - Pentru adulţi - resuscitarea cardio- pulmonară cu un raport de
30 : 2 adică 30 de compresiuni stemale şi 2 respiraţii artificiale,
când există un singur savator, fară ventilaţie iniţială;
• când sunt 2 salvatori (cadre medicale) ritmul resuscitării va fi cu un
raport de 15 : 2.
• Când asistenţa medicală specializată întârzie mai mult de 4 - 5 min.
se va asigura masajul cardiac timp de până la 3 min., înainte de
defibrilare şi se continuă încă 2 min. compresiile toracice după
defibrilare, pentru asigurarea contracţiilor cardiace eficiente.
• Dacă ritmul cardiac nu se restabileşte după defibrilare şi este
necesar al doilea şoc şi cele ulterioare este necesar să fie aplicate
după ce se vor efectua compresii toracice suplimentare.
• Pentru copii:
• » când există un singur salvator RCP se va efectua cu un raport de
30 : 2 (30 compresiuni stemale şi 2 respiraţii artificiale).
• • Doi salvatori ar trebui să folosească un raport de 15 : 2.
• • Pentru nou - născuţi: - care sunt cu anoxie aproape întotdeauna
se va folosi un raport de 3:1(3 compresiuni şi 1 respiraţie).
• I Respiraţia artificială:
• se efectuează după eliberarea căilor aeriene de obstacole ,
corpi străini, secreţii sau de căderea limbii;
• se va curăţi cavitatea bucală, se aspiră secreţiile cu aspirator;
• - prima manevră va fi hiperextensia capului prin înclinarea
pe spate cu ridicarea gâtului cu mâna operatorului, ridicarea
bărbiei pacientului, propulsarea ei anterior, au ca efect
dislocarea limbii căzută în faringe; respiraţia artificială poate
fi făcută de orice persoană instruită; se poate executa:
• gură la gură, gură la nas, gură la sonda de intubaţie, gură la
mască, cu balon de respiraţie artificială, sau cu balon la sondă
intratraheală (IOT recomandată în obstacole glotice, spasm,
edem alergic), dar necesită medic.
• Metoda directă de respiraţie artificială constă în
insuflarea aerului expirat de salvator după o inspiraţie
profundă în căile aeriene ale victimei; aceasta va fi
aşezată în decubit dorsal pe plan dur, capul în
hipreextensie; salvatorul va sta în partea dreaptă în
genunchi, cu o mână va pensa nasul, când se efectuează
gură - gură, iar cealaltă va susţine mandibula, face un
inspir pro fiind şi expiră în gura victimei; pentru protecţie
se va folosi o compresă de tifon.
• Metoda indirectă constă în lărgirea sau micşorarea
diametrelor cutiei toracice prin mişcarea membrelor
superioare sau comprimarea toracelui.
• 2. Masajul cardiac extern se realizează concomitent cu
respiraţia artificială şi permite menţinerea în viaţă a
bolnavului până la instituirea tratamentului specific de echipa
medicală specializată sau în spital.
• Masajul cardiac se realizează prin compresiunea sternului
apăsându-1 cu podul ambelor palme suprapuse la două laturi
de deget de la apendicele xifoid, astfel încât să se deprime cu
5 - 8 cm. Compresiunea sternului trebuie să se efectueze
ţinând braţele întinse, şi apoi se relaxează dar nu se ridică
palmele de pe stern. Raportul este de 15:2 sau 30 : 2,
asigurându-se o frecvenţă de 100/min.
• Controlul eficacităţii masajului se constată prin apariţia
pulsului la vasele mari carotidă, recolorarea tegumentelor,
scăderea midriazei.
• Imediat ce echipamentul este disponibil se continuă
reanimarea, masajul şi ventilaţia artificială cu aparatura
specifică.
• se defibrilează electric pacientul cu stop cardiac sau cu
tulburări de ritm;
• - se intubează rapid pacientul, respiraţia artificială nu
se întrerupe > 30sec.;
• - se administreză O2 100% pe sondă; se montează o
perfuzie intravenoasă;
• se administează Na HCO3 în acidoză; Ca în
hipocalcemie; Xilină în tulburări de ritm;
• - se monitorizează funcţiile vitale.
Injecţia intracardiacă

• Definiţie : injecţia intracardiacă este o intervenţie de


extremă urgenţă, prin care se introduc în sistemul
circulator direct în organul său central medicamente de
importanţă vitală.
• Indicaţii:
• stări de sincopă cardiacă;
• accidente (stop cardiac) după anestezie;
• Şoc traumatic;
• Şoc hemoragie;
• - Intoxicaţii.
• Medical execută totdeauna puncţia.
• Rolul asistentei:
• Pregătirea materialelor necesare:
• - Seringă sterilă de unică folosinţă capacitate lOml;
• - Ac de puncţie lung de 8-10 cm, rezistent şi elastic;
• Soluţia medicamentoasă de injectat;
• Alcool iodat pentru dezinfecţia tegumentelor sau soluţie
betadină;
• Tampoane de vată sterile, comprese sterile; 
• - Materiale pentru pansamentul locului(medipore,
emplastru).
• Pregătirea bolnavului'.
• Se dezbracă până la jumătate;
• Se aşează în poziţie decubit dorsal cu truchiul uşor ridicat;
• Se imobilizează membrele superioare în abducţie şi se menţin astfel
de către o asistentă;
• - Se badijoneză cu iod regiunea precordială pe o suprafaţă mai
mare.
• - Unde este cazul se rad pilozităţile.
• Locul puncţiei:
• în spaţiul al - IV-lea intercostal stâng pe marginea superioară a
coastei aV-a, la 2 cm de marginea stâgă astemului.
• Acul se înfinge perpendicular pe suprafaţa toracelui, după traversare
tegumentului se îndreaptă uşor oblic spre mediastin. Când apare
sânge în seringă vârful acului este în cavitatea ventriculului stâng, se
introduce cantitate de medicament necesară şi se extrage brusc acul.
• Se badijoneză locul cu alcool iodat şi se pansează steril locul.
• Injecţia cardiacă este aplicată ca măsură de urgenţă împreună cu
celelalte mijloace de reanimare.
Defibrilarea electrică
• Definiţie: Defibrilarea reprezintă procedeu de urgenţă prin care se aplică
un şoc electric asincron unui pacient cu tulburări de ritm, în stop cardic,
pentru terminarea fibrilaţie ventriculară.
• Primele defibrilatoare construite folosesc curentul alternativ direct din
reţea, iar şocul electric trebuie adaptat la activitate electrică a inimii,
deoarece impulsul lung poate facilita oprirea inimii când unda de şoc
intervine în acelaşi timp cu sistola ventriculară (unda R).
• Introducerea în practică a defibrilatoarelor automate prin curent conţinu,
alimentate la o baterie , portabile şi uşor de folosit a creat posibilitatea ca şi
un personal mai puţin antrenat în RCP să poată aplica o defibrilare rapid în
câteva secunde.
• Defibrilarea poate fi aplicată extern pe torace şi intern direct pe inimă
practicată în chirurgia toracică (sala de operaţie) prin steraotomie în care
toracele este deschis.
• Defibrilatoarele externe pot fi:
• 1. complet automatizat cu 2 butoane: - unul de punere în funcţiune şi al
II-lea de aplicare a ŞEE(şoc electric extern); analiza ritmului şi defibrilarea
se face automat;
• 2. defibrilator semiautomat cu 3 butoane: - unul de punere în funcţiune;
unul de solicitare de analiză a ritmului cardiac; unul pentru şoc (ŞEE).
• Tehnica defîbrilării externe:
• se încarcă defibrilatorul cu o cantitate de energie pentru
adult 3-5 watt/sec/kgcorp aprox. 150- 200 watt la primul
şoc; la copil 2 watt/sec/kgcorp;
• se aplică un strat de pastă (gel) de electrozi pe padele sau
o compresă de tifon umezit cu ser fiziologic;
• - padela negativă cu negru se plasează sub clavicula
dreaptă lângă stern;
• - padela încărcată pozitiv (roşu) sub sânul stâng în
dreptul apexului (vârful cordului); ambele padele se apasă
strâns pe torace în momentul declanşării şocului.
• Persoana care execută defibrilarea nu trebuie să se atingă
de pat sau pacient în timpul defîbrilării.
• Defibrilarea se aplică şi în caz stop cardio-respirator
instalat de 4min.; se recomandă pentru succesul
defîbrilării resuscitare (masaj cardiac şi respiraţie
artificială)cu 2min înainte de şoc.
• Electroconversia / cardioversia se aplică ca măsură de
tratament programată în: flutter atrial;
• - în tahiaritmii, TPSY(tahicardie paroxistică
supravetriculară), Tahicardie ventriculară; fibrilaţie
atrială cu instabilitate hemodinamică şi în toate cazurile
de stop cardiac la care nu se cunoaşte cauza.
• Contraindicaţii:
• tahicardie sinusală, tahicardie joncţională; tahicardie
ventriculară polimorfa.
• Pregătirea pacientului:
• - pacientul nu va mânca cel puţin 4 ore înainte de
procedură; se administrează un sedativ;
• se efectuează anestezie uşoară de scurtă durată.
• Pentru efectuarea cardioversiei sincronizate cu activitatea
inimii se monitorizează pacientul EKG, TA., SpO2
• Tenhica:
• 1. se înregistrează EKG de repaus cu defibrilatorul
• 2. se sincronizează defibrilatorul cu complexul QRS.
• 3. se aplică gel pe padele.
• 4. se alege nivelul de energie necesar, se încarcă
aparatul.
• 5. se plasează o padelă la stânga de mamelon pe linia
axilară anterioară şi a doua pe partea dreaptă a sternului
sub claviculă.
• 6. se verifică frecvenţa cardiacă pe monitor.
• 7. nimeni nu se atinge de pacient.
• 8. se aplică padelele pe torace şi se apasă simultan pe
butoanele din capătul lor pentru eliberarea şocului ( se va
obesrva contracţia muşchilor scheletici).
• 9. se reevaluează ritmul cardiac; dacă procedura a avut
suces apare ritmul sinusal după o scurtă pauză; în caz de
insucces se repetă şocul electric la un voltaj mai mare.
• îngrijiri după defibrilare:
• - monitorizarea EKG şi supravegherea TA din 2 în 2
minute; administrarea de perfuzii cu Glucoză 5% şi ser
fiziologic; corectarea hipotensiunii arteriale;
• - prevenirea complicaţiilor:
• depresia respiratorie, la nevoie se va efectua respiraţie
mecanică;
• imediat după resuscitare se va practica aspiraţia
secreţiilor traheale pentru prevenirea asfixiei;
• supravegherea apariţiei deshidratării;
• oliguria şi anuria se previn prin perfuzii cu Manitol;
• - supravegherea apariţiei convulsiilor şi agitaţiei.
• MCC sunt cardiopatii congenitale care reprezintă cam
1 - 3% din totalul bolilor congenitale ale copiilor.
Depistarea lor precoce este necesară pentru instituirea
tratamentului chirurgical în timp optim.
• MCC pot avea o perioadă lungă de evoluţie benignă
ajungând şi depăşind vârsta adolescenţei când
necesită investigaţii şi intervenţie chirurgicală.
• Acestea sunt:
• DSIA(defect septal interatrial) = comunicare între atrii (CIA)
printr-un orificiu anormal; se operează la 5 - 6 ani;
• DSIV ( defect septal interventricular) = comunicare între cei
doi ventriculi; se operează la 5 - 7 ani închizându-se orificiul
cu un petec de material sintetic; intervenţie pe cord deschis;
• Canal arterial permiabil simplu — comunicare între aortă şi
artera pulmonară, se operează în jurul vârstei de 3 ani prin
ligatură suprimându-se canalul;
• Coarctaţia de aortă (Co Ao) = stenoză congenitală a istmului
aortei sau a unei alte zone; Stenoză pulmonară valvulară sau
infundibulară — îngustarea orificiului arterei pulmonare la
nivelul orficiului din ventriculul drept;
• - Stenoză aortică = îngustarea orificiului valvulei aortice;
• - Stenoză mitrală = îngustarea orificiului valvulei mitrale.
• MCC care necesită intervenţii chirurgicale relativ urgent
la nou- născuţi sau copilul mic: malformaţii de arc aortic;
• canal arterial malign = comunicare între aortă şi artera
pulmonară;
• - tetralogia Fallot = malformaţie complexă
caracterizată prin comunicare interventriculară, stenoză
pulmonară, hipertrofie de ventricul drept, transpoziţie de
aortă (aorta călare pe sept) fig.5 ;
• defecte septale interventriculare - DSIV cu şunt foarte
mare, care duce la amestecul sângelui arterial cu cel
venos; această malformaţie este indicat a se opera când
copilul are 5 - 7 ani; operaţia constă în corectarea
defectului prin închiderea orificiului cu un petec de
material sintetic; intervenţia se execută prin deschiderea
cutiei toracice.
ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

• Etapele elaborării unui plan în chirurgia


cardiovasculară:
• • identificare problemelor de dependenţă ale
pacientului
• • stabilirea obiectivelor de îngrijire
• • aplicare intervenţiilor
• • efectuarea investigaţiilor recomandate
• • evaluarea rezultatelor obţinute
• Problemele de dependenţă ale pacientului cu MCC:
▫ - cianoza la buze, urechi, gingii, pleoape
▫ - dispnee de efort apare la copii după 1 an; tuse după
efort;
▫ hipocratism digital atât la mâini cât şi la picioare,
degetele sunt ca nişte baghete de toboşar în Tetralogia
Fallot ;
▫ - poziţii forţate sunt alese de bolnavi pentru a-şi
îmbunătăţi circulaţia la nivelul organelor vitale; este
semnul caracteristic în tetralogia Fallot poziţia ghemuit
“pe vine”; altă poziţie “ cocoş de puşcă” sau genu-
pectorală;
▫ - reducerea capacităţii de efort fizic, copii nu se joacă,
nu aleargă, nu pot urca scările , sunt subdezvoltaţi;
▫ - apar tulburări nervoase din cauza hipoxiei
• Investigaţii:
• examene de laborator - sânge:
• - hemograma indică poliglobulie;
• Ht este crescut la 60-90%;
• - hemoglobina şi VSH sunt scăzute
• - examen sumar de urină indică albuminurie;
• Explorări: EKG, FONO,
• - EX . radiologice: Rdf. Pulmonară,
angiocardiografie cu substanţă de contrast;
• - Ex. echografice echo-cord, echo-Dopller
• Obiective de îngrijire
• - Pregătirea pentru operaţie: psihică şi fizică;
• - îngrijire în faza post-narcotică la terapie intensivă; îngrijiri
postoperatorii; prevenirea complicaţiilor;
• Intervenţii aplicate
• efectuarea recoltărilor pentru ex. de laborator; monitorizarea şi
notarea în F.T. a funcţiilor vitale; pregătire pentru explorări şi
investigaţii;
• administrarea tratamentului medicamentos la indicaţia medicului;
îngrijirea tegumentelor şi mucoaselor; hidratarea şi regimul
alimentar.
• Evaluarea îngrijirilor aplicate:
• la ATI postoperator se monitorizează funcţiile vitale conţinu 24 din
24 de ore; alimentaţia se face parenteral;
• se evaluează durerea postoperatorie şi răspunsul bolnavului la
administrarea de antialgice după un orar stabilit de medic. Când
pacientul îşi revine şi faza critică a trecut, funcţiile vitale se
normalizează , se transportă în salon la serviciu de chirurgie.
Plan de îngrijire în cardiopatiile
dobândite
• Sunt sechele lăsate de infecţiile acute şi subacute ale
endocardului( endocardite). Cel mai frecvent este
afectat aparatul valvular , sechelele rămase în urma
infecţiilor fiind stenozele mitrală şi aortică, vegetaţii,
insuficienţe mitrale şi aortice.
• Cardiologia se ocupă de tratamentul antiifecţios şi
hemodinamic al acestor afecţiuni, iar chirurgia
cardiovasculară cu intervenţiile de reparare sau
înlocuire a valvulelor defecte crescând astfel rata de
supraveţuire a persoanelor afectate.
1. Stenoză Mitrală
• Stenoza mitrală este cea mai frecventă sechelă rămasă după RAA
sau endocardită. Se caracterizează prin:
• valve mitrale parţial sudate, nu se deschid suficient în timpul
sistolei;
• orificiul atrio-ventricular stâng împiedică evacuarea sângelui din
atriul stâng spre
• ventriculul stâng;
• scade ca urmare debitul ventriculului stâng;
• sângele stagnează în atriul stâng ducând la dilatarea lui şi la
creşterea presiunii în circulaţia pulmonară afectând apoi şi
ventriculul drept.
• Când aria orificiului mitral se reduce la 1, 5 cm2 ( VN = 3 - 4cm 2)
suprafaţă şi apar semne clinice cu dispnee cu ortopnee, hemoptizii
repetate, embolii se recomandă intervenţie chirurgicală.
• Problemele pacientului sunt:
• dispnee de efort, tuse, hemoptizie care se repetă; dispnee nocturnă cu
ortopnee, edem pulmonar acut (EPA);
• Obiective de îngrijire
• - Reducerea dispneei prin asigurarea unei oxigenări optime Pregătire
pentru investigaţii
• Prevenirea complicaţiilor Pregătire pentru operaţie Investigaţii:
• - EKG- indică fibrilaţie atrială cu hipertrofie atrială, axul electric
deviat spre dreapta, hipertrofie de venticul drept (HVD);
• Radiografia cardio-pulmonară- indică supraîncărcare pulmonară, dilatarea
arterei pulmonare şi a atriului stâng, mărirea inimii drepte;
• Cateterismul cardiac se efectuează când diagnosticul nu este sigur;
• Echocardiografia indică modificări anatomice ale atriilor şi ventriculilor;
• Echocardio- Doppler indică alterarea circulaţiei pulmonare.
• Intervenţii aplicate:
• administrare de Oxigen prin mască sau sondă; asigurarea
poziţiei în pat şezând sau semişezând; monitorizarea funcţiilor
vitale; efectuarea recoltărilor din sânge, urină etc.
• - pregătirea pentru investigaţii şi efectuarea explorărilor;
familiarizarea pacientului cu etapele de îngrijire pre şi post
operatorii; administrarea medicamentelor;
• administrarea regimului alimentar- hiposodat;
• - îngrijiri în faza post- narcotică la ATI
• Evaluarea îngrijirilor aplicate prin monitorizare continuă a
tuturor parametrilor vitali.
2. Insuficienta mitrală

•Definiţie: Insuficienţa mitrală este o afecţiune caracterizată prin refluxul sanguin


spre atriul stâng în timpul sistolei ventriculare, datorită leziunilor de la valvula mitrală
care nu se închide complet.
•Cauze :
•- congenitală;
•- secundară RAA 3 - 7%, după endocardite, după traumatisme, după IMA,
după afecţiuni distrofice, miocardopatii dilatative.
•Probleme (Semne clinice)'.
•dispnee de efort, de repaus, nocturnă; oboseală permanentă; palpitaţii, extrasistole,
fibrilaţie atrială; tuse, EPA, hemoptizii.
•Investigaţii
•echocardiografie; cateterism; angiografie, radiografie cardio-pulmonară;
•EKG şi fonocardiogramă.
•Tratamentul chirurgical se recomandă când cel medical cu cardiotonice, diuretice,
regim hiposodat nu mai este eficient şi bolnavul se decompensează frecvent.
•Operaţia constă în proteză de valvulă sau plastie valvulară prin deschiderea sternului
şi CEC. îngrijirile sunt aceleaşi de la stenoză.
3. Stenoza aortică
• Definiţie: Stenoza aortică este îngustarea lumenului orificiului aortic. Stenoza
poate fi congenitală sau dobândită. Poate avea localizare valvulară, supravalvulară
şi subvalvulară. Stenoza aortică produce suprasolicitarea ventriculului stâng ce
duce la hipertrofie şi la dilataţia inimii.
• Simptome:
• dispnee, care apare la cel mai mic efort;
• durere precordială ca o gheară cu iradiere în braţul stâng ;
• - vertij (ameţeală), sincopă care apare brusc la efort;
• - pierderea cunoştinţei datorită irigării insuficiente a creierului.
• Există riscul de moarte subită, sau de edem pulmonar urmat de deces.
• Probleme prezentate de bolnav:
• - paloarea tegumentelor şi mucoaselor;
• - bombarea peretelui toracic;
• - pulsul radial este slab, TA este scăzută, presiunea diastolică este normală.
• Investigaţii: EKG şi fonocardiograma indică caracterul suflurilor;
• - carotidograma ; echocardiogramă; cateterismul cardiac are valoare de
diagnostic. Tratamentul chirurgical
• Operaţia se execută cu scopul de îndepărtare a stenozei; la copii comisurotomie
conservatoare; la adulţi înlocuirea valvulei afectate cu o proteză mecanică sau
biologică.
4. Insuficienta aortică

• Definiţie: Insuficienţa aortică se caracterizează prin refluxului


de sânge în timpul diastolei spre ventriculul stâng din cauza
închiderii incomplete a orificiului aortic.
• Problemele bolnavului:
• dispnee cu ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă; oboseală,
axietate, nervozitate, paliditate; cefalee, palpitaţii adesea
însoţite de ameţeli;
• la inspecţie se observă bombarea zonei precordiale, “dans
arterial”la nivelul vaselor gâtului;
• - pulsul este aritmie, TA este caracterizată prin diferenţă
mare între TAS care este crescută şi TAD scăzută.
• Investigaţii:
• EKG + fono., echocardiografie;
• cateterism arterial, angiografie , examen radiologie;
• examene de laborator din sânge, urină.
• Complicaţii: moarte prin accidente acute (IMA) stop cardiac.
• Tratamentul chirurgical se impune la cazurile cu evoluţie
rapidă cu sincope şi tulburări de ritm şi de conducere.
• Intervenţia chirurgicală se practică prin sternotomie şi constă
în corectarea insuficienţei prin înlocuirea valvulei aortice cu
proteză.
• îngrijirile sunt aceleaşi ca toate îngrijirile bolnavului operat pe
cord deschis
5. Pericardita constrictivă
• Definiţie:
• Pericardita constrictivă este o afecţiune cronică care se caracterizează prin îngroşarea pericardului
ce devine un înveliş fibros al inimii exercitând o constricţie progresivă asupra cavităţilor inimii.
• Etiologic:
• Infecţiile tuberculoase (pericardita TBC), reumatismul articular acut, pericarditele bacteriene sau
virale, traumatismele.
• Procesul constrictiv evoluează lent în luni şi ani de zile, problemele bolnavului apar în stadiile
avansate când pericardul este ca o carapace.
• Simptome :
• sindrom de asistolie - diminuarea sau chiar dipariţia pulsaţiilor arteriale în inspir; semne de
hipertensiune venoasă şi de insuficienţă cardiacă; presiune venoasă crescută; hepatomegalie şi
ascită, edeme la membrele inferioare; incapacitate de orice efort.
• Investigaţii:
• - EKG + FONO;
• - radiografie toracică, tomografie, cateterismul cardiac- metodă de diagnostic indispensabilă.
• Tratamentul: singurul eficace este intervenţia chirurgicală care urmăreşte eliberarea cordului de
carapacea fibroasă pericardică care îl înconjură.
• Operaţia se numeşte pericardotomie efectuată prin sternotomie mediană sau toracotomie stângă.
Îngrijiri în traumatismele cordului

• Traumatismele cordului sunt asociate cu


traumatismele toracice.
• Sunt determinate de agenţi vulneranţi penetranţi:
arme albe (lame de cuţit, săbii, obiecte ascuţite); arme
de foc(război).
• Gravitatea plăgilor inimii este dată de natura
agentului vulnerant, de traectoria lui, de violenţa,
sediul şi natura plăgii.
• 1. După structurile anatomice afectate plăgile sunt:
• - plăgi pericardice;
• - plăgi ventriculare; plăgi atriale.
• 2. După profunzime sunt:
• nepenetrante când nu interesează peretele miocardic;
penetrante când agentul vulnerant atinge o cavitate a
inimii;
• - transfixiante când agentul vulnerant traversează
inima şi afectează aparatul valvular şi septul.
• Plăgile cardiace sunt dramatice şi uneori fatale.
• Hemoragia este semnul principal care poate fi:
exteriorizată , violentă şi rapid mortală;
• - hemopericard = acumularea sângelui în pericard cu
semne de tamponadă cardiacă; hemotorax = acumularea
sângelui în cavitatea pleurală;
• hemotorace - acumularea sângelui în cavitatea toracică.
• Semnele de tamponadă a inimii:
• dispnee, cianoză, puls slab, rapid, TA mică, zgomote
cardiace asurzite.
• Tratamentul de urgenţă este intervenţie chirurgicală şi
oprirea hemoragiei.
• Obiective urmărite: oprirea hemoragiei; eliberarea
inimii tamponate; sutura plăgii cardiace.
• Intervenţii'.
• - Puncţie pericardică pentru detamponarea inimii;
• Toracotomie de urgenţă ;
• Masaj cardiac.
• Explorările suplimentare se fac de preferinţă în sala
de operaţie urmărindu-se pulsul şi TA.
•Traumatismele toracice se împart în:
a) închise:
•— contuziile peretelui toracic (cu sau fără
leziuni viscerale toracice);
•— fracturi şi luxaţii ale scheletului toracic;
b) plăgi:
•— plăgi ale peretelui toracic (nepenetrante);
•— plăgi penetrante (cu sau fără leziuni
viscerale);
•— plăgi ale organelor mediastinale (trahee,
bronhii, esofag, inimă, vase, plămân, pleură).
Prima problemă în faţa unui traumatism toracic este descoperirea şi rezolvarea
temporară a celor câtorva leziuni cu risc vital imediat (care pot fi mortale în câteva minute):
• obstrucţia respiratorie,
• instabilitatea toracică severă (fracturarea mai multor coaste, volete costale mobile);
• pneumotoraxul deschis cu traumatopnee (cavitatea pleurală este deschisă şi permite
intrarea şi ieşirea aerului);
• pneumotoraxul compresiv (cu supapă);
• hemotoraxul masiv;
• tamponada cardiacă;
• plăgile cardiace.
Aceste leziuni cu risc vital imediat se manifestă prin insuficienţă respiratorie (răniţi
asfixiei, cianozaţi, cu respiraţie rapidă şi superficială şi cu sete de aer), insuficienţă
circulatorie (răniţi hemoragiei, palizi, cu puls mic, frecvent greu apreciabil şi cu tensiune
arterială prăbuşită) sau asocierea acestor^.
Examinarea traumatizatului:
— accidentatul este culcat la orizontală,
— i se dezgoleşte toracele,
— examinatorul se apleacă asupra accidentatului,
— îi priveşte culoarea pielii, feţei, a mucoaselor (buze) şi mişcările pe care le face
toracele,
— îi ascultă jetul expirator (aplecând urechea în dreptul gurii accidentatului),
— în acelaşi timp îi cercetează pulsul la încheietura mâinii (artera radială)
In acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital şi manifestările de
insuficienţă respiratorie şi insuficienţă circulatorie. Insuficienţa respiratorie
predomină în primele 4 tipuri de leziuni severe. Obişnuit, reanimarea
respiratorie primează asupra reanimării circulatorii. Astfel:
Insuficienţa respiratorie Obstrucţia căilor respiratorii se manifestă prin:
prin obstrucţia căilor — mişcarea amplă a toracelui cu jet de aer ineficient,
respiratorii — se aude un horcăit, un zgomot strident caracteristic,
— tegument vineţiu (cianotic).
Obstrucţia căilor aeriene poate să survină prin:
— inundări ale căilor aeriene cu sânge (rupturi tra-heale sau pulmonare
sau alte focare hemoragice),
— inundări cu secreţii (deoarece orice traumatism provoacă o
faipcrsecieţie de mucus bronşic şi alveolar, care împiedică schimburile
gazoase prin obstrucţia bronşică),
— obstrucţia căilor respiratorii prin corpi străini aspiraţi în timpul
accidentului;
— sindromul de obstrucţie a căii aeriene poate fi determinat de la
distanţă de o comă prin traumatism cranio-cerebral.

Prim ajutor La bolnavii inconştienţi:


— Controlul digital al cavităţii bucale şi îndepărtarea obstacolelor.
— Aspirarea secreţiilor din fundul faringelui şi, când este posibil şi al
bronhiilor (cu ajutorul unei sonde introdusă până în trahee, urmată de
instalarea unei pipe Guedel).
— Intubaţia traheală (la comatoşi la care persistă încărcarea bronşică)
şi se coitinuă aspiraţia secreţiilor (dacă există dotare şi competenţă).
La bolnavii conştienţi:
• poziţie semişezândă (asigură o mai bună ventilaţie pulmonară);
• se invită bolnavul să elimine secreţiile bronşice grin tuse (după
suprimarea durerii).
In timpul transportului se asigură administrarea de oxigen şi alte îngrijiri
concomitente, în funcţie de starea bolnavului.
Traumatisme toracice urmate de
insuficienţă respiratorie acută şi
insuficienţă circulatorie acută
în cazul fracturii mai multor coaste (pluricostale), se
pot deosebi două tablouri clinice diferite (deci 2 tipuri
de fracturi pluricostale):
- Fracturi pluricostale fără volet costal.
- Fracturi pluricostale cu volet costal.
în ambele tipuri apar insuficienţe respiratorii şi
circulatorii acute, care pot fi uneori extrem de
accentuate şi se pot termina cu moartea accidentatului.
Fracturi pluricostale fără volet costal
Sunt traumatisme grave, întrucât din cauza durerii provocate de focarele de
fractură, ca şi din cauza alterării integrităţii lor, coastele fac mişcări de amplitudine
mult mai redusă faţă de normal, ceea ce duce în scurtă vreme la tulburări de
hematoză şi, în consecinţă, la insuficienţă respiratorie acută.
■ Tratamentul. Accidentatul trebuie scos repede din pericolul insuficienţei
respiratorii acute. Pentru aceasta se vor administra calmante generale: Algocalmin,
Fortral, Piafen, Fasconal. Nu se vor administra Morfină, Mialgin sau preparate
similare, deoarece acestea deprimă centrul respirator. Imediat ce există
posibilitatea, se face infiltrarea nervilor intercostali cu Procaină sau Xilină şi
Hidrocortizon acetat, infiltrare care suprimă durerea şi permite bolnavului să respire
normal, întrucât nu simte dureri la fiecare mişcare respiratorie. în consecinţă
hematoza se ameliorează. Pentru îndepărtarea durerii nu recomandăm aplicarea de
bandaje toracice, deoarece acestea nu imobilizează fractura şi nici nu diminuează
durerea, în schimb bandajul toracic reduce capacitatea de expansiune şi a
hemitoracelui sănătos, fapt ce favorizează instalarea insuficienţei respiratorii acute,
prin reducerea câmpului de hematoză.
La locul accidentului şi în timpul transportului, ori de câte ori se poate, iar în
spital întotdeauna, se administrează bolnavului oxigen pe mască sau sondă nazală,
cel puţin în primele zile după traumatism. în cazul în care au fost rănite pleura şi
plămânul şi au apărut complicaţii de tip pneumotorax sau hemotorax, se va proceda
aşa cum se va arăta într-un paragraf următor.
. Fracturi pluricostale cu volet costal
Prin volet costal se înţelege fracturarea mai multor coaste deodată, coastele fiind fracturate
în câte două sau mai multe puncte distanţate între ele (fracturi bi- sau multi-focare). Se creează
în felul acesta o suprafaţă - un fel de platou (volet) care, nu mai este intim legat de restul
grilajului costal, şi deci nu mai execută în timpul inspiraţiei mişcări de extensie obişnuite; mai
mult chiar, sub presiunea aerului atmosferic voletul se adânceşte în torace şi compresează
organele de aici, diminuând mult capacitatea de oxigenare a sângelui (hipoxie).
Consecinţele acestei situaţii patologice traumatice, producerea insuficienţei respiratorii
acute, sunt cianoza accentuată şi tahipneea - peste 20-25 de respiraţii pe minut r simptome
care sunt cu atât mai accentuate cu cât voletul costal are o întindere mai mare şi apasă pe o
suprafaţă mai largă de plămân, pe care o scoate din funcţiune»
La această insuficienţă respiratorie acută (I.R.A.) se adaugă şi o insuficienţă circulatorie
acută (I.C.A.) determinată de mai mulţi factori: unii mecanici şi alţii volemici (scăderea
volumului sanguin circulator). Factorii mecanici sunt: dezechilibrele de presiune intrapleurală
între hemitoracele sănătos şi cel lezat, respectiv balansul mediastinal secundar; compresiune
directă a inimii şi a vaselor mari de către coastele fracturate care constituie voletul; sângele
revărsat în cavitatea pleurală (hemotorax), în pericard (hemopericard) ori în mediastin. Factorii
volemici sunt determinaţi de ieşirea din circulaţie a unei mari cantităţi de sânge: hemoragii în
pleură, pericard şi mediastin sau fuga apei din circulaţie în ţesuturi, agravată şi de rămânerea
unei mari cantităţi de sânge în vasele periferice, ca efect al puternicului şoc traumatic ce a avut
loc.
a) Semnele clinice sunt cele ale unui şoc grav decompensat: tensiunea arterială scăzută,
puls rapid şi depresibil, transpiraţii reci, adinamie, stare precomatoasă sau întregite şi de
fenomenele specifice insuficienţei respiratorii acute: cianoza,dispnee.