Prezentare de caz

Secțiuni cuprins

Raluca NICA, psihoterapeut TCC

1
SECȚIUNEA 1

INFORMAȚII DEMOGRAFICE
• Nume și prenume:
• Vârsta:
• Genul:
• Apartenența Culturală:
• Orientarea Religioasă/Spirituală:

2
SECȚIUNEA 1

• Condiții (mediul) de trai:

• Statut profesional:
• Statut socio-economic:

3
SECȚIUNEA 1

DIFICULTATEA PRINCIPALĂ CU CARE SE CONFRUNTĂ, SIMPTOMELE

PRINCIPALE, STATUSUL MENTAL ȘI DIAGNOSTICUL:
• Dificultatea principală: De ce a venit clientul la treatment acum?
• Simptome Majore: care sunt simptomele clientului în cele 4 arii:
• Emoțional:
• Cognitiv:
• Comportamental:
• Fiziologic:

4
SECȚIUNEA 1

Statusul Mental:
• Cum se prezintă clientul?
• Care este statusul mental incluzând orientarea, memoria, și alte
caracteristici care pot influența negativ capacitatea clientului de a
participa pe deplin în terapie?
Diagnosticul (din DSM 5 sau ICD 10):
• Includeți simptomele pe care le îndeplinește clientul.

5
SECȚIUNEA 1

MEDICAȚIA PSIHIATRICĂ CURENTĂ, ADERENȚA LA TRATAMENT ȘI

EFECTE SECUNDARE ALE ACESTEIA:
• Medicația Psihiatrică: Ce medicație ia pacientul și în ce doze?
• Aderența la tratmentul recomandat:
• Care este atitudinea clientului referitoare la luarea medicației prescrise și
urmarea recomandărilor de tratament făcute de medical psihiatru?
• Efecte Secundare: dacă este cazul, ce efecte secundare a
experimentat.

6
SECȚIUNEA 1

RELAȚII SEMNIFICATIVE ÎN PREZENT:

• Ce relații semnificative are în prezent clientul?
• Ce caracteristici au acestea?

7
SECȚIUNEA 2

INFORMAȚII DESPRE ISTORICUL DE VIAȚĂ A PACIENTULUI

• PERIOADA DE VIAȚĂ ÎN CARE A FUNCȚIONAT CEL MAI BINE

(INCLUZÂND PUNCTELE TARI ȘI RESURSELE CLIENTULUI):
• La ce vârstă a avut pacientul cel mai bun nivel de funcționare și cât a
durat acea perioadă? Ce anume a făcut ca perioada să fie bună? Ce
puncte tari a avut, ce credințe are despre el însuși, despre ceilalți și
despre viitor? Cum il văd ceilalți?

8
SECȚIUNEA 2

ISTORICUL BOLII PREZENTE:

• Când au apărut primele simptome, cât au durat și cât de severe au fost?
• Ce impact au avut asupra nivelului de funcționare al clientului?

ISTORICUL PSIHIATRIC, PSIHOLOGIC ȘI DE ABUZ DE SUBSTANȚE ȘI IMPACTUL

ASUPRA FUNCȚIONĂRII:
• Care au fost diagnosticele psihiatrice anterioare ale clientului, (dacă este cazul)
și/sau abuz de subsatnțe (dacă este cazul)?
• Ce vârstă avea pacientul la momentul diagnosticului?
• Cât de severă a fost tulburarea și cât de mult a durat?
• Ce impact a avut asupra nivelului de funcționare a clientului?
9
SECȚIUNEA 2
ISTORICUL TRATAMENTULUI PSIHIATRIC, PSIHOLOGIC ȘI PENTRU DE ABUZ DE
SUBSTANȚE, TIPUL, NIVELUL DE ÎNGRIJIRE ȘI RĂSPUNSUL CLIENTULUI:
• Ce tratamente a urmat clientul deja pentru tulburări psihice și/sau abuz de substanțe ?
• Ce vârstă avea clientul când a primit aceste tratamente?
• Ce tip de tratament a urmat și cât a durat acesta?
• Care este atitudinea clientului referitoare la tratament?
• Care a fost răspunsul la tratament?

ISTORICUL DEZVOLTĂRII CLIENTULUI (dezvoltarea fizică, emoțională și educațională):

• Ce evenimente adverse de viață au existat și au avut un impact semnificativ asupra
funcționării clientului? (dificultăți de învățare, bullying, boli somatice, accidente,
traume)?

10
SECȚIUNEA 2
ISTORICUL PERSONAL, SOCIAL, EDUCAȚIONAL, ȘI VOCAȚIONAL:
• Care au fost relațiile semnificative pozitive și negative cu familia, prietenii, profesorii, persoanele cu
autoritate și colegii?

ISTORICUL MEDICAL ȘI LIMITĂRI:

• Ce boli somatice are clientul?
• Cât de severe sunt acestea?
• Ce limitări, dacă există, are clientul și ce impact au asupra nivelului său de funcționare?

MEDICAȚIE CURENTĂ NON-PSIHIATRICĂ, TRATMENT, ADERENȚĂ ȘI EFECTE SECUNDARE:

• Ce medicație curentă non-psihiatrică (incluzând-o pe cea homeopatică și cea cumpărată fără rețetă)
ia pacientul?
• Care este motivul pentru care ia medicația?
• Ce efecte secundare are aceasta?

11
SECȚIUNEA 3
CONCEPTUALIZAREA DE CAZ

ISTORICUL BOLII PREZENTE, FACTORI PRECIPITANȚI ȘI EVENIMENTE

STRESANTE DE VIAȚĂ:
• Care sunt problemele interne și externe cu care s-a confruntat pacientul?
• Cum au contribuit aceste probleme la apariția simptomelor?
• Problemele interne pot include boli, accidente, amintiri, imagini sau
senzații.
• Problemele externe pot include probleme la muncă/școală, în relații, în
incapacitatea de a atinge standarde de performanță impuse.

12
SECȚIUNEA 3
FACTORI DE MENȚINERE:
• Ce a ajutat la menținerea simptomelor clientului? (continuarea factorilor stresori interni
sau externi, modul în care clientul procesează informația, reacții dezadaptative la emoțiile
negative, gânduri difuncționale, comportamente disfuncționale, deficite de abilități.)

VALORI ȘI ASPIRAȚII :
• Ce este cel mai important pentru client în viață (valori)?
• Ce își dorește clientul de la viață sau cum își dorește să fie viața lui? (aspirații)

REZUMAT ÎNCORPORÂND INFORMAȚII DIN ISTORICUL CLIENTULUI, FACTORI

PRECIPITANȚI, FACTORI DE MENȚINERE:
• Explicați de ce reacțiile clientului la situațiile problematice prezente au sens.

13
SECȚIUNEA 4

PLANUL DE INTERVENȚIE (TRATAMENT)

SCOPUL GENERAL AL INTERVENȚIEI:
• Care este scopul general al intervenției terapeutice?
LISTA DE PROBLEME /SCOPURILE CLIENTULUI ȘI INTERVENȚIILE
BAZATE PE DOVEZI:
• Ce intervenții CBT ați utilizat pentru fiecare problemă/scop?

14
SECȚIUNEA 5

DESFĂȘURAREA PROCESULUI TERAPEUTIC ȘI REZULTATELE OBȚINUTE

• RELAȚIA TERAPEUTICĂ:
• Care a fost atitudinea clientului referitoare la tratament și la terapeut?
• Ce ați făcut pentru a menține o relație pozitivă?
• Au apărut probleme în relația terapeutică și dacă da, cum le-ați rezolvat?

• NUMĂRUL ȘI FREVENȚA SESIUNILOR DE TERAPIE, DURATA TERAPIEI:

• Cât de des s-au desfășurat sesiunile de terapie?
• Cât de lung a fost procesul terapeutic?
15
SECȚIUNEA 4

• REZUMAT AL DESFĂȘURĂRII PROCESULUI TERAPEUTIC:

• Cum s-a desfășurat procesul terapeutic?
• Care a fost motivația pacientului pentru tratament?
• Cât de ușor sau de dificil v-a fost să faceți intervenția terapeutică și de
ce?

16
SECȚIUNEA 4

• MĂSURAREA PROGRESULUI:
• Ce măsuri cantitative (sau evaluări ale funcționării) ați utilizat?
• Cum ați monitorizat progresul clientului de-a lungul procesului
terapeutic?

17
SECȚIUNEA 4

REZULTATELE TERAPIEI:

• Cât de mult s-au ameliorat simptomele clientului, nivelul de

funcționare, și/sau starea de bine a acestuia?

• Care a fost nivelul de satisfacție al clientului referitor la terapia

furnizată?

18